REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7765069
Rafael Rudá Coelho de Morais e Silva1
Débora de Araujo Paz2
Eduarda Tiemi Okumoto3
RESUMO
Objetivo: discutir o papel e à inclusão de serviços de urgências e emergência psiquiátrica em redes de saúde pública. Metodologia: revisão de literatura, em que foi realizada uma busca de artigos publicados em revistas e periódicos sobre serviços de emergências psiquiátricas (ASTETE DA SILVA, 2006; DEL-BEM; RUFINO; MARQUES; MENEZES, 2010; QUEVEDO; SCHMITT; KAPCZINSKI, 2008). Resultados e Discussão: Essa inclusão diz respeito a uma proposta articulada com o movimento da reforma psiquiátrica, a qual se caracteriza por duas trajetórias simultâneas, a saber: (1) a construção de uma rede de atenção à saúde mental substitutiva ao modelo centrado na internação hospitalar, uma vez que as funções dos serviços de emergências psiquiátricas são vastas e excedem o simples direcionamento para internação integral, sendo necessários à estabilização clínica e o suporte psicossocial para um tratamento eficaz, podendo ser alcançados em serviços de emergências psiquiátricas bem estruturadas e (2) a fiscalização e redução progressiva e programada dos leitos psiquiátricos existentes. Considerações finais: percebe-se que os serviços de emergências psiquiátricas precisam ser valorizados e ampliados, haja vista se tratar do primeiro contato do cliente acometido com transtornos mentais com a equipe de saúde. Indica-se que o investimento em emergências psiquiátricas seja tratada como uma das prioridades das políticas pública de saúde a fim de proporcionar o aprimoramento da atenção na saúde mental.
Palavras-chave: Saúde mental. Psiquiatria. Emergência psiquiátrica.
ABSTRACT
Aims: to discuss the role and inclusion of psychiatric urgencies and emergencies services in public health networks. Methodology, in which a search was carried out for articles published in magazines and periodicals on psychiatric emergency services (ASTETE DA SILVA, 2006; DEL-BEM; RUFINO; MARQUES; MENEZES, 2010; QUEVEDO; SCHMITT; KAPCZINSKI, 2008). Results and Discussion: This inclusion concerns a proposal articulated with the psychiatric reform movement, which is characterized by two simultaneous trajectories, namely: (1) the construction of a mental health care network to replace the model centered on hospitalization, since the functions of psychiatric emergency services are vast and go beyond simple referral to full hospitalization, clinical stabilization and psychosocial support are necessary for effective treatment, which can be achieved in well-structured psychiatric emergency services and (2) the supervision and progressive and programmed reduction of existing psychiatric beds. Final considerations: it is perceived that psychiatric emergency services need to be valued and expanded, given that it is the first contact of the client with mental disorders with the health team. It is indicated that investment in psychiatric emergencies be treated as one of the priorities of public health policies in order to provide the improvement of mental health care.
Keywords: Mental health. Psychiatry. Psychiatric emergency.
INTRODUÇÃO
Os serviços de emergências psiquiátricas são imprescindíveis para o bom funcionamento das redes de saúde mental, tanto pelo trato de situações de emergências, quanto pela regulação da rede em que está inserido. Os serviços de emergências psiquiátricas estão interligados com todos os serviços hospitalares e extra-hospitalares, permitindo a organização do fluxo das internações e impedindo a superlotação da rede de saúde mental. Por volta de 1992, através da atuação do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), movidos pelo Projeto de Lei Paulo Delgado, foram aprovadas em diversos estados brasileiros “as primeiras leis que determinam a substituição progressiva dos leitos psiquiátricos por uma rede integrada de atenção à saúde mental” (BRASIL, 2010, p. 8) e a partir de então a política pública para saúde mental proposta pelo Ministério da Saúde passa a ser implementada seguindo os padrões estabelecidos pela Reforma Psiquiátrica.
A Reforma Psiquiátrica é processo político e social complexo, composto de atores, instituições e forças de diferentes origens, e que incide em territórios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profissionais, nas associações de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territórios do imaginário social e da opinião pública. Compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, é no cotidiano da vida das instituições, dos serviços e das relações interpessoais que o processo da Reforma Psiquiátrica avança, marcado por impasses, tensões, conflitos e desafios. (BRASIL, 2005, p.6)
O circuito de atenção diária à saúde mental passa por uma importante ampliação, estendendo-se a regiões com histórico hospitalar tradicional, onde havia, até então, precárias e limitadas redes de assistência comunitária em saúde. Como fruto da Reforma Psiquiátrica temos a implantação do atendimento psiquiátrico em salas de emergências, o que se configura enquanto uma prática relativamente recente em nosso meio. Seu início está intimamente relacionado com o redirecionamento das políticas de atenção à saúde mental, cujas diretrizes básicas norteiam-se, essencialmente, pela descentralização do atendimento ao cliente em hospitais psiquiátricos nos quais ficavam internados, substituindo-os por novas alternativas de tratamento, entre eles, serviços de emergência psiquiátrica. Nesta óptica, o processo de desinstitucionalização de pessoas internadas em hospitais psiquiátricos foi estimulado com a criação do Programa “De Volta para Casa” (Brasil, 2010). De acordo com André Astete da Silva e colaboradores (2006):
Define-se emergência psiquiátrica como manifestação psíquica ou comportamental que denuncie ou represente risco iminente à integridade física do indivíduo, às pessoas em contato com o mesmo ou ao meio. Dois grandes grupos são definidos entre as situações emergenciais em psiquiatria: emergências cérebro orgânicas, oriundas dos mecanismos de rebaixamento da consciência, e as emergências comportamentais, que abrangem os comportamentos de natureza emergencial de diversas patologias psiquiátricas e da personalidade, bem como ocasionais disfunções comportamentais graves de pessoas sem diagnóstico aparente. (ASTETE DA SILVA et al., 2006, p. 4)
As emergências psiquiátricas são ocasiões críticas geralmente abalizadas pela fragilidade e inconstância do cliente. Logo, é acentuada a necessidade de que o profissional de saúde transmita segurança, para tanto, é preciso que ele se apresente, exponha os objetivos do atendimento, transmita confiança e coerência em suas ações e não emita ponderações pessoais (BULECHEK; BUTCHER; DOCHTERMAN, 2010; QUEVEDO; SCHMITT; KAPCZINSKI, 2008). As significações de emergências psiquiátricas indicam a presença de perturbação urgente e grave de conduta, afeto ou do pensamento. De acordo com Amaral et al. (2010) no Brasil, cerca de 6% da população, 11 milhões de pessoas aproximadamente, manifestam Transtorno por Uso de Substâncias (TUS) ponderadas graves. Os dados sobre o acolhimento a pessoas com TUS em unidades de Pronto Socorro Geral (PSG) em nosso país decorrem, segundo o autor, majoritariamente de centros universitários. “Entre os pacientes atendidos na área de captação da cidade de Ribeirão Preto-SP, entre 1998 e 2004, 28,5% dos atendimentos efetuados em unidade de emergência psiquiátrica (UEP) e 6,9% das admissões em enfermaria psiquiátrica em hospital geral foram devido a TUS3” (p. S104).
As variações no estado mental, isto é, a combinação do nível de consciência (a atenção) e cognição (pensamentos ou processos mentais) do cliente pode atrapalhar a comunicação, podendo apresentar transtornos de consciência, de cognição ou ambos. Assim, o profissional deve se expressar com clareza, evitando vocábulos ambíguos, ao mesmo tempo em que utiliza questionamentos e respostas nítidas e objetivas.
O presente trabalho tem como objetivo discutir o papel e à inclusão de serviços de urgências e emergência psiquiátrica em redes de saúde pública, utilizando como metodologiaa revisão de literatura, em que foi realizada uma busca de artigos publicados em revistas e periódicos sobre serviços de emergências psiquiátricas.
1. RESULTADOS E DISCUSSÃO
1.2 Urgências e emergências psiquiátricas
Observa-se que as conceituações de emergências psiquiátricas são heterogêneas e consequentemente certos obstáculos em estabelecer definições exatas. Ademais, as particularidades entre urgências e emergências precisam ser conhecidas e adotada para a clínica geral (MUNIZZA et al, 1993). Emergências psiquiátricas constituem parte significativa das visitas ao setor de emergências (SOOD, MCSTAY, 2009). Logo, o atendimento a situações de urgência e emergência psiquiátricas deve atender aos objetivos que são prioritários (QUEVEDO; SCHMITT; KAPCZINSKI, 2008; SADOCK; SADOCK, 2007; TOWNSEND, 2002), entre eles podemos citar (1) Estabilização do quadro (controle de sintoma alvo); (2) Identificação de patologias e modificações orgânicas (que podem ter originado as alterações mentais); (3) Instauração de hipóteses diagnósticas; (4) Orientação para continuidade do cuidado.
São avaliadas enquanto urgências e emergências psiquiátricas quaisquer alterações psíquicas ou comportamentais que coloquem em risco iminente a integridade física do sujeito, de pessoas com as quais ele esteja em contato ou ao meio. O atendimento médico imediato em situações de acometimento de crises psiquiátricas é imprescindível, a fim de evitar maiores danos à saúde psíquica, física e social do paciente, assim como visando eliminar possíveis riscos a sua vida ou à integridade de outras pessoas. O termo “crise psiquiátrica” é empregado para distinguir as urgências e emergências psiquiátricas que compreendem várias situações, dentre elas “psicoses, ideações, tentativas de suicídio, depressões e síndromes cerebrais orgânicas. Sendo caracterizada por momentos em que o sofrimento psíquico torna-se intenso, gerando desestruturação da vida social, familiar e psíquica do sujeito”, podendo incorrer em rupturas com o contexto social. (SOARES; MIRANDA; MEDEIROS, 2013, p. 2). Existem dois grupos de situações de urgências psiquiátrica (1) Urgências cérebroorgânicas (delirium): integrada a diminuição da consciência. (2) Urgências comportamentais: condutas de natureza emergencial derivadas de distintas patologias psiquiátricas, da personalidade, ou disfunções comportamentais graves de pessoas sem diagnostico manifesto.
Segundo Astete da Silva et al. (2006, p.4). O termo delirium é convencionalmente utilizado para “designar as síndromes comportamentais secundárias à disfunção cerebral aguda e generalizada, é um dos transtornos mentais mais encontrados em pessoas com mais de 65 anos, especialmente aquelas com algum grau de dano cerebral ou demência”. Esta condição pode incidir em qualquer período da vida, o que requer pronta intervenção médica devido sua potencial evolução desfavorável, comprometedora da qualidade de vida do cliente, assim como à gravidade assídua de suas causas. As pessoas acometidas com Urgências cérebro-orgânicas (delirium) apresentam “redução do nível de consciência; comprometimento cognitivo; anormalidades atencionais; alterações da psicomotricidade (para mais ou para menos); transtornos do ciclo sono-vigília” (p. 5).
Neste sentido, o local destinado ao atendimento de urgências e emergências psiquiátricas precisa, impreterivelmente, oferecer segurança com uma infraestrutura adequada, tendo o cuidado em manter ausente quaisquer objetos potencialmente perigosos, sistema de alarme e serviço de segurança, disponibilidade de fármacos e equipamentos para contenção, acesso a serviços de diagnósticos e especialistas de outras áreas (QUEVEDO; SCHMITT; KAPCZINSKI, 2008; TOWNSEND, 2002; MANTOVANI; MIGON; ALHEIRA, 2010).
A eficaz conexão entre os serviços de emergência psiquiátrica e os demais serviços de saúde disponíveis é um fator crucial para o bom funcionamento do sistema de atendimento psiquiátrico como um todo. Dentro de uma rede de serviços de saúde mental, o aparelho de emergência psiquiátrica tem um papel imprescindível nos direcionamentos quanto à recomendação do tratamento indispensável para cada caso, desenvolvendo concomitantemente a triagem de casos novos, incluindo-os na rede de atendimentos disponíveis, e o acompanhamento dos demais serviços, em se tratando de pacientes já incluídos no sistema de atenção à saúde mental. Esta função de acompanhamento inclui tratamento e avaliação de modificações agudas no comportamento, avaliação de situações médicas gerais associadas ao quadro psiquiátrico, auxílio na processo de hospitalização, ajuste de fármacos prescritos, garantia de atendimento durante os períodos em que os demais serviços estão indisponíveis e reencaminhamento para os serviços de origem depois do manejo do quadro agudo.
Apesar do tempo destinado à anamnese médica do cliente ser limitado, é preciso incluir a avaliação física, o exame do estado mental (enfatizando as razões do atendimento), avaliação da ingestão de substâncias e/ou fármacos e do projeto suicida e/ou homicida (QUEVEDO; SCHMITT; KAPCZINSKI, 2008; TOWNSEND, 2002).
Atrelado a isso, os médicos psiquiatras que atuam em serviços de emergência demandam de um conhecimento e preparo que extrapola a formação geral em psiquiatria. São necessárias técnicas para definir uma rápida conexão envolvendo empatia para colher informações essenciais, acalmar o paciente frenético, desenvolver uma rápida avaliação do risco de suicídio, assim como uma investigação de doenças somáticas ou de ingestão de substâncias que podem desencadear quadros psicóticos. O encaminhamento apropriado para outros recursos assistenciais são requisições que também fazem parte do cotidiano do psiquiatra que atua em um serviço de emergência.
A demanda excessiva e a alta rotatividade – características inerentes de serviços de urgência e emergência – podem tornar a prática assistencial de emergência pouco atrativa para os profissionais de saúde, sendo ainda menos atraente para atividades relacionadas ao ensino e à pesquisa. Por outro lado, a enorme variedade de casos com apresentação clínica, complexidade e evolução tão distintas, também é característica intrínseca de serviços de emergência, oferecendo um material único e precioso para ensino e pesquisa.
1.2 Assistência integral em urgências e emergências psiquiátricas
Ricardo do Amaral, André Malbergier e Arthur Guerra (2010) em seu trabalho intitulado “Manejo do paciente com transtornos relacionados ao uso de substância psicoativa na emergência psiquiátrica” debatem sobre as o processo de intoxicação e abstinência de substâncias psicoativas e seu trato. Expõem que o uso de tais substâncias constitui-se enquanto problema recorrente no Brasil, além de estar conexo a outros agravos à saúde. Alertam ainda para a necessidade de haver serviços e profissionais especializados nesta área, a fim de aperfeiçoar a prestação dos serviços psiquiátricos, devendo ser este um dos objetos de preocupação dos profissionais de saúde pública no aparelhamento dos serviços de emergência.
Célia Mantovani, Marcelo Migon, Flávio Alheira e Cristina Del-Ben reforçam o peso de medidas não-farmacológicas a fim de propiciar aos clientes em estado de agitação e agressividade um manejo apropriado, ressaltando ainda que o objetivo principal do trato medicamentoso é o alívio célere com a redução dos sintomas, sem o uso de sedação intensa ou prolongada, buscando manter o paciente calmo e com completa ou parcialmente responsivo, reduzindo assim o risco de auto e heteroagressividade e de episódios com efeitos colaterais, dessa forma torna-se possível a continuidade da investigação diagnóstica e da investida terapêutica.
André Astete da Silva et al. (2010), ao analisarem as emergências comportamentais, apontam para o fato de que o cuidado com as qualidades adaptativas do comportamento depende do bem estar de todas as facetas funcionais da atividade mental, “sendo de importância crítica a vigília plena, a capacidade de controle de impulsos, a sensopercepção, a organização dos processos cognitivos e o juízo crítico da realidade” (p. 6). Majoritariamente, observam-se níveis graves de desadaptação comportamental são sequelas de patologias que comprometem a eficácia da atividade mental. Os autores apontam que, por outro lado, algumas pessoas têm um modelo vulnerável a eventos críticos, podendo apresentar perturbações comportamentais graves e temporárias quando estão sob estresse, mesmo não tendo psicopatologia espessa. Identificaram que, de todos os fatos comportamentais observados, as emergências comportamentais podem ser definidas em um número finito de situações: (1) “os prejuízos do comportamento de autopreservação (ou autoproteção), (2) o comportamento heteroagressivo, (3) a agitação psicomotora e (4) os prejuízos do comportamento pragmático”. Para os autores a capacidade de discernir estas condições possibilita se posicionar no tocante ao atendimento do cliente acometido e tomar as mais imprescindíveis decisões, independentemente do fato de se fazer ou não o diagnóstico psiquiátrico.
José Manoel Bertolote, Carolina de Mello-Santos e Neury Botega em seu trabalho intitulado “Detecção do risco de suicídio nos serviços de emergência psiquiátrica” discutem sobre formas de “auxiliar o profissional de saúde na identificação dos fatores de risco e de proteção, e no manejo de pacientes com risco de suicídio, por meio de entrevista clinica, no contexto de emergência médica” (p. S87). Destacam o crédito da entrevista clínica, objetivando amparo emocional, construção de vínculo e coleta de vasta diversidade de informações e, apesar de partilharem da ideia de que não é possível antever quem empreenderá no ato suicida, observam que é possível aferir o risco de cada cliente através de uma investigação minuciosa.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo desta revisão foi apresentar os serviços de emergências psiquiátricas e discutir os destaques atuais sobre práticas eficazes no trato de clientes assistidos por esses serviços. O atendimento aos clientes psiquiátricos em quadros agudos deve ser oferecido por todas as portas de entradas do Sistema Único de Saúde (SUS), ou seja, pelo conjunto das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e suas equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), pelas unidades de atendimento pré- hospitalares fixas e móveis e pelas unidades hospitalares, permitindo a resolução dos problemas de saúde dos clientes ou direcionando-os a um serviço de saúde apropriado e regulado.
Para tanto é necessário que os serviços de emergências psiquiátricas sejam valorizados e ampliados e muito bem aparelhados, não só no que se refere aos equipamentos dentro das unidades de saúde, mas principalmente aos recursos humanos, haja vista se tratar do primeiro contato do cliente acometido com transtornos mentais com a equipe de saúde. As equipes multidisciplinares de atendimento em emergências psiquiátricas precisam ser compostas por psiquiatras e outros profissionais, como psicólogos, assistente social e terapeuta ocupacional. A associação da reabilitação farmacológica, psicológica e social é indicada principalmente para clientes em situação crítica, com tendências suicidas crônicas. Neste sentido, indica-se que o investimento em emergências psiquiátricas seja tratada com uma das prioridades das políticas pública de saúde a fim de proporcionar o aprimoramento da atenção na saúde mental.
REFERÊNCIAS
AMARAL, R. A. do.; MALBERGIER, A.; & ANDRADE, A. G. de. Manejo do paciente com transtornos relacionados ao uso de substância psicoativa na emergência psiquiátrica. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 32, supl. 2, p. S104-S111, out. 2010.
ASTETE DA SILVA, A.; BRAGA, M. C. Atendimento e manejo das emergências do comportamento. Curitiba, 2009.
BARROS, Régis Eric Maia; TUNG, Teng Chei; MARI, Jair de Jesus. Serviços de emergência psiquiátrica e suas relações com a rede de saúde mental brasileira.Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 32, supl. 2, p. S71-S77, out. 2010.
BERTOLOTE, J. M.; MELLO-SANTOS, C.; BOTEGA, N. J. Detecção do risco de suicídio nos serviços de emergência psiquiátrica. Revista Brasileira de Psiquiatria. v.32, sup.2, p. 87-95, 2010 .
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPE. Coordenação Geral de Saúde Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental : 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília, novembro de 2005.
BULECHEK, G. M.; BUTCHER, H. K.; DOCHTERMAN, J. M. Classificação das intervenções de Enfermagem. 5 ed. RJ: Elsevier, 2010.
DEL-BEN, C. M.; RUFINO, A. C. T. B. F.; AZEVEDO-MARQUES, J. M. de.; & MENEZES, P. R.. (2010). Diagnóstico diferencial de primeiro episódio psicótico:
importância da abordagem otimizada nas emergências psiquiátricas. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 32, supl. 2, p. S78-S86, out. 2010.
MANTOVANI, C.; MIGON, M. N.; ALHEIRA, V. Manejo de paciente agitado ou agressivo. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 32, s. 2, p. 96-103, 2010.
QUEVEDO, J.; SCHMITT, R.; KAPCZINSKI, F. Emergências Psiquiátricas. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
SADOCK, B. J.; SADOCK, V. A. Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. 9. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2007.
SOARES, F. R. R.; MIRANDA, F. A. N.; MEDEIROS, S. M. Análise contextual do atendimento a emergências psiquiátricas. Rev enferm UFPE [periódico online] 2013 [citado em 25 jul 2017]; 7 (esp):4269-77. Disponível em: http://www.revista.ufpe.br/revistaenfermagem/. Acesso em 09 de março de 2023.
TOWNSEND, M. C. Enfermagem Psiquiátrica: conceitos e cuidados. 3ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
1Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE), João Pessoa, PB.
ORCID 0009-0006-3067-8228
rafaelruda@msn.com
2Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB.
ORCID 0009-0003-3912-5361
deborapazmed@gmail.com
3Acadêmica de Medicina da UniRV – Campus Rio Verde
Rua u-3 qd.11 lote 10, setor universitario, Rio Verde-GO
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