GYNECOLOGICAL EMERGENCIES: THE IMPACTS RELATED TO THE CARE OF PATIENTS WITH DOUGLAS POUCH RUPTURE DUE TO SEXUAL VIOLENCE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202501251557
Ingrid da Silva Melo1; Catarina Môneci Gondim Caldas1; Bruno Icaro da Silva Ruivo1; Germana Braga Lopes1; Fernanda Kassiely de Sousa Veloso1; Amanda Letícia Pereira de Barros1; Lídia Oliveira Sene1; Ágda Barbosa Lima1; Thamara Aparecida Bacelar Nascimento2; Márcia da Silva Moreira Conceição2
Resumo:
Introdução: As urgências ginecológicas são consideradas situações que envolvem o aparelho reprodutor feminino, tendo como exemplo, a ruptura posterior do fundo de saco que envolve a bolsa de Douglas e a parede vaginal posterior, enquanto a violência sexual, ou também conhecida como abuso sexual, surge como um dos agravantes de emergências ginecológicas, que acomete em grande maioria as crianças e adolescentes. Objetivo: descrever as emergências ginecológicas, mais especificamente a ruptura do saco de Douglas associado ao quadro de violência sexual. Metodologia: O presente trabalho refere-se a uma revisão integrativa da literatura com abordagem qualitativa desenvolvida através das bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), a Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), a Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e o Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) realizando um recorte dos últimos cinco anos, isto é, de 2019 a 2024. Resultados e Discussões: Diante da pesquisa desenvolvida, foram encontrados ao total 40.020 artigos utilizando os descritores em saúde (DeCS) “urgências ginecológicas”, “emergências ginecológicas”, “ruptura do saco de Douglas” e “violência sexual” concomitante com o operador boleano “and” como delimitador, sendo selecionado ao total 15 artigos como critérios de inclusão para integrar a pesquisa. Conclusão: Em síntese, a identificação de artigos e estudos sobre a temática da ruptura do saco de Douglas associada à violência sexual revelou-se uma tarefa desafiadora, evidenciando a escassez de pesquisas específicas neste campo.
Palavras-chave: Urgências ginecológicas. Emergências ginecológicas. Ruptura do saco de Douglas. Violência sexual.
1 INTRODUÇÃO
Compreende-se que a emergência diz respeito a uma situação em estado perigoso ou crítico que tenham um risco iminente de vida, caso não haja intervenção imediata, enquanto a urgência refere-se a determinado acontecimento que necessita de intervenção com uma maior agilidade, sem risco de demora e está inter-relacionado com um evento agudo, cirúrgico ou clínico, mas não apresente o risco de vida iminente (Moura; Carvalho; Barros, 2018).
Para tanto, as urgências ginecológicas são consideradas situações que envolvem o aparelho reprodutor feminino, tendo como exemplo, a ruptura posterior do fundo de saco que envolve a bolsa de Douglas e a parede vaginal posterior, sendo essa uma complicação rara e, quando acomete a mulher, a identificação dos sinais e sintomas são fatores deliberativos para o diagnóstico e, consecutivamente, determinar condutas e atenção redobradas para reverter o presente quadro (Smith; Johnson; Roberts, 2020).
Dentre os sinais e sintomas inerentes às urgências ginecológicas estão relacionadas ao quadro de dor na região da penetração, como também a abdominal, sangramento intenso, alteração na genitália e/ou ânus, laceração da genitália e/ou ânus, assim como a contração de infecções sexualmente transmissíveis.
Dessa maneira, a violência sexual, ou também conhecida como abuso sexual, surge como um dos agravantes de emergências ginecológicas, que acomete em grande maioria as crianças e adolescentes nos mais variados países e, numa perspectiva internacional, a Organização Mundial da Saúde (2020) estima-se em uma escala global, que uma em cada cinco pessoas do gênero feminino sofrem violência sexual durante a infância e/ou adolescência, principalmente no continente africano, o que diz respeito a 82% a 93% dos casos, sendo esse um grande problema de saúde pública.
Dessa forma, o objetivo geral do trabalho diz respeito a descrever as emergências ginecológicas, mais especificamente a ruptura do saco de Douglas associado ao quadro de violência sexual, tendo em vista o aumento no número de casos de abusos sexuais, como também o início precoce de vida sexual de adolescentes e a escassez de procura da população em acompanhamento profissional relacionado aos cuidados ginecológicos.
2 METODOLOGIA
O presente trabalho refere-se a uma revisão integrativa da literatura com abordagem qualitativa desenvolvida através das bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), a Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), a Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e o Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) realizando um recorte dos últimos cinco anos, isto é, de 2019 a 2024, de maneira a utilizar como Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) definidas como “urgências ginecológicas”, “emergências ginecológicas”, “ruptura do saco de Douglas” e “violência sexual”.
Com isso, a revisão de literatura tem como finalidade identificar o estado da arte a respeito de determinado assunto, assim como conhecer as lacunas sobre o mesmo, tendo em vista que o tipo integrativo está associado a estudo direcional que permite a associação entre dados da literatura de modo empírico e teórico com o objetivo de direcionar para definições de conceitos, assim como de identificação de lacunas nas áreas de estudos e a revisão de análise metodológica, ampliando assim a possibilidade de análise da literatura (Critical Appraisal Skills Programme, 2018).
Enquanto, a perspectiva de abordagem qualitativa, tendo em vista que esse estudo aspectos subjetivos referentes ao comportamento humano e fenômenos sociais, sendo essa uma pesquisa que busca dar resposta a questionamentos muito específicos, particulares e que precisam de respostas mais descritivas e analíticas (Oliveira et al., 2020).
Entrementes, esta revisão integrativa da literatura tencionará em identificar e, posposto a isso, analisar produções científicas já existentes relacionadas com a compreensão do mecanismo de ruptura do Saco de Douglas decorrente de violência sexual, de maneira a organizar e sintetizar as informações sobre o tema escolhido, contribuindo assim com o conhecimento científico na área de saúde.
Como critérios de inclusão foram considerados artigos que obtivessem o ano de publicação entre 2019 a 2024, nos idiomas da língua portuguesa, língua inglesa e língua espanhola, que estivesse completo na íntegra e como critérios de exclusão àqueles que estivessem resumidos, teses de mestrado e/ou doutorado, assim como aqueles que não fossem pertinentes à temática. Para tanto, foi estabelecido um cotejo de 15 artigos científicos que atendessem todos os critérios de seleção para fundamentar a pesquisa, valendo-se de dados estatísticos da Organização das Nações Unidas (ONU).
Além disso, durante a seleção e organização dos artigos, foi adotado a técnica de fichamento com a finalidade de favorecer uma estruturação mais adequada para a exploração da temática e alcançar os resultados previstos, de modo a aprimorar a qualidade da análise desenvolvida.
Figura I – Seleção dos artigos por meio da representação do fluxograma
Fonte: Próprias autoras, 2024.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
Diante da pesquisa desenvolvida, foram encontrados ao total 40.020 artigos utilizando os descritores em saúde (DeCS) “urgências ginecológicas”, “emergências ginecológicas”, “ruptura do saco de Douglas” e “violência sexual” concomitante com o operador boleano “and” como delimitador, sendo selecionado ao total 15 artigos como critérios de inclusão para integrar a pesquisa.
| AUTOR/ANO | TÍTULO | MÉTODO | OBJETIVO | RESULTADOS |
| JANSSEN et al., 2020 | Sexual behavior in humans: The role of emotions and cognitions | Revisão de literatura | Investigar como emoções e cognições influenciam o comportamento sexual humano. | Os resultados sugerem que intervenções de saúde sexual que abordam tanto aspectos emocionais quanto cognitivos podem ser mais eficazes. Programas de educação sexual e terapia sexual que consideram a interação entre emoções e cognições podem ajudar a melhorar o bem-estar sexual e a prevenir comportamentos sexuais de risco. |
| DIAMOND et al., 2021 | Sexuality and sexual orientation | Revisão de literatura | Explorar as nuances da sexualidade humana e da orientação sexual. | Indicam que a orientação sexual pode ser fluida ao longo da vida para algumas pessoas, especialmente entre mulheres. Muitos indivíduos relatam mudanças na atração sexual, no comportamento e na identidade ao longo do tempo. |
| LEHMILLER et al., 2018 | The Psychology of Human Sexuality | Revisão de literatura | Explorar a ampla gama de comportamentos, atitudes e experiências sexuais humanas. | A sexualidade humana é complexa e multifacetada, influenciada por uma combinação de fatores biológicos, psicológicos e sociais. Não há uma única explicação ou teoria que possa abranger toda a diversidade da experiência sexual humana. |
| PFAUS et al., 2019 | The psychophysiology of sexual arousal: The interplay between desire and arousal. | Levantamento de campo e análise estatística de dados | Investigar a relação complexa entre desejo sexual e excitação sexual. | Indicaram uma forte correlação entre desejo sexual e excitação sexual, sugerindo que esses componentes da resposta sexual estão intimamente ligados. A excitação sexual fisiológica foi consistentemente associada ao aumento do desejo sexual subjetivo. Foram observadas diferenças significativas entre homens e mulheres na relação entre desejo e excitação. Enquanto os homens mostraram uma relação mais direta entre excitação fisiológica e desejo subjetivo, as mulheres apresentaram uma variabilidade maior, influenciada por fatores contextuais e emocionais. |
| MESTON et al., 2019 | Recent advances in the physiology of sexual function in women. | Revisão de literatura | Revisar e sintetizar os avanços recentes na compreensão da fisiologia da função sexual feminina | Avanços na compreensão da resposta genital feminina, incluindo a vasoconstrição clitoriana e vaginal, foram destacados. Técnicas como a pletismografia vaginal e a termografia infravermelha foram utilizadas para medir essas respostas. Descobertas indicam que a excitação sexual feminina envolve uma complexa interação de fatores vasculares e neurológicos. |
| BOEHMER et al., 2021 | The neurophysiology of sexual response: New insights from brain imaging studies. | Revisão sistemática, analisando e integrando resultados de estudos de neuroimagem que investigaram a resposta sexual | Revisar os avanços mais recentes na compreensão dos mecanismos neurofisiológicos da resposta sexual, com ênfase em novas descobertas obtidas por meio de estudos de neuroimagem. | Estudos de neuroimagem mostraram que a excitação sexual ativa várias áreas cerebrais, incluindo o sistema límbico (especialmente a amígdala e o hipocampo) e o córtex pré-frontal. A ativação da amígdala está associada à percepção de estímulos sexuais e à resposta emocional, enquanto o córtex pré-frontal está envolvido na regulação e no processamento consciente dos estímulos sexuais. |
| LEVIN, 2018 | The role of the central and peripheral nervous systems in sexual arousal and orgasm. | Revisão de literatura | Examinar como os sistemas nervoso central e periférico contribuem para a resposta sexual, com ênfase na excitação sexual e no orgasmo. | Compreender o papel de ambos os sistemas é fundamental para tratar disfunções sexuais. Intervenções terapêuticas podem precisar abordar tanto aspectos neurológicos quanto periféricos da resposta sexual. Estudos futuros podem beneficiar de uma abordagem integrada que considere como o sistema nervoso central e periférico interagem durante a resposta sexual. |
| VANCE et al., 2020 | Hormonal influences on sexual behavior: Recent findings and future directions. | Revisão de literatura | Revisar as descobertas recentes sobre como os hormônios influenciam o comportamento sexual. | A influência hormonal no comportamento sexual não é uniforme e pode variar ao longo do ciclo menstrual, durante a gravidez e na menopausa. Por exemplo, muitos estudos mostram que o desejo sexual pode aumentar durante a fase ovulatória do ciclo menstrual, quando os níveis de estrogênio estão elevados. |
| PEREIRA et al., 2020 | Endometriosis and peritoneal defects: A study of the underlying mechanisms. | Pesquisa experimental e observacional | Investigar os mecanismos subjacentes à endometriose e aos defeitos peritoneais associados. | O estudo identificou que defeitos no peritônio, como áreas de inflamação e fibrose, são comuns em pacientes com endometriose. Esses defeitos parecem criar um ambiente propício para o desenvolvimento e a persistência de lesões endometriósicas. |
| REINHOLD et al., 2019 | Imaging of pelvic pain in women: What every radiologist should know. | Revisão de literatura | Fornecer uma visão abrangente sobre a imagem de dor pélvica em mulheres, com foco em como os radiologistas podem utilizar técnicas de imagem para diagnosticar e avaliar diferentes causas de dor pélvica | A combinação de diferentes modalidades de imagem pode ser necessária para um diagnóstico preciso, e a escolha da modalidade depende da condição suspeita e da apresentação clínica. A interpretação das imagens deve ser correlacionada com a história clínica e os sintomas da paciente para um diagnóstico mais completo e para guiar o tratamento adequado. |
| ATHANASIOU et al., 2019 | Pelvic inflammatory disease and its complications: The role of imaging. | Revisão de literatura | Visa destacar como diferentes modalidades de imagem podem auxiliar no diagnóstico, na avaliação da gravidade e na gestão das complicações associadas à DIP. | Abscessos Pélvicos: A imagem desempenha um papel crucial na identificação e no gerenciamento de abscessos pélvicos, que são complicações graves da DIP. A ultrassonografia pode ajudar na detecção inicial, enquanto a TC e a RM fornecem detalhes adicionais para o planejamento do tratamento. Aderências: A DIP pode levar à formação de aderências que podem ser detectadas por RM. Estas aderências podem causar dor crônica e problemas de fertilidade, e a imagem ajuda na avaliação da gravidade e na decisão sobre intervenções cirúrgicas, se necessário. |
| VILOS et al., 2021 | Management of endometriosis-related pain: A comprehensive review | Revisão de literatura | Fornecer uma visão geral das abordagens terapêuticas atuais, avaliar sua eficácia e sugerir direções futuras para o manejo da dor associada à endometriose. | A revisão destaca que, embora existam várias opções de tratamento para a dor relacionada à endometriose, não há uma solução única para todas as pacientes. O manejo efetivo geralmente requer uma abordagem multifacetada, combinando diferentes modalidades de tratamento e considerando as preferências e necessidades individuais das pacientes. A gestão da dor endometriósica continua a evoluir, e há uma necessidade constante de novas pesquisas para melhorar as opções de tratamento e a qualidade de vida das pacientes. |
| EL ASHMAWY et al., 2020 | Management of gynecologic injuries due to sexual assault | Revisão de literatura | Fornecer orientações para a avaliação, tratamento e acompanhamento dessas lesões, abordando as melhores práticas e desafios enfrentados pelos profissionais de saúde. | Existem desafios significativos, como a falta de treinamento adequado para os profissionais de saúde e a necessidade de garantir que as vítimas recebam um atendimento sensível e sem julgamentos. O manejo das lesões ginecológicas deve envolver uma equipe multidisciplinar que inclui ginecologistas, especialistas forenses, psicólogos e assistentes sociais para abordar todas as necessidades das vítimas de forma abrangente. |
| BAIRD et al., 2019 | Intimate partner violence and its health impact on sexual and reproductive health | Revisão de literatura | investigar o impacto da violência por parceiro íntimo (VPI) na saúde sexual e reprodutiva das vítimas. | A violência por parceiro íntimo está associada a um aumento na prevalência de DSTs. A coerção sexual e a falta de controle sobre práticas sexuais seguras podem contribuir para um maior risco de infecção. As vítimas de VPI frequentemente relatam uma qualidade reduzida das relações sexuais, que pode estar associada a traumas físicos e emocionais resultantes da violência. |
| SMITH et al., 2018 | Traumatic gynecologic injuries in the emergency setting: A review. | Revisão de literatura | Revisar o manejo das lesões ginecológicas traumáticas no ambiente de emergência. | O tratamento imediato pode incluir a estabilização do paciente, controle da hemorragia e a realização de intervenções cirúrgicas se necessário. A sutura de lesões e o tratamento de perfurações são frequentemente necessários. O acompanhamento a longo prazo pode ser necessário para monitorar a recuperação das lesões e lidar com possíveis complicações, como infecções ou problemas de cicatrização. |
| PANCHAL et al., 2021 | Evaluation and management of peritoneal injuries in gynecologic trauma. | Revisão de literatura | Revisar a avaliação e o manejo das lesões peritoneais associadas a traumas ginecológicos. | A identificação precoce de lesões peritoneais é crucial para evitar complicações graves. No entanto, o diagnóstico pode ser desafiador devido à sobreposição de sintomas com outras condições. O manejo eficaz das lesões peritoneais frequentemente requer uma abordagem multidisciplinar, envolvendo ginecologistas, cirurgiões e radiologistas para otimizar o tratamento e os resultados. |
| WILLIAMS et al., 2021 | Forensic evaluation of sexual assault-related injuries. | Revisão de literatura | Esclarecer como realizar uma avaliação forense completa, documentar lesões de maneira eficaz e garantir que as evidências sejam adequadamente coletadas para apoiar o processo legal. | A avaliação forense começa com um exame clínico detalhado, incluindo a identificação e a descrição das lesões físicas. O exame deve ser realizado de forma sistemática e sensível, considerando a possibilidade de lesões internas e externas. A avaliação de lesões relacionadas a agressões sexuais pode ser complexa, uma vez que as lesões podem ser tanto físicas quanto psicológicas, e podem não ser imediatamente visíveis. |
O ato sexual, também conhecido como coito ou relação sexual, é, primariamente, conceituado como uma atividade física entre duas pessoas ou mais que pode envolver a penetração genital, mas não restringe-se somente a isso, uma vez que o ato sexual é considerado uma experiência múltipla que envolve componentes tanto psicológicos, biológicos, como também sociais (Janssen; Bancroft, 2020). De acordo com Jansen et al. (2020), as emoções são processos cognitivos que influenciam no comportamento sexual humano, tendo em vista que tal pesquisa sugere que as emoções, como por exemplo, o desejo, a excitação e o amor, concomitantemente com os processos cognitivos como as expectativa e crenças, são capazes de desempenhar um papel importante na regulação e na motivação do comportamento sexual.
No que tange os componentes biológicos, a excitação sexual está meramente envolvida no ato sexual que relaciona-se com um conjunto de respostas fisiológicas capazes de gerar elevação do fluxo sanguíneo para os órgãos genitais, da frequência cardíaca e da liberação de hormônios, como é o caso da dopamina e ocitocina, enquanto os psicológicos estão associados com o desejo sexual, a satisfação sexual, a intimidade emocional e a percepção que os indivíduos têm com o próprio corpo e do parceiro e, os sociais concatena com as normas culturais e sociais ao desempenhar a ação do ato sexual levando em consideração a percepção do mesmo e a realização da prática, incluindo assim o gênero, valores morais e tabus culturais (Janssen, Bancroft, 2020). Para Diamond et al., (2021), a fluidez sexual e interação entre os fatores biológicos e ambientais são consideradas temáticas essenciais que desafiam as visões tradicionais de orientação sexual fixa, trazendo a importância de que a política e os ambientes sociais apoiam a diversidade sexual e promovem a diversidade sexual, bem como o bem-estar psicológico, posto que o autor sugere que a aceitação social e as políticas inclusivas são essenciais para o bem-estar das pessoas LGBTQIAPN+.
De acordo com Turner et al. (2020), o ato sexual, também conhecido como cópula ou coito, é um comportamento complexo que envolve a interação física e emocional entre indivíduos, geralmente com o propósito de reprodução e/ou obtenção de prazer sexual. Este ato pode incluir uma variedade de atividades, como beijos, carícias, estimulação genital e penetração vaginal, anal ou oral. A dinâmica sexual é influenciada por fatores biológicos, psicológicos, sociais e culturais, refletindo a diversidade das experiências humanas. Lehmiller et al. (2018), discute sobre a vasta diversidade de identidades e comportamentos sexuais, uma vez que a sexualidade humana não é uma experiência de cunho monolítico, mas de um espectro que uma variedade de práticas, preferências e orientações e a aceitação a tal diversidade sexual é indispensável para proporcionam o bem-estar individual e social.
O mecanismo do ato sexual, especialmente a penetração vaginal, envolve uma série de etapas fisiológicas e neurológicas. Inicialmente, a excitação sexual leva a uma resposta do sistema nervoso autônomo, que provoca a dilatação dos vasos sanguíneos na região genital. Nas mulheres, isso resulta em maior lubrificação vaginal, intumescência do clitóris e aumento da sensibilidade dos tecidos genitais. Nos homens, ocorre a ereção do pênis devido ao aumento do fluxo sanguíneo nos corpos cavernosos. A penetração é facilitada pela lubrificação vaginal, permitindo que o pênis ereto seja inserido na vagina. Os movimentos de vaivém durante a penetração criam atrito, que estimula as terminações nervosas na vagina e no pênis. Essa estimulação contínua pode levar ao orgasmo, uma resposta reflexa complexa que envolve contrações musculares rítmicas, liberação de neurotransmissores como a dopamina e a oxitocina, e uma intensa sensação de prazer (Meston; Stanton, 2019; Turner et al., 2020).
Para tanto, o ato sexual abrange variados processos fisiológicos considerados complexos e que são divididos em várias fases, sendo elas de excitação no qual ocorre o aumento do fluxo sanguíneo para os órgãos genitais, resultando na ereção do pênis e no inchaço do clitóris e lábios vaginais, enquanto as glândulas de Bartholin nas mulheres e glândulas bulbouretrais nos homens secretam um líquido para facilitar a penetração, na fase do platô ocorre o aumento contínuo da tensão sexual e intensificação das respostas físicas, sendo essas o aumento da frequência cardíaca, respiratória e pressão arterial, bem como as sensações de prazer que prepara o corpo para o clímax (Meston; Stanton, 2019; Vance et al., 2020).
A fase do orgasmo sucede as contrações rítmicas dos músculos pélvicos nos órgãos reprodutores, implicando na ejaculação nos homens e nas contrações vaginais nas mulheres, seguidos da liberação de prolactina e ocitocina em ambos, o que acarreta nos sentimentos de prazer e vínculo emocional, quando o ato é de consentimento de ambas as partes e, por fim, a fase de resolução é descrito como o estado de repouso no qual o corpo retorna ao estado de base, diminuindo significativamente o fluxo sanguíneo nos órgãos genitais e, posposto, o relaxamento muscular, nos homens ocorre o período definido como refratário em que não é possível obter uma outra ereção de maneira imediata, enquanto nas mulheres o período geralmente é mais curto ou até mesmo inexistente (Meston; Stanton, 2019; Vance et al., 2020).
Dependendo da intensidade em que ocorre o ato sexual, algumas alterações e/ou situações são capazes gerar urgências ginecológicas, como por exemplo, a ruptura do saco de Douglas que é o resultado de violência sexual e definida como uma condição grave e rara, mas que pode advir de traumas penetrantes, como a penetração violenta, provocando lesões nos órgãos pélvicos femininos e na cavidade peritoneal, tendo como principais sinais e sintomas a dor abdominal severa, sangramento retal ou vaginal, sinais de choque hemorrágico como a hipotensão e a taquicardia e sinais de peritonite (Smith et al, 2020). O artigo discute a complexidade do manejo das lesões ginecológicas traumáticas em ambientes de emergência e a importância de uma abordagem sistemática e coordenada que para Smith et al. (2018) existe a necessidade de treinamento especializado para profissionais de saúde para garantir uma avaliação e tratamento adequados das lesões ginecológicas, ao passo que a revisão também enfatiza a importância da documentação cuidadosa e da coordenação entre equipes médicas para melhorar os resultados para os pacientes.
Dessa maneira, o posicionamento do útero pode acabar influenciando de modo significativo a suscetibilidade a desenvolver lesões traumáticas, levando em consideração variadas posições uterinas, como os casos de retroversão e anteversão, sendo capaz de alterar a forma como o útero reage aos impactos internos e externos, tendo em vista que as lesões uterinas por trauma pélvico são a ruptura uterina – condição grave em que a parede do útero rompe-se que pode ser causado por trauma direto ou forças de compressão significativa -, contusão uterina – lesão por contusão resultante de um impacto direto de não perfurar o útero, mas ocasiona danos aos tecidos internos -, lesão vascular – trauma pélvico pode causar danos aos vasos sanguíneos que suprem o útero e resulta em hematomas ou hemorragias significativas (Carusi; Chelmow, 2018; Farkash; Dishy; Ashwal, 2019; Smith; Johnson; Roberts, 2020). O autor, Panchal et al. (2021), discute a complexidade da avaliação e do manejo das lesões peritoneais associadas a traumas ginecológicos, evidenciando a importância de uma avaliação abrangente e o uso de técnicas de imagem avançadas para diagnosticar e tratar essas lesões, e a revisão sublinha a necessidade de um manejo adaptado às necessidades específicas de cada paciente e a importância de uma abordagem coordenada entre diferentes especialidades para tratar lesões peritoneais de forma eficaz.
Além do mais, os fatores de riscos relacionados ao posicionamento do útero são a anteversão uterina e retroversão uterina, em que a primeira diz respeito a posição do útero antevertido e inclinado para frente em direção à bexiga, podendo oferecer uma proteção adicional durante as situações de traumas frontais de acordo com a proximidade da bexiga e do osso púbico, enquanto a retroversão uterina refere-se ao útero retrovertido e inclinado para trás em direção ao reto que pode acabar aumentando a suscetibilidade a lesões em traumas pélvicos, principalmente nos impactos da parte inferior das costas ou da região sacral (Carusi; Chelmow, 2018; Farkash; Dishy; Ashwal, 2019; Smith; Johnson; Roberts, 2020).
Nesse contexto, uma situação em que um pênis de tamanho superior à profundidade da vagina está envolvido pode levar a um estiramento excessivo e, em casos extremos, ao rompimento dos tecidos vaginais e dos ligamentos do colo do útero. Quando o pênis atinge com frequência o fundo da vagina, pode ocorrer um estiramento dos tecidos vaginais e até mesmo a ruptura dos ligamentos que sustentam o colo do útero. Essa dinâmica pode resultar em dispareunia, uma condição caracterizada por dor durante a relação sexual, e em desconforto significativo para a mulher. Esse desconforto é frequentemente exacerbado pela tendência do parceiro em procurar a penetração vaginal mais profunda e intensa possível durante o ato sexual, o que pode agravar ainda mais a situação (Dietrich; Millar, 2020; Heller, Kahn, 2018; Hussain et al., 2019; Organização Mundial da Saúde, 2013).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), no ano de 2021, aproximadamente 1 em cada 3 mulheres, cerca de 35% dos casos, em todo o mundo já sofreram violência física e/ou sexual do parceiro íntimo ou não parceiros em algum momento da vida, diferentemente dos Estados Unidos que relata, por meio a National Sexual Violence Resource Center (2018), aproximadamente 1 em cada 5 mulheres foram vítimas de estupro em algum momento da vida. Enquanto, no Brasil, segundo dados do Fórum Brasileiro de Segurança Pública (FBSP), somente no ano de 2020, foram registrados 66.123 casos de estupros, uma média de 180 casos por dia (Fórum Brasileiro de Segurança Pública, 2023; National Sexual Violence Resource Center, 2020).
Sendo assim, a violência é entendida como o uso intencional de força física ou poder, tanto real como em teor de ameaça contra si próprio, outra pessoa, comunidade ou grupo, que resulta de uma alta probabilidade de resultar em uma lesão, dano psicológico, desenvolvimento prejudicado, morte ou até mesmo privação, podendo ser manifestada de várias maneiras, incluindo a sexual, física, psicológica e ocorre em diversos contextos como o social, doméstico, estrutural ou institucional (Krug et al., 2019). El Ashmawy et al. (2020), discute a importância de uma abordagem integrada e sensível para o manejo de lesões ginecológicas resultantes de agressões sexuais, destacando a necessidade de treinamento especializado para os profissionais de saúde e a importância de uma documentação cuidadosa para apoiar o processo legal e o tratamento, tendo em vista que o acompanhamento contínuo e o suporte psicológico são cruciais para a recuperação das vítimas e para a mitigação do impacto a longo prazo das agressões.
A violência doméstica é considerado um padrão de comportamento em todo e qualquer tipo de relacionamento em que é usado para ganhar ou manter o poder e controle sobre um parceiro íntimo, sendo classificada em física, emocional, sexual, psicológica ou econômica que inclui qualquer comportamento que seja capaz de intimidar, humilhar, manipular, aterrorizar, isolar, ameaçar, coagir ou ferir alguém, podendo ocorrer entre parceiros atuais ou antigos em um relacionamento íntimo, independentemente do status socioeconômico, idade, educação, etnia, raça, religião ou orientação sexual (Organização Mundial da Saúde, 2013).
Dessa forma, as consequências inerentes a violência sofrida pelas mulheres são físicas, psicológicas e de impacto social, sendo a primeira relacionadas com lesões que podem acabar tornando-se graves, bem como problemas de saúde reprodutiva resultante de infecções sexualmente transmissíveis e gravidez indesejada, ao passo que as psicológicas estão associadas aos transtornos de estresse pós-traumático, depressão e ansiedade, e, por fim, aqueles interrelacionados com o impacto social referem-se a estigmatização social e culpa, assim como as dificuldades em relacionamentos concatenado com os problemas de intimidade e confiança para relações futuras (Dworkin et al., 2047; Feliciano et al., 2020; Petersen et al., 2018; Organização Mundial da Sapude 2018). O artigo desenvolvido por Baird et al. (2019) discute a ampla gama de efeitos que a violência por parceiro íntimo pode ter na saúde sexual e reprodutiva das vítimas, de modo a destacar a necessidade de uma abordagem integrada para abordar as consequências da VPI e a importância de criar estratégias de prevenção e suporte para mulheres afetadas, enfatizando também a necessidade de uma maior conscientização entre os profissionais de saúde sobre os sinais de VPI e a importância de fornecer um ambiente seguro para que as vítimas possam buscar ajuda.
A inclusão do Formulário de Atendimento do Enfermeiro Forense, conforme disposto pela Resolução Cofen nº 757 de 03 de julho de 2024, representa um avanço significativo na atuação dos enfermeiros classificadores de risco e enfermeiros assistenciais em instituições de pronto atendimento, uma vez que esse formulário sistematiza a coleta de dados durante o acolhimento e assistência, direcionando os profissionais na identificação de vítimas de violência, posto que a estrutura padronizada facilita a documentação precisa e abrangente das circunstâncias e lesões, proporcionando subsídios fundamentais para uma assistência holística e humanizada, tendo em vista que essa lei fortalece o papel dos enfermeiros na identificação e suporte às vítimas, proporcionando uma abordagem sistematizada e empática que é vital para o tratamento e recuperação dessas mulheres (COFEN, 2017). Williams et al. (2021) discute a importância de uma avaliação forense minuciosa e detalhada das lesões associadas a agressões sexuais, destacando que uma abordagem sistemática na documentação e coleta de evidências é crucial para garantir a integridade das provas e para apoiar o processo legal, uma vez que o artigo também enfatiza a necessidade de uma comunicação eficaz com as vítimas e a consideração de aspectos éticos no manejo de casos de agressão sexual.
4 CONCLUSÃO
As emergências ginecológicas representam situações críticas que requerem intervenção médica imediata para prevenir desfechos adversos. Entre estas, a ruptura do saco de Douglas, também conhecida como fundo de saco reto-uterino, emerge como uma complicação grave associada frequentemente a traumas intensos e, particularmente, a episódios de violência sexual.
A ruptura do saco de Douglas ocorre quando há um trauma significativo na cavidade pélvica, resultando na ruptura das estruturas anatômicas adjacentes. Este evento pode ser precipitado por um ato sexual violento, onde o pênis, em conjunção com o posicionamento desfavorável do útero e um atrito excessivo e contínuo, causa lesões internas severas. A biomecânica envolvida revela que o atrito ininterrupto e vigoroso pode superar a capacidade de elasticidade dos tecidos, resultando em ruptura e hemorragia interna. Este quadro clínico é frequentemente acompanhado por dor aguda, sinais de choque hipovolêmico e necessidade urgente de intervenção cirúrgica.
Além dos aspectos fisiológicos e anatômicos, é imperativo considerar as dimensões sociais e psicológicas associadas à violência sexual. As vítimas não apenas sofrem com as lesões físicas imediatas, mas também enfrentam traumas emocionais profundos que requerem uma abordagem multidisciplinar para tratamento e recuperação. As novas legislações, como a instituída em 2024, que promovem a intervenção de enfermagem especializada, desempenham um papel crucial na melhoria do atendimento a essas mulheres, fornecendo suporte integral que abrange tanto a dimensão física quanto psicológica do cuidado.
Nesse sentido, a compreensão detalhada das emergências ginecológicas, especialmente a ruptura do saco de Douglas em contextos de violência sexual, é fundamental para os profissionais de saúde. A identificação precoce e o manejo adequado dessas condições são essenciais para minimizar complicações e promover a recuperação das pacientes. As capacitações contínuas dos profissionais de saúde são etapas indispensáveis para assegurar um atendimento de qualidade e uma rede de apoio robusta às vítimas de violência sexual.
Em síntese, a identificação de artigos e estudos sobre a temática da ruptura do saco de Douglas associada à violência sexual revelou-se uma tarefa desafiadora, evidenciando a escassez de pesquisas específicas neste campo. Essa lacuna no conhecimento científico ressalta a necessidade urgente de fomentar investigações mais aprofundadas sobre este assunto. Incentivar pesquisas rigorosas e abrangentes não apenas contribuirá para uma melhor compreensão das emergências ginecológicas em contextos de violência, mas também será crucial para aprimorar as políticas públicas existentes. Além disso, o desenvolvimento de novas políticas públicas, fundamentadas em evidências sólidas, poderá proporcionar um atendimento mais eficaz e humanizado às vítimas, promovendo sua recuperação física e emocional e garantindo uma resposta adequada e coordenada às suas necessidades.
REFERÊNCIAS
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1 Fisioterapeuta pela Universidade Estadual do Piauí, e-mail: ingridmeloo1@hotmail.com; Enfermeira pela Universidade de Excelência (UNEX), e-mail: monecicaldas@gmail.com; Especialista em Centro Cirúrgico e Terapia Intensiva pelo Centro Universitário do Pará (CESUPA), e-mail: bruno_icaro26@hotmail.com; Especialista em Urgência e Emergência e Terapia Intensiva pelo Instituto Executivo (IES), e-mail: germana-l@hotmail.com; Especialista em Nutrição Clínica pelo Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí, e-mail: f.kassiely@gmail.com; Graduanda em Enfermagem pela Universidade Paulista, e-mail: amandabarros2015.0@gmail.com; Pós-graduada pelo Hospital São Marcos, e-mail: lidiasene1@gmail.com; Graduanda em Enfermagem pelo Centro Universitário Santo Agostinho, e-mail: agdafernandes015@gmail.com.
2 Enfermeira pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), e-mail: thamarabacelar91@gmail.com; Enfermeira pela Universidade Jorge Amado (UNIJORGE), e-mail: marciasilva_4@hotmail.com.