A PSYCHIATRIC UPDATE ON PSYCHOTIC DISORDERS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102491033
Fábio Augusto de Campos Bonicontro1
Ana Carolina Fernandes Dall’Stella de Abreu Schmidt2
Rodolfo Genesio Izac3
Victor Colombini dos Santos4
Bruna Cristina De Conto5
Resumo
O termo psicose é usado para descrever um estado mental em que o indivíduo perde o contato com a realidade, e a etapa inicial de manifestação dos sintomas psicóticos define o primeiro episódio psicótico (PEP). Este artigo apresenta conceitos e dados gerais sobre PEP, apresenta fatores de risco e provê orientações sobre o diagnóstico (inclusive diagnósticos diferenciais), tratamento e acompanhamento de pacientes com PEP, com destaque para o papel das emergências psiquiátricas. As diferentes fases das psicoses também são descritas. Como conclusão, os autores salientam a importância da identificação e investigação dos casos, o início precoce do tratamento e o acompanhamento aproximado e individualizado dos pacientes.
Palavras–chave: Psicoses, primeiro episódio psicótico, emergência psiquiátrica.
Abstract
The term psychosis is used to describe a mental state in which the individual loses contact with reality, and the first step in the manifestation of psychotic symptoms is referred to as first-episode psychosis. This article presents general concepts and data on first-episode psychosis, describes risk factors, and provides guidance on the diagnosis (including differential diagnosis), treatment, and follow-up of these patients, with special attention to the role played by psychiatric emergency centers. The different phases of psychoses are also described. The authors conclude by underscoring the importance of identifying and investigating cases of first-episode psychosis, beginning treatment as early as possible, and maintaining a close, individualized follow-up regimen.
Keywords: Psychoses, first-episode psychosis, psychiatric emergency.
Introdução
Os transtornos psicóticos são um complexo heterogêneo de transtornos mentais, de origem multifatorial e natureza incerta, em que ocorrem primariamente sintomas psicóticos, como alucinações e delírios.
O principal diagnóstico desse grupo, é a esquizofrenia. Esquizofrenia é um transtorno psicótico crônico que afeta o pensamento, o humor, a sensopercepção, o comportamento e o juízo crítico. Gradualmente, esse transtorno prejudica as funções cognitivas e as executivas, em um processo que, no passado, foi conhecido como dementia praecox, devido ao seu curso progressivo e incapacitante.
O seguinte artigo objetivou descrever acerca dos transtornos psicóticos, com foco em abordagens atualizadas.
Metodologia
Trata-se de um estudo qualitativo de revisão narrativa, adequado para debater sobre os transtornos psicóticos, visando o melhor prognóstico do paciente portador. É composto por uma análise abrangente da literatura, a qual o método baseou-se por ser uma análise bibliográfica a respeito da psicose e suas respectivas repercussões psiquiátricas. Foram recuperados artigos indexados nas bases de dados do PubMed, Lilacs, SciELO, Latindex e demais literaturas pertinentes a temática, durante o mês de agosto de 2024, tendo como período de referência os últimos 15 anos. Foram utilizados os termos de indexação ou descritores: transtornos mentais, psicose, percepção, esquizofrenia, isolados ou de forma combinada. O critério eleito para inclusão das publicações era ter as expressões
Utilizadas nas buscas no título ou palavras-chave, ou ter explícito no resumo que o texto se relaciona aos aspectos vinculados ás repercussões clínicas da psicose. Os artigos excluídos não continham o critério de inclusão estabelecido e/ou apresentavam duplicidade, ou seja, publicações restauradas em mais de uma das bases de dados. Também foram excluídas dissertações e teses.
Após terem sido recuperadas as informações-alvo, foi conduzida, inicialmente, a leitura dos títulos e resumos. Posteriormente, foi realizada a leitura completa dos 20 textos. Como eixos de análise, buscou-se inicialmente classificar os estudos quanto às particularidades da amostragem. A partir daí, prosseguiu-se com a análise da fundamentação teórica dos estudos, bem como a observação das características gerais dos artigos, tais como ano de publicação e língua, seguido de seus objetivos. Por fim, realizou-se a apreciação da metodologia utilizada, resultados obtidos e discussão.
Resultados e Discussão
A busca dos artigos que compuseram este estudo identificou 45 referências a respeito das psicoses nas bases de dados referidas, das quais 22 publicações foram incluídas na revisão. Entre os estudos selecionados, 28 artigos são de abordagem teórica, 1 apresenta desenho transversal, dois artigos tratam de um estudo de caso. Observou-se a prevalência de publicações na língua inglesa, representando 84% do total, quando comparada às línguas espanhola (9,6%) e portuguesa (6,4%)
De forma geral, a esquizofrenia é classificada conforme sintomas centrais em dois grupos:
• Sintomas positivos – alucinações, delírios, comportamento desorganizado e pensamento desorganiza-do.
• Sintomas negativos – anedonia, avolia, embotamento afetivo, empobrecimento do discurso e isolacionismo.
Critérios Diagnósticos da Esquizofrenia, adaptados do DSM-5-TR
A. Possuir 2 ou mais critérios a seguir estão presentes há pelo menos 1 mês:
1.Delírios.
2.Alucinações.
3.Discurso desorganizado.
4.Comportamento desorganizado ou catatônico.
5.Sintomas negativos.
B. Os sintomas causam um prejuízo funcional.
C Critérios A + B causam prejuízos por ao menos 6 meses.
É necessário que haja, por ao menos 30 dias, 1 sintoma positivo do critério A (exceto o item 4) em “fase ativa”, ou seja, intenso. No total, devemos observar no mínimo 6 meses consecutivos de sintomas, o que pode equivaler à soma dos sintomas positivos em fase ativa ou atenuados e sintomas negativos.
Por sua vez, a CID-11 exige apenas um período sintomático de 1 mês para o diagnóstico da esquizofrenia.
Entre os sintomas positivos, destacam-se as ideias delirantes: normalmente desorganizadas, vagas, imprecisas, de teor bizarro e inverossímeis; e as alucinações, principalmente auditivas: vozes ameaçadoras, acusatórias, ofensivas, obscenas ou de comando.
Entre os sintomas negativos, destacam-se o embotamento afetivo — redução da capacidade de sentir e demonstrar afeto; anedonia (capacidade reduzida em sentir prazer ou interesse); avolia(redução da motivação ou iniciativa de ação); e empobrecimento do discurso (redução da produção e expressão da linguagem).
EPIDEMIOLOGIA E CURSO E PROGNÓSTICO DA ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia afeta cerca de 1% da população, e seu curso normalmente inicia-se entre 25 e 30 anos. Observa-se evolução satisfatória em apenas 20 a 30% dos casos, com manutenção parcial da autonomia. Já os demais indivíduos sofrem manifestações de intensidade moderada a grave durante toda a vida. A síndrome afeta ligeiramente mais o sexo masculino, que sofre com início mais precoce e mais sintomas negativos. Por sua vez, as mulheres têm um quadro que se inicia mais tarde e sofrem mais sintomas positivos.
Atualmente, considera-se que a esquizofrenia seja consequência de alterações no neurodesenvolvimento cerebral, assim como resultado de processos neurodegenerativos precoces, que ocorrem antes da manifestação dos sintomas.
Na infância, é rara a ocorrência de sintomas clássicos da esquizofrenia. Também é considerado incomum o início dos sintomas após os 40 anos, condição conhecida como esquizofrenia de início tardio. O início após os 60 anos é chamado de esquizofrenia de início muito tardio.
Principais fatores preditivos de prognóstico na esquizofrenia
Prognostico Bom
Fator desencadeador identificado
Desempenho social prévio adequado
Sintomas positivos ou depressivos
Sem agressividade
Início súbito
Prognostico ruim
Sem fator desencadeador óbvio
Desempenho social prévio inadequado Sintomas negativos proeminentes
Com agressividade
Baixo suporte social e familiar
Início lento
SUBTIPOS DA ESQUIZOFRENIA
A CID-10 classificava a esquizofrenia em subtipos. A partir de 2022, a CID-11 eliminou tal classificação, devido à pouca validação científica e a quase nenhuma relevância clínica.
Esquizofrenia paranoide: caracterizada principalmente por delírios persecutórios e alucinações auditivas.
Esquizofrenia hebefrênica: são observados sintomas negativos proeminentes, intensa perturbação do afeto, e o comportamento é infantilizado, pueril.
Esquizofrenia catatônica: ocorre variação intensa da psicomotricidade, desde o completo estupor, com perda total da reatividade aos estímulos externos, obediência automática e flexibilidade “cérea”, isto é, relativa à cera (os doentes podem ser posicionados em posturas pouco anatômicas ou desconfortáveis, sustentando-as longamente), até episódios imprevisíveis de franca agitação.
O “sinal do travesseiro” ou “travesseiro psíquico” é um exemplo clássico de postura catatônica. É chamado assim porque, enquanto deitado, o indivíduo sustenta a cabeça elevada sem apoio do travesseiro, muitas vezes, por horas seguidas.
SINTOMAS PRÉ-MÓRBIDOS DA ESQUIZOFRENIA
Na história típica do paciente esquizofrênico, frequentemente detectamos, durante a adolescência, os chamados sintomas “pré-mórbidos”, tais como: comportamento quieto, poucas amizades, apatia, pouco interesse afetivo, social ou sexual, piora no rendimento escolar, entre outros.
Essas características patológicas discretamente presentes no paciente, em muitos casos, não são percebidas pela família antes da “abertura do quadro psicótico”. Por isso, é comum que o reconhecimento dessas características seja retrospectivo.
TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA
O tratamento da esquizofrenia é feito com medicações antipsicóticas, que, principalmente, bloqueiam receptores D2 de dopamina na via mesolímbica, principal alvo terapêutico, segundo a “hipótese dopaminérgica”.
O antipsicótico escolhido deve ser instituído até a dose pretendida, devendo-se aguardar cerca de 4 semanas para avaliar sua resposta terapêutica.
Caso o resultado seja insatisfatório, substitui-se o antipsicótico por outro, preferencialmente atípico, e um novo teste de 4 semanas deve ser estabelecido. O objetivo do tratamento agudo é atingir o controle do surto psicótico o mais brevemente possível, amenizando-se a neurotoxicidade e os danos cerebrais, que se acredita que ocorram, principalmente, durante a fase ativa dos sintomas.
Caso não haja resposta satisfatória após duas tentativas consecutivas bem conduzidas, chamamos o quadro de “esquizofrenia refratária”, estando indicado o uso de clozapina.
TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE
O transtorno psicótico breve (TPB) é caracterizado pela ocorrência súbita de ao menos 1 sintoma psicótico, com duração entre 1 e 30 dias. No TPB, o paciente recupera-se completamente, com retorno ao estado pré-mórbido, ou seja, seu funcionamento prévio é totalmente restabelecido.
Estima-se que metade dos pacientes acometidos por um episódio psicótico breve evolui, em algum momento, para outro diagnóstico, como esquizofrenia ou bipolaridade.
O tratamento é baseado no uso de antipsicóticos. Após a resolução do quadro e a remissão dos sintomas, recomenda-se manter o uso da medicação por mais 12 meses.
TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME
O transtorno esquizofreniforme é um “meio-termo” entre um transtorno psicótico breve, que dura até 1 mês, e a esquizofrenia, diagnosticada a partir de 6 meses de sintomas, segundo o DSM-5-TR. Os critérios diagnósticos são os mesmos utilizados na esquizofrenia, exceto que seus sintomas persistem apenas entre 1 e 6 meses.
TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO
O transtorno esquizoafetivo é uma síndrome psicótica em que há uma combinação entre características esquizofrênicas e sintomas afetivos persistentes, que ocorrem na maior parte do curso do transtorno.
Os sintomas flutuam entre os psicóticos clássicos e os sintomas afetivos próprios da depressão maior ou mania bipolar. Isso pode acontecer no mesmo episódio ou em episódios separados por poucos dias.
Estima-se que essa síndrome atinge 0,5% da população. Seu curso e prognóstico são variados, podendo assemelhar-se à depressão recorrente ou ao transtorno bipolar (nos indivíduos em que os sintomas afetivos predominam), ou aproximar-se da esquizofrenia, nos pacientes em que os sintomas psicóticos são centrais.
TRATAMENTO DO TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO
O tratamento depende da apresentação clínica, podendo ser formulado por uma associação entre antipsicótico e estabilizador do humor ou antidepressivo.
TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE
O transtorno delirante persistente é um transtorno psicótico em que o achado psicopatológico central é a ocorrência de delírios duradouros (DSM-5-TR: > 1 mês. CID-11: > 3 meses). Nesse transtorno, diferentemente da esquizofrenia, as ideias delirantes não costumam ter conteúdo bizarro, inclusive, podem apresentar certa organização e teor crível e guardar relação de causa e efeito. Além disso, nesse transtorno, raramente ocorrem alucinações, e o paciente preserva sua cognição e funcionalidade ao longo do tempo.
Tipos de delírios
Persecutório: o paciente sente-se perseguido, alvo de fofoca entre os vizinhos, acredita que as pessoas querem enganá-lo, prejudicá-lo ou conspiram contra si.
Erotomaníaco (síndrome de Clérambault): o paciente acredita que alguém, normalmente em condição de superioridade econômica ou social, como um artista famoso ou empresário, está secretamente apaixonado por ele. Acredita que fatos do cotidiano são mensagens subliminares de amor e interpreta as negativas e rejeições amorosas como confirmações codificadas de amor correspondido.
Parasitose (síndrome de Ekbom): o paciente acredita que está infestado por vermes, por isso coça-se, arranha-se e apesar de jamais encontrar qualquer parasita, está convicto de que eles estão em seu corpo.
Grandeza ou megalomania: o paciente acredita estar incumbido de uma missão divina, especial ou secreta. Crê que pertence à nobreza ou à realeza. Acredita ter realizado uma grande invenção que pode mudar o mundo ou torná-lo rico.
Síndrome de Capgras: o paciente crê que pessoas de sua família foram substituídas por sósias ou que foram trocadas por impostores.
Síndrome de Fregoli: o paciente acredita que um mesmo indivíduo, normalmente um familiar, disfarça-se de uma ou mais pessoas para persegui-lo ou vigiá-lo. Ou pode reconhecer um estranho como um familiar ou conhecido.
Síndrome de Cotard: o paciente acredita que seus órgãos estão apodrecendo ou que esteja morto.
Ciumento(síndrome de Otelo): o paciente está convicto de que está sendo traído, baseando-se em pequenas “evidências”. Exemplificado, um cumprimento ou um aceno dado pela companheira para outra pessoa tornam-se provas cabais de uma traição.
PSICOSE PUERPERAL
A psicose puerperal ou pós-parto constitui-se na ocorrência de sintomas psicóticos em puérperas, ocorrendo em cerca de 1 a 2 mulheres a cada 1000 partos. Os sintomas podem se iniciar nos primeiros dias do pós-parto, contudo, geralmente, iniciam-se na segunda ou terceira semana do puerpério e caracterizam-se por delírios, alterações afetivas, agitação psicomotora, comportamento desorganizado, insônia e, menos frequentemente, alucinações auditivas. Nesses casos, deve-se avaliar a necessidade do afastamento temporário entre mãe e recém-nascido, devido ao risco de infanticídio, que é consumado em cerca de 4% dos casos. Também são reportados suicídios em até 5% das puérperas.
Conclusão
A partir das informações discutidas neste estudo, pode se elucidar que os transtornos psicóticos se enquadram em uma desconexão da realidade que pode resultar em alucinações, mudanças de personalidade, desordem nos pensamentos, além de delírios, problemas sociais e claras dificuldades para realizar tarefas cotidianas. Nesse cenário, quando precocemente tratada melhora o prognóstico do portador.
Referências
Transformação social: um perfil evolutivo institucional de 1931 a 2000. Revista de Psiquiatria, 28(3), 245-254.
Giacon, B. C. C., & Galera, S. A. F. (2006). Primeiro episódio da esquizofrenia e assistência de enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 40(2), 286-91.
Gil, A. C. (2007). Como elaborar projeto de pesquisa (4ª ed.). São Paulo, SP: Atlas.
Gondim, M. (2007). Os sentidos dos vínculos na crise psíquica grave [Tese de doutorado]. Universidade de Brasília. Brasília, DF.
Kantorski, L. P., Jardim, V. M. R., Wetzel, C., Olschowsky, A., Schneider, J. F., Resmini, F., …Sousa, A. S. (2009). Contribuições do estudo de avaliação dos centros de atenção psicossocial da região sul do Brasil. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, 1(1), 1-9.
Lara, G. A., & Monteiro, J. K. (2012). Os psicólogos na atenção às psicoses nos CAPS. Arquivos Brasileiros de Psicologia, 64(3), 76-93.
Lima, M., Jucá, V. J. S., Nunes, M. O., & Ottoni, V. E. (2012). Signos, significados e práticas de manejo da crise em Centros de Atenção Psicossocial. Interface (Botucatu), 16(41), 423-434. https://doi.org/10.1590/S1414-32832012000200011
Lines, E. (2005). Na introduction to early psychosis intervention: Some relevant findings and emerging practices. Toronto: Canadian Mental Health Association. Recuperado de http://www.cmha.ca/english/intervent/about.htm
McGorry, P. D., Killackey, E., & Yung , A. (2008). Early intervention in psychosis: concepts, evidence and future directions. World Psychiatry, 7(3), 148-156. https://doi.org/10.1002/j.2051-5545.2008.tb00182.x
Monteiro, C. F. S., Fé, L. C., Moreira, M. A. C., Albuquerque, I. E. M., Silva, M. G., Passamani, M. C. (2011). Perfil sociodemográfico e adesão ao tratamento de dependentes de álcool em CAPS-ad do Piauí. Escola Anna Nery, 15(1), 90-95. https://doi.org/10.1590/S1414-81452011000100013
Ochoa, S., Usall, J., Cobo, J., Labad, X., & Kulkarni, J. (2012). Gender differences in schizophrenia and first-episode psychosis: a comprehensive literature review. Schizophrenia Research and Treatment, 2012: 916198. https://doi.org/10.1155/2012/916198 [ Links ]
Organização Mundial da Saúde – OMS. (1993). CID-10 Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre, RS: o autor. [ Links ]
Organização Mundial da Saúde – OMS. (1995). Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde. São Paulo, SP: o autor. [ Links ]
Palomar Lever, J., & Gómez Valdez, N. (2010). Desarrollo de uma escala de medición de laresiliencia com mexicanos (RESI-M). Interdisciplinaria, 27(1), 7-22. [ Links ]
Pasa, M. S. G. G., Almeida, R. M. M. (2010). Dependência de álcool, cocaína e crack e transtornos psiquiátricos. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 26(3), 533-541. https://doi.org/10.1590/S0102-37722010000300016 [ Links ]
Pelisoli, C.L., & Moreira, A. K. (2005). Caracterização epidemiológica dos usuários do Centro de Atenção Psicossocial Casa Aberta. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 27, 270-77. [ Links ]
Quevedo, J., & Carvalho, A. (2014). Emergências psiquiátricas (3ª ed.). Porto Alegre, RS. Artmed. [ Links ]
Resende, A. C., Viglione, D. J. & Argimon, I. I. L. (2009). As diferenças entre os gêneros na esquizofrenia através da técnica de Rorschach. Psico, 40(3), 279-286. [ Links ]
Sant’Ana, A. B., Lucas, A. S., Peres, H. S., Rosa, V. L. M., & Willrich, J. K. (2012). A rede de saúde mental e as possibilidades de avaliação e intervenção na crise. Journal of Nursing and Health, 2, 16-23. https://doi.org/10.15210/JONAH.V2I0.3478 [ Links ]
Santos, S. A., Lovisi, G., Legay, L., & Abelha, L. (2009). Prevalência de transtornos mentais nas tentativas de suicídio em um hospital de emergência no Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 25(9), 2064-74. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009000900020 [ Links ]
Silva, M. L. B., & Dimenstein, M. D. B. (2014). Manejo da crise: encaminhamento e internação psiquiátrica em questão. Arquivos Brasileiros de Psicologia, 66(3), 31-46. [ Links ]
Silveira, M. S., Vargas, M. M., Reis, F. P., & Silva, P. (2011). Caracterização dos usuários com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos dos Centros de Atenção Psicossocial. Caderno de Saúde Coletiva, 19(1), 27-32. [ Links ]
Souza, A., Guljor, A, P., & Silva, J, L. (2014). Refletindo sobre os centros de atenção psicossocial. Avances em Enfermería, 32(2), 292-298. [ Links ]
Tonelli, H. A., Alvarez, C. E., & Silva, A. A. (2009). Esquizotipia, habilidades “Teoria da Mente” e vulnerabilidade à psicose: uma revisão sistemática. Revista de Psiquiatria Clínica, 36(6), 229-239. https://doi.org/10.1590/S0101-60832009000600003 [ Links ]
Volpe, F. M., Silva, E. M., Carmo, L. S., & Santos, T. N. (2010). Perfil da clientela atendida em um serviço público de urgência psiquiátrica no município de Belo Horizonte, Brasil, no período de 2002 a 2007. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 59(3), 203-209. https://doi.org/10.1590/S0047-20852010000300006 [ Links ]
1 CRM-PR 39.027
2 CRM PR 45942
3 CRM PR 38.304
4 CRM PR 49076
5 CRM PR 31822