TUBERCULOSIS AND PORTAL VEIN THROMBOSIS: A CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202512171115
Carolina Lucena Lima¹; Marcela Knauer da Mota¹; Davi Quental da Nóbrega1; Beatriz Barbosa Neves Vale²; Vitória Luiza Patrício de Andrade²; Alyne Amancio Pereira²; Bianca Andressa de Azevedo Menezes³; Isadora Ribeiro de Sá Rodrigues4; Giovana Pinheiro De Luca5; Sylene Coutinho Rampche de Carvalho6
RESUMO:
A trombose da veia porta é uma complicação incomum em pacientes não cirróticos, podendo estar relacionada, nesses casos, a doenças autoimunes, traumas, infecções intra-abdominais e, ainda, tuberculose. A tuberculose é uma doença causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que acomete principalmente o pulmão, mas também se apresenta de forma extrapulmonar em alguns casos. O presente estudo tem o objetivo de relatar o caso de um paciente de 35 anos que apresentou trombose de veia porta, caracterizada por ultrassonografia abdominal como redução abrupta de calibre e presença de material hipoecogênico ocupando parcialmente a luz do vaso sanguíneo. O paciente, sem fatores de risco relevantes, foi diagnosticado com tuberculose através de estudo histopatológico de lesão peniana, que demonstrou processo inflamatório com focos de necrose e presença de Mycobacterium tuberculosis. Foi tratado com esquema RIPE, sendo acompanhado e hospitalizado na enfermaria de hepatologia do Complexo Hospitalar da Unimed Recife. Assim, obteve resolução da trombose de veia porta após o tratamento com tuberculostáticos. A descrição de trombose de veia porta em pacientes com tuberculose e sem cirrose é um evento pouco comum, de apresentação clínica rara e com pouca descrição na literatura médica.
Palavras-chave: Tuberculose; Tuberculose Extrapulmonar; Tuberculose cutânea; Tuberculose dos Genitais Masculinos; Trombose venosa; Veia porta.
ABSTRACT:
Portal vein thrombosis is an uncommon complication in non-cirrhotic patients and may be related to autoimmune diseases, trauma, intra-abdominal infections and even tuberculosis. Tuberculosis is a disease caused by Mycobacterium tuberculosis which mainly affects lungs but also occurs extrapulmonarily in some cases. The present study aims to report the case of a 35-year-old patient who presented portal vein thrombosis revealed by abdominal ultrasound as an abrupt reduction in caliber and the presence of hypoechogenic material partially occupying the lumen of the blood vessel. The patient didn’t have relevant risk factors and the diagnosis of tuberculosis was made through a histopathological study of the penile lesion which demonstrated an inflammatory process with necrosis and the presence of Mycobacterium tuberculosis. He was treated with rifampicine, isoniazid, ethambutol and pyrazinamide, being monitored and hospitalized in the hepatology ward of the Unimed Recife Hospital Complex. Thus, complete resolution of portal vein thrombosis was achieved after treatment with tuberculostatics. The description of portal vein thrombosis in patients with tuberculosis and without cirrhosis is an uncommon event, with a rare clinical presentation and little description in the medical literature.
Keywords: Tuberculosis; Tuberculosis, Extrapulmonary; Tuberculosis, Cutaneous; Tuberculosis, Male Genital; Venous Thrombosis; Portal Vein.
1. INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é uma doença causada pelo Mycobacterium tuberculosis, com grande importância na epidemiologia do mundo inteiro, sendo o Brasil um país com destaque na prevalência de casos os quais correspondem a um terço dos notificados nas Américas1. A TB é uma doença infectocontagiosa, curável e evitável; entretanto persiste como um problema de saúde pública mundial, atingindo uma população de faixa etária variada, de ambos os sexos e que pode evoluir com complicações2.
O principal órgão acometido é o pulmão, e entre os pacientes com tuberculose extrapulmonar, cerca de 11 a 12% possuem comprometimento abdominal3. A forma abdominal pode acometer estruturas diversas: trato gastrintestinal, trato geniturinário, órgãos sólidos (fígado, baço, pâncreas), vesícula biliar, aorta e seus ramos, peritônio e linfonodos4. Dessa forma, a tuberculose pode cursar com sintomas variados e bastantes inespecíficos, sendo febre (75%), dor abdominal (65%) e perda de peso (36%) os de maior prevalência5.
Outrossim, entre as apresentações menos comuns da tuberculose, foram descritas como relatos de casos pacientes com quadros de trombose de veia profunda, trombose de veia cava inferior, trombose das veias esplênicas, trombose venosa iliofemoral, trombose venosa cerebral e síndrome de Budd-Chiari6.
A tríade de Virchow, caracterizada por hipercoagulabilidade, estase venosa e disfunção endotelial, pode estar envolvida na patogênese dessas complicações tromboembólicas. Corroborando tal hipótese, o estado de hipercoagulabilidade na tuberculose é influenciado pelo aumento do número de plaquetas, aumento na adesão plaquetária e diminuição da fibrinólise7. Além disso, pacientes com tuberculose têm níveis mais baixos de fatores de anticoagulação (proteína C, proteína S, antitrombina III), com elevação do fibrinogênio plasmático, fator VIII, inibidor do ativador de plasminogênio-1 e D-dímeros. Somam-se ainda, as citocinas próinflamatórias devido ao processo da doença que tornam o endotélio vascular mais trombogênico que, por sua vez, também aumentam a síntese de proteínas de coagulação pelo fígado7. Paralelamente, a compressão venosa por linfonodos também pode influenciar na hipercoagulabilidade6.
Por conseguinte, há formas de tuberculose associadas à hipertensão portal, bem como a trombose de veia porta, como a linfadenopatia tuberculosa periportal isolada. Para as formas mais raras, é necessário um alto índice de suspeição clínica e, se caso o diagnóstico tecidual for inconclusivo, a terapia antituberculínica deve ser instituída8.
A trombose da veia porta é uma complicação bastante associada a neoplasias e a pacientes com história de cirrose hepática, sendo incomum a sua presença em pacientes não cirróticos. Seu aparecimento em pacientes que não possuem cirrose hepática pode estar relacionado a várias patologias, como doenças autoimunes, traumas, infecções intra-abdominais e, ainda, tuberculose. A falta de diagnóstico e de tratamento adequado pode levar a isquemia mesentérica, hipertensão portal e suas complicações9.
O tratamento da TB padronizado consiste em duas etapas: a primeira, chamada de fase intensiva, tem o objetivo de diminuir e eliminar os bacilos, sendo composta por medicamentos com alto poder bactericida; já na segunda etapa, a fase de manutenção, são realizadas duas medicações com grande poder bactericida e esterilizante para diminuir o número de bacilos resistentes e a chance de recidivas. Dessa maneira, na fase intensiva geralmente prescreve-se rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol para pacientes sem comorbidades, e na fase de manutenção continua-se rifampicina e isoniazida1.
A importância de discutir sobre diagnóstico diferencial das causas de trombose de veia porta, entre elas a tuberculose, principalmente em locais que apresentem alta prevalência, como o Brasil, é fundamental.
Este trabalho tem como objetivo descrever o relato de caso de um paciente do sexo masculino de 35 anos que apresentou tuberculose associada à trombose de veia porta, com resolução do quadro após tratamento com esquema tuberculostático.
2. METODOLOGIA
Este estudo retrospectivo foi realizado no Hospital da UNIMED, localizado em Recife, capital do estado de Pernambuco, Brasil. O período abrangido pela pesquisa foi de fevereiro de 2023 a outubro de 2023. Os dados foram coletados por meio de análise de prontuário, incluindo informações clínicas, exames complementares e de imagem. Para garantir a confidencialidade, as pesquisadoras assinaram um termo de confidencialidade, minimizando o risco de divulgação de informações pessoais que possam levar ao constrangimento do paciente estudado. Apesar do paciente relatado no caso não se beneficiar diretamente do estudo, pacientes que possam vir a cursar com tuberculose cutânea e trombose de veia porta se beneficiarão, uma vez que poderão ter seu diagnóstico, tratamento e, consequentemente, seu prognóstico melhorado a partir do conhecimento do relato desse caso, o que ajudará na melhor conduta de novos casos. Além disso, a partir da publicação deste trabalho, o mesmo poderá ser usado como instrumento de consulta para casos semelhantes ou mesmo para aprofundar seus conhecimentos sobre as doenças abordadas. O presente estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética da UNINASSAU- RECIFE, os pesquisadores não interferiram na rotina de atendimento do serviço, seguindo as recomendações da resolução CNS 466/2012.
3. RELATO DE CASO
J.A.L., 35 anos, sexo masculino, conferente, natural e procedente de RecifePE, em dezembro de 2019, procurou o serviço de urgência várias vezes em um período de quinze dias, apresentando astenia, mialgia, dor abdominal inespecífica e febre, sem manifestar melhora do quadro clínico com sintomáticos. No fim deste período, foi iniciada investigação diagnóstica e solicitado exames laboratoriais.
Inicialmente, o paciente foi rastreado para quadro de arboviroses, hepatites e citomegalovírus, com sorologias negativas para dengue, HIV, hepatites A, B, C e citomegalovírus. Durante investigação inicial, o paciente manifestou anemia normocítica e normocrômica, além de discreta elevação de transaminases. Realizou ultrassonografia de abdome total, que evidenciou lesão hepática expansiva heterogênea, com margens irregulares, medindo 5,7 cm em seu maior diâmetro, oclusão parcial da veia porta ao Doppler e esplenomegalia. Sendo assim, foi internado para melhor investigação.
Durante o internamento, realizou tomografia de abdome que evidenciou linfonodomegalias torácicas e abdominais, esplenomegalia e imagem lobulada em fígado, medindo 6,6 cm em seu maior diâmetro, com componente necrótico. Foi iniciado esquema antimicrobiano para o tratamento do abscesso hepático com ceftriaxone associado a metronidazol com posterior troca de antimicrobiano para piperacilina com tazobactam, obtendo melhora dos sintomas. Ainda durante o período que estava internado, realizou drenagem percutânea de abcesso hepático com saída de secreção purulenta sem intercorrências. Recebeu alta estando assintomático, após o procedimento, com prescrição para continuar o tratamento antibacteriano de forma ambulatorial durante três semanas.
Um mês após o procedimento, em fevereiro de 2020, realizou uma nova ultrassonografia de abdome total, que demonstrou que a coleção referida anteriormente não foi mais caracterizada neste exame, porém foram visualizados sinais de circulação colateral portossistêmica e esplenomegalia, devendo-se considerar hipertensão portal. Neste momento, encontrava-se sem sintomas e manteve o acompanhamento ambulatorial, ao passo que a equipe médica buscava a melhor opção terapêutica para a hipertensão de veia porta.
No mês de junho, percebeu a presença e o crescimento de lesão única verrucosa indolor em pênis e buscou acompanhamento com urologista, o qual sugeriu a retirada cirúrgica completa da lesão. Logo, o procedimento foi programado para outubro de 2020.
Entretanto, em outubro, deu entrada novamente em serviço de urgência, apresentando icterícia, colúria progressiva associada a dor abdominal e febre por dez dias. Foi aventada hipótese diagnóstica de colelitíase e optado por realizar uma ultrassonografia de abdome total, a qual evidenciou paredes da vesícula biliar discretamente espessadas e algo irregulares, porém sem cálculos evidentes, além do achado prévio em veia porta, caracterizado neste momento como redução abrupta de calibre e presença de material hipoecogênico ocupando parcialmente a luz do vaso sanguíneo. Também, realizou colangiorressonância magnética, que mostrou a vesícula biliar levemente distendida, com paredes regulares e conteúdo homogêneo, ausência de cálculo em via biliar, porém com presença de irregularidades e leve dilatação de vias biliares intra-hepáticas. Foi avaliada a possibilidade de abordagem cirúrgica, entretanto optado por não fazê-la. O paciente recebeu alta após oito dias de internamento com resolução espontânea do quadro clínico, para continuar o acompanhamento de forma ambulatorial.
Retornou ao urologista para realização da cirurgia de lesão peniana. Em 06 de novembro de 2020, foi feita a postectomia com plástica de frênulo balano-prepucial com exérese em cunha da lesão peniana próxima ao prepúcio com saída de material infectado. O material foi para análise histopatológica e identificou-se processo inflamatório crônico granulomatoso com focos de necrose e presença de bacilos álcool-ácido resistentes, compatíveis com Mycobacterium tuberculosis e, com isso, tuberculose cutâneo-mucosa.
Dessa forma, foi prescrito esquema terapêutico para tuberculose com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, com dose de ataque e de manutenção adequadas.
Ademais, seguiu acompanhamento conjunto com hepatologia e hematologia, finalizando o tratamento de tuberculose e sendo encaminhado, em junho de 2021, para análise de possível colocação de Stent em veia porta, devido à oclusão parcial ao Doppler, flagrada no início do quadro clínico e, novamente, em ultrassonografia de abdome total realizada em outubro de 2020, antes de ocorrer o tratamento tuberculostático. Quando reavaliado, foi visto que a trombose de veia porta obteve resolução sem necessidade do Stent.
A USG de abdome total mais recente, feita em abril de 2023, evidenciou órgãos e estruturas abdominais sem alterações.
Nesse cenário, foi solicitada uma tomografia de tórax sem contraste para investigação de sequela de tuberculose, a qual demonstrou duas opacidades alongadas e algo espiculadas em segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo, podendo corresponder à sequela de processo inflamatório/infeccioso.
Figura 1. Tomografia Computadorizada (TC) do paciente, em corte sagital, mostrando opacidade em lobo esquerdo.
Figura 2. Tomografia Computadorizada (TC) do paciente, em corte coronal, mostrando uma opacidade em lobo superior esquerdo.
O paciente se mantém, desde então, assintomático.
4. DISCUSSÃO
Considera-se que, aproximadamente, 25% de todas as pessoas no mundo estejam infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis10, porém somente 10% delas irão evoluir para tuberculose ativa, 5% nos dois primeiros anos e 5% ao longo da vida11. Isso ocorre porque os bacilos podem manter-se latentes até que aconteça uma reativação, produzindo a tuberculose secundária11, como no caso descrito.
A doença ativa afeta prioritariamente os pulmões, mas também pode ser extrapulmonar em 20% dos casos12, sendo a pleura e os linfonodos os outros locais mais comuns. Pode, ainda, acometer a pele, denominada tuberculose cutânea, doença rara que cursa com o aparecimento de lesões indolores, que podem aumentar de tamanho e ulcerar12. Dessa forma, uma apresentação incomum da doença é vista no caso retratado.
A tuberculose abdominal corresponde a cerca de 5% dos casos de tuberculose extrapulmonar, e entre esses casos, o acometimento visceral isoladamente acomete cerca de 15-20% dos pacientes13. A infecção hepática pode ocorrer com tuberculose pulmonar avançada ou miliar e, ocasionalmente, se dissemina para a vesícula biliar, causando icterícia obstrutiva14. Nessa condição, comumente nota-se tuberculomas hepáticos maiores que 2 mm de diâmetros em exames de imagem e o quadro clínico costuma ser com sintomas colestáticos, como colúria e icterícia, associados a dor abdominal e perda de peso15,16. Assim, a apresentação clínica do paciente parece ser típica dessa condição rara de TB.
A faixa etária mais prevalente de acometimento da apresentação extrapulmonar de TB costuma ser entre 25-45 anos, como o caso referido13. Entretanto, existem outros fatores de risco para esta condição como gênero feminino, uso de corticoide ou inibidor do fator de necrose tumoral, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, origem africana ou asiática, cirrose, diabetes mellitus ou diálise peritoneal17. Os quais não foram observados no contexto do paciente. A infecção pode resultar do contato com escarro de pacientes bacilíferos, disseminação por via linfática ou órgãos adjacentes, disseminação hematogênica e, ainda, ingesta de leite ou alimentos infectados13, 18, sendo a disseminação linfática e hematogênica, a partir de um foco de inoculação inicial no pulmão, as prováveis para o caso.
Na Ultrassonografia da TB visceral, pode ser vista hiperecogenicidade difusa com padrão de “fígado ou baço brilhante” e focos de necrose. Também, é comum ocorrer linfonodomegalias torácicas e abdominais, sendo os locais mais comumente envolvidos as cadeias mesentéricas, omental, peripancreática, periportal, pericaval e para-aórtica superior. Esses achados ultrassonográficos não foram observados no caso clínico, mas existe a possibilidade de uma etiologia obstrutiva por linfadenite periportal, estes últimos sendo descritos em raros relatos de casos19.
Já a descrição de trombose de veia porta em pacientes com TB abdominal e sem cirrose é um evento pouco comum e de apresentação clínica rara e com pouca descrição na literatura médica20, 21, trazendo mais importância para o caso descrito. No quadro clínico não havia evidência de cirrose, alterações plaquetárias, tempo de tromboplastina parcial ativada ou demais achados comemorativos.
O tratamento da tuberculose extrapulmonar não difere do tratamento da tuberculose pulmonar, sendo indicado tratamento por 6 meses, sendo os 2 primeiros meses com rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol, e os 4 meses seguintes com rifampicina + isoniazida. Já foram estudados regimes estendidos, porém não houve diferença significativa. Dessa forma, o tratamento do caso acima seguiu as diretrizes do Ministério da Saúde e as evidências mais recentes do tratamento da TB. Assim como outros relatos de casos já descritos, houve resolução total do quadro clínico e de imagem após o fim do tratamento com tuberculostáticos22.
O presente estudo abre novas perspectivas sobre complicações possíveis da tuberculose, agindo, com isso, na prevenção quaternária, segundo Leavell e Clark23, evitando iatrogenias, como procedimentos desnecessários.
5. CONCLUSÃO
A tuberculose geralmente não evolui para a forma ativa e, quando ocorre, o acometimento costuma ser pulmonar. Porém, vemos que nosso relato se baseou no diagnóstico de tuberculose secundária extrapulmonar, pouco comum na prática clínica, se afastando do padrão que consta na literatura. Além disso, apesar da tuberculose ser diagnosticada, na maioria das vezes, em pacientes imunossuprimidos, do gênero feminino, de origem africana ou asiática e entre outras condições, o paciente relatado não possuía nenhum fator de risco importante para a doença.
A presença da trombose de veia porta, que é um evento raro e pouco comum em pacientes não cirróticos, como complicação da tuberculose não é descrita na literatura. Foi instituído o tratamento preconizado com reposta clínica total. Também, foi necessário um alto índice de suspeita para o diagnóstico clínico, sendo claro os benefícios do tratamento aplicado e a redução da morbimortalidade para o paciente.
Recomenda-se vigilância para possível repercussão clínica em pacientes diagnosticados com tuberculose, através de investigação com exames de imagem se necessário e devidos cuidados terapêuticos, evitando atraso do início do tratamento e iatrogenias.
Posto isto, é de fundamental importância abranger e discutir sobre os diagnósticos diferenciais das causas de trombose de veia porta, entre elas a tuberculose, principalmente em locais que apresentem alta prevalência, como o Brasil. Visto que o estudo aprofundado da relação dessas duas enfermidades ainda é escasso na literatura. Então, o entendimento mais claro desta associação acrescentará para os acervos médicos e para a prática médica, influenciando nas investigações diagnósticas e nos tratamentos mais adequados, contribuindo para uma melhor qualidade de vida dos pacientes.
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23. Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar 2a Edição Revisada e Atualizada.
¹Médico formado pelo Centro Universitário Maurício de Nassau – UNINASSAU (medicina.rec@uninassau.edu.br) – (81) 3413-4746.
²Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário Maurício de Nassau – UNINASSAU (medicina.rec@uninassau.edu.br) – (81) 3413-4746.
³Médica formada pela Universidade Potiguar – UNP (biancamenezes4@gmail.com).
4Médica formada pela Universidade de Pernambuco – UPE; campus Recife (isadora.rsrodrigues@gmail.com).
5Médica formada pela Faculdade Pernambucana de Saúde – FPS (giovanadelucaa@gmail.com).
6Médica Gastrohepatologista do Hospital Universitário Osvaldo Cruz, (huocdiretoria@gmail.com) – (81) 3184-1200.