TRATAMENTOS PARA DOENÇA DE PARKINSON, DESAFIOS, AVANÇOS TECNOLÓGICOS E PERSPECTIVAS.

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7996204

Victor Mayrink Braga Silva Lima¹
Bianca Mirian Garcia Martins Castro¹
Ana Alice de Araújo Scherer¹
Lais Mendes Lago¹
Leticia Bastos De Sousa ¹
Antônio Frivaldo Marinho Neto¹
Francilene Nunes Oliveira de Melo¹
Ana Júlia da Cruz Morais¹
Sindy Maria Menezes Dourado¹
Antônio Silva Machado²

RESUMO

Objetivo:Realizar uma análise acerca do manejo no que concerne à doença de Parkinson,assim como os avanços tecnológicos que envolvem a mesma e às perspectivas no que tange ao futuro do manejo da comorbidade.Metodologia:Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, realizada a partir da busca por publicações científicas indexadas nas bases de dados: MEDLINE via PubMed, Cocrahne, Lilacs e SciELO. Os seguintes descritores foram utilizados:Doença de Parkinson,avanços tecnológicos,tratamento. Ao final das buscas, 31 publicações atenderam aos critérios de inclusão e exclusão propostos,sendo elegíveis para o estudo.Resultados:Diante dos achados extraídos dos estudos selecionados, percebeu-se que os tratamento existentes no mercado possuem limitações desencadeando quadros de discinesias,principal efeito deletério associado,deste modo havendo a realização de novos estudos que buscam traçar novas alternativas para o manejo da doença de Parkinson.Conclusão: Este estudo permitiu refletir acerca da necessidade de garantir tratamentos efetivos para o indivíduo portador da DP,promovendo melhora na qualidade de vida e maior sobrevida,utilizando-se de novos fármacos e das novas tecnologias para tal. o suporte psicológico e social faz-se fundamental no que concerne ao manejo desses indivíduos em vulnerabilidade.

Palavras-chave: Doença de Parkinson,avanços tecnológicos,tratamento.

SUMMARY

Objective: To carry out an analysis about the management with regard to Parkinson’s disease, as well as the technological advances that involve it and the perspectives regarding the future of the management of the comorbidity.Methodology:It’s an integrative literature review, based on the search for scientific publications indexed in the databases: MEDLINE via PubMed, Cocrahne, Lilacs and SciELO. The following descriptors were used: Parkinson’s disease, technological advances, treatment. At the end of the searches, 31 publications met the proposed inclusion and exclusion criteria, being eligible for the study.Results: In view of the findings extracted from the selected studies, hearing that the existing treatments on the market are dependent, triggering dyskinesias, the main associated deleterious effect, thus leading to new studies that seek to outline new alternatives for the management of Parkinson’s disease.Conclusion: This study allowed us to reflect on the necessity to guarantee effective treatments for the individual with PD, promoting an improvement in the quality of life and greater survival, using new drugs and new technologies for this purpose. Psychological and social support is essential in terms of managing these vulnerable individuals.

Keywords: Parkinson’s disease, technological advances, treatment.

1. INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) é conceituada como uma patologia de origem neurológica, degenerativa de uma região conhecida como substância negra, presente no sistema nervoso central. (HAYES, 2019).É considerada a segunda enfermidade neurodegenerativa mais comum na população idosa, apresenta-se de forma crônica e progressiva, devido à diminuição do neurotransmissor dopamina nos gânglios da base (CHOU, 2020)

Evidenciando uma problemática de saúde global,tendo em vista o envelhecimento populacional mundial que vem acontecendo progressivamente e se mostra como um dos maiores desafios da saúde pública hodiernamente. Esse fenômeno, que inicialmente ocorreu nos países desenvolvidos, atualmente vem sendo cada vez mais percebido nos países em desenvolvimento. Segundo a Organização das Nações Unidas (2017), até 2050, a Ásia, a América Latina, o Caribe e a Oceania terão mais de 18% de sua população com mais de 65 anos.De acordo com O IBGE em dados coletados no ano de 2017,houve aumento de 18% na população com mais de 60 anos,considerando análise de 5 anos de dados,corroborando com os dados citados pela ONU.

Os sintomas relatados pelo portador da doença de Parkinson podem ser descritos como motores e não motores,sendo os sintomas motores:tremores,bradicinesia,rigidez,instabilidade postural;dentre os sintomas não motores:disfunção olfativa, constipação, depressão, distúrbio do comportamento do sono e movimentos oculares rápidos, podendo apresentar-se antes das características motoras.(Cabreira V,2019)

Deste modo,faz-se necessário que tratamentos eficazes sejam estabelecidos com o fito de proporcionar qualidade de vida aos indivíduos,minorando os sintomas supracitados, portadores de tal comorbidade,tendo em vista que não existem tratamentos descritos na literatura até o momento capazes de diminuir ou travar o processo neurodegenerativo (modificadoras do curso da doença), nem de substituir os neurônios perdidos (neuro-restauradoras),como é citado por Cabreira V et al.,(2019).

Levodopa, precursora da síntese de dopamina, é considerada a droga mais eficaz para o tratamento sintomático da DP. Seus efeitos são significativos na função motora, nas atividades da vida diária e na qualidade de vida do paciente, ao se comparar com outras drogas. Entretanto, a Levodopa está associada a maior risco de discinesia do que outros medicamentos (POEWE, 2020).Assim como,a limitada tolerância medicamentosa do fármaco,que idealmente deve ter seu início postergado a fim de garantir maior tempo de tratamento com efetividade.

2. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo caracterizado como uma Revisão Integrativa da Literatura (RIL), que possibilita a identificação, síntese e a realização de uma análise ampla na literatura acerca de uma temática específica (Silva et al.,2020). Dessa forma, foram utilizadas seis etapas para sua elaboração: (1) delimitação do tema e construção da pergunta norteadora da pesquisa; (2) levantamento das publicações nas bases de dados escolhidas; (3) classificação e análise das informações achadas em cada estudo ; (4) análise crítica das pesquisas selecionadas; (5) descrição dos resultados encontrados e (6) inclusão, análise crítica dos achados e síntese da revisão da literatura.

Assim sendo, a presente RIL tem como pergunta norteadora: “Quais são os desafios presentes no tratamento da Doença de Parkinson e a influência dos avanços no que concerne ao tratamento da comorbidade a fim de proporcionar maior qualidade de vida?” Em seguida, para a construção deste estudo, foram utilizadas as seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE via PubMed),Cochrane,Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Para complementar a busca utilizou-se o periódico Research, Society and Development;portais de Órgãos Governamentais (Diário Oficial da União do Brasil e Ministério da Saúde do Brasil );portais de Serviços de Saúde (World Health Organization, Fundação Oswaldo Cruz e GlobalMed).

Os estudos foram localizados a partir da busca avançada, realizada entre os meses de Dezembro de 2022 e Fevereiro de 2023, sendo que foram utilizados filtros de três idiomas (português, inglês e espanhol) e com data de publicação entre os anos de 2018 a 2023. A escolha desse recorte temporal dos últimos 5 anos, se deu pela atualidade da temática,com artigos que contemplassem as palavras-chave:Doença de Parkinson,avanços tecnológicos e tratamento. Deste modo,foram incluídas publicações que englobasse a DP de forma geral, bem como à correlação com situações de tratamentos promissores e desafios relacionados aos tratamentos já estabelecidos.

Para buscar os estudos científicos correspondentes aos objetivos desta RIL, foram utilizados os seguintes termos de pesquisa:(“Parkinson Desease” OR “Parkinson”) AND (“thecnologies”) AND (treatment”) Os descritores foram selecionados de acordo com os Descritores em Ciências da Saúde(DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH/PubMed). Todos foram combinados entre si por operadores: AND e OR. Ressalta-se que a busca de todos os descritores foi especificada por “Title/Abstract”.

Foram considerados elegíveis os artigos completos disponíveis nas bases de dados definidas; com período de publicação entre 2018 a 2023; nos idiomas português, inglês e espanhol; informações complementar utilizando-se periódico Research, Society and Development, portais de Órgãos Governamentais, de Serviços de Saúde e de Conselhos de Classe, como supracitados anteriormente que atendessem a pergunta norteadora. Foram excluídos manuscritos que não respeitaram o objetivo do estudo e a pergunta norteadora;assim como os resultantes de publicações entre os anos inferiores a 2018 e que estivessem na literatura cinzenta (publicações não catalogadas em formato impresso e eletrônico).

Utilizou-se o gestor de referências bibliográficas Mendeley versão 2.61.0, como ferramenta para auxiliar na seleção dos estudos e na condução da RIL.Na primeira etapa, um autor independente (VML e AAA) realizou a leitura e avaliação dos títulos e resumos dos artigos selecionados nas bases de dados, em conformidade com os critérios de inclusão/exclusão pré-definidos anteriormente, elegeram os artigos para leitura na íntegra. Não havendo quaisquer divergências entre os revisores sobre a inclusão dos manuscritos,ambos concordando com os estudos atendiam os elementos necessários para responder à pergunta norteadora deste estudo.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

A busca resultou na distribuição que se segue entre as publicações encontradas em cada base de dados:MEDLINE via PubMed (n=922), Cocrhane (n=42), Lilacs (n=83), SciELO (n=333) e Sites de órgãos governamentais e serviços de saúde (n=20),totalizando 1400 publicações. Em seguida, foram analisadas as publicações (n=1293), depois excluídos os manuscritos duplicados pelo título e resumo (n=588).Posteriormente, a leitura na íntegra (n=211), de cada título e resumo com emprego dos critérios de inclusão (n=87). Após a leitura e avaliação final dos estudos, foram selecionados 31 manuscritos incluídos nessa RIL. Para sistematizar o processo seleção dos artigos optou-se pela metodologia

Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses(PRISMA) (Moheret et al.,2009).As etapas deste processo estão descritas na forma de um fluxograma (Figura 1).

Figura 1. Fluxograma PRISMA de seleção dos estudos que constituíram a amostra.

Fonte:Autoria Própria

Na Figura 2, é apresentado um gráfico dos artigos apresentados de acordo com a organização para análise de dados, obtendo-se as seguintes publicações selecionadas na base de dados empregadas na discussão do estudo: MEDLINE via PubMed (n=8), Cochrane (n=2), Lilacs (n=7), SciELO (n=9) e para a busca complementar utilizou-se periódico Research,

Society and Development, portais de Órgãos Governamentais, como supracitados anteriormente (n=5), totalizando 31 publicações.

Figura 2. Distribuição dos estudos selecionados de acordo com as publicações exigidas na base de dados e portal eletrônico.

Fonte: Autoria própria

As discussões apresentadas no decorrer deste estudo foram distribuídas no Quadro 1, diante dos seguintes eixos temáticos:Novas estratégias de enfrentamento para a doença de Parkinson;Desafios enfrentados diante dos tratamentos de Doença de Parkinson. Ademais, os textos eleitos foram em seguida,submetidos à análise do conteúdo dos mesmos de maneira crítica.

Quadro 1. Referências distribuídas pelos eixos temáticos.

Novas estratégias de enfrentamento para a doença de Parkinson	Bertholo et al.,2020; Azevedo et al.,2021; Da Silva et al.,2022; Ferreira-Júnior et al.,2019; De Almeida Camargo Filho et al.,2019; Elsworth JD et al.,2020; Stoddard-Bennett T et al.,2019; Armstrong MJ et al.,2020; Gazerani P et al.,2019; DE LARA et al.,2021; DE ALMEIDA CAMARGO FILHO et al.,2019; De Lucca et al.,2022; Polissidis A et al.,2020
Desafios enfrentados diante do diagnóstico e tratamento da Doença de Parkinson	Silva,2019; Saba et al.,2022; Parmera et al.,2022; Caramelli et al.;2022; Rodriguez Violante et al.,2021; Lopes, 2021 et al.; Santos-Lobato et al.,2020; Barbosa et al.,2022; Lima et al.,2022; Armstrong MJ et al.,2020; Elsworth JD et al.,2020; Fox SH et al.,2018; Allen NE et al.,2022; Ernst M,2023; Silva et al.,2021; Barbosa et al.,2019 et al.

DESAFIOS ENFRENTADOS DIANTE DOS TRATAMENTOS DE DOENÇA DE PARKINSON

Hodiernamente, a doença de Parkinson é uma comorbidade de caráter global acometendo 200 milhões de pessoas,acometendo de acordo com Poewe W et al.(2017) o equivalente á 2% da população mundial com mais de 65 anos.Diante disso,faz-se necessário que tratamentos sejam estabelecidos com eficácia a fim de minorar os danos motores e não motores desencadeados pela comorbidade,promovendo qualidade de vida para a população portadora da DP.

Entretanto,é notório que apesar de a Levodopa ser o tratamento de escolha,bem estabelecido no mercado,minorando o desconforto doloroso na maioria dos pacientes examinados (entre 60 e 70%) de acordo com estudo de Lopes et al.,(2021),é um medicamento que possui limitações quanto ao uso, A patogênese das complicações motoras associadas à terapia crônica com levodopa ainda não é totalmente compreendida. As teorias incluem: degeneração neuronal pré-sináptica levando a tamponamento insuficiente da levodopa liberada; alterações pós-sinápticas no número de receptores de dopamina e sua sensibilidade, parcialmente causadas por alterações pré-sinápticas; e alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas da terapia dopaminérgica crônica. Complicações motoras também podem estar relacionadas ao uso pulsátil de levodopa, que leva a um desequilíbrio das concentrações de opioides nos gânglios da base e reinicialização dos canais dependentes de voltagem nos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)(Barbosa et al.,2022).

É importante salientar que, no momento, não há métodos para se predizer o desenvolvimento de discinesias induzidas por levodopa (DIL), uma frequente complicação do tratamento da doença de Parkinson (DP). Preditores clínicos e polimorfismos de nucleotídeo único (SNP) têm sido associados às DIL na DP.(Lobato et al,2020;Lima et al.,2022).Representando uma intempérie relacionada ao uso da Levodopa.

Além disso, de acordo com Silva et al.,(2019) é importante citar que no estágio avançado da doença, a maioria dos pacientes apresenta sintomas que não melhoram com a levodopa não havendo melhora quanto aos sintomas motores e não motores e levando a complicações motoras do tratamento de reposição de dopamina (discinesias e desgaste), quedas regulares associadas à hipotensão postural e engasgos.

Apesar de a Levodopa ser a primeira escolha no que concerne ao tratamento a indivíduos com DP existem outra opções a ser utilizadas para o tratamento de tal comorbidade,como os agonistas dopaminérgicos (ADs) porém,desafios enfrentados em relação à tal medicação refere-se aos principais efeitos adversos dos ADs são sonolência excessiva e distúrbio do controle dos impulsos. A bromocriptina, que atualmente tem uso muito limitado, apresenta riscos de fibrose peritoneal, pleural e pericárdica e danos às válvulas cardíacas.Assim como os inibidores COMT os quais diminuem o metabolismo da levodopa aumentando seu suprimento para o sistema nervoso central e, então, oferecem níveis plasmáticos de levodopa mais estáveis. Não devem ser usados como monoterapia, mas sim como droga adjuvante e devem ser administrados com cada dose única de levodopa (Saba,2022 et al.), sendo portanto uma limitação da medicação em questão,e um desafio a ser contornado referente ao tratamento da comorbidade.

É importante salientar que um dos principais desafios relacionados à melhor prognóstico de pacientes com DP relaciona-se com seu diagnóstico precoce,possibilitando o início em fases incipientes da comorbidade.A DP caracteriza-se principalmente por sintomas motores clássicos: bradicinesia, tremor de repouso e rigidez plástica. No entanto, ocorrem concomitantemente outras manifestações não-motoras, cujos sintomas são bem conhecidos e predominam na fase tardia da doença, embora possam ocorrer desde a fase prodrômica. Entre estes, a hiposmia, constipação intestinal, depressão e distúrbio comportamental do sono REM (rapid eye movements) podem preceder os sinais motores(Parmera et al.,2022),portanto faz-se necessário o conhecimento pleno por parte do profissional da área da saúde de tais sintomas a fim de direcionar com maior acurácia a realização do diagnóstico da DP.para tal criou-se os critérios diagnósticos do Banco de Cérebro Londres como cita Parmera (2022),a fim de facilitar a padronização para tal detecção,contudo em escala global o estabelecimento de tais critérios são contestáveis sendo portanto um panorama desafiador que necessita de maior empenho das autoridades competentes para ser sanado.

Outrossim,de acordo com Rodriguez Violante et al.(2021) a DP têm sido associados à fatores predisponentes de manifestação em indivíduos mais jovens,dentre estes fatores: história de tabagismo, história pessoal ou familiar de abuso de álcool, maior comportamento de busca por novidades, impulsividade e humor deprimido. Além disso, fatores genéticos, como polimorfismos do gene da DOPA descarboxilase, também podem desempenhar um papel no risco de desenvolvimento da comorbidade,estando esta associada a transtornos de controle impulsivo.

Para terapia adjuvante na DP inicial/estável, agonistas dopaminérgicos não ergot, rasagilina e zonisamida são clinicamente úteis. Para terapia adjuvante na DP otimizada para sintomas motores gerais ou específicos, incluindo marcha, a rivastigmina é possivelmente útil e a fisioterapia é clinicamente útil; treinamento de estratégia de movimento baseado em exercícios e exercícios padronizados formalizados são possivelmente úteis.Contudo não há novos estudos e nem mudanças nas conclusões para a prevenção ou retardo de complicações motoras. Para o tratamento de flutuações motoras,podem ser utilizadas, a maioria dos agonistas de dopamina não ergogênicos, pergolida, levodopa ER, infusão intestinal de levodopa, entacapona, opicapona, rasagilina, zonisamida.(Fox SH,2018)

Ademais,além dos tratamentos medicamentosos existem estratégias de tratamento não medicamentoso a exemplo da terapia de estimulação cognitiva,tratamento recomendado de acordo com National Institute for Health and Clinical Excellence in the United Kingdom para estimular a linguagem, a memória, as funções executivas. A terapêutica demonstrou melhorar a cognição, QV, sintomas neuropsiquiátricos em pessoas com demência,podendo também ser utilizado para DP,havendo adaptação do manual de implementação para uso no Brasil, estabelecendo como alternativa viável e benéfica para melhorar o humor em um ensaio clínico recente.(Caramelli,2022).Porém o estabelecimento do manual é questionável tendo em vista a presença de poucos centros que utilizam da técnica para o tratamento da comorbidade,sendo portanto necessário que esta seja amplamente disseminada.Outra alternativa de tratamento não farmacológico é o Programa de reabilitação cognitiva multicomponente/multidisciplinar que inclui reabilitação cognitiva, estimulação e terapia assistida por computador, treinamento físico, fisioterapia, leitura e jogos. Este programa pode diminuir os sintomas depressivos… No entanto, os efeitos deste relacionados à cognição são questionáveis.(Caramelli,2022).Desse modo,como citado por Ernst M,et al.(2023) são estabelecidas evidências de efeitos benéficos na gravidade dos sinais motores e na qualidade de vida para a maioria dos tipos de exercício físico para pessoas com DP, apesar de poucas evidências de diferenças entre essas atividades. Assim, destaca-se a importância do exercício físico em relação aos nossos desfechos primários de gravidade dos sinais motores e qualidade de vida, enquanto o tipo exato de exercício pode ser secundário. Embora as evidências ainda sejam muito incertas sobre o efeito do exercício no risco de eventos adversos.

A terapia ocupacional é tida como intervenção não medicamentosa adjuvante à terapia de caráter medicamentoso importante,que reflete melhora quanto á de acordo com Silva et al.(2019) constatou-se que os idosos, embora valorizem a atenção prestada pelo terapeuta ocupacional possuem dificuldade em compreender a profissão, pois não conseguem distingui-las de outras e nem mesmo nomeá-la. Esse fato reflete uma necessidade dos terapeutas ocupacionais usarem diferentes estratégias no sentido de facilitar o entendimento sobre a profissão,representando um panorama dificultoso.Divergências entre as concepções dos pacientes senescentes e dos profissionais em relação aos objetivos do tratamento também foram notadas.

NOVAS ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO PARA A DOENÇA DE PARKINSON

Abordagens como estimulação cerebral profunda e tratamento com suspensão enteral de levodopa-carbidopa podem ajudar indivíduos com tremor resistente à medicação,apresentando piora dos sintomas quando o efeito da medicação desaparece,além de discinesias.(Armstrong MJ et al.,2020)

A utilização de tecido fetal no tratamento da DP ainda apresenta alguns obstáculos; a questão ética que alguns têm relacionado à aquisição de tecido fetal, a disponibilidade limitada de tal tecido e a propensão variável de tecido enxertado de uma fonte a ser rejeitado quando implantado no cérebro de outro sujeito. O rápido progresso no conhecimento da biologia de células-tronco oferece para aliviar essas barreiras, além de alguns dos outros obstáculos que dificultaram a implementação do enxerto de tecido fetal como uma abordagem confiável para o tratamento da DP. Um dos caminhos mais promissores é a derivação de células-tronco de células somáticas (por exemplo, fibroblastos da pele) e a diferenciação dessas células em um número ilimitado de neurônios DA que se assemelham àqueles que surgem naturalmente na substância nigra pars compacta. (Elsworth JD et al., 2020).Contudo,apesar de as perspectivas quanto ao tratamento citado serem otimistas,ainda é necessário que mais estudos sejam realizados.

O avanço na compreensão da DP fez um progresso notável na introdução de novas ferramentas e estratégias, como terapia com células-tronco e estimulação cerebral profunda. Uma ligação entre alterações na microbiota intestinal e DP também abriu uma nova linha. Existem evidências de uma via bidirecional entre o trato gastrointestinal e o sistema nervoso central. Probióticos, prebióticos e simbióticos estão sendo examinados e podem influenciar o eixo intestino-cérebro alterando a composição da microbiota intestinal, sistema nervoso entérico e SNC.(Gazerani P,2019)

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

No presente estudo, foram sistematizados conhecimentos sobre as intempéries a serem contornadas referentes ao tratamento da DP e estratégias de enfrentamento,assim como as novas estratégias de combate à comorbidade,expondo a perspectiva da doença. Em suma, compreendemos que os profissionais de SM podem oferecer importantes contribuições para o enfrentamento das repercussões dessa doença, que vem sendo considerada a maior emergência de saúde pública que a comunidade internacional enfrenta em décadas. Observa-se que os sintomas psicológicos mais comuns ressaltados por este estudo foram principalmente, o estresse, medo, pânico, ansiedade, culpa e tristeza que geram sofrimento psíquico e podem ocasionar o surgimento de transtornos de pânico, transtornos de ansiedade, TEPT e depressão. Logo, estes ‘indivíduos devem receber atenção especial nos cuidados de SM, pois encontram-se em situação de vulnerabilidade, no qual esses sintomas e transtornos podem ser aumentados ou estabelecidos através da vivência do IS.Nota-se que os profissionais de SM podem contribuir com a realização de intervenções psicológicas no decorrer da vigência da pandemia, para minimizar impactos negativos e promover a SM, como também em momentos posteriores, quando os indivíduos necessitarem se readaptar e lidar com perdas e mudanças. Finalmente, salienta-se, que estas ações quando adotadas juntas, podem ajudar trazer grandes benefícios à população, reduzindo consideravelmente as consequências do IS na SM do indivíduo, além de atuar na prevenção de futuros transtornos psiquiátricos e sofrimento psíquico. Vale ressaltar que embora a pandemia imponha desafios adicionais à atuação dos profissionais de SM no Brasil e no mundo, ela também pode colaborar com o aprimoramento de práticas e da pesquisa em condições de crise, emergência e desastre.

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¹Discente do curso de Medicina Universidade Ceuma
²Farmacêutico.Doutor em Ciências Biológicas.Docente do curso de Medicina Universidade Ceuma