REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601221818
Evandro Marques Holanda Neto1
Francisco Eduardo Siqueira da Rocha2
Resumo
Introdução: A coarctação da aorta é uma vasculopatia congênita associada a elevada morbimortalidade quando não tratada. O manejo terapêutico evoluiu da cirurgia aberta para abordagens menos invasivas, como a angioplastia com balão e o implante de stents endovasculares. Persistem, entretanto, controvérsias quanto à melhor estratégia terapêutica, especialmente em relação aos desfechos em médio e longo prazo.
Objetivo: Revisar criticamente a literatura sobre cirurgia aberta, angioplastia com balão e implante de stent no tratamento da coarctação da aorta, comparando eficácia, segurança e durabilidade dos resultados.
Métodos: Revisão narrativa estruturada baseada em estudos clínicos randomizados, estudos observacionais multicêntricos, registros e diretrizes internacionais. Foram analisados desfechos hemodinâmicos, taxas de recoarctação, formação de aneurismas, necessidade de reintervenção e complicações associadas.
Resultados: As três modalidades apresentaram eficácia semelhante na redução imediata do gradiente pressórico. A cirurgia aberta mostrou bons resultados duradouros, porém com maior morbidade inicial. A angioplastia com balão esteve associada a maiores taxas de recoarctação e aneurisma. O implante de stent demonstrou redução sustentada do gradiente, menor necessidade de reintervenção e perfil de segurança favorável, especialmente em adolescentes e adultos.
Conclusão: O tratamento da coarctação da aorta deve ser individualizado. A cirurgia aberta permanece essencial em pacientes jovens e com anatomia complexa. A angioplastia com balão tem papel restrito. O implante de stent consolidou-se como a principal estratégia terapêutica em adolescentes e adultos, alinhada às diretrizes internacionais atuais.
Palavras-chave: Coarctação da aorta; Cirurgia vascular; Angioplastia com balão; Stents; Tratamento endovascular.
Introdução
A coarctação da aorta (CoA) é uma vasculopatia congênita caracterizada por estreitamento segmentar da aorta, geralmente localizado na região justaductal, distal à origem da artéria subclávia esquerda. Corresponde a aproximadamente 4% a 7% das cardiopatias congênitas e apresenta amplo espectro clínico, variando desde manifestações graves no período neonatal até diagnóstico tardio na adolescência ou idade adulta (2,8). Na ausência de tratamento, associa-se a elevada morbimortalidade, com redução significativa da expectativa de vida, principalmente em decorrência de insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica persistente, eventos cerebrovasculares e ruptura aórtica (3,7).
Desde a introdução da correção cirúrgica na década de 1940, a cirurgia aberta consolidou-se como tratamento padrão da CoA (5). A partir dos anos 1980, técnicas menos invasivas, como a angioplastia com balão, passaram a ser utilizadas, inicialmente em pacientes com recoarctação pós-cirúrgica (1). Posteriormente, o desenvolvimento de stents endovasculares ampliou as opções terapêuticas, sobretudo em crianças maiores, adolescentes e adultos (2,4,6).
Apesar da evolução técnica, persiste debate quanto à estratégia ideal para o tratamento da CoA, especialmente no que se refere aos desfechos em médio e longo prazo, taxas de recoarctação, formação de aneurismas e perfil de complicações (2,5). Nesse contexto, esta revisão tem como objetivo analisar criticamente as principais evidências disponíveis sobre cirurgia convencional, angioplastia com balão e implante de stent no tratamento da coarctação da aorta.
Metodologia da Revisão
Trata-se de uma revisão narrativa estruturada da literatura, baseada em estudos clínicos relevantes que avaliaram cirurgia aberta, angioplastia com balão e implante de stent no tratamento da coarctação da aorta (1–9). Foram analisados desfechos hemodinâmicos, taxas de recoarctação, formação de aneurismas, necessidade de reintervenção e complicações associadas às diferentes modalidades terapêuticas.
Resultados
Cirurgia Convencional no Tratamento da Coarctação da Aorta
A cirurgia aberta foi, por várias décadas, a principal forma de tratamento da coarctação da aorta. As técnicas cirúrgicas incluem anastomose término-terminal, anastomose término-terminal estendida, aortoplastia com patch e interposição de enxerto, sendo a escolha dependente da idade do paciente e da anatomia da lesão (3,5).
De modo geral, a cirurgia proporciona redução eficaz e imediata do gradiente pressórico aórtico, com resultados consistentes em curto prazo (1,5). Entretanto, trata-se de abordagem invasiva, associada a maior tempo de internação hospitalar e maior risco de complicações perioperatórias (1,2).
Em longo prazo, estudos demonstram ocorrência de recoarctação, hipertensão arterial residual e risco de formação de aneurismas, independentemente da técnica utilizada (3,7). Esses achados reforçam a necessidade de seguimento clínico prolongado após a correção cirúrgica (7).
Angioplastia com Balão
A angioplastia com balão surgiu como alternativa menos invasiva à cirurgia aberta, apresentando redução imediata do gradiente pressórico comparável à cirurgia (1,2). A técnica baseia-se na dilatação do segmento estenosado por ruptura controlada das estenoses presentes na parede aórtica.
Entretanto, estudos randomizados e meta-análises demonstraram maior incidência de recoarctação precoce e aumento do risco de aneurismas, particularmente em crianças menores, quando comparada à cirurgia aberta e ao implante de stent (1,2,5).
Em comparação direta com outras modalidades, a angioplastia com balão apresenta maior taxa de reintervenção, sendo preferida apenas em casos selecionados (2,5).
Tratamento Endovascular com Implante de Stent
O implante de stent endovascular representou um avanço significativo no manejo da coarctação da aorta, sobretudo em adolescentes e adultos (2,4). O stent fornece suporte estrutural à parede aórtica, reduzindo o recoil elástico e o risco de recoarctação.
Estudos observacionais multicêntricos e registros demonstraram redução sustentada do gradiente pressórico, menores taxas de recoarctação e menor necessidade de reintervenção quando comparado à angioplastia com balão isolada (2,5,6).
O estudo COAST demonstrou eficácia hemodinâmica significativa e perfil de segurança aceitável, com taxas de complicações comparáveis às observadas em séries cirúrgicas (4). Resultados semelhantes foram confirmados em registros multicêntricos com seguimento intermediário e tardio (6).
Apesar dos benefícios, complicações como fratura ou migração do stent e limitações relacionadas ao crescimento somático restringem seu uso em crianças pequenas (4,6).
Discussão
Comparação entre as Estratégias Terapêuticas
De forma geral, cirurgia aberta, angioplastia com balão e implante de stent apresentam eficácia semelhante na redução imediata do gradiente pressórico (1,2,5). No entanto, diferem significativamente quanto à durabilidade dos resultados e ao perfil de complicações.
A cirurgia aberta permanece fundamental em pacientes jovens e com anatomia complexa ou desfavorável para tratamento endovascular(3,5). A angioplastia com balão apresenta maior risco de recoarctação e aneurisma (1,5). Em centros com expertise endovascular, o implante de stent consolidou-se como principal estratégia em adolescentes e adultos, combinando eficácia, menor invasividade e melhores resultados em médio prazo (2,4,6).
Limitações da Literatura
A literatura disponível baseia-se predominantemente em estudos observacionais, ensaios clínicos com amostras limitadas e meta-análises de dados heterogêneos (1–6). Além disso, o seguimento em longo prazo, especialmente após implante de stent, ainda é limitado (6,9).
Conclusão
O tratamento da coarctação da aorta evoluiu significativamente ao longo das últimas décadas. A cirurgia aberta permanece essencial no manejo de pacientes jovens e com anatomia complexa (3,7). A angioplastia com balão tem papel restrito devido às maiores taxas de recoarctação e aneurisma (1,5). O implante de stent emergiu como alternativa eficaz e menos invasiva em adolescentes e adultos, sendo atualmente recomendado por diretrizes internacionais como estratégia preferencial em pacientes selecionados (2,4,6,9).
Apesar da ampla utilização das diferentes modalidades terapêuticas, ainda não há consenso definitivo quanto à estratégia ideal em diferentes faixas etárias e cenários anatômicos. Esses achados reforçam a necessidade de abordagem individualizada e tomada de decisão multidisciplinar em centros especializados.
Referências
- Cowley CG, Orsmond GS, Feola P, McQuillan L, Shaddy RE. Long-term, randomized comparison of balloon angioplasty and surgery for native coarctation of the aorta in childhood. Circulation. 2005;111(25):3453–3456.
- Forbes TJ, Kim DW, Du W, Turner DR, Holzer R, Amin Z, et al. Comparison of surgical, stent, and balloon angioplasty treatment of native coarctation of the aorta. J Am Coll Cardiol. 2011;58(25):2664–2674.
- Toro-Salazar OH, Steinberger J, Thomas W, Rocchini AP, Carpenter B, Moller JH. Long-term follow-up of patients after coarctation of the aorta repair. Am J Cardiol. 2002;89(5):541–547.
- Forbes TJ, Kim DW, Turner DR, Holzer R, Amin Z, Zahn EM, et al. The Coarctation of the Aorta Stent Trial (COAST). J Am Coll Cardiol. 2007;50(23):2218–2224.
- Walhout RJ, Lekkerkerker JC, Oron GH, Bennink GB, Meijboom EJ. Comparison of surgical repair, balloon angioplasty, and stent implantation for aortic coarctation. Heart. 2004;90(5):512–518.
- Holzer R, Qureshi S, Ghasemi A, Vincent J, Sievert H, Gruenstein D, et al. Stenting of coarctation of the aorta. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76(4):553–563.
- Brown ML, Burkhart HM, Connolly HM, Dearani JA, Cetta F, Li Z, et al. Coarctation of the aorta: lifelong surveillance is mandatory. J Am Coll Cardiol. 2013;62(11):1020–1025.
- Kenny D, Hijazi ZM. Coarctation of the aorta: from fetal life to adulthood. Cardiol J. 2011;18(5):487–495.
- Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan SV, Budts W, Chessa M, Diller GP, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J. 2021;42(6):563–645.
1Médico residente do 2º ano no programa de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Fortaleza (HGF)
2Médico orientador, preceptor do programa de residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) e preceptor do programa de Cirurgia Geral do Instituto Dr. José Frota (IJF)