REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11179784
Silvana Andrade Santos;
Gabriel Antônio Veloso da Silva
Orientador Prof. Láwrency Gorayeb.
Resumo: O presente estudo traz como tema sobre tratamento cirúrgico de fratura em côndilo mandibular, sendo um relato de caso. Sabe-se que amandíbula consiste em ossos planos, aonde o corpo da mandíbula é mais espesso que o ramo, os pontos de espessura máxima estão localizados no nível da linha obliqua e linha milohioidea, esses são os locais de tensão máxima que ocorrem quando a mandíbula e pressionada contra a mandíbula. Os côndilos são considerados a parte mais vulnerável da mandíbula. Trata-se de um detalhe anatômico, arredondado, de espessura esponjosa e coberto por uma camada mais fina de osso cortical. Também são conhecidos como “cabeça da mandíbula”. As fraturas de côndilos geralmente ocorrem em virtude de acidentes automobilísticos, quedas ou até mesmo agressões físicas. Assim, o objetivo geral édescrever o roteiro de tratamento cirúrgico de fratura em côndilo mandibular, lado direito de face: relato de caso, por meio do estudo de caso e relatar o término cirúrgico e tratamento da paciente quanto a fratura, abordando a sua etiologia. A metodologia aplicada foi a triagem de pacientes, na rede privada. Na paciente, foi utilizado para redução da fratura, uma Placa em “T”, sistema 2.0mm. Conclui-se que, fraturas em face, mais especificamente em côndilos mandibulares, têm diversas etiologias e são tratadas, em sua maior incidência, por cirurgias invasivas com fixações internas rígidas, sob anestesia geral.
Palavras-Chave: Côndilo Mandibular; Fraturas em Face; Fixações Internas Rígidas.
1. INTRODUÇÃO
Os acidentes de trânsito têm constituído um problema de saúde pública que mais cresce no Brasil, destacando para as motocicletas. As lesões de face causam deformidades estéticas e funcionais no rosto, necessitando de reabilitação (SILVA et al., 2015).
Os acidentes de trânsito podem ser considerados uma epidemia para as sociedades atuais e entram na agenda da saúde pública com a morbimortalidade por causas externas. Em 2010, para o total de mortes por causas externas registradas no Brasil, as agressões (homicídios) ocupavam a primeira causa de morte para o total da população, seguida dos óbitos (SILVA, 2012).
No Brasil, os motociclistas destacam-se entre as vítimas desses acidentes de trânsito (JORGE, 2012). Na região da face, que é comumente acometida em todos os tipos de ocorrências de acidentes de transporte, destacam-se as seguintes lesões: fratura nasal e de dente, fratura de mandíbula, laceração de córnea, laceração de nervo óptico e fratura Lefort II (SILVA et al., 2015).
Considerando os altos índices dos acidentes por motocicleta e a magnitude e seriedade das lesões em região de cabeça e pescoço. As fraturas faciais apresentam importância devido as suas consequências físicas, emocionais e socioeconômicas. Dentre as fraturas faciais, as de côndilo mandibular são as que apresentam maior controvérsia em relação ao seu tratamento. Isto se deve ao fato que a articulação temporomandibular possibilita os movimentos mandibulares e relaciona-se diretamente com a oclusão dentária (JORGE, 2012).
As fraturas sem luxação do côndilo podem apresentar desvio ou não do côndilo com o resto da mandíbula e o tratamento é sempre conservador com fisioterapia elástica para corrigir a oclusão (ARAÚJO et al., 2020).
Diante do exposto, o presente estudo traz com o objetivo geral de descrever o roteiro de tratamento cirúrgico de fratura em côndilo mandibular, lado direito de face: relato de caso, por meio do estudo de caso e relatar o término cirúrgico e tratamento da paciente quanto a fratura, abordando a sua etiologia. Quanto aos objetivos específicos traz-se em descrever o tipo de lesão quanto a fratura de côndilo; Relatar a técnica utilizada para tratar a fratura de côndilo; e ainda, relatar a técnica utilizada. A metodologia aplicada foi um estudo de caso de uma paciente do sexo feminino, que foi tratada em uma clínica particular de Porto Velho-RO.
Foi citado detalhadamente a sequência de trans-operatório, bem como, da terapia medicamentosa, tanto no pré-operatório, quanto no pós-operatório, e a continuação do tratamento por áreas conexas, como a fisioterapia, por exemplo.
A Elaboração do artigo foi partir de revisão da literatura sobre o tema abordado, incluindo artigos do período de 2012 a 2022, trazidos em artigos publicados em inglês e português, nos periódicos científicos, referenciais bibliográficos, metodológicos e pesquisas realizadas na base de dados Scielo, Lilacs, Bireme, utilizando palavras chaves: Fraturas em Face, Côndilo Mandibular, Cirurgias em Face.
O relato de caso foi realizado através da cirurgia ocorrida, encaminhando o paciente para a sala de RPA. (Recuperação Pós-Anestésica). Foi analisado através de triagem dos pacientes da Bucal Face Clínica de Cirurgia, que apresentem o tipo de fratura citada neste artigo, e que serão atendidos e triados pelo Gestor da Clínica citada, Dr. Láwrency Gorayeb, orientador deste projeto.
2. EMBASAMENTO TEÓRICO (Revisão de Literatura)
2.1 ETIOLOGIAS
O côndilo é um detalhe anatômico, arredondado, coberto por uma camada mais fina de osso cortical, que é considerado uma das regiões mais vulneráveis da mandíbula sendo uma das estruturas anatômicas mais acometidas por fraturas, com maior incidência em pacientes do gênero masculino, com faixa etária de 20 a 29 anos, tendo como principal causa os acidentes de trânsito, seguidos de queda, agressão física, agressão por PAF e acidentes trabalhistas. (SANTOS et al.,2023).
As fraturas do processo condilar da mandíbula são comuns dentro da traumatologia buco-maxilo-facial, acometendo principalmente pacientes jovens, com predomínio do gênero masculino. A etiologia é variável, sendo frequentes os acidentes de trânsito e a maioria dos casos acomete apenas um lado. (COELHO., 2007).
2.2 FRATURAS FACIAIS POR ACIDENTES DE MOTOCICLETAS
De acordo com o autor os acidentes de trânsitos vêm com um crescimento cada vez maior de uma velocidade inexplicável, e isso vem trazendo muitos agravos muitas sequelas para as pessoas que depende do transporte de motocicleta, e pode se dizer se destacar que os acidentes mais frequências e os de motocicletas e também podemos destacar que tem um índice grande de mortalidade além das fraturas que vem acontecer no ato do acidente. Pode-se destacar que as sequelas na face e lesões são muito comum e são ocasionadas por acidentes de motocicletas e muita das vezes causando deformidades não só estéticos, mas também funcionais na face, e que maiorias das lesões, necessitam de uma reabilitação com fonoaudióloga, fisioterapeutas, cirurgia com bucomaxilofacial para que possa devolver as prováveis funções perdida no ato do acidente. Dessa forma, os acidentes de motocicletas ocasionam muitos danos físicos e materiais, além disso, destaca-se as sequelas motoras, psicológicas e as mutilações (SILVA et al., 2015).
De acordo com o autor, os dados que são colhidos pela organização mundial da saúde (OMS), entre 20 a 50 milhões de vítimas por acidentes de motocicletas ou acidentes de trânsitos sobrevivem, mas com sequelas e feridas de modo grave, intermediaria e leve (JORGE, 2012).
2.3 FRATURAS EM MANDÍBULA
A mandíbula consiste em ossos planos, onde o corpo da mandíbula é mais espesso que o ramo, os pontos de espessura máxima estão localizados no nível da linha obliqua e linha milohioidea, esses são os locais de tensão máxima que ocorrem quando a mandíbula e pressionada contra a mandíbula. A forma e as características da mandíbula também são modeladas pelos músculos e ligamentos que se unem a esse osso, a parte lingual dos alvéolos e mais espesso que a parte vestibular, com exceção do terceiro molar aonde a parte vestibular e mais espessa que a lingual. (BIASI, 2017).
O ramo da mandíbula tem a forma de uma lâmina óssea quadrangular, possui duas superfícies e dois côndilos. Perto do ângulo da mandíbula pode-se encontrar a tuberosidade massetérica, que é o local de fixação do músculo masseter (LIPSK et al, 2013).
2.4 FRATURAS EM CÔNDILO MANDIBULAR
Os côndilos são considerados a parte mais vulnerável da mandíbula. Trata-se de um detalhe anatômico, arredondado, de espessura esponjosa e coberto por uma camada mais fina de osso cortical. Também são conhecidos como “cabeça da mandíbula”. As fraturas de côndilos geralmente ocorrem em virtude de acidentes automobilísticos, quedas ou até mesmo agressões físicas (MACIEL, 2021).
Os côndilos são considerados a parte mais vulnerável da mandíbula. Trata-se de um detalhe anatômico, arredondado, de espessura esponjosa e coberto por uma camada mais fina de osso cortical. As fraturas da articulação mandibular são de grande interesse para pesquisadores e especialistas da área por estarem diretamente relacionadas à oclusão dentária, porém não há consenso sobre a melhor conduta terapêutica (RAMALHO, FARIAS JÚNIOR, CARDOSO, 2013).
Os achados clínicos mais encontrados são: dor, estalido, desvio da abertura bucal para o lado da fratura, limitação dos movimentos mandibulares, oclusão alterada dos dentes. Nas fraturas bilaterais, o retro posicionamento mandibular com mordida aberta anterior e alongamento facial (ARAÚJO, BRAGA, FERREIRA, 2013).
Uma projeção lateral oblíqua das articulações mandibular e temporomandibulares uma visão anteroposterior dos processos condilares, incluindo os arcos zigomáticos (projeção de Towne modificada), são as melhores radiografias para diagnosticar esse tipo de fratura. Destaca-se também o uso de tomografia computadorizada, ressonância magnética e artroscopia para melhorar o diagnóstico preciso e o planejamento cirúrgico (BRASILEIRO, VIEIRA, SILVEIRA, 2010).
2.5 TRATAMENTOS
O tratamento pode ser conservador com orientações, usado principalmente em crianças ou nos casos em que há luxações e pequenas alterações oclusais, ou cirurgia fechada com bloqueio de mandíbula e terapia periodontal. Nos casos mais graves, cirurgia aberta com exame direto do local da fratura, redução dos fragmentos e fixação com placas e parafusos de titânio ou fio de aço (ORIÁ, ZERBINATI, LEITE, 2014).
O tratamento pode ser conservador com orientações dietéticas, usado principalmente em crianças ou nos casos em que há luxações e pequenas alterações oclusais, ou cirurgia fechada com bloqueio de mandíbula e terapia periodontal. Nos casos mais graves, cirurgia aberta com exame direto do local da fratura, redução dos fragmentos e fixação com placas e parafusos de titânio ou fio de aço (RAMALHO, FARIAS JÚNIOR, CARDOSO, 2013).
Em contraste, alterações clínicas tardias em pacientes tratados pelo método fechado sugerem redução aberta nos seguintes casos: fraturas bilaterais sem contato de segmentos ósseos ou fraturas do terço médio da face em que a fixação interna não é possível; fraturas bilaterais onde não é possível formar uma oclusão adequada; fraturas bilaterais em pacientes com oclusão edêntulo ou instável; o paciente tem limitações médicas que impedem o uso de bloqueio intermaxilar e se há interferência mecânica entre os segmentos fraturados (ARAÚJO, BRAGA, FERREIRA, 2013).
Existem vários fatores que influenciam o tratamento e, portanto, o prognóstico das fraturas condilares. E entre eles estão a localização da fratura, o grau e direção do movimento do fragmento, a idade do paciente, outras fraturas faciais, presença de dentes, oclusão antes do trauma, corpo estranho na articulação temporomandibular e fratura exposta (BRASILEIRO, VIEIRA, SILVEIRA, 2010).
Assim, o principal objetivo do tratamento é restaurar a estrutura e a função, minimizando a morbidade. Isso requer redução anatômica e imobilização adequadas para garantir a estabilização dos segmentos fraturados (ORIÁ, ZERBINATI, LEITE, 2014).
2.6 VANTAGEM E DESVANTAGEM
Tem-se o Tratamento Conservador quando não há cirurgia, ou seja,
Tratamento Incruento;
Tratamento com Redução Cirúrgica por meio de Fixação com placas e parafusos, ou seja, Tratamento Cruento.
Devido à grande controvérsia entre a melhor opção para o tratamento das fraturas de côndilo mandibular, houve um estudo de metanálise com o objetivo de provar se há diferenças significativas nos resultados entre o tratamento cirúrgico e conservador. E, Chrcanovic (2014) descreveu em seus estudos que obtiveram os seguintes resultados: em relação à maloclusão, desvio lateral durante a abertura bucal, protusão e laterotrusão, o tratamento cirúrgico apresentou vantagens. Já em relação a infecções, o tratamento não cirúrgico mostrou-se superior ao cirúrgico.
Araújo, Braga e Ferreira (2013) afirmam que o tratamento cirúrgico apresenta superioridade quando comparado com o tratamento conservador. Ambos autores apresentam vantagens do tratamento aberto com fixação interna como maior conforto pós-operatório, funções oclusais recuperadas mais rapidamente e menor dano a ATM.
Kanno et al. (2016) mostraram que o tratamento por meio da abordagem cirúrgica apresenta raras complicações. Deformidades ou disfunções são incomuns, onde a complicação mais prevalente é a paralisia do nervo facial que mostra melhora total em torno de 6 meses pós-operatório.
2.7 TRATAMENTO CIRURGICO
Aconteceu em centro cirúrgico, sob anestesia geral, com intubação nasotraqueal. O acesso cirúrgico será extra oral, com incisão retro mandibular com acesso à fratura e, posteriormente acontecerá o reposicionamento da fratura e a fixação por meio de placas e parafusos, com sistema 2.0.
O trauma em face consiste em todo e qualquer ferimento físico envolvendo os terços superior, médio e inferior da face3. Tais ferimentos podem comprometer estruturas ósseas, musculares e nervosas adjacentes. Os traumas em região bucomaxilofacial apresentam uma prevalência consideravelmente alta no cotidiano das emergências hospitalares13.
3. DISCUSSÃO E RESULTADOS
Foi detalhadamente a sequência de trans-operatório, bem como, da terapia medicamentosa, tanto no pré-operatório, quanto no pós-operatório, e a continuação do tratamento por áreas conexas, como a fisioterapia, por exemplo.
A paciente foi intubada por naso/traqueal com fixação do tubo anestésico em nariz, com antissepsia intra e extraoral com clorexidina, disposição da campos estéreis, infiltração anestésica com novabupi com vaso em região pré-auricular e submandibular posterior, lado direito de face; acesso extraoral pré-auricular e retromandibular, lado direito, com bisturi frio e ponta microdissectora para acesso delicado, sendo observada hemostasia; divulsão por planos com acesso à cápsula da glândula parótida direita, com preservação da artéria transversa da face (ramificação da artéria facial); desolamento de músculo pterigoideo lateral, descolamento de tecido periósteo; localização de fratura de côndilo direito; com reposicionamento de fratura (observado contorno anatômico) e oclusão dentária reestabelecida; fixação com: 01 placa em “l” invertido com 04 furos + 04 parafusos; observada oclusão reestabelecida. irrigação com soro fisiológico 0,9%, suturas com vicryl 4.0 por planos (inclusive cápsula da parótida) + nylon 4.0 em pele. curativo em acesso cirúrgico com micropore.
O relato de caso foi realizado através das figuras de 1 a 10, conforme abaixo:
Figura 1: TC DE FACE PRÉ-OPERATÓRIA
Ao exame de imagem (radiografia panorâmica e tomografia computadorizada) observou-se sinais sugestivos de fratura em região mandibular. Sendo assim, o tratamento proposto foi a redução e fixação da fratura.
Figura 2: – OCLUSÃO PRÉ-OPERATÓRIA
O exame clínico é considerado o primeiro e o mais importante exame realizado no paciente com trauma de face. Nele, pode-se suspeitar de fraturas de face devido alguns sinais e sintomas clínicos. Neste relato, constatou-se no paciente alguns sinais sugestivos de fratura mandibular.
Os exames de imagem, por sua vez, são considerados complementares. Assim, seu objetivo consiste em concluir o diagnóstico já suspeitado pelo exame físico. De acordo com Silva et al. (2011) e Imai et al. (2014), o exame de imagem ideal para a avaliação de fratura de mandíbula consiste na radiografia panorâmica e tomografia computadorizada. Este último tem sido preferência em âmbito hospitalar uma vez que apresenta diferentes cortes tomográficos e uma visão tridimensional que facilita a visualização de estruturas nobres, tal como lesão no nervo alveolar inferior que pode acarretar em uma possível parestesia da hemiface.
Figura 3: – ACESSO A FRATURA
Quando se refere a fixação óssea cirúrgica em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, várias vertentes são levantadas. Na literatura encontra-se casos de osteossíntese com fio de aço para reduzir fraturas mandibulares (BOFFANO et al., 2015).
A principal vantagem da fixação por mini placas e parafusos é que esta tende a manter os fragmentos ósseos em posição ideal para sua regeneração. No caso ora relatado, observou-se posição ideal intacta dos cotos fraturados imediatamente após a cirurgia (DE PAULA, 2017).
O acesso intrabucal evita as indesejáveis cicatrizes faciais, possibilita a visualização direta da oclusão durante a redução e fixação da fratura, além de diminuir o tempo cirúrgico e a incidência de lesão de estruturas nervosas, como o ramo mandibular do nervo facial.
Figura 4: REPOSICIONAMENTO DE FRATURA
O tratamento cirúrgico de fratura de ângulo mandibular consiste de mini placa, uma função estável na reconstrução por placas, Lag Screw ou placas reabsorvíveis. Poucos estudos têm relatado diferentes técnicas de osteossíntese no ângulo mandibular.
Figura 5: FIXAÇÃO DE FRATURA
Entre os métodos para fixação de fraturas do corpo mandibular estão o uso de pinos intramedulares, fixadores externos, placas, fios metálicos e acrílico (DULISCH, 1985; TAYLOR, 1990; DAVIDSON, 1993; EGGER, 1993; PIERMATTEI & FLO, 1997).
Figura 6: ILUSTRAÇÃO DE TIPO DE FRATURA EM CÔNDILO
Os côndilos são considerados a parte mais vulnerável da mandíbula. Trata-se de um detalhe anatômico, arredondado, de espessura esponjosa e coberto por uma camada mais fina de osso cortical. Também são conhecidos como “cabeça da mandíbula”.
Figura 7: OCLUSÃO DENTÁRIA PÓS-OPERATÓRIA IMEDIATA
Figura 8: SUTURA
Figura 9: RX PERFIL PÓS-OPERATÓRIO
Figura 10: RX PA DE MANDÍBULA PÓS-OPERATÓRIO
A Póstero-anterior de mandíbula, ou P.A. de Mandíbula, é muito utilizada por ortodontistas e cirurgiões, por mostrar diversas estruturas do rosto. Entre elas, estão os ramos mandibulares, a região da articulação temporomandibular (ATM), observar as linhas externas da mandíbula, começando a partir do côndilo direito e processo coronoide, ramo, ângulo e corpo através da parte anterior da mandíbula para a esquerda do corpo, ângulo, ramo, processo coronoide e côndilo.
A P.A. de Mandíbula é indicada para complexidade de fraturas e lesões; localização de corpos estranhos, raízes residuais e dentes inclusos; Identificação de patologias e deformidades maxilo-faciais; Controle pós-operatório.
CONCLUSÃO
As fraturas de mandíbula são as lesões mais comuns da região temporomandibular e estão associadas a dor, deiscência, abertura bucal limitada, distopia oclusal e mobilidade atípica da fratura. Se cominuídas, essas fraturas devem ser tratadas cirurgicamente e recomenda-se sistema de fixação com placas de reconstrução e extraoral. Assim, maior estabilidade e segurança pós-operatória podem ser alcançadas em pacientes com tais fraturas.
No caso da paciente, específico, pode-se dizer que as fraturas em face, mais especificamente em côndilos mandibulares, têm diversas etiologias e são tratadas, em sua maior incidência, por cirurgias invasivas com fixações internas rígidas, sob anestesia geral.
Espera-se que o tratamento possa ser realizado com sucesso, uma vez que, nos diversos estudos selecionados para esta revisão e relato de caso, pode-se constatar que os acidentes de trânsito por motocicleta, podem gerar deformidades estéticas e alterações funcionais na face.
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