REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202601091232
Daniel Ruiz Agum
Letícia Araújo de Lima
Lívia Bonfante Caliman
Luísa Regini Belloti
Luíza Fricks Cabellino
Maria Nogueira da Costa
Milena Rodrigues Pessanha
Rômulo Carvalho da Costa
Samyra Bertoli Petri
Resumo
Objetivo: Elucidar as evidências sobre os fatores de risco que predispõem a transformação maligna de lesões laríngeas pré-cancerosas e destacar a importância de abordagens diagnósticas e preventivas para reduzir os impactos dessa condição de saúde nos pacientes. Metodologia: Estudo de revisão bibliográfica, que abrangeu artigos publicados entre 2001 e 2023, utilizando as bases de dados Scielo, PubMed, Annals of Medicine and Surgery, Thieme, Science Direct, Journal of Medicine and Life, Wiley e Cureus. Os termos de pesquisa incluíram “lesões laríngeas”, “transformação maligna”, “lesões pré-cancerosas”. Foram selecionados 14 artigos relevantes para análise detalhada. Resultados: Fatores de risco como tabagismo, consumo de álcool, refluxo gastroesofágico e HPV estão fortemente associados à transformação maligna de lesões laríngeas. A combinação de tabaco e álcool aumenta o risco, mas estudos mostram que 57% dos pacientes com câncer de laringe nunca consumiram essas substâncias, sugerindo outros fatores, como predisposição genética. A detecção precoce é crucial, sendo a laringoscopia com luz estroboscópica essencial para identificar lesões iniciais. A biópsia confirma o diagnóstico e permite a estratificação do risco. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, com recidiva em 25,9% dos casos. A utilização de tecnologias diagnósticas, como a videolaringoscopia, tem se mostrado essencial para a diferenciação entre lesões benignas e malignas. Considerações finais: A detecção precoce por meio de métodos como a estroboscopia laríngea e a biópsia é fundamental para o sucesso do tratamento. No entanto, ainda há lacunas no diagnóstico, especialmente na identificação de biomarcadores moleculares. As políticas públicas devem focar na prevenção, incentivando a cessação do tabagismo e o controle do consumo de álcool. A abordagem multidisciplinar é essencial para o manejo adequado e a prevenção de complicações futuras, com a necessidade de mais estudos prospectivos para avançar no tratamento e na prevenção de lesões laríngeas pré-cancerosas.
Palavras-chave: Lesões laríngeas; Transformação maligna; Leucoplasia; Diagnóstico precoce.
Introdução
As lesões laríngeas pré-cancerosas têm gerado uma grande preocupação entre os otorrinolaringologistas, principalmente devido ao seu potencial de transformação maligna que é influenciada por vários fatores, incluindo o tabagismo, consumo de álcool, infecção por HPV, predisposição genética e algumas doenças como por exemplo refluxo gastroesofágico. (ALVARES, M. et al., 2022).
Um exemplo de lesão pré-neoplásica é a leucoplasia de pregas vocais, que é uma lesão branca da mucosa que é caracterizada pela deposição epitelial anormal de queratina (BOTINI, D. et al., 2023). É uma lesão que acomete mais os homens acima dos 50 anos e tem como principal sintoma a disfonia (ALVARES, M. et al., 2022). De acordo com estudos, o alcoolismo e o tabagismo são os principais fatores de risco, e eles atuam tendo um efeito sinérgico, aumentando as agressões químicas e térmicas e tendo como consequência um ambiente favorável para a progressão de um câncer (BOTINI, D. et al., 2023). O diagnóstico é realizado através de laringoscopia e confirmado através biópsia e a classificação da OMS facilita a estratificação e o direciona o manejo clínico adequado (ALVARES, M. et al., 2022).
O carcinoma de células escamosas da laringe, que surge frequentemente a partir de lesões pré-malignas, é uma das neoplasias mais comuns do trato aerodigestivo. Geralmente acomete mais os homens entre 55 e 65 anos do que as mulheres. Os fatores de risco determinantes são o álcool e o tabaco, porém, existem outros fatores que podem ter um papel significativo no desenvolvimento de neoplasias, como por exemplo uma infecção por HPV, doença do refluxo gastroesofágico e saúde bucal precária. Em uma pesquisa foi revelado que 57% dos pacientes portadores de câncer de laringe nunca fumaram ou consumiram álcool, o que sugere que essa patologia pode estar relacionada com outros fatores, como por exemplo influência hormonal e predisposição genética. (OUKESSOU, Y. et al., 2022)
É importante ressaltar que os sintomas e o diagnóstico precoce têm um papel crucial na prevenção de complicações. Geralmente, o sintoma inicial que está presente em mais de 75% dos casos de lesões malignas e pré-malignas da laringe é a disfonia (OUKESSOU, Y. et al., 2022). Porém, em cistos e nódulos vocais, que são lesões laríngeas benignas, frequentemente os sintomas podem ser semelhantes, sendo essas lesões benignas caracterizadas por disfonia e alteração na voz em mais de 50% dos pacientes com queixas vocais (MELO, E. et al., 2001). Os nódulos respondem muito bem ao tratamento com fonoaudiólogos, porém, a videolaringoscopia é indispensável na detecção precoce e classificação da lesão, além de prevenir agravos em lesões laríngeas e orientar as intervenções clínicas ou cirúrgicas. (OLIVEIRA, R. et al., 2021).
Na maioria dos casos, o manejo de lesões pré-malignas e malignas precisam de tratamento agressivo, com quimioterapia e radioterapia, podendo causar complicações subsequentes a laringe, como a condroradionecrose e em casos mais graves pode gerar a necessidade de laringectomias de resgate. A condroradionecrose é caracterizada por hipóxia local, com redução da vascularização e da regeneração dos tecidos, causando danos irreversíveis como fístulas e fissuras e impactando de forma negativa na qualidade de vida dos pacientes (MELO, G. et al., 2017). Além disso, é válido destacar os avanços dentro das tecnologias diagnósticas, como por exemplo a videolaringoscopia, que tem papel importante na identificação precoce de lesões laríngeas e na diferenciação de lesões benignas daquelas que tem o potencial maligno, auxiliando em intervenções preventivas e terapêuticas mais eficazes (OLIVEIRA, R. et al., 2021).
A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) tanto sensorial quanto a motora, surge como uma nova tecnologia que auxilia na reabilitação dos pacientes que passam por tratamento oncológico, melhorando a função muscular da laringe e a deglutição. Ela pode ser usada após o tratamento do câncer de laringe, atuando nas fases oral e faríngea da deglutição, sendo aplicada para aumentar as contrações musculares, reduzindo a disfagia e melhorando a qualidade de vida dos pacientes que estão em recuperação (COSTA, D. et al., 2019).
Metodologia
Um espaço temporal de 22 anos (2001-2023) entre artigos escolhidos possibilitou a revisão bibliográfica dos mesmos, direcionada no risco associado a lesões laríngeas pré-cancerosas, seus fatores de risco e prevenção.
Na busca, foram utilizadas as bases de dados: Scielo, PubMed, Annals of Medicine and Surgery, Thieme, Science Direct, Journal of Medicine and Life, Wiley, Cureus. Para realizar a pesquisa, foram empregados os termos “lesões laríngeas”, “Transformação Maligna”, “Lesões Pré-Cancerosas”, em artigos no idioma português e inglês.
Após uma análise direcionada a cada base de dados, foram selecionados 12 artigos condizentes a acrescentar informações relevantes sobre como lesões laríngeas pré-cancerosas podem se transformar em malignas, correlacionando seus fatores de risco e prevenção em contraste ao tema. Além disso, foram considerados na seleção dos artigos e sua permanência como tema de análise os mecanismos de estudo usados, como: análise histopatológica, estroboscopia laríngea, estudos de qualidade de vida, mecanismos fisiopatológicos e estudos epidemiológicos.
Ademais, para qualificar ainda mais a pesquisa, foram separados os pontos mais significativos de cada trabalho. Esta somatória resultou em um resumo que serviu como base para criação deste documento, destacando informações mais relevantes ao tema.
Discussão
As lesões laríngeas pré-cancerosas, como a leucoplasia laríngea (LL), são desafiadoras devido à sua capacidade de progressão para malignidade e limitações no diagnóstico e manejo. A LL, predominantemente encontrada em homens acima dos 50 anos, apresenta forte associação com tabagismo e consumo de álcool, sendo estes os principais fatores de risco. Essa condição, caracterizada por placas brancas nas pregas vocais, requer diagnóstico precoce e estratificação adequada para evitar evolução para carcinoma invasivo (Alvarez et al., 2022).
O papel do tabagismo e do alcoolismo na etiopatogenia das lesões laríngeas é bem estabelecido. O tabaco, combinado com o efeito vasodilatador do álcool, aumenta a penetração de toxinas na mucosa laríngea, potencializando o dano epitelial. Estudos mostram que 87% dos pacientes com LL são fumantes, reforçando a importância de intervenções no estilo de vida para prevenir a malignização. Além disso, a presença de refluxo gastroesofágico e abuso vocal também contribuem para o risco de transformação maligna (Chediak Coelho et al., 2016).
O diagnóstico preciso da LL depende de exames como a laringoscopia com luz estroboscópica, que avalia a integridade da onda mucosa. Lesões superficiais, com onda preservada, têm melhor prognóstico, permitindo abordagem conservadora. Por outro lado, a redução ou ausência da onda mucosa sugere lesões profundas, frequentemente associadas à malignidade (Diniz et al., 2021). A biópsia confirma o diagnóstico, diferenciando displasias de baixo e alto risco.
Embora a ressecção cirúrgica seja frequentemente indicada, o manejo conservador, incluindo redução de fatores de risco e uso de medicamentos, como inibidores da bomba de prótons, mostrou-se eficaz em casos selecionados. Contudo, mesmo após o tratamento, a recorrência é significativa, com 25,9% dos pacientes apresentando lesões recorrentes, sendo 2% evoluindo para carcinoma invasivo (Alvarez et al., 2022).
A classificação da OMS de 2017 trouxe avanços significativos no entendimento das displasias laríngeas, permitindo uma melhor estratificação de risco e possibilitando estratégias diagnósticas e terapêuticas mais direcionadas. Contudo, a ausência de técnicas complementares amplamente disponíveis, como a imagem de banda estreita (NBI), ainda limita a acurácia diagnóstica e a detecção precoce dessas lesões. Paralelamente, a identificação de biomarcadores moleculares vem se mostrando promissora na avaliação do potencial de malignização e no direcionamento de intervenções terapêuticas. Entre os principais biomarcadores estudados estão DICER1, TP53 e PI3KCA. O gene DICER1 codifica uma enzima fundamental para o processamento de microRNAs, que regulam a expressão gênica. Alterações nesse gene podem comprometer a estabilidade genômica e favorecer a carcinogênese. Já o gene TP53 é amplamente conhecido como “guardião do genoma”, pois atua na resposta ao dano celular, promovendo reparo do DNA ou induzindo apoptose em células danificadas. Mutações em TP53 estão frequentemente associadas a um pior prognóstico e ao desenvolvimento de neoplasias agressivas. Por sua vez, o gene PI3KCA participa de vias de sinalização intracelular relacionadas ao crescimento, proliferação e sobrevivência celular.
Alterações nesse gene podem levar à ativação desregulada da via PI3K/AKT/mTOR, promovendo a progressão tumoral (Hernanpérez Hidalgo, 2023).
Estudos recentes destacam alterações imunorreguladoras em lesões laríngeas pré-malignas, incluindo níveis elevados de indoleamina 2,3-dioxigenase 1 (IDO1) e do fator de transcrição STAT3 (signal transducer and activator of transcription 3), que se correlacionam com maior risco de progressão para malignidade. A IDO1 é uma enzima-chave no metabolismo do triptofano, desempenhando um papel fundamental na supressão da resposta imunológica antitumoral. Ao metabolizar o triptofano, essencial para a ativação de células T, a IDO1 cria um microambiente imunossupressor, favorecendo a tolerância tumoral. Por sua vez, o STAT3 é um fator de transcrição ativado por diversas citocinas e fatores de crescimento, regulando a expressão de genes envolvidos na proliferação, inflamação e sobrevivência celular. Em lesões pré-malignas, a hiperativação do STAT3 promove a evasão imunológica e a resistência à apoptose, facilitando a progressão para o câncer. A relevância desses marcadores está na possibilidade de identificar lesões com alto potencial de transformação maligna, além de fornecer alvos terapêuticos inovadores. Entretanto, a ausência de biomarcadores validados universalmente limita sua aplicação clínica. A escassez de estudos robustos que explorem essas alterações em coortes amplas reforça a necessidade de novas investigações para validar sua utilidade diagnóstica e terapêutica (Hernanpérez Hidalgo, 2023).
Outra questão relevante é o impacto da intubação prolongada em pacientes com lesões laríngeas pré-cancerosas. Estudos mostram que a cicatrização desregulada após lesão pode levar à formação de estenoses subglóticas e glóticas, prejudicando a função vocal e respiratória. Essa condição é frequentemente agravada por intubações mal posicionadas ou prolongadas, destacando a importância de cuidados perioperatórios adequados (Saeg & Alnori, 2021).
As terapias para displasias laríngeas ainda são limitadas, e o manejo de complicações, como estenoses, depende principalmente de intervenções cirúrgicas. Adjuvantes como a mitomicina C e os esteroides têm mostrado benefícios em alguns casos, embora sua eficácia a longo prazo seja controversa. A mitomicina C é um agente quimioterápico com ação antifibrótica, utilizado para reduzir a formação de tecido cicatricial e prevenir reestenoses após procedimentos cirúrgicos. Já os esteroides, com propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras, ajudam a controlar a inflamação e a resposta cicatricial exagerada. Apesar dos resultados promissores, a eficácia sustentada dessas abordagens ainda é incerta, destacando a necessidade de uma compreensão mais profunda da patogênese das lesões pré-cancerosas (Carpenter et al., 2022).
Além do manejo clínico, a prevenção primária é crucial. Políticas de saúde pública visando a cessação do tabagismo e o controle do consumo de álcool são fundamentais para reduzir a incidência de lesões laríngeas. A educação sobre o impacto de fatores de risco modificáveis também pode contribuir significativamente para a redução da malignização (OMS, 2017).
Em suma, a abordagem das lesões laríngeas pré-cancerosas deve ser multidisciplinar, combinando estratégias preventivas, diagnóstico precoce e manejo terapêutico personalizado. Embora avanços tenham sido feitos na compreensão dos fatores de risco e mecanismos moleculares subjacentes, lacunas importantes permanecem, especialmente no que diz respeito a biomarcadores diagnósticos e terapias direcionadas. Assim, estudos prospectivos e translacionais são essenciais para melhorar os desfechos clínicos e reduzir o impacto do câncer de laringe na população (Alvarez et al., 2022).
Conclusão
As lesões laríngeas pré-cancerosas, como a leucoplasia laríngea, têm se tornado uma preocupação crescente na área de otorrinolaringologia devido ao seu potencial de transformação maligna. Fatores de risco como tabagismo, consumo excessivo de álcool e refluxo gastroesofágico desempenham papéis importantes nesse processo, aumentando a probabilidade de progressão para carcinoma de células escamosas. A detecção precoce, por meio de métodos como a laringoscopia com luz estroboscópica, foi destacada como crucial para identificar essas lesões em estágios iniciais, permitindo intervenções mais eficazes e aumentando as chances de um tratamento bem sucedido. No entanto, a ausência de biomarcadores confiáveis e a falta de estratégias integradas para prevenção de doenças ainda representam desafios importantes para a prática clínica.
Com as políticas de saúde pública voltadas para a redução do consumo excessivo de álcool e do tabagismo, hábitos que devem ser eliminados para diminuir a incidência de lesões laríngeas, é fundamental destacar a importância da conscientização sobre o impacto dessas medidas na prevenção e no controle da progressão de lesões malignas. Além disso, o avanço das tecnologias diagnósticas e a utilização de exames como a biópsia e a estroboscopia laríngea foram considerados essenciais para estratificar o risco e direcionar o tratamento adequado. Contudo, é mister a necessidade de mais pesquisas para identificar biomarcadores moleculares e validar terapias mais precisas, a fim de personalizar o manejo clínico e melhorar os resultados dos pacientes. Assim, a combinação de estratégias de prevenção, diagnóstico precoce e tratamentos direcionados aliados ao avanço contínuo das tecnologias médicas, é indispensável para reduzir a incidência dessas lesões e garantir um tratamento mais eficaz.
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