PEDIATRIC MATURE MEDIASTINAL TERATOMA: A CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8330145
Giovana Knapik Batista[1]
Paula Pontes Reis[2]
Samya Hamad Mehanna[3]
Karin Lucilda Schultz[4]
Resumo
O teratoma é uma neoplasia pertencente ao grupo de tumores de células germinativas. A localização mediastinal se dá em até 3% dos casos, não havendo predileção por sexo. As manifestações clínicas são consequências da compressão da massa tumoral nas estruturas adjacentes. O diagnóstico pode ser feito por meio da clínica, exames de imagem e dosagem sérica de marcadores tumorais. Após a excisão cirúrgica como tratamento principal, o prognóstico é, em geral, positivo. Este relato de caso, retrata o diagnóstico, tratamento e complicação pós-operatória de teratoma mediastinal em paciente de 10 dias, do sexo feminino, sem histórico familiar, com passagem em um hospital pediátrico de referência, de forma a enfatizar a raridade do caso abordado. Em conclusão, as manifestações clínicas do teratoma mediastinal maduro pediátrico, diagnóstico e evolução pós cirúrgica, devem ser amplamente estudadas a fim de que se possa evitar complicações que venham a prejudicar a recuperação, desenvolvimento e bem-estar da criança.
Palavras-chave: Teratoma Maduro; Neoplasias do Mediastino; Relato de Caso; Pediatria.
INTRODUÇÃO
O teratoma é uma neoplasia pertencente ao grupo de tumores de células germinativas. Origina-se durante a embriogênese devido a um controle celular inefetivo. Morfologicamente podem ser sólidos, císticos ou mistos, no entanto, em sua histologia, observam-se a coexistência dos folhetos embrionários. (DULMET et al., 1993; BARKSDALE & OBOKHARE, 2009; SANDARARAJAN & CARTER, 2021; KANG, MASHAAL & ANJUM, 2021).
Geralmente encontrados em meio a estruturas da linha média, os teratomas possuem incidência de 1 a cada 4 mil nascidos vivos. (DHOND et al., 2016; BARKSDALE & OBOKHARE, 2009) A localização mediastinal se dá em até 3% dos casos de neoplasias de células germinativas, não havendo predileção por sexo. (TIAN et al., 2020; RAZAFIMANJATO et al., 2019).
A maioria dos diagnósticos de teratoma mediastinal ocorrem incidentalmente em exames de rotina uma vez que os pacientes não apresentam nenhuma sintomatologia. Contudo, naqueles que são sintomáticos, as manifestações são consequências da compressão da massa nas estruturas adjacentes – pulmão, traqueia, coração, aorta e outros vasos sanguíneos, esôfago, nervo frênico e vago. (ANAND et al., 2010; TIAN et al., 2020; LIU et al., 2018; SANDARARAJAN & CARTER, 2021) Nos recém-nascidos observa-se sintomatologia mais agressiva e podem ser diagnosticados até mesmo no pré-natal. (PARADIES et al., 2013; DHOND et al., 2016) Esse diagnóstico pode ser feito por meio da clínica, exames de imagem e dosagem sérica de marcadores tumorais. (SEREKE et al., 2021; LIU et al., 2018).
O tratamento se dá por excisão cirúrgica completa, não requerendo quimioterapia pré ou pós-cirúrgica. O prognóstico, por sua vez, é avaliado mediante múltiplos fatores como idade, histologia, momento do diagnóstico, tratamento e nível de marcadores tumorais. (DULMET et al., 1993; SANDARARAJAN & CARTER, 2021; KANG, MASHAAL & ANJUM, 2021;
ANAND et al., 2010; LIEW et al., 2016).
No relato a seguir, descrevemos o caso de uma paciente do sexo feminino diagnosticada com teratoma mediastinal maduro ao 10° dia de vida. Ao apresentar complicação pós toracotomia a condução do caso se deu em hospital pediátrico de referência nacional até a sua resolução.
METODOLOGIA
A pesquisa consiste em um estudo tipo Relato de Caso, qualitativo, descritivo e observacional. O paciente foi escolhido para o relato clínico devido as características histológicas raras para este tipo de tumor e sua localização, com diagnóstico de Teratoma Mediastinal em um paciente pediátrico, com posterior discussão do caso baseado em revisão narrativa de literatura realizada a partir de artigos publicados referente ao tema. Análise documental de prontuário eletrônico de paciente pediátrico com diagnóstico de teratoma mediastinal. Critérios de inclusão: Paciente pediátrico único, com diagnóstico de tumor de células granulares submetido a cirurgia de ressecção.
Para a busca de referencial teórico, foram utilizadas informações literárias disponíveis em artigos nas bases de dados BVS e PUBMED. Os 14 artigos selecionados para leitura integral pelas pesquisadoras foram encontrados mediante busca com os seguintes descritores do MeSH (Medical Subject Headings): Teratoma AND Mediastinal AND Pediatric/Infant.
O caso será relatado visando sempre preservar o anonimato do paciente, omitindo dados que possam identificá-lo. Trata-se de análise documental de prontuários de paciente, não havendo novo contato com o paciente para fins da pesquisa. O relato será feito baseado em sua importância clínica e cirúrgica levando também em conta a relevância do mesmo para o meio científico. Nele, constarão informações detalhadas dos métodos cirúrgicos e suas indicações, desfecho do caso e demais informações científicas que se julguem relevantes. Ressaltando que em nenhuma hipótese qualquer dado utilizado poderá tornar possível a identificação do paciente.
A coleta das informações será realizada em um hospital de referência na cidade de Curitiba, exclusivamente pelos pesquisadores, dentro das dependências do hospital. Os dados serão coletados e descritos conforme especificado nos laudos laboratoriais e de acordo com o descrito nos atendimentos ao paciente realizado no Hospital.
Esta pesquisa está de acordo com os preceitos da Resolução 466/2012 e 510/2016 do CNS. O artigo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da FPP e aprovado em 26 de maio de 2023 sob o parecer consubstanciado de número 6.083.810. CAAE: 68436222.0.0000.5580.
RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
Relato do Caso
Paciente do sexo feminino, ao décimo dia de nascimento foi trazida pela mãe por esforço respiratório, negando febre ou cianose.
Ao exame físico, a paciente se encontrava em bom estado geral, hidratada, taquipineica, ativa e reativa, afebril 36°C. Amamentação adequada em seio materno. Ao exame cardiotorácico, CV BCR hipofonéticas sem sopros, frequência cardíaca 144 bpm, tórax assimétrico, elevação em hemitórax esquerdo, murmúrio vesicular presente, bilateral, sem ruídos adventícios, frequência respiratória 69 mrm, com tiragem subcostal e retração de fúrcula. A saturação era 88% em ar ambiente. Abdômen flácido, indolor, ruído hidroaéreo presente Ausência de sinais meníngeos. Períneo íntegro e boa perfusão periférica.
A investigação seguiu com exame de imagem. O laudo da tomografia computadorizada de tórax com contraste trazia volumosa massa cística mediastinal (tímica) com septações no seu interior e captação irregular do meio de contraste iodado. Apresentando contornos regulares e limites definidos medindo cerca de 59,0 x 43,0 mm nos seus maiores eixos no plano transversal (altura da carina), comprimindo e desviando para a direita as demais estruturas mediastinais e captando de forma heterogênea o meio de contraste iodado sugerindo trabeculações grosseiras no seu aspecto mais superior. Esta volumosa massa provocava densificações intersticiais basais posteriores em ambos os pulmões de aspecto atelectásico. Demais áreas do parênquima pulmonar de aspecto normal, sem nódulos, infiltrados ou opacidades. Não se nota com clareza a existência ou não de adenomegalias nas cadeias mediastinais. Traqueia e brônquios fonte permeáveis, de calibres reduzidos notadamente à esquerda devido a efeito compressivo da massa supracitada.
Figura 1. A e B. Tomografia computadorizada do tórax, indicando volumosa massa cística mediastinal.
A paciente foi então admitida na UTI neonatal, para monitorização, realização de exames pré-operatórios e planejamento da abordagem cirúrgica da massa mediastinal. Durante avaliação, seguia apresentando quadro de esforço respiratório e taquipneia, havendo suspeita de síndrome da veia cava superior. Entre as hipóteses diagnósticas tinha-se teratoma mediastinal, cisto de timo e, ainda, outro tumor mediastinal.
A paciente recém-nascida foi submetida a ressecção de tumor em mediastino anterior, por meio de uma toracotomia em 5º EIC a esquerda, com abertura até o esterno medialmente (incisão Clamshell). Houve identificação de grande massa multiloculada, heterogênea ocupando mediastino anterior e ocasionando colabamento pulmonar à esquerda. Executou-se liberação da massa mediastinal do timo (timo com aspecto normal), aspiração de conteúdo cístico multilocular (com aspecto citrino de algumas lojas e conteúdo de aspecto transparente em outras lojas). Identificou-se o íntimo contato da massa com o pericárdio, desse modo realizou-se uma pequena abertura do pericárdio. Também houve liberação da massa dos vasos da base, sem sangramento, com plano de clivagem e ressecção completa da massa. O procedimento cirúrgico ocorreu sem intercorrências. Logo após, foi iniciado Tazocin devido ao risco de mediastinite. A peça cirúrgica foi encaminhada ao laboratório de anatomia patológica.
O laudo histopatológico foi de Teratoma Maduro (grau 0).
Figura 2. Teratoma maduro mediastinal. Foto de microscopia óptica, coloração Hematoxilinaeosina. A – Cartilagem; B – Tecido nervoso; C – Mucosa gástrica oxíntica; D – Epitélio respiratório.
Após o procedimento cirúrgico, a paciente evoluiu com atelectasia em pulmão direito, o qual após aspiração e posicionamento houve melhora parcial, mantendo padrão respiratório. Recebeu alta, 12 dias após toracotomia, com orientações de atenção para possíveis complicações.
A paciente deu entrada em outro serviço hospitalar 42 dias após a alta. Apresentou dispneia e hérnia detectada por Raio-x de tórax, sendo a hipótese diagnóstica primária, recidiva de massa pulmonar. Entretanto, após internamento e realização de RNM, notou-se elevação persistente da hemicúpula diafragmática esquerda, determinando atelectasia do lobo inferior esquerdo e deslocamento contralateral do mediastino, o que caracteriza hérnia diafragmática.
Com base nesses achados e diagnóstico, a paciente foi encaminhada para o centro cirúrgico. Realizada fundoplicatura diafragmática, percebeu-se sua retificação com aumento significativo do espaço em cavidade torácica. Evolução sem intercorrências e, mantendo estabilidade respiratória, teve alta hospitalar após alguns dias.
Discussão
Os tumores de células germinativas (TCGs) são um grupo de neoplasias que derivam de tipos celulares com capacidade de se diferenciar em múltiplas direções embrionárias ou extraembrionárias. (DULMET et al., 1993) Entre seus principais exemplos temos: teratomas, seminomas, carcinoma embrionário, tumor do saco vitelino e coriocarcinoma, além do tipo misto contendo mais de um tipo histológico. Geralmente originam-se nas gônadas, sobretudo nos testículos e, em menor escala, nos ovários, podendo também ser encontrados em meio a estruturas da linha média, como o mediastino, o retroperitônio, e, de modo eventual, nas áreas pineal e suprasselar. (SANDARARAJAN & CARTER, 2021; KANG, MASHAAL & ANJUM,
2021).
Os teratomas originam-se de células troncos germinativas (toti, pluri ou multipotentes) que na 4ª e 5ª semanas embriológicas escapam do controle de organizadores primários, dando origem a massas de tecidos derivados dos folhetos embrionários: endoderme, mesoderme e ectoderme, e por isso heterogêneas histologicamente. (MARTINO et al., 2006) Morfologicamente, podem ser sólidos, císticos ou mistos, classificados em vários níveis de diferenciação, desde arquitetura somática primitiva até elementos organizados como dentes, pelos e estruturas semelhantes a fetos (fetus-in-fetu). (BARKSDALE & OBOKHARE, 2009).
Os teratomas podem ser também categorizados em maduros ou imaturos. Os maduros, em maioria na população pediátrica, comumente não possuem potencial de malignização. Já os imaturos acometem a população masculina e são majoritariamente maiores e mais sólidos, tendo maior propensão de transformação maligna e/ou recorrência local. (BARKSDALE & OBOKHARE, 2009).
Estes tumores possuem incidência de 1 para cada 4.000 nascidos vivos, podendo estar presentes em qualquer local da linha média, contudo estão, preferencialmente, nas regiões: sacrococcígea, gonadal, mediastinal, retroperitoneal, cervicofacial e intracraniana. (DHOND et al., 2016; BARKSDALE & OBOKHARE, 2009) Ademais, acredita-se que a localização está relacionada à idade, sendo observado teratomas císticos maduros em regiões gonadais majoritariamente em crianças mais velhas e adolescentes e extragonadais em recém-nascidos e crianças pequenas. (BARKSDALE & OBOKHARE, 2009; SEREKE et al., 2021).
Ademais, o teratoma mediastinal é tipo mais frequente dentre os tumores de células germinativas nesta localização, sendo mais comum nos adultos na faixa etária 20-40 anos de idade do que nas crianças, seguindo a proporção 5:1, não possuindo predileções pelo sexo. (TIAN et al., 2020; SEREKE et al., 2021) Tem origem, durante a organogênese, no espontâneo desenvolvimento vascular de células-tronco em potencial durante o surgimento do timo, desse modo, sua localização se dá dentro ou próxima a esse órgão, na região anterior do mediastino.
(TIAN et al., 2020; KANG, MASHAAL & ANJUM, 2021).
Os teratomas mediastinais representam de 1% a 3%, dentre as neoplasias de células germinativas, em localização mediastinal no grupo pediátrico, sendo o segundo local extragonadal mais comum para teratomas na infância. (RAZAFIMANJATO et al., 2019) Ainda assim, é uma patologia incomum para essa faixa etária, compondo 7% de todas as neoplasias de células germinativas, e são de difícil diagnóstico devido aos escassos sintomas iniciais presentes. (BARKSDALE & OBOKHARE, 2009; LIU et al., 2018; ANAND et al., 2010) Em sua maioria estão localizados no mediastino anterior (82%), alguns no posterior (4%) e no médio (14%), sendo 85% dos casos benignos na população pediátrica, contudo cerca de 20% podem apresentar componentes imaturos. (BARKSDALE & OBOKHARE, 2009; ANAND et al., 2010).
Apesar de cerca de 60% dos pacientes com teratoma mediastinal serem diagnosticados incidentalmente em exames de imagem de rotina, a sintomatologia pode estar presente na porcentagem restante de pacientes. Os sintomas mais comuns são resultados da compressão que o tumor exerce em estruturas adjacentes – o chamado efeito da massa tumoral: problemas respiratórios como dispneia, tosse contínua, febre, suores noturnos, perda de peso e dor no peito; aperto torácico, massa cervical, síndrome mediastinal superior e síndrome de Horner; manifestações da síndrome da veia cava superior; pneumonia pós-obstrutivo; derrame pleural e hemotórax, que causam dispnéia, hemoptise, pneumonia obstrutiva, derrame pericárdico, tamponamento pericárdico, entre outros. (ANAND et al., 2010; TIAN et al., 2020; LIU et al., 2018; SANDARARAJAN & CARTER, 2021).
Os recém-nascidos, por sua vez, apresentam sintomatologia mais agressiva em 35% a 70% dos casos, podendo apresentar dificuldade respiratória resultante de obstrução, principalmente nos casos em que ocorra aumento brusco e inesperado de teratoma majoritariamente cístico, podendo ser diagnóstica até no pré-natal. (PARADIES et al., 2013; DHOND et al., 2016).
Após suspeita clínica através da anamnese e exame físico, os achados radiológicos dos tumores de células germinativas que ocupam o mediastino são: massa redonda ou ovóide, cística ou sólido-cística com um contorno claro suave e densidade heterogênea. (SEREKE et al., 2021; LIU et al., 2018) Em consonância com a gênese embriológica, os teratomas císticos maduros afiguram-se histopatologicamente em diversas camadas, incluindo: pele ou apêndices cutâneos e tecido nervoso da ectoderme; cartilagem e gordura do mesoderma; e, epitélio respiratório, pancreático e gastrointestinal da endoderme. (CHANG et al., 2010) Em adição,
TGs mediastinais e gonadais primários compartilham histologia e características bioquímicas com uma anormalidade citogenética comum no isocromossomo 12p. (KANG, MASHAAL & ANJUM, 2021).
Em relação a outros exames complementares, a idade da criança e os níveis elevados de marcadores tumorais, em especial a α-fetoproteína (AFP) para testar malignidade, são os únicos sinais que permitem um diagnóstico assertivo pré-operatório de teratoma mediastinal, uma vez que as calcificações típicas não são completamente ostensivas em exame radiológico. (SEREKE et al., 2021; PARADIES et al., 2013) Somado à AFP, outros marcadores também podem ser utilizados, tais como beta-gonadotrofina coriônica humana (b-HCG) e lactato desidrogenase (LDH).
No que tange aos diagnósticos diferenciais de massas do mediastino, pode-se citar:
linfoma, timoma, linfangiomas, sarcoma; tuberculose; miastenia grave, tumores da tireóide retroesternal, tumores neurogênicos, cisto broncogênico tumores mesenquimais e tumores de células germinativas. (KANG, MASHAAL & ANJUM, 2021; SANDARARAJAN &
CARTER, 2021; LIEW et al., 2016) Calcificações (ocasionalmente dentes) observadas em tumor na radiografia de tórax e tomografia computadorizada subsidiam, consistentemente, o diagnóstico de teratoma até prova em contrário. (ANAND et al., 2010).
O tratamento de escolha para o teratoma mediastinal benigno, que apresente sintomas, é a excisão cirúrgica completa, dado que, nesses casos, a quimioterapia não é eficaz, levando sempre em conta o risco cirúrgico. (KANG, MASHAAL & ANJUM, 2021) Para esta avaliação é necessário primordialmente o uso da tomografia computadorizada (TC) para identificar a localização, o tamanho, a densidade, o conteúdo, a estrutura da massa e sua aderência a estruturas importantes. Além disso, elaborar uma lista de diagnósticos diferenciais que influenciarão na avaliação cirúrgica, identificar sinais de adesão e compressão de estruturas adjacentes, tais como árvore traqueobrônquica, estruturas vasculares do pulmão e do próprio mediastino, veia cava superior e vértebras. (RAZAFIMANJATO et al., 2019).
Várias abordagens cirúrgicas para excisão de tumor mediastinal são descritas na literatura. Entre elas destaca-se: a esternotomia mediana, toracotomia anterolateral, toracotomia póstero-lateral, incisão em concha, ou mesmo cirurgia toracoscópica para tumores mediastinais menores. (RAZAFIMANJATO et al., 2019; TIAN et al., 2020) O melhor e mais adequado procedimento é aquele qual permite o manejo da dissecção com segurança. Dessa maneira, se o teratoma envolver mediastino bilateral, veia cava superior, veia inominada, vasos da cabeça e pescoço e a parte inicial do tumor não for completamente clara, aconselha-se uma toracotomia mediana se a reconstrução vascular for possível.
Vale pontuar que mesmo em casos de remoção parcial por aderência a estruturas vitais, não ocorre recidiva e, portanto, não requer quimioterapia posterior, pois, geralmente, não apresentam invasão extra-mediastinal, garantido prognóstico excelente a longo prazo. (DULMET et al., 1993; KANG, MASHAAL & ANJUM, 2021; ANAND et al., 2010; LIEW et al., 2016) O prognóstico dos teratomas é avaliado mediante um conjunto de múltiplos fatores como idade, diagnóstico e tratamento precoces, histologia, localização (tumores localizados no escroto ou retroperitônio normalmente possuem melhor prognóstico do que os intracranianos ou mediastinais), elevação do nível dos marcadores tumorais AFP, b-HCG, LDH (altos níveis de AFP e b-HCG no diagnóstico são relacionados a pior prognóstico). (KANG, MASHAAL & ANJUM, 2021; SANDARARAJAN & CARTER, 2021).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O teratoma mediastinal é originado no processo de organogênese. Tangente ao fato, essa variedade de tumor oriundo células germinativas, que escapam do controle celular, dá origem, a partir de tecidos embrionários, a massas com características histológicas heterogêneas. Sabese que é mais frequente nos adultos do que nas crianças e por este motivo, a ocorrência pediatria é pouco relatada em literatura. (TIAN et al., 2020; SEREKE et al., 2021; RAZAFIMANJATO et al., 2019) Em ocorrência no mediastino, as principais formas de diagnóstico são clínicas associadas a exames de imagem, associada a dosagem de AFP. (SEREKE et al., 2021; LIU et al., 2018).
Por fim, existe chance de transformação maligna do teratoma maduro, apesar de excepcional, é existente, demonstrado em 1% a 3% dos casos. Este fator pode interferir no prognóstico dos pacientes em questão. (DHOND et al., 2016) A partir disso, notou-se que, nessas circunstâncias, a idade é o mais confiável referencial a ser usado para o prognóstico, pois teratomas imaturos em pacientes com idade inferior a 15 anos de idade se comportam, biológica e clinicamente, como tumores maduros e os que estão presentes nos pacientes acima desse limiar de idade se comportam como tumores altamente malignos. (DULMET et al., 1993) Assim sendo, mesmo diante da malignidade de teratomas imaturos na faixa pediátrica, o prognóstico tende a ser positivo. (DHOND et al., 2016).
Em conclusão, devido à raridade e etiologia complexa do teratoma mediastinal maduro pediátrico, é importante levar em consideração não somente o quadro clínico, mas também a relevância de exames de imagem para o diagnóstico ágil e certeiro. É mister estar atento à evolução pós cirúrgica, devido à possibilidade de complicações, as quais precisam ser amplamente estudadas, evitando, dessa maneira, quaisquer prejuízos à recuperação, desenvolvimento e bem-estar da criança.
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer ao Hospital Universitário Evangélico Mackenzie (HUEM), em especial ao Departamento de Patologia, por ceder as imagens de microscopia contidas neste relato.
REFERÊNCIAS
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BARKSDALE, EM; OBOKHARE, Izi. Teratomas in infants and children. Current Opinion In Pediatrics, v. 21, n. 3, 2009, p. 344-349.
SUNDARARAJAN, S; CARTER, YM. Mediastinal Nonseminoma. Treasure Island: Statpearls Publishing, 2022. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431099/. Acesso em: 12 jun. 2022.
KANG, J; MASHAAL, H; ANJUM, F. Mediastinal Germ Cell Tumors. Treasure Island: Statpearls Publishing, 2022. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33085379/. Acesso em: 12 jun. 2022.
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RAZAFIMANJATO, NNM et al. Huge mediastinal teratoma in children: anesthesiological approach, surgical strategy and literature review. Journal Of Xiangya Medicine, [S.L.], v. 4, 2019, p. 35-35.
ANAND, S, et al. Mature Mediastinal Teratoma- A Rare Cause of Recurrent Respiratory Distress. People’s Journal Of Scientific Research, v. 3, n. 2, p. 33-35, jul. 2010. Disponível em: https://www.pjsr.org/Currentissue-PDF/Dr.%20Shewta%20Anand.pdf. Acesso em: 12 jun. 2022.
LIU, J, et al. Mediastinal teratoma presenting with hemoptysis and pleuritis misdiagnosed as tuberculosis (empyema). BMC Pediatrics, v. 18, n. 1, 2018.
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<https://www.annaliitalianidichirurgia.it/wp-content/uploads/2018/12/395-404-min.pdf>. Acesso em: 12 jul. 2022
SEREKE, SG et al. Mature cystic teratoma of anterior mediastinum in a 4-month-old infant: a rare case report. General Thoracic And Cardiovascular Surgery, v. 69, n. 6, 2021, p. 1016-1021.
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MARTINO, F; et al. Teratomas of the neck and mediastinum in children. Pediatric Surgery International, v. 22, n. 8, 2006, p. 627-634.
CHANG, C, et al. 18 Years Surgical Experience With Mediastinal Mature Teratoma. Journal of the Formosan Medical Association, vol. 109, no. 4, 2009, p. 287 – 292.
[1] Discente do Curso Superior de Medicina das Faculdades Pequeno Príncipe. E-mail: giovanaknapikbatista@gmail.com
[2] Discente do Curso Superior de Medicina das Faculdades Pequeno Príncipe. e-mail: paulapontesreis@gmail.com
[3] Médica Patologista e Docente do Curso Superior de Medicina das Faculdades Pequeno Príncipe. Mestre em Ensino de Ciências da Saúde (PPGECS/FPP). e-mail: samya.mehanna@professor.fpp.edu.br
[4] Cirurgiã Pediátrica e Docente do Curso Superior de Medicina das Faculdades Pequeno Príncipe. Mestre em Ensino de Ciências da Saúde (PPGECS/FPP). e-mail: karin.schultz@professor.fpp.edu.br