COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY FOR CHILDREN AND ADOLESCENTS: FOUNDATIONS AND PRACTICES
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11475289
Jáffia Antonia de Sena Guedes de Araújo¹
RESUMO: O presente artigo vem tratar sobre a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), que parte do pressuposto que o comportamento, o ambiente e as características do indivíduo são fenômenos reciprocamente dinâmicos, aplicada a crianças e adolescentes, fazendo uso de procedimentos comportamentais eficazes, mas que, apesar de vivenciar atuais avanços significativos, ainda existem poucos profissionais que dispunha de conhecimentos relacionados às suas práticas aplicáveis a este público. Nessa perspectiva, tem-se como objetivo do artigo, realizar uma revisão bibliográfica sobre os fundamentos e práticas da TCC em crianças e adolescentes e especificamente, abordar sobre o TCC e suas diretrizes de avaliação; analisar a aplicabilidade do TCC na infância e adolescência; e, enfatizar algumas intervenções cognitivas e comportamentais em crianças e adolescentes. Para tanto, a coleta dos dados se deu em livros, teses, revistas científicas e artigos dispostos em sites na internet, como o banco de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Scielo, Pepsic, Lilacs. A partir disto, pode-se concluir que as propostas da TCC são benéficas em crianças e adolescentes, por serem voltadas a psicoeducação, controle de impulsos e resolução de problemas, possibilitando as mesmas, assim como a seus pais, um melhor manejo da situação vivenciada por eles.
Palavras-chave: Criança. Adolescente. Práticas. TCC.
ABSTRACT: The present article deals with Behavioral Cognitive Therapy (CBT), which assumes that the behavior, environment and characteristics of the individual are mutually dynamic phenomena applied to children and adolescents, using effective behavioral procedures but, despite experiencing current significant advances, there are still few professionals who had knowledge related to their practices applicable to this public. From this perspective, the aim of the article is to carry out a bibliographic review on the fundamentals and practices of CBT in children and adolescents, and specifically to address CBT and its evaluation guidelines; to analyze the applicability of CBT in childhood and adolescence; and, to emphasize some cognitive and behavioral interventions in children and adolescents. To do so, the collection of data was done in books, theses, scientific journals and articles arranged on websites such as the Virtual Health Library (VHL) database, Scielo, Pepsic, Lilacs. From this, it can be concluded that the proposals of CBT are beneficial in children and adolescents, because they are focused on psychoeducation, impulse control and problem solving, enabling them, as well as their parents, to better manage the situation experienced for them.
Keywords: Child. Teenager. Practices. TCC.
1 INTRODUÇÃO
A terapia direcionada a crianças e adolescentes é uma área que vem crescendo nos últimos tempos, especialmente no que se remete a prevenção de doenças e promoção da saúde, devido à preocupação de muitos pais com seus filhos menores diante das evidentes doenças mentais que tem atingido este público de forma precoce, valorizando assim, a busca por tratamentos mais eficientes para a sua prevenção, inclusive, no que se remete ao surgimento de possíveis psicopatologias em suas vidas adultas (PUREZA et al., 2014).
Nesse contexto, tem-se destacado a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) como uma das abordagens mais atuais e eficazes voltadas ao público infantil-adolescente, devido as suas propostas terapêuticas em atingir a ressignificação e flexibilidade dos processos patológicos de processamento de informação, uma vez que se costuma insistentemente em acreditar que as pessoas sofrem pelas rígidas e distorcidas interpretações que fazem de si mesmo e não pela situação ou o fato em si (KNAPP, 2004).
Mesmo sendo considerada uma abordagem nova no contexto das psicoterapias, criada nos anos 60 por Aaron Beck e ter sido primordialmente direcionada aos adultos, tem-se encontrado na literatura evidências positivas de sua eficácia em crianças e adolescentes, por utilizar recursos e estratégias que fazem com que estes reflitam sobre seus sentimentos ou sensações negativas, interpretando e processando as situações vivenciadas e o que tem lhe proporcionado sofrimento e ainda, por estar relacionada aos modelos construtivistas que exaltam o papel dinâmico e proativo do indivíduo em suas experiências (BECK, 2013).
Nesse viés, a TCC tendo como proposta a aplicabilidade de intervenções que exaltem o papel de adaptação das emoções, possibilitando ampliar a visão e aprimorar os tratamentos em indivíduos que apresentem algum problema emocional que implique negativamente em sua vida, tem-se o seguinte questionamento: como pode ser realizada a TCC em crianças/adolescentes e quais as práticas que mais se enquadram positivamente com este público?
Na metodologia, realizou-se uma revisão narrativa, em artigos, revistas científicas, teses e livros e ainda em sites como Scielo, Pepsic, Lilacs, destacando alguns autores como Simões (2013), Beck (2013) e Marback e Pelisoli (2014).
Como objetivo do artigo, realizar uma revisão bibliográfica sobre os fundamentos e práticas da TCC em crianças e adolescentes e especificamente, abordar sobre o TCC e suas diretrizes de avaliação; analisar a aplicabilidade do TCC na infância e adolescência; e, enfatizar algumas intervenções cognitivas e comportamentais em crianças e adolescentes.
2 A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL – TCC
A Terapia Cognitiva emergiu nos anos 60, como um sistema de psicoterapia, impulsionado por Aaron T. Beck, que realizou estudos empíricos em pacientes com depressão moderada e severa, com o objetivo de confirmar princípios psicanalíticos, principalmente, o modelo motivacional da depressão (SERRA, 2018).
Beck (2013) em seus estudos e pesquisas explorou inicialmente o modelo psicanalítico da depressão como agressivo-retroflexa, analisando o humor, o conteúdo dos sonhos e o desempenho dos pacientes com depressão. Serra (2018, p. 1) trata sobre as experiências de Beck, grifando que:
Na área de suas observações clínicas, Beck observou que, durante a livre-associação, pacientes não relatavam um fluxo de pensamentos automáticos, pré-conscientes, rápidos e específicos. Investigando, notou que tais fluxos de pensamentos funcionavam como uma variável mediacional entre a ideação do paciente e sua resposta emocional e comportamental. Em contraposição ao modelo psicanalítico motivacional da depressão, esses pensamentos expressavam uma negatividade, ou pessimismo, geral do indivíduo contra si, o ambiente e o futuro.
Segundo Beck et al. (2010) seus estudos a princípio, não tiveram bons resultados, contrariando suas expectativas no que se remetia ao modelo psicanalítico de depressão, no entanto, conseguiu perceber que os pacientes depressivos distorciam a realidade em que viviam, ao instituir um viés negativo em casa situação, fazendo com que Beck considera-se como fator essencial da depressão: a cognição e não a emoção. Ainda segundo os autores, esta premissa o ajudou a instituir a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) que incluiu sessões estruturadas, o registro diário de experiências, as atividades comportamentais, o prazo delimitado para o tratamento e etc.
Nessa perspectiva,a TCC pode ser compreendida, segundo Simões (2013), como uma abordagem ativa, estruturada, diretiva e focal, que possui ação eficaz no tratamento de diferentes transtornos psiquiátricos e, para Beck et al. (2010), é um tipo de abordagem que tem como base o pressuposto de que o comportamento e o afeto de um indivíduo podem ser influenciados a partir da forma como ele percebe o mundo.
A TCC deve ser utilizada de forma estrutural com cada indivíduo, levando em consideração os seus padrões específicos de comportamento e crenças. O objetivo, portanto, deve ser proporcionar ao indivíduo uma mudança em seus padrões de vida e por isso pode ser aplicada a qualquer indivíduo, independente de sua idade, renda, nível de educação e cultura. Assim,
De uma forma generalizada a TCC, tem como objetivo propor mudanças no pensamento disfuncional do paciente e em suas crenças básicas, englobando a maneira como o paciente se vê, como vê o mundo e as pessoas ao seu redor, pois assim que cada indivíduo aprende a identificar e avaliar seu pensamento de maneira realista e se dispõe a mudanças consegue obter uma melhora (ROSKOSZ; CHAVES, 2016, p. 10).
Para Beck et al. (2010), o modelo cognitivo compreende o processo de cognição como uma avaliação interna que o indivíduo faz sobre o meio que o cerca e os acontecimentos em sua vida. Dessa forma, perante uma determinada situação, o indivíduo pode reagir ou interpretá-la de acordo com o seu julgamento, porém, muitas vezes, isso pode se dar de forma distorcida a sua realidade e vir, consequentemente, provocar-lhe comportamentos disfuncionais.
Segundo Marback e Pelisoli (2014), os pensamentos e as cognições acontecem espontaneamente quando existe uma avaliação do significado dos fatos, por isso, a TCC busca desenvolver os processos conscientes e de adaptações de pensamento, como a solução dos problemas e o pensamento racional.
Para Wenzel et al. (2010), a TCC pode auxiliar o paciente a mudar e reconhecer a sua forma de pensar, principalmente no que se remete ao processamento das informações traduzidos nos esquemas cognitivos, que podem ser compreendidos como estruturas mentais criadas por indivíduos desde sua infância, sobre o mundo, as pessoas e si mesmo, e que poderão interferir na maneira como estes interpretarão as coisas ao seu redor.
Na TCC três níveis de cognição são trabalhados: os pensamentos automáticos, as crenças intermediárias e as crenças centrais relacionadas ao indivíduo. Os pensamentos automáticos são aqueles que o indivíduo pouco percebe, por se tratar de um fluxo de pensamentos, mas podem influenciar no comportamento e emoções dele. As crenças intermediárias costumam inserir-se em quase todas as situações existenciais, manifestando-se nas atitudes, regras, premissas e normas adotadas como guias de condutas. E as crenças centrais, que se remetem as premissas mais enraizadas e importantes para o ser humano, acerca dele, do mundo e das pessoas, independente da situação que ele esteja inserido (KNAPP, 2004).
Nessa perspectiva, a TCC realça a necessidade de uma aliança terapêutica segura, baseada na competência, cordialidade, empatia, respeito genuíno e atenção e, ainda destaca os problemas atuais e as situações que podem promover aflição no indivíduo. Portanto, são utilizadas no tratamento, técnicas que tem como objetivo reestruturar o comportamento, pensamento e humor do indivíduo, conforme seu ritmo e adequação, sem nunca confrontá-lo diretamente devido o risco de ele resistir ao tratamento (BECK et al., 2010).
Beck (2013) sugere como forma de ajudar o indivíduo, que o terapeuta estude o paciente mediante alguma situação, avaliando-o de acordo com sua realidade, e ainda, o incentive a expor seus problemas e o que lhe causa sofrimento, buscando possíveis soluções, como por exemplo, através de questionamentos sobre ele mesmo e como poderia aconselhar alguém que estivesse vivenciando a mesma situação que a sua. Dessa forma,
A terapia cognitiva é baseada nos problemas do cliente e no estabelecimento de metas específicas, através das quais são identificados os pensamentos automáticos testáveis que impedem a realização dessas metas. A validade desses pensamentos é avaliada em conjunto por terapeuta e cliente. Posteriormente esses pensamentos serão testados por experimentos comportamentais, e utilizadas técnicas de resolução de problemas (RANGÉ, 2001, p. 3).
Souza e Cândido (2009) realçam a importância de ensinar ao paciente a ele mesmo ser o seu terapeuta, ao buscar compreender os seus comportamentos, pensamentos e emoções, essenciais para o modelo cognitivo, por isso, segundo os autores supracitados,
O terapeuta cognitivo constrói hipóteses ao longo do processo terapêutico. Ele vai testando, reconstruindo suas hipóteses e se aproximando da estrutura cognitiva do paciente. Essa construção da hipótese cognitiva global é chamada de Conceituação Cognitiva. A Conceituação cognitiva é uma hipótese sobre pensamentos, suposições, emoções e crenças do paciente (SOUZA; CÂNDIDO, 2009, p.1).
Santos et al. (2009), realça como estratégia da TCC, as entrevistas com o paciente, sendo elas: iniciais, intermediárias e finais. Os autores ressaltam que na entrevista inicial, deve se dispor sobre os objetivos do tratamento, especificações e as habilidades que o paciente necessita melhorar, bem como a reestruturação de suas crenças disfuncionais.
Para Marback e Pelisoli (2014), na fase intermediária, o encorajamento do paciente se faz importante para que ele possa desenvolver competências para conseguir lidar com situações adversas e ainda, a restruturação cognitiva e a mudança de comportamento.
Na entrevista final, Wenzel et al. (2010), realça a necessidade do trabalho de prevenção através da retomada das atividades apreendidas nas entrevistas passadas. Dessa forma, a avaliação terapêutica da aprendizagem e da aplicação de habilidade do paciente é fundamental para que ele saiba lidar com seu problema/situação.
Cohen et al. (2012) também destaca na reestruturação cognitiva, o relaxamento e a dessensibilização sistemática como métodos provenientes da TCC, que têm como principal objetivo desenvolver as habilidades e repertório para resolver os problemas do indivíduo, promovendo a identificação de seus sentimentos, mudanças de comportamentos disfuncionais, o autoconhecimento, melhorias quanto sua interação social e o aumento da autoestima.
Essas técnicas supracitadas por Cohen et al. (2012) são benéficas, pois, os problemas mentais, por geralmente serem desenvolvidos devido aos pensamentos disfuncionais e de distorções cognitivas que provocam os sentimentos de negatividade. Nessa perspectiva, o terapeuta pode ajudar o paciente a agir e pensar de maneira mais funcional e adaptativa, treinando com ele o desenvolvimento de suas habilidade e resolução de problemas, e incentivando-o a expor sobre suas aflições e problemas cotidianos e o que provoca o seu sofrimento, buscando solucioná-los (BECK, 2013).
Essa temática pode ser aplicada, inclusive, em crianças e adolescentes com evidências de problemas comportamentais e emocionais.
3 A TCC NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
As crianças e adolescentes costumam chegar aos consultórios em busca de ajuda mediante vivências de problemas que estejam afetando o seu emocional e comportamental, que podem provocar danos negativos em seu desenvolvimento futuro e, em sua qualidade de vida.
Segundo Pureza et al. (2014), nessas situações, os terapeutas devem dispor de uma compreensão global da criança e do adolescente em seus diferentes contextos, para assim, identificar os sintomas que os estejam incomodando e interferindo em sua rotina diária, como também, a interferência que os aspectos cognitivos dispõe sobre esses problemas.
Ainda, destaca-se o caráter diretivo e focal da TCC, que exige a realização de uma avaliação diagnóstica precisa, e para tanto, devem ser destacados alguns fatores importantes, determinados por Beck (2013) como identificar e compreender as queixas da criança/adolescente e o processo de contextualização cognitiva. Esses sintomas e queixas costumam normalmente serem descritos pelos pais/responsáveis.
Para compreendê-los, a realização de uma entrevista de anamnese se faz importante, para que o terapeuta possa melhor compreender os aspectos psicossociais (relação acadêmica, escolar interpessoal, familiar) e os emocionais (vínculos criados, reação perante as várias situações vivenciadas, humor prevalente), que são direcionados e planejados para ações e condutas futuras.
Segundo Bunge et al. (2012), a prática clínica da TCC pode apresentar que, quanto mais aperfeiçoada for realizada a anamnese na criança e no adolescente, melhores serão os planejamentos e a condução da situação-problema vivenciada por eles. É válido ressaltar que esta fase da avaliação infanto-juvenil possibilita o uso de questionários e escalas que podem ser respondidos pela criança/adolescente, seus pais, ou ainda outro profissional (professor, por exemplo) que tenha contato com a criança/adolescente.
Uma anamnese infanto-juvenil no atendimento da TCC eficaz, segundo Friedberg et al. (2011) deve dispor de algumas particularidades, como analisar dados provenientes da história da criança/adolescente que engloba desde sua gestação, ocorrência ou não de doenças maternas, parto puerpério, entre outras; histórico familiar (condições religiosas, de saúde, ocupacional, econômica, etc.); e, se estende para as condições de seu desenvolvimento, envolvendo alimentação, linguagem e desenvolvimento neuromotor.
Ainda deve-se ressaltar como é a relação da criança/adolescente com seus irmãos, pais e outras pessoas da família, para que as hipóteses de diagnóstico sejam criadas. No caso da criança/adolescente que disponha de vida escolar (acadêmica), deve-se levar em consideração essa realidade na avaliação infantil, pois, seu desempenho e o relacionamento que dispõe com colegas, podem ofertar dados importantes que podem contribuir nesse processo.
Pureza et al. (2014, p. 12) dá ênfase a essa premissa, ao afirmar que:
[…] pois o desempenho acadêmico e o relacionamento com pares fornecem dados que podem contribuir de maneira específica nesse processo. Como a criança se comporta na sala de aula, como é sua relação com figuras de autoridade e como ela se adapta às normas específicas da instituição escolar são dados valiosos no processo investigativo dos aspectos cognitivos e comportamentais das crianças e adolescentes.
Após realizar a anamnese, inicia outra fase do tratamento qual seja a conceitualização cognitiva, como sendo fundamental para se entender e criar práticas terapêuticas que serão utilizadas no paciente. Segundo Petersen e Wainer (2011), na TCC voltada a criança e o adolescente, são evidenciados os elementos diferentes do processo aplicado em adultos, pois, são levadas em consideração, sempre, as características da criança/adolescente, a fase de desenvolvimento em que se encontra e o contexto que se insere.
Assim, como a TCC tem como uma de suas prioridades o papel exercido pelos aspectos cognitivos na etiologia das dificuldades comportamentais e emocionais da criança/adolescente, é comum fazer uso de protocolos específicos no procedimento de conceitualização cognitiva (PUREZA et al., 2014).
No âmbito geral, esses protocolos abrangem especialmente alguns elementos tais como: elementos fundamentais da infância; identificar as atuais dificuldades da criança; e, a percepção que a criança/adolescente tem dos outros e de si, assim como de sua família, buscando sempre identificar suas principais emoções, comportamentos e pensamentos ao contexto em que vive, crenças relacionadas, consequências de cada situação e estratégias compensatórias (CAMINHA; CAMINHA, 2011).
Os protocolos de conceitualização cognitiva infantil devem ser reavaliados e revisados durante todo o decorrer do atendimento terapêutico, especialmente, por as crianças/adolescentes, sofrerem constantes mudanças, muito mais rápidas do que em atendimentos com adultos, por isso, esta abordagem teórica tem-se sobressaído entre os mais jovens. Assim,
[…] o enfoque nas diferentes intensidades emocionais específicas de cada situação, assim como a capacidade para a resolução de problemas nas diferentes situações conflitivas. Nessa investigação, deve-se ter como foco central os pensamentos relacionados aos problemas atuais da criança e quais as dificuldades no processamento das informações relativas aos comportamentos disfuncionais da criança (PUREZA et al., 2014, p. 90).
Isso mostra que a conceitualização cognitiva é muito importante para realizar um diagnóstico na TCC, como também, para o planejamento terapêutico que deverá ser criado. Com crianças/adolescentes, algumas técnicas e recursos podem ser usados no processo de diagnóstico, como o uso de jogos, desenhos, brinquedos, entre outros. Deve-se observar qual a maneira de acesso cognitivo mais eficiente com determinado paciente. Os baralhos das emoções, os comportamentos e pensamentos são instrumentos que podem facilitar o terapêutico a dispor de conteúdos cognitivos.
4 AS INTERVENÇÕES COM AS CRIANÇAS E ADOLESCENTES E COM OS PAIS
No que se remete aos pais, Petersen e Wainer (2011) relatam que as intervenções na TCC com crianças/adolescentes podem acontecer de várias formas e momentos, dependendo da demanda. Comumente, com crianças de zero até os seis anos de idade, é indispensável à realização de um trabalho com os pais, constituindo até mesmo, maior ou grande parte dos momentos do tratamento. Após essa idade e na adolescência, é desejável esse trabalho, sendo este um elemento importante de sucesso e fortalecimento do tratamento.
Pais ou responsáveis podem dispor de diversas funções durante a TCC com crianças/adolescentes, sendo os principais deles: clientes, quando o tratamento está direcionado ao funcionamento comportamental e cognitivo dos pais e os mesmos ajudados a reavaliarem suas crenças sobre seus filhos e modificar seus padrões de comportamento; facilitadores, quando se tem a intervenção toda voltada à criança/adolescente e os pais/responsáveis são chamados apenas para esclarecimento de como as intervenções estão sendo conduzidas; e por fim, coclínicos, quando seu papel é mais ativo com o objetivo de compreender a intervenção, fiscalizar e acompanhar o uso das estratégias clínicas e ajudar a realizar o atendimento (PETERSEN; WAINER, 2011).
Durante a realização do tratamento é importante manter o vínculo do terapeuta com os pais/responsáveis pela criança/adolescente, pois, na modalidade TCC, os pais são a fonte principal de dados, são os responsáveis de forma concreta no que se remete ao pagamento e comparecimento ao tratamento e, em muitos casos, os principais gestores de mudança na vida de seus filhos por isso, romper o vínculo com eles pode implicar no abandono do atendimento.
Assim, durante a realização da psicoterapia em TCC com as crianças/adolescentes, é comum que se realize o Programa de Treino de Pais (TP), permitindo ao terapeuta focar, investigar alterar os aspectos comportamentais e cognitivos dos pais/responsáveis, no que se remete ao comportamento de seus filhos. Na prática clínica podem surgir alterações significativas e positivas, muitas vezes bem mais rápidas, no comportamento da criança/adolescente quando seus pais conseguem assimilar sobre os sintomas e funcionamento dos filhos e começa a agir positivamente nesse processo, auxiliando nas atitudes e ações dos menores (PUREZA et al., 2014).
Segundo Pinheiro e Haase (2012), o TP na TCC voltada à criança/adolescente é considerado um programa de orientação e psicoeducação para os pais e por isso, tem a finalidade de estimulá-los e auxiliá-los na lida com os filhos em relação às dificuldades de comportamento que estes apresentam, prejudicando o seu desenvolvimento e qualidade de vida. Assim, este tipo de abordagem instrui os pais quanto ao uso de estratégias e técnicas que podem ser utilizadas perante determinadas situações.
Para Pureza et al. (2014, p. 93), alguns pressupostos devem ser seguidos nos protocolos de TP, sendo eles:
[…] avaliação das características das crianças e suas famílias, apresentação do programa para os pais, processo de psicoeducação parental a respeito das condições clínicas e comportamentais das crianças, ensinamento de técnicas e manejos específicos para cada situação ou quadro clínico, com o objetivo de estimular comportamentos mais adaptativos e saudáveis nas crianças e seus pais.
Dessa forma, na prática, pode dispor de alguns benefícios como os apontados por Caminha et al. (2011): transfere o controle do terapeuta para os pais, já que o aprendizado com estes podem ser gerenciado de forma mais eficaz e adequada, perante as diversas situações que seus filhos se encontrem; permite aos pais compreender melhor o seu papel e a maneira como trata o filho(a); e, oferece um local mais apropriado para que possam trocar informações e relatar sobre as dificuldades e problemas existentes na educação e criação dos mesmos.
Pinheiro e Haase (2012) apontam que os TP, num contexto geral, tem demonstrado ser eficiente em determinadas situações, como em comportamentos disfuncionais (ocorrência de comportamento opositor, birras, etc.); auxilia a desenvolver melhor as habilidades sociais em crianças/adolescentes que apresentam problemas comportamentais e de relacionamento interpessoal; e ainda, pode ser aplicada positivamente em diferentes condições clínicas como em dificuldades de aprendizagem, transtornos globais do desenvolvimento, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), transtornos alimentares, Transtorno Desafiador Opositor (TDO), transtornos de ansiedade, entre outros (que costumam gerar prejuízos antissociais que se refletem no desenvolvimento escolar, familiar e social), promovendo e estimulando o desenvolvimento de competências funcionais.
No fim, é feito uma avaliação geral do programa e os resultados que implicaram na vida dos pais/responsáveis pelas crianças/adolescentes e seus familiares. Para tanto, o terapeuta pode utilizar diferentes instrumentos, como entrevistas, escalas, inventários, questionários, entre outros, e ainda, protocolos específicos que podem ser criados ou adaptados, como o modelo de Barkley (1997) nos programas de TP (PINHEIRO et al., 2006).
Nos programas de TP, são encontrados as técnicas de Treinamento de Habilidades Sociais, as técnicas de Manejo de Contingências e o processo de Psicoeducação Parental, no entanto, a técnica que melhor será aplicada vai depender do quadro clínico e dos objetivos do programa. Outros recursos podem ser usados pelo terapeuta como o Monitoramento de Comportamentos, o Manejo de Ansiedade e Estresse, a estimulação de habilidades para Resolução de Problemas, entre outros.
Geralmente, os TP são desenvolvidos num tempo determinado, comumente ocorre em 12 sessões, que acontecem uma vez na semana. É válido mencionar que pode contar com a participação de outros membros da família que estejam diretamente ligados ao comportamento da criança/adolescente.
Já o trabalho na TCC com a criança/adolescente se inicia antes mesmo do paciente chegar, com a preparação da sala e seleção de brinquedos ou jogos estruturados, que possam ajudar em processos de expressão e de identificação e avaliação dos processos dos infantes. No início, pode-se verificar se a criança/adolescente dispõe de uma história preferida, de forma que se possa adaptar os brinquedos ou materiais antes mesmo da sessão ser iniciada.
Segundo Oliveira e Soares (2012), por a criança/adolescente apesar de ser capaz de compreender a lógica das coisas, deve-se levar em consideração que seu pensamento está em desenvolvimento, por isso, a representação de materiais concretos são tão importantes. Realçam ainda que já na primeira sessão, os pais sejam orientados a explicar para seus filhos a importância dela dispor de um acompanhamento psicoterapêutico. Após a primeira sessão, de acordo com o diagnóstico da criança/adolescente, serão aplicadas as técnicas cognitivas e comportamentais.
Entre essas técnicas, destaca-se a de identificação de pensamentos e sentimentos, quando as emoções humanas já começam a surgir, gerando um padrão característico e agindo na formação de sua personalidade. Independente de seu diagnóstico se faz necessário que a criança/adolescente identifique suas emoções e as das outras pessoas, já que isso pode interferir nos tipos de relacionamento que terá ao longo de sua existência (NEUFELD; CANAVAGE, 2010).
Essas emoções são descritas por Pureza et al. (2014) como uma junção de sensações subjetivas e de estados fisiológicos que todos os indivíduos vivenciam e manifestam de diversas formas e, mesmo que as emoções sejam subjetivas, serão as mesmas em todas as culturas no mundo todo. Assim, para auxiliar a criança a identificar e conhecer melhor suas emoções, Caminha e Caminha (2011) criaram o Baralho das Emoções, composto por 24 cartas, que contem em cada uma delas, a expressão de uma emoção, incluindo 6 cartas que apresentam emoções básicas (nojo, amor, medo, tristeza, raiva, alegria, etc.) e outras com emoções mais complexas, que a criança/adolescente, podem desenvolver no decorrer de sua vida.
Outra forma comumente usada para auxiliar as crianças/adolescentes a compreenderem e identificarem suas emoções e pensamentos é a denominada Relógio dos Pensamentos-Sentimentos, que é criado no decorrer da sessão, junto com o paciente, e no local onde deveriam estar os números, é desenhado por ele pequenos rostos que representem as suas emoções.
Segundo Friedberg e McClure (2004 apud PUREZA et al., 2014), essa técnica tem como finalidade auxiliar a criança/adolescente a compreender seus sentimentos, mostrando a ela mesmo que suas emoções podem variar e mudar, assim como as horas. Através dos ponteiros, ela pode identificar seu sentimento no momento e o terapeuta pode ajudar a identificar os pensamentos que a levam a se sentir assim.
A idade que a criança/adolescente apresenta e a etapa de seu desenvolvimento tem relevância quanto à escolha da técnica ou intervenção mais apropriada. Quando uma criança é pequena e não consegue corresponder bem as perguntas, para identificar suas emoções, a técnica de elaboração de histórias é mais apropriada e devem ser semelhantes à situação vivenciada pela criança e que está proporcionando certas emoções em sua vida. Como personagens, podem-se usar animais ou outros que não se remetam a ele diretamente, assim, ela poderá se identificar com a personagem ou a situação, e com isso, dizer o que está pensando ou sentindo, mesmo que indiretamente (FRIEDBERG et al., 2011).
Quanto as Técnicas de Psicoeducação, Friedberg (2011) exalta que a psicoeducação tem um papel fundamental no que se remete a orientação do indivíduo quanto ao seu diagnóstico, funcionalidade, sintomas e o tratamento, auxiliando assim, em seu processo de transformação.
Essa técnica costuma ser realizada com os pais e com a criança/adolescentes, mudando apenas como deve ser realizada devido à idade e o grau de desenvolvimento em que se encontra o indivíduo. Em crianças menores, pode-se utilizar a Psicoeducação indireta, que faz uso de metáforas, personagens e histórias que não podem se referir a elas diretamente. Por exemplo, em comportamentos mais agressivos, metáforas de super-heróis podem ser adotadas, facilitando a identificação de sentimentos de raiva, por exemplo, o que faz quando se sente assim e como isso é refletido em seu corpo.
Pureza et al. (2014) nesse contexto, realça a “Metáfora do Vulcão”, que pode ser uma representação do corpo humano e a larva que sai dele, pode ser uma representação do sentimento de raiva que sente. Ainda, destaca a historinha “De minha boca saem cobras e lagartos”, que se trata de um menino que se sente dominado por cobras e lagartos que a todo tempo saem de sua boca e por isso, as pessoas se afastam dele. Essas histórias permitem um trabalho de psicoeducação em que sentimentos de agressividade, como outros, que podem ser expressos, como também o seu comportamento perante as outras pessoas.
Já na Psicoeducação diretiva é possível utilizar o lúdico e por isso, pode ter resultados bastante eficazes em crianças e adolescentes. Com esse método, é possível compreender o sentimento do indivíduo através do desenho de seu corpo, ou seja, o formato do corpo, o gênero escolhido no desenho, a escolha de uma cor que simbolize suas emoções mais constantes e o local em que elas surgem no corpo, a forma que representam, o tamanho, podem auxiliar o profissional a compreender melhor a criança ou adolescente (PUREZA et al., 2014).
Entre as técnicas de resoluções de problemas utilizadas comumente na TCC é a de Resolução de Problemas, normalmente usada com adultos, que consiste em relatar um determinado problema, de forma que se possa serem projetadas soluções possíveis e assim, optar por uma delas, em seguida, sua implementação e avaliação de sua eficácia. No entanto, para crianças e adolescentes, é possível fazer uma adaptação, já que nessa fase eles estão se desenvolvendo e muitos, ainda, começando a aprender como resolver diferentes problemas, de acordo com suas complexidades.
De acordo com Bunge et al. (2012), neste tipo de técnica é possível adotar a “Máscara do Herói”, em que a figura de um herói é escolhido, mas também pode ser pessoas famosas, professores, personagens ou até mesmo seus pais, que é colada numa máscara. Quando essa máscara é usada, o paciente se transforma nesse “herói”, passando a perceber o problema sobre outro viés e assim, sentir-se mais encorajada a enfrentá-lo.
Friedberg e McClure (2004 apud PUREZA et al., 2014, p. 96), destaca esse procedimento, explicando:
[…] é incentivada pelo terapeuta a explorar todas as alternativas para seu problema e selecionar a melhor opção para resolvê-lo. Sendo um herói, a criança consegue questionar crenças disfuncionais e reconhecer recursos que possui para lidar com a situação, gerando autoconfiança.
As técnicas comportamentais também são muito usadas em crianças e adolescentes e possibilitam aumentar os comportamentos desejados e diminuir a frequência e intensidade dos comportamentos disfuncionais. Entre elas, podem-se destacar as técnicas de relaxamento, especialmente em pacientes que apresentam problemas de ansiedade, por influenciar diretamente em respostas fisiológicas atuantes nos sintomas físicos apresentados pela ansiedade (FRIEDBERG et al., 2011).
Em crianças e adolescentes, a técnica de relaxamento precisa ser adaptada para dispor de uma maior adesão. Entre elas, pode-se usar a imaginação do paciente, pedindo-lhe, por exemplo, para imaginar um corpo rígido, depois mole e pedir para ele expresse ou escrava como se sentiu em cada uma das situações.
Destaca-se, nessa perspectiva, a “Técnica de Respiração Diafragmática” para auxiliar no relaxamento, explorando a respiração do paciente (inspiração e expiração profunda e lenta). Bolhas de sabão também podem ser usadas, ajudando a regular sua respiração, por ser assoprada de forma lenta, fazendo-o distrair-se dos sintomas provocados pela ansiedade, em situações de raiva, irritação, frustação, etc. (PUREZA et al., 2014).
A técnica denominada “Economia de Fichas” é destacada por Rohde et al. (2004) como eficaz no tratamento infanto-juvenil, por auxiliar no aumento de comportamentos adequados devido uma atenção positiva dos pais, funcionando como um sistema de pontos e recompensas, que devem ser normalmente, atividades de lazer junto a família ou amigos e não recomenda-se dinheiro, bens materiais ou alimentos.
Pureza et al. (2014, p. 96) explica esse procedimento:
[…] primeiro selecionam-se os comportamentos desejados. Deve-se iniciar com poucos comportamentos, de um a três, dependendo da idade, então se estabelece um número de pontos para cada comportamento. Cada vez que a criança emitir o comportamento desejado, ela recebe fichas com os pontos relativos. O terapeuta irá definir quantos pontos mínimos ela deve juntar semanalmente para poder trocar por recompensas preestabelecidas. Cada recompensa também tem valores diferentes; então, quanto mais fichas ela juntar, melhores serão as recompensas.
Entre as técnicas cognitivas, pode-se destaca a “Analogia do Semáforo”, que faz com que a criança ou adolescente expresse, classifique e identifique seus pensamentos através das cores: vermelhos, negativos, improdutivos, atrapalham seu bem-estar; amarelos, servem para reflexão; e os verdes, ajudam em promover o seu bem-estar, são produtivos (LIZUKA; BARRETT, 2011).
De acordo com Motta e Enumo (2010), a “Analogia da Lagarta” também é muito utilizada, e pode auxiliar as crianças/adolescentes a melhor compreender e modificar os seus pensamentos disfuncionais em funcionais. Dessa forma, a lagarta funciona como os pensamentos negativos que pode se transformar em pensamentos positivos, a borboleta.
Outra técnica comumente usada é a “Balança das Vantagens e Desvantagens”, principalmente no que se remete a tomada de decisões. Para ser realizada, o profissional terapeuta pode criar uma balança, deixando os dois lados de pesagem. A criança/adolescente pode escrever as vantagens e desvantagens, colocando um em cada lado, que pode fazer com que a balança penda para baixo dependendo do argumento escrito, e no final, deve estar mais voltada para o lado que apresentou mais argumentos. Esse processo pode ajudar na decisão que deve ser tomada ((PUREZA et al., 2014).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O artigo apresentou diferentes técnicas e propostas de TCC que se enquadram positivamente com crianças e adolescentes, através da exposição de seus fundamentos, características e intervenções comportamentais e cognitivas, reforçando a necessidade da prática clínica e a efetivamente desse tipo de abordagem nesse público.
Assim, foi possível refletir acerca da adequação e aplicação de técnicas eficientes e que atendessem a necessidade do paciente, especialmente entre crianças e adolescentes, em que se deve fomentar e estimular a prevenção de problemas mentais, aumentando e valorizando seu sofrimento psíquico, no sentido de que este não pode ser negligenciado, por mais difícil que seja identificá-lo.
Por isso, a TCC se torna eficaz, ao buscar desenvolver os processos conscientes e de adaptações de pensamento, como a solução dos problemas e o pensamento racional, ajudando a criança/adolescente, a mudar e reconhecer a sua forma pensar, principalmente no que se remete ao processamento das informações que podem positivamente ou negativamente, para a sua vida.
Portanto, a TCC pode ajudar ao propor, em situações conflitivas e de estresse que podem ser despertados os pensamentos negativos e distorcidos na criança/adolescente, e com isso são impedidos de vislumbrar a vida, ajudá-lo a buscar esperanças, ao identificar os seus distúrbios disfuncionais e a partir destes, mostrar ao paciente as novas possibilidades de pensamentos, mais funcionais, e que permita uma melhor adaptação a sua realidade e ao seu meio.
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¹Psicóloga, Pós-graduada em Terapia Cognitivo-Comportamental pela Faculdade de Ensino Regional Alternativa (FERA), Arapiraca /AL. E-mail: senajaffia@hotmail.com