REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10058908
Danielle Gatti Tenis, Ana Luiza Viera Zucolo, Andreza Sales Gonçalves, Raissa Garcia Fantinatti, Rodrigo Sader Heck, Vitor Flávio Gullo Wagatsuma
RESUMO
Introdução: O fibrohistiocitoma é uma neoplasia que pode ser maligna ou benigna. O maligno um sarcoma de tecidos moles agressivo, que incide mais frequentemente no músculo esquelético das extremidades, cavidade abdominal ou retroperitôneo de adultos jovens. O Fibrohistiocitoma benigno (FHB) é um tumor comum(1,2) e com grande espectro de apresentação: cutâneo (forma mais comum), tecidos profundos (forma mais rara) e óssea(1-3). A depender do tamanho da ressecção necessária para extirpação deste tumor são necessárias técnicas diversas, sendo a Figueiredo uma delas. Objetivo: Descrever um caso de fibrohistiocitoma com necessidade de retalho miocutâneo a Figueiredo, atendido em nosso Serviço. Método: Trata-se de um relato de caso único atendido no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário São Francisco na Providência de Deus – HUSF, localizado na cidade de Bragança Paulista, SP, Brasil. Relato de caso: Paciente de 20 anos, sexo masculino, detento, apresentava tumor pigmentado e ulcerado na porção medial da perna direita, com evolução de um ano. À tomografia computadorizada observamos massa bem delimitada, ovalada, heterogênea, sem infiltração óssea e que apresentava intenso realce periférico com uso do meio de contraste iodado. Este é um tumor de partes moles pouco frequente que, após imunohistoquímica, obteve-se o diagnóstico de fibrohistiocitoma profundo. Indicada extirpação de tumor benigno com congelação intraoperatória e retalho miocutâneo a Figueiredo. Conclusão: O caso apresentado é um exemplo clássico de neoplasia benigna de subcutâneo acometendo jovens com necessidade de retalho miocutâneo.
Palavras-chave: Tumor benigno de pele. Tumor infiltrativo de pele. Técnica de Figueiredo. Reconstrução de pele. Histiocitoma fibroso benigno. Pele. Técnicas de fechamento de ferimentos. Cicatrização. Infecção de ferida cirúrgica.
ABSTRACT
Introduction: Fibrohistiocytoma is a neoplasm that can be malignant or benign. The malignant one is an aggressive soft tissue sarcoma, which affects more frequently the skeletal muscle of the extremities, abdominal cavity or retroperitoneum of young adults. Benign fibrous histiocytoma (FHB) is a common tumor(1,2) with a wide spectrum of presentation: cutaneous (most common form), deep tissue (rare form) and bone(1,3). Depending on the size of the resection necessary to remove this tumor, different techniques are required, Figueiredo being one of them. Objective: To describe a case of fibrohistiocytoma requiring a myocutaneous flap in Figueiredo, treated ate our service. Method: This is a single case report treated at the Generel Surgery Service of the Hospital Universitário São Francisco na Providência de Deus – HUSF, located in the city of Bragança Paulista, SP, Brazil. Case report: A 20-year-old male patient, arrested, presented with a pigmented and ulcerated tumor in the medial portion of the right leg, with a one-year evolution. At computed tomography, we observed a well-delimited, oval, heterogeneous mass, without bone infiltration and that showed intense peripheral enhancement with the use of iodinated contrast medium. This is an uncommon soft tissue tumor that, after immunohistochemistry, was diagnosed as deep fibrous histiocytoma. Benign tumor removal with intraoperative freezing and Figueiredo myocutaneous flap was indicated. Conclusion: The case presented here is a classic example of a benign subcutaneous neoplasm affecting young people in need of a myocutaneous flap.
Keywords: Benign skin tumor. Infiltrative tumor of the skin. Figueiredo technique. Skin reconstruction. Histiocytoma benign fibrous. Skin. Wound closure techniques. Wound healing. Wound infection.
INTRODUÇÃO
O fibrohistiocitoma é uma neoplasia que pode ser maligna ou benigna. O maligno é um sarcoma de tecidos moles agressivo, que incide mais frequentemente no músculo esquelético das extremidades, cavidade abdominal ou retroperitôneo de adultos jovens. Apresenta alto grau de recorrência local e metástases. O Fibrohistiocitoma benigno (FHB) é um tumor comum(1,2) e com grande espectro de apresentação: cutâneo (forma mais comum), tecidos profundos (forma mais rara) e óssea(1-3). A forma profunda do FHB é bastante rara, contando com menos de 5% dos casos (3). Ocorre em adultos e se apresenta como massa indolor, de crescimento lento. Os locais mais frequentes são as extremidades inferiores, a cavidade abdominal e cabeça e pescoço. Nestes locais deriva do tecido subcutâneo ou muscular esquelético(2,3,4).
A avaliação histológica é composta por células fusiformes dispostas ao padrão estoriforme, acompanhadas de esparsos histiócitos com hemossiderina em estroma colagenizado. Quando há positividade focal para actina muscular lisa e podoplanina são compatíveis com fibrohistiocitoma profundo. A variante profunda do fibrohistiocitoma é caracterizada por tumores maiores e com infiltração focal do subcutâneo. Embora também benigno, este subtipo é o mais propenso a recorrência local (cerca de 20% dos casos).
Neste caso, paciente detento, optada pela extirpação do tumor e reconstrução com a técnica de Figueiredo (TF), de fácil reprodutibilidade, de indicação ampla e é realizada com materiais de baixo custo(5,6).
OBJETIVO
Descrever um caso de fibrohistiocitoma profundo com necessidade de retalho a Figueiredo diagnosticado e tratado em nosso Serviço. Com intuito de relatar um caso demonstrando uma possível técnica de ressecção e reconstrução em tumores de pele, incentivando outros médicos a pensarem nesta possibilidade.
MÉTODO
Trata-se de um relato de caso único atendido no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário São Francisco na Providência de Deus – HUSF, localizado na cidade de Bragança Paulista, SP. O paciente em questão autorizou a utilização dos dados contidos em seu prontuário, e assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Nenhuma informação que permitisse a identificação do paciente foi divulgada. Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa do HUSF, e aprovado segundo parecer consubstanciado número 5.306.395 por atender as diretrizes previstas na Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, que discorre sobre os aspectos éticos das pesquisas envolvendo seres humanos.
RELATO DE CASO
Paciente de 20 anos, sexo masculino, detento, apresentava tumor pigmentado e ulcerado na porção medial da perna direita, com evolução de um ano. De crescimento progressivo, com saída de secreção de purulenta e hemática em moderada quantidade, intermitente. Associada a perda de peso (não soube quantificar). Nega febre. O exame físico mostrou paciente descorado +/4+, emagrecido, estável hemodinamicamente, ausência de linfonodomegalia; perna direita com tumor ovalado, de consistência elástico, pigmentado, ulcerado na porção central, infiltrativo, friável, ausência de sangramento ativo, cerca de 10 cm x 5 centímetros (cm). A radiografia em perfil mostrava estrutura óssea íntegra e aumento das partes moles, na porção medial da perna direita. Realizada tomografia computadorizada (TC) de perna direita caracterizando formação ovalada heterogênea com focos gasosos de permeio em região subcutânea proximal medial, 1,27 x 9,6 x 5,9cm. Ausência de acometimento ósseo. TC de tórax, abdome e pelve: ausência de acometimento secundário ou linfonodal. Indicada a biópsia com agulha de tru-cut evidenciando neoplasia mesenquimal fusocelular em membro inferior direito. Imunohistoquímica compatível com fibrohistiocitoma profundo. Indicada extirpação de tumor maligno. Durante o intraoperatório, após congelação de peça (margens livres), optado por retalho miocutâneo a Figueiredo (pele exposta de 10cm).
Figura 1: Tumoração em região medial de perna direita, um dia antes da abordagem cirúrgica.
DISCUSSÃO
A área acometida pelo tumor é extensa e, devido ao seu comportamento de alta taxa de recidiva e seu local de pouca elasticidade, foi optado pela extirpação com margens totalizando em área de 20cm. Após resultados de margens livres após congelação intraoperatória, foi realizado síntese dos bordos distais e proximais, mantendo exposta área central de 10cm x 6cm.
Figuras 2 e 3: Peças cirúrgicas encaminhadas para congelação intraoperatória para verificação de margens cirúrgicas.
A TF foi escolhida para a síntese dessa área, uma vez que, em caso de recidiva local, o paciente poderá necessitar de retalho e áreas doadoras íntegras em futura abordagem. Além de fácil observação das etapas de cicatrização e cuidados com a ferida, importante ao paciente em questão que se encontra em cárcere.
O material utilizado como prótese deve ser suficientemente resistente para proteger o local da lesão contra estímulos dolorosos e forças externas, até que ocorra a cicatrização adequada, porém não deve ser tão rígido a ponto de provocar deformidades teciduais. Sendo assim, o material que se mostrou mais adequado foi a bolsa de soro fisiológico composta de polipropileno, por ser estéril, de baixo custo e facilmente acessível nos centros cirúrgicos de todo o país(5). A área exposta foi protegida com a prótese de polipropileno, que recortada no formato exato da ferida, suturada em suas bordas sadias através de pontos simples com fio monofilamentar nylon 2.0 e acomodada sem pressionar a área cruenta. Após finalização da cirurgia, foi feito curativo com gaze e compressas estéreis. A primeira troca ocorreu após sete dias, na primeira consulta de retorno pós-operatório.
É importante observar que, ocorre a formação mais exuberante de tecido fibrinoso entre a segunda e terceira semanas, que tem coloração amarelada típica e pode levar o paciente a imaginar tratar-se de secreção purulenta. Por esse motivo, os pacientes devem ser alertados previamente sobre essa importante etapa transitória do tratamento. Esse tecido amarelado é justamente o molde ideal e será gradativamente substituído por tecido de granulação que, em seguida, passará por processo de epitelização até a completa cicatrização. Durante esse período, observa-se melhoria contínua do aspecto de toda área ao redor da ferida, com diminuição do edema e ausência de sinais flogísticos (5). Na quarta semana de evolução, paciente apresentou pontos de necrose tecidual, assim, foi retirado a prótese de polipropileno e realizado debridamento local, curativo com pomada composta por ácidos graxos essenciais e triglicerídeos de cadeia média, vitamina A.
Após seis semanas, o tecido já estava no processo final de cicatrização, sem depender de áreas doadoras.
Como a prótese de polipropileno é translúcida foi possível se atentar e acompanhar as fases evolutivas do processo de cicatrização que ocorria sob essa camada, tratando precocemente quaisquer intercorrências como infecção ou necrose do local. A primeira vantagem de imediato foi a ausência de dor. A segunda foi o fato de que a reação inflamatória ao redor da ferida cessou em poucos dias. A terceira foi que o tecido de granulação, visível sob a prótese, conferia o retorno do formato anatômico do local. Apesar de, ter apresentado necrose e necessitado de debridamento, ocorreu a epitelização completa da lesão cutânea, sem infecção ou deformidades. A TF torna desnecessária a utilização de uma área doadora sadia, evitando um dano secundário ao paciente(5). Portanto, entre os benefícios dessa técnica estão: não utiliza área doadora, acessível pelo baixo custo e pela facilidade de realizar, alternativa para cura de pés diabéticos, economia para as redes pública e privada de saúde, evita amputações e auxilia no combate às infecções.
Figura 4: pós operatório imediato / Figura 5: primeira semana pós operatório / Figura 6: terceira semana pós operatório
CONCLUSÃO
O caso apresentado é um exemplo clássico de neoplasia benigna de subcutâneo acometendo jovens, que muitas vezes não dispõe de recursos para síntese das lesões. Como opção de reconstrução, a TF mostrou boa eficácia, segura, de fácil execução, baixo custo e que confere proteção inorgânica ao sítio de lesão sem necessitar de área doadora saudável, permitindo, assim, que ocorra a cicatrização da ferida por segunda intenção.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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- Machiels F, De Maeseneer M, Chaskis C, Bourgain C, Osteaux M. Deep benign fibrous histiocytoma of the knee: CT and MR features with pathologic correlation. Eur Radiol 1998;8:989-91.
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- Figueiredo LA, Ribeiro RS, Melo ALB, Lima AL, Terra BB, Ventim FC. Uso da prótese de polipropileno para o tratamento das lesões em ponta de dedo. Descrição de técnica cirúrgica e resultados. Rev Bras Ortop 2017;52(06):685–692
- Cely AG, Díaz AM, Rueda JA, Forero PL. Colgajo de Atasoy: revisión de una técnica clásica para reconstrucción digital. Med UIS 2018; 31(01):57–64