CAUDA EQUINA SYNDROME IN DOGS – LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10015284
Lilia Josefa Vidal Romão¹
Pollyana Nibbering Ferreira da Rocha²
Caio César pereira de Brito3
Mariza Brandão Palma4
Marcelo Weinstein Teixeira5
Anísio Francisco Soares6
Resumo
A síndrome da cauda equina (SCE) é uma afecção neurológica multifatorial caracterizada pela compressão de raízes nervosas provenientes da medula espinhal, localizadas no canal medular na região entre as últimas vértebras lombares, vértebras sacrais e coccígeas. Esta síndrome pode ser congênita ou adquirida e tem como principais sinais clínicos a dor lombossacra, alteração na marcha, fraqueza de membros pélvicos e em casos mais graves, dificuldade na excreção de fezes e/ou urina. Relata-se que maior ocorrência da SCE em animais de grande porte, tendo maior prevalência em cães machos, com 7 anos. A síndrome da cauda equina também é chamada de estenose lombossacra, compressão da cauda eqüina, espondilose lombossacra, malformação ou má-articulação lombossacra e instabilidade lombossacra. O diagnóstico é dado a partir da associação do histórico do animal, dos sinais clínicos que ele manifesta e exames imaginológicos para confirmar a estenose lombossacra e onde ela está localizada no canal espinhal. O tratamento pode ser o conservador ou cirúrgico e seu prognóstico varia de acordo com a causa e gravidade da lesão.
Palavras-chave: Estenose lombossacra. Descompressão. Neurológico. Tomografia computadorizada.
1 INTRODUÇÃO
A síndrome da cauda equina (SCE) é uma afecção neurológica multifatorial caracterizada pela compressão de algumas ou todas raízes nervosas lombares, sacrais e coccígeas distais no final da medula espinhal (ŠULLA et al. 2018; SANTOS et al. 2022). A
cauda equina é um conjunto de raízes de nervos no canal espinhal da coluna vertebral lombar inferior e sacral (FERREIRA & SANTOS, 2012; GONÇALVES, 2013), anatomicamente localizadas a partir da 7ª vértebra lombar e até 5ª vértebra coccígea (MENCALHA, GENEROSO & SOUZA, 2019). Esta síndrome também pode ser denominada estenose lombossacra, compressão da cauda eqüina, espondilose lombossacra, malformação ou má-articulação lombossacra e instabilidade lombossacra (BOJRAB, 1996).
Esta síndrome pode ser congênita ou adquirida. De acordo com Graça Junior & Queiroz (2021), vários graus de envolvimento dos membros pélvicos, cauda, bexiga e esfíncter anal podem ocorrer resultando em sintomas clínicos diferentes. Dentre os sinais clínicos mais acometidos estão: dor lombossacra, alteração na marcha, fraqueza de membros pélvicos, relutância ao se levantar ou abanar a cauda, e em casos mais graves pode ocorrer disfunção urinária e fecal (CHRIST, MURARO & ZAT, 2021). Relata-se que maior ocorrência da SCE em animais de grande porte, especialmente da raça Pastor Alemão, Border Collie e Labrador Retriever, tendo maior prevalência em cães machos, com 7 anos (MACEDO & BESSI, 2019).
O diagnóstico é dado a partir da associação do histórico do animal, dos sinais clínicos que ele manifesta e exames imaginológicos para confirmar a estenose lombossacra e onde ela está localizada no canal espinhal (GONÇALVES, 2013; MENCALHA, GENEROSO & SOUZA, 2019). O tratamento pode ser o conservador ou o cirúrgico, onde no conservador é utilizado o tratamento medicamentoso, como anti-inflamatórios e opióides, e os não medicamentosos, como fisioterapia e acupuntura; já no cirúrgico é realizada a descompressão da região (FERREIRA & SANTOS, 2012; DE DECKER, WAWRZENSKI & VOLK, 2014; DEWEY & DA COSTA, 2016). O prognóstico depende do grau de comprometimento neurológico, sendo desfavorável quando o animal apresenta disfunção da micção e defecação (ŠULLA et al., 2018; GRAÇA JUNIOR & QUEIROZ, 2021; CHRIST, MURARO & ZAT,2021). O presente artigo objetivou realizar um levantamento bibliográfico acerca da síndrome da cauda equina em cães.
2 METODOLOGIA
Este artigo trata de uma revisão de literatura, Foi realizada uma busca automática de artigos, teses, dissertações e livros nas bases de dados PubMed, ScienceDirect, Google Acadêmico no Periódicos CAPES e SciELO no período de 2012 a 2023. As palavras chaves utilizadas foram: síndrome da cauda equina em cães, anatomia da cauda equina e estenose lombossacra em cães.
Inicialmente, foi feita uma leitura superficial do título e resumo dos materiais com intuito de selecionar os mais relevantes para a construção do artigo. Como critério de inclusão e exclusão, foram levados em consideração o ano de publicação, a linguagem que o artigo foi escrito (inglês e português) e o tipo de modelo experimental (cães). Foram selecionados 23 artigos e 3 livros. Todos os artigos, livros, teses e dissertações foram devidamente referenciadas.
Considerações anatômicas
Elementos rígidos (ossos) e tecidos moles compõem o eixo principal da região lombossacral, sendo os elementos ósseos correspondentes, no cão, às sete vértebras lombares e três vértebras sacrais (fusionadas no osso sacro), seguidas de, em média, vinte vértebras caudais (KRANENBURG, HAZEWINKEL & MEIJ, 2014; CATERINO et al., 2022). À exceção das vértebras caudais, tais estruturas compartilham um arranjo estrutural similar, compostas por um corpo vertebral ventral e pelo arco vertebral, constituído pela lâmina dorsal (da qual se projeta o processo espinhoso, processos transversos e processos articulares craniais e caudais) ligada ao corpo da vértebra por dois pedículos, que delimita o canal vertebral (THRALL & WIDMER, 2018).
Por sua vez, os tecidos moles atuam como elementos conectivos entre as vértebras, sendo estes os ligamentos e discos intervertebrais. Os discos intervertebrais são formados por um anel fibroso e por um centro gelatinoso, o núcleo pulposo, localizados entre as faces articulares dos corpos vertebrais, responsáveis pela absorção de forças compressivas. Os ligamentos estão distribuídos em pontos distintos das vértebras, valendo destacar os ligamentos longitudinais ventral e dorsal e ligamento supraespinhoso, os ligamentos interespinhosos, intertransversários, interarcuais e ligamento flavum (KRANENBURG, HAZEWINKEL & MEIJ, 2014; THRALL & WIDMER, 2018).
Há ainda a presença de articulações sinoviais nos processos articulares, compostas por uma superfície articular cartilaginosa e uma cápsula fibrosa preenchida por líquido sinovial. Esses elementos interagem de forma conjunta para conferir o leve grau de mobilidade da região lombossacral, mantendo, no entanto, a estabilidade do conjunto ósseo diante das diferentes forças de torção, tração e compressão normalmente aplicadas à essa porção da esqueleto axial (KRANENBURG, HAZEWINKEL & MEIJ, 2014; THRALL & WIDMER,2018).
Cauda equina
A cauda equina (CE) compreende um conjunto de raízes de nervos no canal espinhal da coluna vertebral, localizada na região lombar inferior e sacral (FERREIRA & SANTOS,
2012; GONÇALVES, 2013), anatomicamente localizadas a partir da 7ª vértebra lombar e até 5ª vértebra coccígea (MENCALHA, GENEROSO & SOUZA, 2019). Os nervos de importância clínica que formam a cauda equina incluem o nervo isquiático, nervo pudendo, nervo femoral, nervo pélvico e os nervos sacrais. As raízes dos nervos L6, L7 e S1 formam o nervo isquiatico que é responsável pela inervação da região dos músculos que sustentam a articulação coxofemoral, femorotibial e interdital além da percepção sensorial na superfície lateral, cranial e plantar do membro pélvico; o nervo pudendo é formado pelas raízes nervosas do S2 e S3 que controlam a região do perineo, genitálias, e esfíncter uretral e anal externo. O nervo femoral é responsável pela flexão da articulação coxofemoral e extensão dos joelhos; os nervos pélvico e sacrais transmitem sensações viscerais do canal pélvico e controlam a continência urinária e fecal, e os nervos caudais são formados por Cd1-Cd5 que controlam função sensorial da cauda. (FERREIRA & SANTOS, 2012; TUDURY et al. 2014; SANTOS et al., 2022).
Síndrome da cauda equina
A síndrome da cauda equina (SCE) é uma afecção neurológica multifatorial caracterizada pela compressão de algumas ou todas raízes nervosas lombares, sacrais e coccígeas distais no final da medula espinhal (ŠULLA et al., 2018; SANTOS et al., 2022). São sinônimos de síndrome da cauda equina: estenose lombossacra, compressão da cauda equina, espondilose lombossacra, malformação ou má articulação lombossacra e instabilidade lombossacra (BOJRAB, 1996).
Quanto à etiologia, a estenose lombossacra pode ser de origem congênita ou adquirida. Segundo Tudury et. al., (2014) e Ferreira & Santos (2012), a congênita é rara e geralmente ocorre em cães com acondroplasia e malformação óssea congênita, já a adquirida é a causa mais comum e ocorre por doença do disco intervertebral, estenose do canal devido a espondilite crônica, isquemia, fratura, luxação, osteomielite, neoplasias, proliferação progressiva de tecidos da região lombossacra, dentre outros fatores que ocasionam a compressão da região e desenvolvimento de um processo inflamatório intenso.
De acordo com Graça Junior e Queiroz (2021), vários graus de envolvimento dos membros pélvicos, cauda, bexiga e esfíncter anal podem ocorrer resultando em sintomas clínicos diferentes. Os sinais clínicos são progressivos e incluem incoordenação motora, alteração na marcha, dor lombossacra, fraqueza ou claudicação de membros pélvicos, relutância ao se levantar ou abanar a cauda, automutilação da cauda ou períneo e em casos mais graves pode ocorrer disfunção urinária e fecal (CHRIST, MURARO & ZAT, 2021; SANTOS et al., 2022).
De acordo com Šulla et al.,(2018), a CE possui um suprimento vascular para nutrição dos nervos, onde cada raiz nervosa é acompanhada de uma artéria que sofre uma compressão devido a estenose do canal vertebral e pode ocasionar uma isquemia no nervo. Durante o exercício físico, pode haver uma vasodilatação na região do forame intervertebral que já se encontra comprimida, o que resulta no aumento da dor no animal, contribuindo para um quadro de resistência à deambulação ou realização de exercícios físicos. Em estudo anatômico mais detalhado da região, foi observada a presença de um septo fibroso que subdivide o forame intervertebral em dois subcompartimentos, um mais cranial que aloja a artéria intervertebral e raiz nervosa e um compartimento caudal que aloja a veia intervertebral (BREIT, GIEBELS & KNEISSL, 2013).
Esta síndrome é de difícil diagnóstico pois há uma combinações de diferentes sinais clínicos que se manifestam de formas diferentes dependendo do grau de envolvimento dos nervos e local da compressão, além de uma série de alterações neurológicas e ortopédicas presentes em outras doenças que ocasionam sinais clínicos semelhantes a SCE, sendo necessário a realização de um diagnóstico diferencial (CHAU et al., 2014). Relata-se maior ocorrência da SCE em cães macho, de grande a médio porte, especialmente da raça Pastor Alemão, Airedale Terrier, Setter Irlandês, Golden Retriever, Boxer, Labrador Retriever, Dobermann, Springer Spaniel, com idade média de 7 anos (ŠULLA et al., 2018; SANTOS et al., 2022) .
Diagnóstico
O paciente com suspeita de síndrome da cauda equina deve ser avaliado de maneira criteriosa, pois sinais da SCE podem ser confundidos com afecções de origem ortopédicas, sendo os principais diagnósticos diferenciais a artrite coxofemoral, displasia coxofemoral ou a ruptura de ligamento cruzado, além de afecções neurológicas tais como, discoespondilite, neoplasia, anomalia congênita, mielopatia degenerativa, neurite da cauda eqüina (FERREIRA & SANTOS, 2012). Afecções de ordem neurológica como a discoespondilite, neurite da cauda equina, mielopatia degenerativa, síndrome da medula presa oculta e espinha bífida oculta, bem como neoplasias e anomalias congênitas devem ser levadas em conta como outros possíveis diagnósticos diferenciais (DE DECKER et al., 2015; DEWEY & DA COSTA, 2016; THRALL & WIDMER, 2018; CHRIST, MURARO & ZAT, 2021). Durante a anamnese e exame clínico é importante a observação de alterações comportamentais sugestivas da SCE (DEWEY & DA COSTA, 2016).
Segundo Dodd et al (2020) em estudo realizado com cães de serviço militar, foram observadas alterações comportamentais contundentes nos pacientes avaliados, como a recusa/relutância em saltar sobre obstáculos ou em veículos, comportamento agressivo repentino, automutilação na região posterior, em membros posteriores e na cauda, aumento na ansiedade, diminuição do apetite, relutância ou recusa em sentar além de comportamentos atípicos. Através de tomografia computadorizada, foi possível identificar pontos de estenose do canal vertebral desses cães à altura da coluna lombossacral, correlacionados aos sinais de hiperestesia, parestesia e disfunções proprioceptivas relatadas na literatura. (DEWEY & DACOSTA, 2016; THRALL & WIDMER, 2018; DODD et al., 2020; CHRIST, MURARO & ZAT, 2021).
Durante o exame físico, ortopédico e neurológico podem ser observados outros sinais característicos como déficit proprioceptivo (dorsoflexão em membros pélvicos), anormalidades fecais e urinárias, déficit motor voluntário (tônus muscular diminuído nos membros pélvicos e/ou cauda; cauda pendente ou posicionada lateralmente) e atividade reflexa anormal (ausência do reflexo de retirada e/ou reflexo patelar exacerbado) que podem surgir de maneira unilateral ou bilateral em maior ou menor grau de intensidade (DEWEY & DA COSTA, 2016; THRALL & WIDMER, 2018; CHRIST, MURARO & ZAT, 2021; DA SILVA SOBRINHO et al., 2022).
Os exames complementares de imagem são uma valiosa ferramenta para o diagnóstico definitivo da SCE, pois permitem a visualização da região lombossacral e podem revelar os pontos exatos de estenose do canal vertebral (DEWEY & DA COSTA, 2016; DA SILVA SOBRINHO et al., 2022). O exame radiográfico apresenta alta disponibilidade e baixo custo, é não invasivo, de fácil realização, e permite a visualização das estruturas ósseas da região lombossacral, podendo revelar alterações como a redução do espaço intervertebral, esclerose das facetas articulares e da placa vertebral terminal de L7-S1, listese lombar, discoespondilite, luxação traumática, vértebras transitórias ou neoplasias (DA SILVA SOBRINHO et al., 2022). No entanto, sua baixa resolução e sobreposição de estruturas ósseas e impossibilidade de avaliação do canal vertebral diminuem a eficácia do exame radiográfico, o que o coloca na posição de ferramenta de triagem, sendo necessária a realização de exames com maior resolução como a tomografia computadorizada e ressonância magnética para o diagnóstico fidedigno da síndrome da cauda equina (DEWEY & DA COSTA, 2016; DA SILVA SOBRINHO et al., 2022).
A tomografia computadorizada é o exame imagiológico que permite a visualização do canal vertebral e dos tecidos moles de maneira mais sensível e com maior nitidez, além de apresentar a vantagem de gerar imagens tridimensionais da região, o que permite uma análise criteriosa das possíveis alterações que levam à SCE, dentre elas o aumento da opacificação de tecidos moles nos forames intervertebrais, abaulamento de disco intervertebral, subluxação do processo articular hipertrofia do ligamento flavum, proliferação óssea no canal vertebral, deslocamento do saco tecal e estreitamento do espaço intervertebral e do canal vertebral (DEWEY & DA COSTA, 2016; ŠULLA et al., 2018; WORTH, MEIJ & JEFFERY, 2019; DA SILVA SOBRINHO et al., 2022).
Por sua vez, a ressonância magnética, assim como a tomografia computadorizada, apresenta alta resolução dos tecidos moles, sendo capaz de revelar imagens do canal vertebral e dos discos intervertebrais com maior precisão que o exame tomográfico, com limitações do elevado custo do exame e baixa disponibilidade na rotina clínica (DEWEY & DA COSTA, 2016; MUKHERJEE et al., 2017). Entre as diferentes alterações detectáveis através do exame de ressonância magnética, podem ser destacados a degeneração e protrusão dos discos intervertebrais, compressão das raízes nervosas associado a espondilose deformante, neoplasias e perda da gordura epidural. (DEWEY & DA COSTA, 2016; ŠULLA et al., 2018; MUKHERJEE et al., 2017; WORTH, MEIJ & JEFFERY, 2019; DA SILVA SOBRINHO et al., 2022).
Tratamento
Os tratamentos disponíveis para síndrome da cauda equina variam entre tratamentos conservativos e cirúrgicos. O tratamento conservativo visa a diminuição da inflamação através de terapias medicamentosas que envolvem o uso de antiinflamatórios não esteróides (AINEs) e corticóides (DE DECKER, WAWRZENSKI & VOLK, 2014). Em casos onde há maior desconforto do paciente são adotadas abordagens analgésicas com a utilização de opióides e medicamentos como a gabapentina e/ou associado à fisioterapia e acupuntura (DEWEY & DA COSTA, 2016). A administração de fármacos corticosteróides surtiram efeitos positivos no controle da SCE, como no protocolo que faz uso da infiltração epidural de metilprednisolona em cães que apresentam os sinais clínicos, reduzindo a dor e desconforto dos pacientes (WORTH, MEIJ & JEFFERY, 2019).
A abordagem cirúrgica é adotada geralmente em casos mais avançados, quando há um grau acentuado de estenose do canal vertebral, que diminui a resposta do paciente aos tratamentos conservativos. Nesses casos são almejadas a descompressão do canal vertebral e/ou forames intervertebrais, sendo necessária a estabilização do segmento à depender da técnica adotada (DEWEY & DA COSTA, 2016; WORTH, MEIJ & JEFFERY, 2019).
A laminectomia da porção caudal de L7 e cranial de S1 têm sido descritas na literatura como uma das abordagens eficazes de descompressão da medula espinhal, sendo associada a discectomia ou não (WORTH et al., 2017). Outra abordagem adotada é a foraminotomia lateral, que almeja a descompressão das raízes nervosas do forame neurovascular, e pode ser associada à técnica de laminectomia (WORTH et al., 2017; ANDRADE GOMES, LOWRIE & TARGETT, 2018).
A estabilização é indicada quando a descompressão realizada através da laminectomia compromete a integridade estrutural de L7-S1, similar à instabilidade oriunda de fraturas no corpo vertebral de L7. Os processos articulares podem ser submetidos à fixação através de pinos trans-articulares (WORTH, MEIJ & JEFFERY, 2019; CATERINO et al., 2022). A utilização de uma barra transilial, bem como de outros elementos de fixação, como pinos Steinmann através das facetas articulares de L7-S1, podem ser adotados para evitar a dorsoflexão excessiva e subsequente compressão medular (MÜLLER, SCHENK & FORTERRE, 2017; CATERINO et al., 2022).
Prognóstico
O prognóstico de pacientes portadores de SCE é variável, levando em conta as diversas alterações e afecções que levam à estenose do canal vertebral e dos forames intervertebrais, bem como o diagnóstico incorreto ou tardio, levando a danos progressivos nas raízes nervosas, tornando o prognóstico menos favorável (DEWEY & DA COSTA, 2016). As terapias conservativas, mesmo adotadas em fases iniciais da SCE apresentam um prognóstico reservado, levando em conta que a interrupção do tratamento medicamentoso geralmente leva ao reaparecimento dos sinais clínicos (WORTH, MEIJ & JEFFERY, 2019). De acordo com De Decker, Wawrzenski & Volk (2014) o tratamento com antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e analgésicos associado à restrição de exercícios se demonstrou eficaz para o controle da SCE em 55% dos pacientes envolvidos no estudo (17/31), embora 33% (10/31) tenham respondido de forma indesejada ao tratamento conservativo, submetidos posteriormente ao tratamento cirúrgico.
O prognóstico do tratamento cirúrgico pode diferir de acordo com a técnica adotada, mas em geral, apresentam bons resultados. A Foraminotomia apresenta de bons a excelentes resultados na descompressão das raízes nervosas e resolução dos sinais clínicos (ANDRADE GOMES, LOWRIE & TARGETT, 2018). A laminectomia apesar de largamente utilizada para descompressão medular, não deve ser associada a procedimentos de discectomia, pois pode causar instabilidade acentuada de L7-S1 (WORTH et al., 2017).A utilização dos elementos de fixação pode ter eficácia reduzida pela osteólise dos elementos ósseos. No entanto, as técnicas de estabilização da junção lombossacral, quando bem executadas, em geral oferecem um prognóstico favorável, com bons resultados a longo prazo (CATERINO et al., 2022).
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS
A síndrome da cauda equina é uma afecção de origem multifatorial, manifestada com maior frequência em raças de grande porte e naquelas predispostas à instabilidade da coluna lombossacra, como o pastor alemão, Border Collie e Labrador Retriever. Doenças congênitas ou adquiridas, neoplasias e traumas mecânicos podem causar a estenose do canal vertebral desencadeando o processo inflamatório nas raízes nervosas da cauda equina. O exame neurológico aliado a exames de imagem são vitais para o diagnóstico correto da SCE, bem como para determinar a melhor conduta terapêutica, seja ela conservativa, com uso de fármacos anti-inflamatórios e analgésicos, ou cirúrgica, envolvendo diferentes técnicas que visam a descompressão do canal vertebral bem como a estabilização do espaço L7-S1.
4 AGRADECIMENTOS
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001 e do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica do Instituto IPÊ da Universidade Federal Rural de Pernambuco.
REFERÊNCIAS
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¹ Mestranda em Biociência Animal – UFRPE. liliavidal129@gmail.com
² Graduanda em Medicina Veterinária – UFRPE. pollyana.nibbering@ufrpe.br
3 Graduando em Medicina Veterinária – UFRPE. caio.cpbrito@ufrpe.br
4 Docente do Departamento de Morfologia e Fisiologia Animal (DMFA)- UFRPE. mariza.palma@ufrpe.br
5 Docente do Departamento de Morfologia e Fisiologia Animal (DMFA)- UFRPE. marcvet21@gmail.com
6 Docente do Departamento de Morfologia e Fisiologia Animal (DMFA) e do Programa de Pós-Graduação em Biociência Animal – UFRPE. anisio.soares@ufrpe.br