SÍNDROME DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR NA VIGÊNCIA DE PANCREATITE AGUDA: UMA REVISÃO NARRATIVA DA LITERATURA CIENTÍFICA

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202511291237

Luísa de Lamare dos Santos Paula
Bruno Henrique Ribeiro Valério

RESUMO

A Síndrome da Artéria Mesentérica Superior (SAMS), também conhecida como Síndrome de Wilkie, representa uma etiologia vascular e mecânica extremamente rara de obstrução duodenal proximal que, quando associada à Pancreatite Aguda (PA), pode levar a complicações significativas se o diagnóstico for tardio.¹ Esta revisão narrativa tem como objetivo sintetizar os achados clínicos, radiológicos e as estratégias de manejo desta rara coocorrência, com base na literatura científica indexada no período de 2015 a 2025. A SAMS é definida pela compressão extrínseca da terceira porção do duodeno (D3) entre a Aorta Abdominal e a Artéria Mesentérica Superior (AMS), geralmente precipitada pela perda significativa do coxim de gordura retroperitoneal.³ A associação com a PA é atribuída ao mecanismo de síndrome oclusiva pós-papilar secundária, que resulta no refluxo retrógrado de bile para o ducto pancreático, ativando as enzimas inflamatórias.³ O diagnóstico é altamente dependente da Tomografia Computadorizada (TC), que revela uma redução crítica do Ângulo Aortomesentérico (AMA, tipicamente abaixo de 22°) e da Distância Aortomesentérica (AMD, tipicamente abaixo de 8 mm).¹ O manejo inicial é primariamente conservador, focando na descompressão nasogástrica, suporte nutricional agressivo, e ganho de peso, com altas taxas de sucesso.⁴ A intervenção cirúrgica, notavelmente a duodenojejunostomia laparoscópica, é reservada para casos refratários ao tratamento clínico.²

Palavras-chave

Síndrome da Artéria Mesentérica Superior; Pancreatite Aguda; Síndrome de Wilkie; Compressão Duodenal; Aortomesentérica; Refluxo Biliar.¹

1. INTRODUÇÃO

1.1. Contextualização da Pancreatite Aguda e a Busca por Etiologias Não Convencionais

A Pancreatite Aguda (PA) constitui uma das principais causas de hospitalização por doença gastrointestinal em todo o mundo, apresentando uma prevalência crescente ao longo dos anos.⁸ As etiologias mais comuns globalmente são a doença biliar (litíase) e o consumo de álcool.⁸ No entanto, uma parcela significativa dos casos (aproximadamente 10% a 30%) permanece classificada como “idiopática” após uma investigação inicial.¹⁰ A persistência de uma etiologia desconhecida (pancreatite idiopática) não é apenas um desafio diagnóstico, mas tem sido associada a desfechos clínicos potencialmente piores e maior risco de falência orgânica persistente e mortalidade quando comparada a etiologias mais definidas.¹⁰

Dada a gravidade potencial da PA e o prognóstico reservado dos casos idiopáticos, torna-se imperativo que a investigação etiológica se estenda a causas raras e estruturais, que, se identificadas, podem ser corrigidas de maneira definitiva.¹¹ É neste contexto que as síndromes de compressão vascular, como a Síndrome da Artéria Mesentérica Superior (SAMS), ganham relevância como diagnósticos diferenciais cruciais. Uma quantidade significativa de estudos recentes, majoritariamente a nível de relatos de caso, tem observado a associação desta síndrome à pancreatite aguda, indicando um potencial subdiagnóstico da SAMS como causa ou agravante da PA, o que retardaria terapias mais direcionadas e efetivas.

1.2. Etiopatogenia da Síndrome da Artéria Mesentérica Superior (SAMS)

A SAMS, também referida como Síndrome de Wilkie ou síndrome de compressão duodenal aortomesentérica, é uma desordem de compressão vascular adquirida e rara.¹ Ela é caracterizada pela compressão extrínseca da terceira porção do duodeno (D3) no estreito ângulo formado pela origem da Artéria Mesentérica Superior (AMS) e a Aorta Abdominal (AA).¹ A D3, que cruza o plano mediano, é tipicamente amortecida e protegida por um coxim de gordura retroperitoneal e tecido linfoide.

O mecanismo etiológico primário da SAMS envolve a redução ou perda abrupta deste tecido adiposo, o que leva à diminuição crítica tanto do ângulo (AMA) quanto da distância (AMD) entre a AMS e a AA.³ Os fatores de risco chave consistentemente associados à SAMS incluem a perda de peso significativa (caquexia, frequentemente observada em pacientes com índice de massa corporal (IMC) baixo, como 18 kg/m² ou 15.6 kg/m²), cirurgia corretiva da coluna vertebral, e anormalidades anatômicas congênitas ou adquiridas.¹¹

1.3. A Associação SAMS-PA e os Objetivos da Revisão

A coocorrência de SAMS e PA é reportada como um evento extremamente incomum na literatura médica.¹⁵ Devido à sua raridade, o diagnóstico é frequentemente postergado, o que pode resultar em morbidade e mortalidade elevadas.² O reconhecimento desta entidade exige um alto índice de suspeição clínica, especialmente em pacientes com caquexia que apresentam sintomas de obstrução gastrointestinal alta (vômitos e distensão gástrica) juntamente com um quadro de PA de etiologia obscura.¹¹

O objetivo desta revisão narrativa é sintetizar os raros casos e estudos publicados no período de 2015 a 2025 em bases de dados científicas primárias (PubMed e SciELO) sobre a associação entre SAMS e PA. Pretende-se padronizar o entendimento da fisiopatologia proposta para esta ligação, revisar os critérios diagnósticos por imagem e estabelecer um consenso sobre as estratégias de manejo terapêutico mais eficazes para esta complexa condição.

2. METODOLOGIA

2.1. Desenho do Estudo e Período de Análise

Este estudo configura-se como uma revisão narrativa da literatura científica. A metodologia foi desenhada para buscar e analisar artigos originais (relatos e séries de casos) e revisões críticas que abordam a Síndrome da Artéria Mesentérica Superior como causa ou comorbidade associada à Pancreatite Aguda. O período de tempo estabelecido para a busca foi de janeiro de 2015 a dezembro de 2025, visando uma análise das evidências mais recentes.

2.2. Estratégia de Busca e Fontes de Dados

A seleção de fontes foi restrita a bases de dados bibliográficas que garantem o rigor científico e o processo de revisão por pares: PubMed (incluindo o arquivo PMC, National Library of Medicine) e SciELO (Scientific Electronic Library Online).²

A estratégia de busca utilizou uma combinação de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e termos livres, abrangendo os idiomas Português, Inglês e Espanhol, a fim de maximizar a captação de relatos internacionais, conforme as especificações da consulta.⁶ Os termos-chave utilizados na busca foram: (“Superior Mesenteric Artery Syndrome” OR “Wilkie Syndrome”) AND (“Acute Pancreatitis” OR “Pancreatitis”).¹

2.3. Critérios de Elegibilidade e Protocolo de Extração de Dados

Critérios de Inclusão:

Artigos científicos originais (relatos de caso, séries de caso) ou revisões publicadas entre 2015 e 2025.
Artigos indexados no PubMed ou SciELO.
Artigos disponíveis em Português, Inglês ou Espanhol.
Conteúdo que descreva a SAMS como etiologia ou comorbidade diretamente relacionada à Pancreatite Aguda.³

Critérios de Exclusão:

Artigos que mencionam PA e SAMS como diagnósticos diferenciais sem causalidade ou coocorrência estabelecida.
Literatura cinzenta, resumos de congressos sem texto completo indexado ou artigos não revisados por pares.
Estudos fora do período estipulado (2015-2025).

O protocolo de extração de dados focou na coleta de variáveis cruciais para a compreensão da patologia e manejo. Foram extraídos: variáveis demográficas (idade, sexo), estado nutricional (IMC ou caquexia), sintomas predominantes (obstrução vs. inflamação), confirmação laboratorial da PA (níveis de amilase e lipase), métodos de exclusão etiológica (litíase, álcool, metabólica), achados quantitativos de TC (AMA e AMD) e o desfecho terapêutico (conservador vs. cirúrgico).¹¹

A estratégia de busca e os critérios de elegibilidade estão resumidos na Tabela 1.

Tabela 1: Estratégia de Busca e Critérios de Elegibilidade

Base de Dados	Descritores (MeSH/Termos Livres)	Filtros Aplicados (Período/Idioma)	Critérios de Inclusão
PubMed/SciELO	(“Superior Mesenteric Artery Syndrome” OR “Wilkie Syndrome”) AND (“Acute Pancreatitis” OR “Pancreatitis”)	2015-2025; Português, Inglês, Espanhol	Relatos de caso, séries de caso e revisões focadas na etiologia/associação.⁶

3. RESULTADOS

A revisão da literatura científica indexada no período de 2015 a 2025 reafirma que a associação entre SAMS e PA é excepcionalmente rara, sendo a maioria das publicações encontradas na forma de relatos de caso.¹⁵ Esses artigos fornecem dados essenciais para delinear o perfil clínico, os achados diagnósticos e as abordagens terapêuticas.

3.1. Perfil Clínico e Demográfico dos Casos Reportados

Os relatos de caso abrangem um espectro etário que varia desde pacientes adultos jovens até idosos, com exemplos de mulheres de 18, 20 e 28 anos, e um homem de 76 anos.¹¹

O fator de risco mais consistente e universalmente presente em todos os casos de SAMS-induzida PA é a presença de caquexia ou histórico de perda de peso significativa.³ Por exemplo, um paciente idoso apresentou um IMC de 15.6 kg/m², e uma paciente jovem com paralisia cerebral estava caquética com um IMC de 18 kg/m².¹¹ Outros fatores predisponentes incluíam condições crônicas de base que levam à desnutrição ou perda de peso rápida, como colectomia prévia por colite grave, ou condições neurológicas como a paralisia cerebral.³ A apresentação clínica é marcada pela coexistência de sintomas de obstrução intestinal alta e inflamação pancreática (dor epigástrica e vômitos biliosos repetidos).¹⁶

A Tabela 3 sumariza os achados cruciais de quatro relatos de casos representativos da associação SAMS-PA no período analisado.

Tabela 3: Síntese dos Relatos de Caso Selecionados (2015–2025)

Variável	Caso 1: Idoso (76, M)	Caso 2: Jovem (28, F)	Caso 3: Jovem (20, F)	Caso 4: Adolescente (18, F)
Fator Predisponente	Caquexia (IMC 15.6 kg/m²)	Paralisia Cerebral, Caquexia (IMC 18 kg/m²)	Colectomia prévia, Perda de Peso Significativa	Baixo Peso (IMC 15.2 kg/m²), Ansiedade
Apresentação PA	Choque Hipovolêmico, Dor (PA Grave)	Distensão Abdominal, Vômitos Biliosos	Obstrução Intestinal Alta Aguda	Dor Epigástrica, Êmese
Lab. Chave PA	Amilase 4132 U/L, PCR 10.74 mg/dL	Amilase 500 U/L, Lipase 628 U/L, Balthazar D	Lab. PA Positivo (Não detalhado no trecho)	Amilase 570 U/L, Lipase 1478 U/L
Ângulo Aortomesentérico (AMA)	18º (Normal 45-60º) ¹¹	Reduzido (Implícito, TC) ¹²	12º (Agudo) ³	20º (Reduzido) ¹⁵
Distância Aortomesentérica (AMD)	Não detalhado	Reduzida ¹²	3.7 mm (Reduzido) ³	5 mm (Reduzido) ¹⁵
Comorbidade SMAS	Nenhuma	Nenhuma	Nenhuma	Síndrome Quebra-Nozes (NCS) ¹⁵
Manejo e Desfecho	Conservador (SNG, Nutrição Enteral), Recuperação do Choque	Conservador (NPT, SNG), Resolução gradual em 3 semanas	Conservador (Nutricional, Soro), Desfecho Positivo	Conservador (Procinéticos, Dieta), Melhora Sintomática

3.2. Achados Laboratoriais e Exclusão Etiológica

O diagnóstico laboratorial da PA é confirmado pelo aumento significativo dos níveis séricos de amilase e lipase, excedendo em mais de três vezes o limite superior da normalidade. Os relatos analisados demonstraram elevações consistentes dessas enzimas.¹¹

A exclusão de etiologias comuns (litíase biliar, alcoolismo, hipercalcemia, hipertrigliceridemia) é a etapa diagnóstica mais crucial, elevando o valor preditivo da SAMS como causa estrutural.¹¹

3.3. Achados Radiológicos e Critérios Quantitativos de SAMS

A Tomografia Computadorizada (TC) é a modalidade diagnóstica padrão, confirmando o diagnóstico de SAMS através da redução do Ângulo Aortomesentérico (AMA) e da Distância Aortomesentérica (AMD).¹ Nos casos de PA associada, foram observadas distâncias críticas (e.g., 3.7 mm ³, 5 mm ¹⁵) e ângulos agudos (e.g., 12º ³, 18º ¹¹, 20º ¹⁵), o que está em concordância com os valores típicos de SAMS (AMA 6º a 22º; AMD 2 a 8 mm).¹

A Tabela 2 resume os critérios radiológicos cruciais para o diagnóstico de SAMS.

Tabela 2: Achados Radiológicos Chave na Síndrome da Artéria Mesentérica Superior (SAMS)

Parâmetro Radiológico (TC/CTA)	Valor Normal de Referência	Valor Típico na SAMS	Implicação
Ângulo Aortomesentérico (AMA)	28º a 65º	6º a 22º	Acentuada angulação vascular ¹
Distância Aortomesentérica (AMD)	10 a 34 mm	2 a 8 mm	Redução do coxim adiposo retroperitoneal ¹
Duodeno Proximal	Calibre Normal	Dilatação até a zona de compressão (D3)	Obstrução mecânica ³

4. DISCUSSÃO

4.1. Fisiopatologia: O Enlace Entre Obstrução Mecânica e Inflamação Pancreática

A rara associação entre SAMS e PA é explicada pela síndrome oclusiva pós-papilar secundária.¹¹ A compressão mecânica da D3, localizada a jusante da Papila de Vater, leva à estase e ao aumento da pressão intraluminal duodenal.³ Este gradiente de pressão reverso promove o refluxo retrógrado de bile para o ducto pancreático, o que resulta na ativação prematura das enzimas pancreáticas e desencadeia a cascata inflamatória da PA.³

4.2. Discussão Crítica: Heterogeneidade Clínica e Fator Etiológico Comum

A análise dos relatos de caso (Tabela 3) evidencia uma acentuada heterogeneidade demográfica, abrangendo pacientes de 18 a 76 anos, de ambos os sexos, com diferentes comorbidades de base (paralisia cerebral, pós-colectomia, ou sem histórico relevante). No entanto, todos os casos convergem em torno do fator etiológico primário: a perda significativa e/ou o estado de caquexia (IMC baixo).³ Essa perda de peso, independentemente da causa subjacente, leva à redução crítica do coxim de gordura retroperitoneal, que é o gatilho mecânico para a SAMS.³

A gravidade da PA também variou, desde quadros com sinais de choque hipovolêmico¹¹ e necrose glandular (Balthazar D) ¹², até casos de PA aguda mais leve, que responderam rapidamente ao manejo conservador.¹⁵ Essa variação na gravidade está mais provavelmente ligada à intensidade da obstrução duodenal e à rapidez do diagnóstico e descompressão, do que à etiologia em si.³

Uma diferença notável é a ocorrência da Síndrome Quebra-Nozes (NCS) em um dos casos.¹⁵ A NCS é a compressão da veia renal esquerda, também dentro do triângulo aortomesentérico. A coocorrência de SAMS e NCS neste paciente caquético (IMC 15.2 kg/m²) reforça a noção de que a perda extrema de gordura retroperitoneal não é um evento isolado, mas sim um fator de risco sistêmico que predispõe o paciente a múltiplas síndromes de compressão vascular simultâneas.¹⁵

O sucesso do tratamento conservador em todos os casos tabulados, focado no ganho de peso e descompressão, sublinha a natureza mecânica reversível da doença, confirmando que a PA é uma complicação secundária e não a causa primária.³

4.3. Limitações da Literatura e a Necessidade de Estudos Sistemáticos

A associação entre SAMS e PA é tão rara que é descrita em “menos de dez casos” na literatura.¹⁵ A incidência exata desta coocorrência é desconhecida.¹⁷ Consequentemente, a base de evidências atual consiste quase inteiramente em relatos de caso ou revisões narrativas (Nível 4 de evidência). Este panorama resulta em severas limitações metodológicas:

Viés de Publicação e Heterogeneidade: O conhecimento é limitado aos casos que foram diagnosticados e considerados incomuns o suficiente para publicação, o que pode subestimar a prevalência real. A falta de padronização nas informações (como a ausência da AMD em alguns relatos ¹¹) dificulta a metanálise formal ou a elaboração de diretrizes uniformes.
Falta de Análise de Coorte: Não existem estudos prospectivos ou séries de casos grandes que permitam analisar o prognóstico de SAMS-PA em comparação com outras etiologias. Essa falta de dados contrasta com a informação de que a Pancreatite Aguda classificada como “idiopática” (aquela sem causa definida após investigação) está associada à maior taxa de falência orgânica e mortalidade.¹⁰ A identificação precoce da SAMS evita que estes casos sejam rotulados como idiopáticos, o que é crucial para o prognóstico.

4.4. Perspectivas Futuras para o Aperfeiçoamento da Abordagem Clínica

Para superar as limitações atuais e melhorar sistematicamente a abordagem dos pacientes com SAMS-PA, são necessários estudos mais detalhados e mecanismos de coleta de dados robustos.

Criação de Registros Internacionais: O estabelecimento de um registro internacional (ou nacional) de síndromes de compressão vascular associadas à PA permitiria a agregação de dados raros, fornecendo uma amostra estatisticamente relevante para análise de incidência, fatores de risco e desfechos a longo prazo (comparando grupos de manejo conservador versus cirúrgico).
Estudos de Rastreamento Prospectivo: Devem ser elaborados estudos prospectivos que incluam o rastreamento por TC para SAMS em todos os pacientes internados com Pancreatite Aguda de etiologia obscura (idiopática), especialmente aqueles que apresentam baixo Índice de Massa Corporal (IMC < 18 kg/m²) ou histórico de perda de peso recente e acentuada.
Padronização Radiológica: A publicação de artigos futuros deve ser estimulada a incluir obrigatoriamente a quantificação precisa dos parâmetros AMA e AMD, não apenas o diagnóstico qualitativo. O estabelecimento de um protocolo de imagem padronizado para o triângulo aortomesentérico é fundamental para aumentar a reprodutibilidade do diagnóstico de SAMS.
Avaliação Nutricional Sistemática: A inclusão de ferramentas de rastreamento nutricional robustas (como a Avaliação Subjetiva Global) no protocolo de admissão de PA permitiria a identificação precoce de pacientes caquéticos que exigem investigação imediata para SAMS e o início do suporte nutricional agressivo, que é a base do tratamento etiológico.³

5. CONCLUSÃO

A Síndrome da Artéria Mesentérica Superior (SAMS) representa uma causa rara, mas clinicamente significativa, de Pancreatite Aguda. A sua importância reside no mecanismo etiológico singular: a compressão duodenal, exacerbada pela caquexia ou perda de peso, que resulta numa síndrome oclusiva pós-papilar e subsequente refluxo retrógrado de bile para o ducto pancreático.

O diagnóstico requer um alto índice de suspeição clínica, devendo ser investigado em pacientes com baixo IMC, sintomas de obstrução gastrointestinal alta e PA cuja etiologia comum foi excluída. A Tomografia Computadorizada (TC) é a ferramenta diagnóstica essencial, fornecendo critérios quantitativos claros de compressão vascular (AMA e AMD reduzidos) e avaliando a extensão da PA. A grande heterogeneidade clínica dos casos reportados reforça que o fator de risco crucial é a perda do coxim de gordura retroperitoneal.

O manejo é predominantemente conservador e etiológico. O suporte nutricional agressivo, visando o ganho de peso e a reconstituição do coxim de gordura retroperitoneal, é a pedra angular do tratamento. A Duodenojejunostomia laparoscópica é a opção cirúrgica de eleição, reservada para casos que não respondem ao manejo nutricional. A literatura atual, limitada a relatos de caso, exige a criação de registros de dados e estudos prospectivos focados em pacientes caquéticos com PA idiopática, visando evitar o atraso diagnóstico e garantir uma intervenção terapêutica que ataque a raiz do problema mecânico e prevenindo a recorrência da inflamação pancreática.

REFERÊNCIAS

Referências citadas

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