REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202411271304
Noelle Gomes Deolindo da Silva
Orientador: Prof. Dr. Diego de Mattos Alves Silva
RESUMO
O rompimento do ligamento cruzado cranial (RLCCr) em cães é uma das lesões ortopédicas mais comuns na clínica veterinária. Essa lesão pode causar instabilidade na articulação do joelho, dor e claudicação e pode ser causada por vários fatores sendo eles traumas diretos, degeneração do ligamento e fatores anatômicos. Cães de porte médio a grande, especialmente de raças como Labrador e Rottweiler, têm maior predisposição para ocorrer este tipo de lesão.
O diagnóstico do RLCCr é feito através de exames clínicos, testes ortopédicos específicos e exames de imagem, como radiografias. A abordagem terapêutica pode variar de acordo com a gravidade da lesão e as características do animal, incluindo opções conservadoras, como fisioterapia, até intervenções cirúrgicas.
Palavras – chave: joelho; RLCCr; rompimento
ABSTRACT
Cranial cruciate ligament rupture (CCLR) in dogs is one of the most common orthopedic injuries in veterinary practice. This injury can cause instability in the knee joint, pain and lameness and can be caused by several factors, including direct trauma, ligament degeneration and anatomical factors. Medium to large dogs, especially breeds such as Labradors and Rottweilers, are more predisposed to this type of injury.
The diagnosis of CCLR is made through clinical examinations, specific orthopedic tests and imaging exams, such as radiographs. The therapeutic approach may vary according to the severity of the injury and the characteristics of the animal, including conservative options, such as physiotherapy, and even surgical interventions.
Keywords: knee; CCLR; rupture
1. INTRODUÇÃO
O Ligamento cruzado cranial em alguns textos antigos da medicina humana também era conhecido como ligamento crucial (Anderson CC et al., 1998). O LCC junto com o ligamento cruzado caudal (LCCd) funciona para prevenir a hiperextensão (joelho que se estende mais do que o normal), ajuda na rotação da tíbia na parte interna em relação ao fêmur e também ajuda a bloquear algum movimento cranial anormal (FUGITA et al., 2006).
Quando ocorre a perda da funcionalidade do LCC pode haver instabilidade articular onde o movimento de flexão e extensão provoca a projeção da tíbia para frente em relação ao fêmur, devido à contração dos grupos musculares quadríceps e gastrocnêmio. Além disso, o deslocamento dos côndilos femorais para trás sobrecarrega os meniscos (KIM et al., 2008).
Por conseguinte, essa instabilidade é uma das principais causas de dor e disfunção no membro pélvico em cães, representando também a principal causa de doença articular nesses animais (FOSSUM et al., 2007).
O rompimento de LCC foi descoberto em um cão por Carlin em 1926 e alguns anos depois em 1932 Brook foi o responsável por descrever a maioria dos aspectos clínicos e radiográficos da lesão (knecht, 1976). Na época a lesão foi tratada com o uso de talas para imobilização pois ajudam na cicatrização do ligamento e no fim da década de 50 Jenny fez o uso de um ferro em brasa para tratar a lesão (Knecht, 1976).
O tratamento de RLCC teve avanços significativos em 1952, graças a Paatsama, que baseou suas técnicas cirúrgicas nas descrições de Hey Groves nas décadas de 1917 e 1920. Paatsama utilizou a fascia lata para substituir o ligamento, contribuindo para a evolução do tratamento (McCURNIN et al., 1971). Em 1966, Childers inovou ao desenvolver uma técnica diferente, tensionando o retináculo patelar lateral por pontos de Lambert, como alternativa à abordagem de Paatsama, que era considerada eficaz, porém demorada (McCURNIN et al., 1971). O método mais eficaz para o tratamento de RLCC é cirúrgico e é feito por eleição porém a terapia de conservação é citado por muitos autores (Piermattei et al., 2000), principalmente para animais idosos, obesos ou que tem alguma doença articular degenerativa em um grau avançado (Arnoczky et al., 1977). No ano de 1984 Vasseur relatou que houve uma melhora clínica de 85% em cães com menos de 15 kg com o tratamento conservador e só 20% de melhora para aqueles com mais de 15kg.
Segundo Arnoczky (1981) a cirurgia tem como finalidade restaurar a estabilidade e evitar que futuramente haja uma deterioração da articulação, principalmente no menisco medial, onde relatos apontam que está acometido em 50% dos casos.
2. METODOLOGIA
Para este trabalho foi elaborada uma revisão de literatura com relato de caso. O material pesquisado para fazer a revisão de literatura foi obtido por consulta no servidor Google Acadêmico com sites confiáveis como PubVet, PubMed e SciElo.
Para o relato de caso foi liberado pelo médico veterinário e o tutor o uso de documentos, fotos, imagens e relatos sobre o mesmo, todos com seus devidos documentos assinados e carimbados.
Todos os artigos são de fontes confiáveis e integradas.
3. DESENVOLVIMENTO
3.1 Anatomia do joelho
A movimentação primária da articulação femuro-tibio-patelar é dobradiça porém por conta dos meniscos os côndilos femorais consegue fazer um movimento que o eixo de rotação do fêmur varie com o grau de flexão em relação a tíbia (Barone,2000). Segundo (Piermattei et.al., 2006). O joelho é constituído por Patela, ligamento colateral lateral, fêmur, ligamento cruzado caudal, ligamento cruzado cranial, menisco medial, menisco lateral, ligamento colateral medial, fíbula e tíbia.
A articulação do joelho canino é composta por três ossos principais: o fêmur, a tíbia e a patela. O fêmur articula-se com a tíbia e a patela, criando uma junção altamente dinâmica que é estabilizada por várias estruturas, incluindo os ligamentos cruzados (cranial e caudal), os ligamentos colaterais (medial e lateral), os meniscos (medial e lateral), além dos tendões e músculos adjacentes. O ligamento cruzado cranial (LCC) é fundamental para a estabilidade do joelho, pois limita o deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur, controla a rotação interna e impede a hiperextensão da articulação. A ruptura do LCC é a principal causa de claudicação em membros pélvicos de cães e tem sido amplamente estudada devido à sua alta prevalência e às suas consequências biomecânicas devastadoras (Cook, 2010).
3.2 Biomecânica do Movimento
Durante a locomoção, o joelho canino é submetido a uma variedade de forças que incluem compressão, tensão, cisalhamento e torção. A distribuição dessas forças depende do ângulo de flexão da articulação, do tipo de movimento (caminhada, corrida ou salto) e da conformação anatômica individual do animal.
Em cães normais, o movimento da articulação é estável e equilibrado, com o LCC desempenhando um papel crucial na manutenção desse equilíbrio. Quando o animal se move, o LCC impede que a tíbia se desloque cranialmente durante a fase de apoio do passo, ao mesmo tempo que controla a rotação da tíbia, evitando movimentos excessivos que poderiam danificar a articulação (Korvick et al., 1994).
3.3 Patomecânica da Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial
A ruptura do LCC resulta em uma alteração dramática na biomecânica do joelho canino. Sem o LCC, a tíbia se desloca excessivamente em direção cranial durante a locomoção, o que é frequentemente observado como um “sinal do gaveto” positivo em exames clínicos (Arnoczky & Marshall, 1981). Esse deslocamento anormal não apenas causa instabilidade articular, mas também aumenta a pressão sobre os meniscos, especialmente o menisco medial, que frequentemente é danificado concomitantemente à ruptura do LCC (Pozzi et al., 2008).
Além disso, a ruptura do LCC provoca um aumento na rotação interna da tíbia, o que sobrecarrega outras estruturas estabilizadoras, levando a um desgaste acelerado das superfícies articulares e à progressão de alterações degenerativas, como a osteoartrite. A biomecânica alterada após a ruptura do LCC também contribui para a redistribuição das forças de carga para outras articulações e tecidos moles, potencialmente resultando em compensações patológicas (Cook, 2010).
3.4 Fatores Contribuintes para a Ruptura do LCC
Diversos fatores podem predispor os cães à ruptura do LCC, incluindo conformação anatômica, obesidade, atividade física intensa e predisposição genética. Cães de raças grandes, como Labrador Retrievers e Rottweilers, estão particularmente predispostos a essa condição (Griffon, 2010).
A conformação anatômica, especialmente o ângulo de inclinação da tíbia, tem sido implicada como um fator de risco significativo, onde ângulos mais íngremes aumentam as forças de cisalhamento sobre o LCC (Wilke et al., 2005).
O excesso de peso também é um fator de risco importante, pois aumenta a carga sobre todas as articulações, incluindo o joelho. Em cães obesos, as forças transmitidas através do LCC durante a locomoção são significativamente maiores, o que pode acelerar o desgaste ligamentar e a eventual ruptura (Marshall et al., 2009).
4. RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
4.1 Etiopatôgenia
A maior parte das lesões do ligamento são causadas por traumas, porém segundo (BOTTCHER, 2009) muitas dessas lesões também são causadas por um processo degenerativo que causam lesões parciais no início porém se agravam comprometendo todo o ligamento. Estas alterações no ligamento são as responsáveis por ajudar na diminuição da elasticidade e resistência mecânica sendo mais suscetíveis a traumas leves que acontecem por conta da carga dos joelhos. (ICHINOHE, 2015).
Por conta destas alterações a RLCCr parcial ou total depois de um tempo leva a uma instabilidade da articulação que por sua vez gera alterações inflamatórias concomitantemente há uma inflamação articular que ao longo do tempo pode-se gerar osteoartrose (JOHNSON, 1993).
4.1.1 Fatores degenerativos
A degeneração progressiva do LCC é considerada um dos principais fatores predisponentes para sua ruptura. Alterações degenerativas podem ocorrer devido ao envelhecimento natural do tecido ligamentar, resultando em uma diminuição da resistência e elasticidade do ligamento. Essas mudanças estruturais tornam o LCC mais suscetível a lesões, mesmo durante atividades normais do animal (Spinella G, 2021). Estudos histológicos têm demonstrado que a degeneração do LCC envolve a fragmentação das fibras de colágeno, necrose de tenócitos e deposição de matriz extracelular anormal. Essas alterações podem ser influenciadas por fatores como distúrbios metabólicos e inflamatórios que afetam a integridade do tecido ligamentar (Cook & Luther, 2017).
O envelhecimento é um dos principais fatores que contribuem para a degeneração do LCC. Com o tempo, as fibras de colágeno do ligamento sofrem alterações que resultam na perda de elasticidade e resistência. Esse processo natural de envelhecimento pode ser exacerbado por fatores como obesidade, que aumenta a carga sobre o joelho e acelera a degeneração do LCC (Comerford, Smith, & Hayashi, 2011).
Condições metabólicas, como diabetes mellitus e hipotiroidismo, podem predispor à degeneração do LCC. Essas condições afetam a saúde geral do tecido conectivo, incluindo o ligamento cruzado cranial, ao interferir nos processos de reparo e manutenção celular. Por exemplo, o diabetes pode levar à glicação excessiva das fibras de colágeno, tornando-as mais frágeis e propensas à ruptura (Cook & Luther, 2017).
4.1.2 Fatores traumáticos
Traumas agudos, como torções ou impactos diretos na articulação do joelho, podem levar à ruptura do LCC. Embora cães de qualquer idade e raça possam sofrer lesões traumáticas, animais ativos e atletas estão em maior risco devido à maior exposição a situações que podem causar estresse excessivo na articulação do joelho (Comerford, Smith, & Hayashi, 2011)
O mecanismo mais comum de lesão traumática do LCC envolve a aplicação de uma força súbita e excessiva que excede a capacidade de resistência do ligamento. Isso pode ocorrer durante uma hiperextensão do joelho, torções ou rotações abruptas, ou durante uma combinação de movimentos de rotação interna e flexão do joelho. Essas situações são comuns em cães ativos e em atividades de alta demanda física, como correr, saltar, ou brincar de forma intensa (Comerford, Smith, & Hayashi, 2011).
4.1.3 Fatores conformacionais e anatômicos
Ângulo do platô tibial aumentado: Um ângulo mais acentuado do platô tibial resulta em maior força de cisalhamento anterior durante o apoio, aumentando a carga sobre o LCC (Cook & Luther, 2017). Desalinhamento dos membros: Variações no alinhamento dos membros pélvicos podem alterar a distribuição de forças através da articulação do joelho, contribuindo para o desgaste e eventual ruptura do ligamento (Comerford, Smith, & Hayashi, 2011).
4.1.3.1 Ângulo do Platô Tibial
O ângulo do platô tibial (APT) é uma das características anatômicas mais estudadas em relação à ruptura do LCC. O platô tibial é a superfície superior da tíbia onde o fêmur se articula. Quando o ângulo desse platô é muito inclinado, há um aumento das forças de cisalhamento que atuam sobre o LCC, especialmente durante a movimentação e a carga do peso (Wilke et al., 2006). Cães com um APT mais acentuado são mais propensos a sofrer rupturas do LCC, independentemente de outros fatores.
4.1.3.2 Conformação do Joelho
A conformação do joelho, incluindo a profundidade do sulco troclear e a posição da patela, também influencia a estabilidade da articulação e a propensão à ruptura do LCC. Um sulco troclear raso pode contribuir para a luxação da patela, que, por sua vez, pode aumentar as forças anormais sobre o LCC (Comerford, Smith, & Hayashi, 2011). Essas alterações na biomecânica do joelho levam a uma maior tensão no LCC durante os movimentos rotacionais e de flexão, aumentando o risco de ruptura.
4.1.3.3 Conformação Geral e Peso Corporal
Cães de grande porte, como Rottweilers e Labrador Retrievers, apresentam um maior risco de ruptura do LCC devido à combinação de alta massa corporal e certas conformações anatômicas desfavoráveis. O peso elevado aumenta a carga sobre o joelho, enquanto a conformação anatômica pode predispor à lesão ligamentar. Por exemplo, cães com pernas relativamente curtas e corpos robustos podem experimentar forças de cisalhamento aumentadas nas articulações do joelho (Cook & Luther, 2017).
4.1.3.4 Conformação dos Membros e Posição dos Pés
A posição dos membros e dos pés também desempenha um papel na distribuição de forças na articulação do joelho. Cães com pés virados para fora ou para dentro podem ter uma distribuição desigual de peso, o que pode levar a tensões anormais no LCC. Além disso, desvios na angulação dos membros posteriores, como joelhos excessivamente angulados, podem aumentar as forças de cisalhamento no LCC durante a locomoção (Cook & Luther, 2017).
4.1.4 Fatores genéticos e raciais
Determinadas raças de cães apresentam uma predisposição maior para a ruptura do LCC, indicando uma influência genética na etiologia da doença. Raças como Labrador Retriever, Rottweiler, Golden Retriever e Pastor Alemão são frequentemente mencionadas com incidência elevada dessa condição (Duval et al., 1999).
A predisposição genética pode estar relacionada a características anatômicas específicas dessas raças, bem como a tendências herdadas para alterações na composição e estrutura do tecido ligamentar (Grierson, Asher, & Clegg, 2011).
4.1.5 Fatores ambientais e estilo de vida
A predisposição genética pode estar relacionada a características anatômicas específicas dessas raças, bem como a tendências herdadas para alterações na composição e estrutura do tecido ligamentar (Grierson, Asher, & Clegg, 2011).
4.1.6 Degeneração ligamentar
A degeneração crônica do ligamento cruzado cranial é outro fator crucial na etiologia da ruptura. Com o tempo, o ligamento pode sofrer desgaste devido ao envelhecimento, microtraumas repetitivos e mudanças na estrutura do colágeno. Esse processo de degeneração é, muitas vezes, um precursor da ruptura, especialmente em cães de meia-idade e idosos. A degeneração ligamentar pode ser exacerbada por fatores biomecânicos, como o peso corporal excessivo, que coloca maior estresse nas articulações e no ligamento (Harari, 1993).
5. SINAIS CLÍNICOS
As lesões parciais causadas pela RLCCr na maioria dos casos o diagnóstico é mais difícil por se tratar apenas de uma claudicação responsiva a repouso porém conforme o LCCr continua a se romper as alterações se agravam causando uma claudicação mais intensa não sendo mais resolvida em repouso (JOHNSON e HULSE, 2002). Depois que a RLCCr está completa os cães tendem a manter o membro lesionado flexionado (DENNY, 2006).
6. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de RLCCr é feito principalmente por exames clínicos ortopédicos que são realizados durante a consulta clínica e anamnese pois é neste teste que irá identificar se há anormalidade na função do LCCr porém exames de imagem são importantes para o diagnóstico definitivo (JOHNSON,2002).
6.1 Exame físico ortopédico
Durante a anamnese é utilizado dois exames clínicos importantes para a detecção da RLCCr que são: teste de movimento de gaveta (PAATSAMA, 1952) e o de compressão da tíbia (SLOCUM, 1984) que juntos conseguem detectar o movimento da tíbia cranialmente em relação ao femur. (JHONSON JM, 1993).
O teste de movimento de gaveta é realizado com o paciente em decúbito lateral e o médico veterinário atrás do paciente com o dedo indicador sobre a patela, logo em seguida o polegar é posicionado atrás da fabela e os demais dedos envolvem a coxa. Com a outra mão posicionamos a mesma na tíbia onde o dedo indicador ficará posicionado na crista da tíbia e o polegar atrás da cabeça da fíbula. Depois que todos os dedos forem posicionados a primeira mão estabilizar o fêmur e a segunda irá movimentar a tíbia cranialmente com a força sendo aplicada atrás da cabeça da fíbula (KURT, 2014).
Figura 1: teste de gaveto
Fonte: FOSSUM, 2014
O teste de compressão da tíbia funciona de outra maneira, uma das mãos é utilizada para segurar o quadríceps distal cranialmente fazendo com que o dedo indicador seja estendido no sentido distal sobre a patela, em seguida o membro é posicionado com uma extensão moderada flexionando o jarrete e evitando a flexão do joelho (KURT, 2014).
Figura 2: teste de compressão da tíbia
Fonte: FOSSUM, 2014
6.2 EXAMES DE IMAGEM
6.2.1 Radiografia
A radiografia é um dos exames mais importantes utilizados para o diagnóstico de RLCCr pois utilizando a projeção médio-lateral craniocaudal é possível identificar a lesão. (JOHNSON, 2002). Durante a realização do exame é possível enxergar algumas alterações que são causadas pela RLCCr que são: espessamento da cápsula articular e deslocamento do tecido adiposo infra-patelar, tíbia adiantada cranialmente em relação ao femur e derrame articular (KOWALESKI, 2012; WIDMER et al., 1991).
6.2.2 Ultrassonografia
Existem alguns achados na ultrassonografia que são importantes que são: efusão articular e a presença de uma estrutura hiperecogenica sendo os achados mais comuns na fase crônica da lesão. (VIANNA & CARVALHO, 2004) por mais que não seja muito utilizado a ultrassonografia pode sim ajudar na avaliação radiográfica da lesão pois com ele é possível verificar tecidos moles e ligamentos (FRITSCH R., 1996).
7. TRATAMENTO
A reparação cirúrgica é geralmente o tratamento de escolha para a ruptura do LCC, com técnicas como a estabilização extracapsular, a osteotomia niveladora do platô tibial (TPLO) e a osteotomia de avanço da tuberosidade tibial (TTA) sendo amplamente utilizadas. Cada uma dessas técnicas visa restaurar a biomecânica normal do joelho, minimizando o deslocamento cranial da tíbia e controlando a rotação interna (Duval et al., 1999; Bergh et al., 2014) porém existe a possibilidade de um tratamento conservador.
A escolha entre terapias conservadoras e cirúrgicas varia de animal para animal já que devemos levar em consideração fatores como idade, peso, se há presença de obesidade, problemas ortopédicos e considerações econômicas do proprietário (VASSEUR, 1998)
7.1 Técnicas intra-articulares
As técnicas intra articulares são feitas para substituir anatomicamente o LCCr, passando tecidos autógenos, homógenos ou material sintético através dos orifícios previamente feitos no fêmur e/ou na tibia (JOHNSON & SCHULTZ, 2014)
Os autógenos que são utilizados são coletados do paciente, ou seja, não há resposta imune, os homólogos podem ser coletados em grande quantidade por conta disso podem gerar resposta imune, já os materiais sintéticos possuem fácil armazenamento e a capacidade de planejar a prótese sob medida (BRINKER et al., 1999).
Algumas técnicas intra – articulares são:
7.1.1 EVOLIG
O Evolig é uma das técnicas mais inovadoras e recentes para o tratamento de rompimento de ligamento cruzado cranial em cães. Esta técnica combina o conceito de estabilização extracapsular com materiais avançados que imitam o comportamento biomecânico do ligamento cruzado, proporcionando suporte funcional e duradouro ao joelho canino e foi desenvolvida para restaurar essa estabilidade de maneira minimamente invasiva, utilizando materiais biocompatíveis e tecnologia de ancoragem avançada (Cook & Pozzi, 2010).
Na técnica Evolig, um implante sintético é utilizado para substituir a função do ligamento cruzado rompido. O procedimento envolve a inserção de um ligamento sintético entre o fêmur e a tíbia, similar ao que se faz nas técnicas extracapsulares convencionais, mas com o uso de materiais mais resistentes e flexíveis. Esses materiais são projetados para imitar a elasticidade e a força do ligamento cruzado natural, proporcionando uma estabilização imediata e permitindo a recuperação funcional do membro. (Cook & Pozzi, 2010)
Figura 3: Implante também conhecido como “free fibers´´ (fibra livre) utilizada na técnica Evolig
Fonte: SITE EVOLIG, 2024
Figura 4: Implante aplicado na técnica Evolig
Fonte: SITE EVOLIG, 2024
7.1.2 Técnica Paatsama
Esta técnica consiste na coleta de fáscia lata (músculo fusiforme, grande e liso, localizado na parte lateral da coxa e que faz parte dos músculos da região glútea), deixando-a presa na extremidade distal. Nesta técnica são feitos pequenos orifícios na tíbia e fêmur então logo em seguida o enxerto é tracionado e ancorado com suturas no ligamento patelar (PAATSAMA, 1952).
7.1.3 Técnica “Acima e abaixo´´
Esta técnica também é utilizada com a facia lata porém diferente da técnica de Paatsama a facia lata vai por toda a tíbia, este enxerto vai passar por um orificio feito abaixo do ligamento intermedial em direção ao interior da articulação, depois o mesmo é tracionado e preso ao condilo femoral lateral com arruelas dotada de pontos e parafusos (BRINKER, 1999).
7.1.4 Técnica sob o topo
Neste procedimento se faz a retirada do terço médio do ligamento patelar, parte da patela e tendão do quadríceps. O enxerto utilizado passa através da articulação e suturado acima do topo do condilo lateral (BRINKER, 1999).
7.2 TÉCNICA EXTRA ARTICULAR
Na técnica extra articular também é utilizado materiais como autógeno, heteróeno e sintético. Este tipo de técnica dispõe de diversos padrões e combinações de sutura utilizadas (KIM S., 2008). Existem algumas principais técnicas mais utilizadas nestes casos, dentre elas temos a TPLO (Osteotomia de nivelamento do Plato tibial), TTA (Avanço da tuberosidade da tibia), entre outras (CONZEMIUS, 2005).
7.2.1 CTWO ou TWO (Osteotomia Cranial em Cunho da Tibia)
Este tipo de procedimento envolve o nivelamento do ângulo do plato tibial feito apenas por conta de uma ressecção de uma cunha óssea do aspecto cranial da tibia proximal, deste modo a estabilização é feita com uma placa óssea aplicada medialmente. A parte onde se faz a ostectomia é realizada o mais próximo possível já que para uma fixação melhor da placa é preciso ter pelo menos três parafusos em cada segmento. (SLOCUM & DEVINE, 1984; KIM et al., 2008)
Figura 5: Implante utilizado na técnica de CTWO
Fonte: clinica veterinaria San Sebastian, 2022
7.2.2 TPLO (Osteotomia de nivelamento do plato tibial)
A técnica de TPLO é bem parecida com a CTWO, pois também faz uma osteotomia radial abaixo do plato tibial. Foi comprovado que a TPLO converte a movimentação cranial da tibia em movimento caudal (MCKEE; COOK., 2006) Nos dias atuais a TPLO foi considerada um tratamento inovador pois tem como intuito substituir a cirurgia de restauração por uma técnica de estabilização funcional tendo também auxílio de placas e parafusos fazendo com que haja eliminação da força da tibia na sustentação do peso do animal (ATATRUNAS; MARTINEZ; MANTERA, 2008)
Figura 6: Implante utilizado na técnica de TPLO
Fonte: FISCHER WIETHUCHTER C., 2004
7.2.3 Sutura fabelar lateral
Esta técnica vai utilizar um tipo de sutura que será feita na tuberosidade da tibia e a porção lateral do fêmur, no momento que a sutura é tensionada proporciona estabilidades aos tecidos moles temporariamente até que haja uma fibrose em torno da articulação que a estabilize em um período de longo prazo, porém esta técnica só é indicada para animais de até 20 kg já que promove uma estabilidade articular perfeita (SCHULTZ K., 2002; OLSTEAD M., 1995).
Figura 7: Sutura utilizada na técnica de sutura fabelar lateral
Fonte: FISCHER WIETHUCHTER C., 2004
7.2.4 TTA (Avanço da tuberosidade da tíbia)
Existem alguns autores que defendem que a TTA consegue ser mais eficiente que a TPLO nos dias atuais . O objetivo da TTA é o avanço da tuberosidade tibial por meio de uma osteotomia longitudinal na porção subjacente à essa tuberosidade, usando afastadores para manter o distanciamento dessa porção osteotomizada visando mantê-la numa região mais cranial, e sendo implantada uma placa metálica e realizado o enxerto ósseo. Assim, ocorre alteração da direção da força desencadeada pelo tendão patelar e também alteração do APT, modificando-o para 90º. É uma estabilização dinâmica do joelho, que elimina o movimento cranial da tíbia em decorrência da modificação do alinhamento do tendão patelar ao platô tibial, pois a força tibiofemoral está direcionada paralelamente ao tendão patelar. Assim, se a inclinação do platô tibial estiver perpendicular ao tendão patelar, o cisalhamento da força articular torna-se inexistente ou assume orientação caudal (IGLÉSIAS, 2009).
Figura 8: Implante utilizado na técnica de TTA
Fonte: FISCHER WIETHUCHTER C., 2004
8. TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento conservador é feito a partir da perda de peso do paciente, fisioterapia, uso de anti-inflamatórios e analgésicos e o confinamento do paciente de 4 a 6 semanas(VASSEUR P., 1984). Este tipo de tratamento é recomendado para pacientes de porte pequeno ou idosos (COMERFORD E., 2013).
A fisioterapia deve entrar como tratamento independente se foi feito cirurgia ou não ou se foi tratamento conservador ou não pois auxilia no sucesso do tratamento onde por sua vez em cada sessão deve-se estender e flexionar o músculo dez vezes a articulação seguida de movimentos suaves do membro (MARSOLAIS ., 2002)
8.1 Tratamento indicado para cães de pequeno porte
Para cães de pequeno porte ou idosos o recomendado é que seja feito o tratamento conservador pois apresentam melhores resultados mesmo que a recuperação seja mais complexa e demore mais (VASSEUR P., 1984)
Para animais deste porte se houver necessidade de intervenção cirúrgica o ideal é que seja feito a TPLO pois alguns estudos comparam esta técnica com técnicas extra-articular e foi-se observado uma evolução maior depois de alguns meses (BERGER B., 2015)
A técnica extra-articular é recomendada pois há menos complicações em cães idosos por conta do baixo peso e o material que é utilizado não necessita de tanta força para manter o alinhamento comparado aos animais de grande porte. (BERGER B., 2015)
8.2 Tratamento indicado para cães de grande porte
Para cães de grande porte é recomendado dois tipos de técnicas cirúrgicas, a TPLO e a TTA. a TPLO é recomendado para animais com peso acima de 15kg e a taxa de complicações é menor porém a TTA apresentou resultado mais satisfatórios em estudos comparativos feitos entre as duas técnicas (BOUDRIEAU R., 2009) (BEER P., 2018)
9. RELATO DE CASO
Deu entrada no hospital veterinário Faccioni – Guarulhos, um cachorro da raça Rotweiller pesando 59 kg onde a queixa principal do proprietário foi claudicação, depois ele observou que o animal também estava com dificuldade de apoiar o membro pélvico esquerdo.
Foi realizado o exame físico pelo médico veterinário, sendo realizado a anamnese completa onde um dos teste foi o de gaveta cranial que constou positivo e após isso foi solicitado exames radiográficos na própria clínica nas posições mediocaudal e craniodorsal e na região pélvica e na articulação femorotibiopatelar esquerda.
No laudo radiográfico foi sugerido ruptura do ligamento cruzado cranial do membro esquerdo pois foi observado presença de discreto deslocamento cranial da tuberosidade (eminencia intercondilar) da tibia esquerda em relação aos condilos femorais acompanhado de deslocamento distal da patela e presença de efusão (derrame) articular. Com base nos exames clínicos e radiográficos diagnosticou-se RLCCr.
FIGURA 9: Imagem radiográfica dos membros pélvicos na posição ventrodorsal
Fonte: arquivo pessoal, 2022
Figura 10: Imagem radiográfica do membro pélvico esquerdo na posição mediolateral
Fonte: Arquivo pessoal, 2022
Foi solicitado exame de hemograma completo e bioquimico como exames pré operatórios e pode-se verificar que o paciente estava apto para ser submetido ao procedimento cirúrgico onde foi decidido por ser feito a técnica de TPLO (Osteotomia de nivelamento do plato tibial).
Figura 11: exame de hemograma como referência adulta
Fonte: Arquivo pessoal, 2022
Figura 12: exame de hemograma bioquímico
Fonte: Arquivo pessoal, 2022
No pós operatório foi feito um novo exame radiográfico na região da articulação femorotibipatelar esquerda com projeções mediolateral e craniocaudal. Onde foi observado a presença da placa metalica fixada em epifese e diáfise proximal, face medial de tibia esquerda por 8 parafusos em tibia.
Figura 13: imagem radiográfica do membro pélvico direito pós procedimento de TPLO em posição mediolateral.
Fonte: Arquivo pessoal, 2022
Figura 14: imagem radiográfica do membro pélvico esquerdo pós procedimento de TPLO em projeção craniocaudal.
Fonte: Arquivo pessoal, 2022
Após dois anos foi feita uma nova radiografia para acompanhamento e foi relatado pelo médico veterinário que o implante está preservado e o paciente está saudável sem alterações ou rejeição da prótese.
Figura 15: imagem radiográfica do membro pélvico esquerdo após dois anos com o tratamento de TPLO em projeção craniocaudal
Fonte: Arquivo pessoal, 2024)
Figura 16: imagem radiográfica do membro pélvico esquerdo após dois anos com o tratamento de TPLO em projeção mediolateral
Fonte: Arquivo pessoal, 2024)
Foi prescrito alguns medicamentos após o procedimento:
uso oral:
- Gaviz 20mg (comprimido), 3 comprimidos SID (fazer jejum pela manhã, depois de 1 hora administrar os medicamentos)
- Oralguard 150mg (comprimido), dar 4 comprimidos BID por 14 dias
- Meloxivet 6mg (comprimido), dar 1 comprimido SID por 7 dias
- Cronidor 80mg (comprimido), dar 1 comprimido TID por 4 dias
- Cerenia 60mg (comprimido), dar 2 comprimidos SID por 2 dias (em casos de emese)
Uso tópico:
- Clorexidina 2% (frasco), limpar os pontos BID por 14 dias
10. CONCLUSÃO
A ruptura do ligamento cruzado cranial em cães é uma das lesões ortopédicas mais comuns e debilitantes, afetando principalmente cães de porte médio a grande. Este trabalho abordou os fatores associados à RLCC, incluindo causas genéticas, degenerativas e anatômicas, além de explorar as técnicas de tratamento mais utilizadas, como a osteotomia de nivelamento do platô tibial (TPLO) e outras abordagens cirúrgicas.
Os estudos indicam que a escolha do tratamento deve considerar a individualidade de cada paciente, incluindo seu porte, idade, nível de atividade e o grau de comprometimento articular. Embora as técnicas cirúrgicas, como a TPLO, apresentem alta taxa de sucesso na recuperação funcional, a implementação de protocolos de reabilitação pós-cirúrgica e a adesão dos tutores são fundamentais para maximizar a recuperação e reduzir as chances de complicações, como a osteoartrite.
Dessa forma, conclui-se que, embora a RLCC represente um desafio significativo, uma abordagem integrada, que inclua diagnóstico precoce, tratamento adequado e reabilitação, pode proporcionar uma boa qualidade de vida aos cães afetados. Estudos futuros podem auxiliar na identificação de fatores de risco específicos e na melhoria das técnicas de prevenção e tratamento, promovendo uma medicina veterinária cada vez mais eficaz e personalizada.
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