ROTINAS DE UM SERVIÇO DE FISIOTERAPIA EM SAÚDE DA MULHER EM UM CENTRO OBSTÉTRICO

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202007081015

Autoras:
Danielle Santana Macêdo Sodré^1,2,
Aline Manta da Silva^1,3,
Ana Claudia Machado Pereira e Silva^1,4,
Keith Fróes Orrico^1,5

¹Maternidade Climério de Oliveira (MCO), Unidade de Reabilitação, Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, Bahia, Brasil.
²Fisioterapeuta em Saúde da Mulher da MCO, Mestre em Medicina e Saúde Humana – EBMSP.
³Fisioterapeuta em Saúde da Mulher da MCO, Especialista Profissional em Saúde da Mulher – COFFITO.
⁴Fisioterapeuta em Saúde da Mulher da MCO, Mestre em Tecnologias em saúde – EBMSP.
⁵Fisioterapeuta em Saúde da Mulher da MCO, Mestre em Ciências da Saúde – UFBA.

Autor correspondente:
Aline Manta da Silva.

Endereço de correspondência:
Maternidade Climério de Oliveira (MCO), Unidade de Reabilitação, Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, Bahia, Brasil.
Rua do Limoeiro, 137, Nazaré, Salvador – Bahia – Brasil, CEP 40055-150.
Telefone: 55 71 3283-9257. E-mail: aline.manta@ebserh.gov.br

RESUMO

Nos últimos 20-30 anos, têm-se dado uma maior ênfase na promoção e resgate das características naturais e fisiológicas do parto e nascimento. Neste contexto, surge como complemento ao atendimento global e humanizado da parturiente, a assistência pautada na biomecânica e fisiologia do parto através da abordagem do Fisioterapeuta em Saúde da Mulher. O objetivo deste artigo é mostrar o que a literatura preconiza no atendimento fisioterapêutico à parturiente e divulgar as condutas empregadas no grupo assistencial de Fisioterapia em Saúde da Mulher dentro das Salas de Pré-Parto e Parto de uma maternidade. A população alvo é composta por gestantes de risco habitual, com idade gestacional entre 37 e 42 semanas, em fase ativa de trabalho de parto, com feto em apresentação cefálica e com frequência cardíaca normal. Dentro da rotina do serviço, o fisioterapeuta realiza a avaliação e reavaliação, dá orientações, incentiva à deambulação e livre movimentação, realiza a cinesioterapia durante o trabalho de parto (TP) com ou sem facilitadores (bola suíça, disco proprioceptivo, entre outros) e métodos não farmacológicos (eletroestimulação nervosa transcutânea – TENS, banho de aspersão, massoterapia, exercícios respiratórios e de relaxamento, termoterapia e posicionamentos durante o TP e parto.

Descritores: Gestantes; trabalho de parto; dor do parto; fisioterapia; saúde da mulher.

ABSTRACT

Over the past 20-30 years, greater emphasis has been placed on promoting and rescuing the natural and physiological characteristics of delivery and birth. In this context, assistance based on the biomechanics and physiology of childbirth through the Physiotherapist in Women\’s Health approach complements the parturient\’s global and humanized care. The purpose of this article is to show what the literature recommends in physiotherapeutic care for parturient women and to publicize the behaviors employed in the assistance group of Physiotherapy in Women\’s Health within the Pre-Childbirth and Childbirth Rooms of a maternity hospital. The target population is composed of pregnant women of habitual risk, with gestational age between 37 and 42 weeks, in active phase of labor, with fetus in cephalic presentation and with normal heartbeat frequency. Within the routine of the service, the physiotherapist performs the evaluation and reassessment, gives guidance, encourages walking and free movement, performs kinesiotherapy during labor with or without facilitators (gym ball, balance disc and others) and non-pharmacological methods (transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS, warm bath, massage therapy, breathing and relaxation exercises, thermotherapy and positioning during labor and delivery).

Keywords: Pregnant women; labor; labor pain; physiotherapy; women\’s health.

INTRODUÇÃO

O parto hospitalar vem sofrendo uma crescente no Brasil, sendo que de 3 milhões de nascimentos por ano 98% deles acontecem na rede pública ou privada¹. Isto fez com que o Ministério da Saúde adotasse várias tecnologias e procedimentos que visam tornar o nascimento mais seguro para a mulher e seu bebê, contribuindo com a diminuição dos indicadores de morbimortalidade materna e a melhora dos resultados perinatais, tomando como referência a humanização^1,2.

Somado a isso, nos últimos 20-30 anos, têm-se dado uma maior ênfase na promoção e resgate das características naturais e fisiológicas do parto e nascimento. Além da busca pela adequação dos ambientes onde ocorrem os partos, tornando-os mais aconchegantes e com rotinas mais flexíveis, permitindo que a mulher e sua família possam participar ativamente, expressando suas expectativas e preferências¹.

Neste contexto, surge como complemento ao atendimento global e humanizado da parturiente, a assistência pautada na biomecânica e fisiologia do parto através da abordagem do Fisioterapeuta em Saúde da Mulher, hoje inserido nos ambientes de pré-parto, parto e puerpério^3,4.

A assistência fisioterapêutica obstétrica realiza prescrição e aplicação de técnicas e recursos não-farmacológicos de alívio da dor durante o trabalho de parto (TP), assim como estimula a livre deambulação, movimentação e prescreve cinesioterapia ativa, ativa-assistida e/ou passiva, além de realizar orientações posturais e adaptações funcionais de acordo com a avaliação cinético funcional. Com isso, o objetivo da fisioterapia na assistência à parturiente é favorecer a adaptação biomecânica e fisiológica do parto, bem como o alívio da dor^3-5.

A utilização dos recursos fisioterapêuticos no TP inclui a mobilidade materna com ou sem instrumental, os exercícios respiratórios, a massoterapia, a termoterapia, os banhos de imersão e de chuveiro, a eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS), técnicas de relaxamento, dentre outros^3-7.

O presente artigo tem como objetivo mostrar o que a literatura preconiza no atendimento fisioterapêutico à parturiente e apresentar as condutas empregadas em um serviço assistencial de Fisioterapia em Saúde da Mulher nas unidades de Pré-Parto e Parto de uma maternidade.

ROTINAS DO SERVIÇO DE FISIOTERAPIA EM SAÚDE DA MULHER

As rotinas da assistência fisioterapêutica no pré-parto podem ser observadas resumidamente no fluxograma abaixo (Figura I). Em seguida, será detalhado as fases do acompanhamento da parturiente em sala de pré-parto e parto.

\"\" — *Figura I – Fluxograma da assistência fisioterapêutica no pré-parto.*

POPULAÇÃO ALVO

A fisioterapia em saúde da mulher atende um perfil de gestantes de risco habitual, com idade gestacional entre 37 e 42 semanas, em fase ativa do TP, com feto em apresentação cefálica e com batimentos cardíacos normais (120 a 160 bpm). Já as parturientes com comorbidades, como nos casos de hipertensão e diabetes gestacional, demais apresentações fetais, idade gestacional abaixo de 37 semanas, dentre outros fatores, são incluídas mediante prescrição médica; assim como as gestantes em indução de trabalho de parto, em fase latente, e no TP de óbito fetal.

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Após admissão pelo médico e enfermeiro obstetra da unidade, acolhimento e acomodação em leito ou espaço destinado pela enfermagem, a parturiente é examinada pelo fisioterapeuta especialista em saúde da mulher de uma maneira específica, abordando o(s) sistema(s) e o(s) seguimento(s) que sofreram alterações obstétricas esperadas para a idade gestacional, biotipo e número de partos prévios.

O diagnóstico cineticofuncional é realizado através de uma ficha específica do Serviço de Fisioterapia em Saúde da Mulher (Figura II), que consiste em um conjunto de perguntas sobre os aspectos relevantes e que giram em torno de sua situação obstétrica. Deve constar das seguintes etapas:

Anamnese: Iniciar com a identificação da parturiente, seguida da queixa principal e da história clínica onde são coletados dados subjetivos. A história clínica deve ser realizada de forma minuciosa, com o objetivo de identificar as alterações que interferem na postura estática, biomecânica e na dinâmica corporal e do parto.
Sinais e sintomas: Devem ser questionados, tomando como base a queixa principal, abordando os mais importantes e comumente encontrados nas alterações que acometem o sistema osteomioarticular, respiratório, circulatório, dentre outras queixas obstétricas.

Exames – Avaliar/examinar cada um dos itens abaixo:

Nível de consciência: Através de perguntas diretas a gestante;
Função respiratória: Avaliar padrão e frequência respiratória;
Medida da tensão arterial: Considerada a última medida em folha de sinais vitais;
Amplitude de movimento articular e força muscular (Teste Muscular Manual) de membros, tronco e pelve⁸.
Equilíbrio estático pelo Teste de Romberg^9,10 e dinâmico através do Time Get Up and Go Test (TUGT)^11,12;
Sistema vásculo-linfático: Por inspeção, palpação e graduação de edema depressível (Classificação de edema de acordo com a magnitude)¹³.

*Figura II – Ficha de avaliação do serviço de Fisioterapia em Saúde da Mulher.*

REAVALIAÇÃO

Preferencialmente a cada 1 hora. A paciente em uso de medicações que interfiram em sua capacidade física ou cognitiva deverá ter atividade suspensa até restabelecimento das funções cognitivas e de equilíbrio. Sugere-se retomar os estímulos após o intervalo, mediante reavaliação.

ORIENTAÇÕES

As orientações são dadas tanto para a parturiente quanto para o acompanhante, já que este tem grande importância como suporte físico e emocional para esta mulher. Isto deve ocorrer no início do atendimento, a fim de diminuir possível medo e ansiedade de ambos, onde será explicado quanto ao que é esperado para cada período da evolução do TP.

Orientações sobre TP e Parto:

Informar sobre o processo de evolução e possíveis sintomas do TP, assim como a progressão para o parto;
Informar sobre aspectos físicos e funcionais: Orientações anatômicas, incluindo o assoalho pélvico (AP), e sobre as modificações que ocorrem durante a gestação.

Orientações sobre exercícios recomendados no TP e métodos não farmacológicos de alívio da dor:

Informar sobre a importância dos exercícios e dos métodos não farmacológicos de alívio da dor, a correta execução e quais os recursos são utilizados;
Incentivá-los e motivá-los para a prática proposta;
Entregar a cartilha de orientação (Figura III) e explanar sobre tal.

MOVIMENTE-SE!

Exercícios durante o trabalho de parto aumenta a tolerância a dor, reduz o uso de medicações e diminui o tempo até ao nascimento do bebê.

\"\" — *Figura III – Cartilha para gestante/acompanhante para orientação e estímulo à livre movimentação.*

DESCRIÇÃO DAS CONDUTAS

LIVRE MOVIMENTAÇÃO

Após a avaliação e orientações gerais prévias da parturiente e do acompanhante, a mesma deverá ser estimulada a movimentar-se livre e espontaneamente, alternando momentos de atividade e repouso.

DEAMBULAÇÃO

A deambulação é uma técnica utilizada com a finalidade de diminuir a duração do primeiro período do TP, sendo favorecido pelo efeito benéfico da gravidade e mobilização pélvica. Isto tem repercussão direta sobre a coordenação das contrações uterinas, aumentando assim a velocidade com que ocorre a dilatação cervical e descida do feto. Acredita-se que também tenha relação com o aumento da tolerância à dor durante o TP^5,14,15. A atividade poderá ocorrer de forma livre ou assistida pelo acompanhante, fisioterapeuta ou outro membro da equipe. Isto dependerá do estado físico-funcional avaliado previamente, em distância e velocidade acordadas entre o fisioterapeuta e a parturiente.

REPOUSO

O fisioterapeuta incentivará que a gestante repouse, quando necessário, preferencialmente em posturas verticalizadas ou em decúbito lateral esquerdo (DLE). As posições supinas são evitadas em benefício da circulação materno-fetal, com o intuito de prevenir fadiga precoce da parturiente. As pausas durante as condutas podem ser realizadas de acordo com a necessidade e tolerância da gestante, e estarem associadas aos métodos farmacológicos de alívio da dor.

MOBILIDADE PÉLVICA

As modificações dos posicionamentos da gestante durante o TP, principalmente no que se refere a mobilização pélvica, tem demonstrado efeitos positivos no aumento da velocidade da dilatação cervical, promoção do alívio da dor decorrente das contrações e melhor descida do feto^5,14-16.

A) Mobilidade osteocinemática da pelve

O profissional deve demonstrar o correto posicionamento, posturas, apoios e execução. A mobilidade osteocinemática da pelve é constituída dos seguintes movimentos: anteversão, retroversão, rotação, torção, inclinação, circundução, nutação, contranutação, rotação interna, externa e abdução da articulação coxofemoral^5,17.

Os exercícios podem ser realizados em ortostase, sedestação, semiagachamento e agachamento, com ou sem a utilização de acessórios (bola suíça, cavalinho e disco proprioceptivo). O uso da bola suíça é indicado quando há preservação da capacidade físico-funcional e do equilíbrio estático e dinâmico da gestante, e as atividades realizadas com este equipamento deverão ser supervisionadas pelo profissional, devido alto risco de queda.

Os movimentos translacionais da pelve de grandes amplitudes são aqueles feitos em blocos como, por exemplo, a translação lateral, a anteroposterior e a circular¹⁸, sendo que esta última se assemelha a uma peneira, onde todo o segmento faz uma rotatória paralela. Estes podem ser associados aos exercícios de mobilidade como artifício didático ou feitos isoladamente, no intuito de estimular à verticalização.

B) Mobilização artrocinemática da pelve

Manobras de compressão em crista ilíaca (Figura IV a), com o intuito de aproximar as mesmas e promover assim o movimento de nutação, e deslizamentos sacrais de acordo com a finalidade pretendida. Se o objetivo for ganho de contranutação, a pressão deve ser realizada no sentido posteroanterior em ápice do sacro, próximo ao cóccix (Figura IV b), já se a intenção é estimular a nutação a mesma manobra deve ser feita em promontório sacral (Figura IV c)^5,17. Realiza-se essas atividades com a parturiente em posturas em que a pelve esteja livre para permitir a mobilidade articular.

Figura IV – a) Manobras de compressão em crista ilíaca; b) Deslizamento sacral no sentido posteroanterior em ápice do sacro para ganho de contranutação e c) Deslizamento sacral no sentido posteroanterior em promontório do sacro para ganho de nutação.

C) Indicações da mobilidade osteocinemática da pelve

Gestantes que estão no primeiro ou segundo período de trabalho de parto, de acordo com as recomendações sugeridas para cada fase e altura da apresentação cefálica. Tem o intuito de promover a facilitação da biomecânica pélvica:

Feto em estreito superior ou acima do plano 0 de De Lee: Estimular exercícios/mobilidade com retroversão pélvica, rotação externa de coxofemoral e, consequentemente, estimulando a contranutação;
Feto em estreito médio ou plano 0 de De Lee: Estimular exercícios com assimetria de MMII em abdução ou posição neutra;
Feto em estreito inferior ou abaixo do plano 0 de De Lee: Estimular exercícios/mobilidade com anteversão pélvica, rotação interna de coxofemoral e, consequentemente, estimulando a nutação.

A amplitude de movimento, duração e ritmo empregados na atividade serão definidos entre a parturiente e fisioterapeuta segundo suas capacidades físico-funcionais avaliadas e as alterações dessas durante a evolução do TP.

D) Indicações da mobilização artrocinemática da pelve

Feto em estreito superior ou acima do plano 0 de De Lee: Deslizamento do ápice sacral no sentido póstero-anterior, com a finalidade de promover uma verticalização do sacro e, consequentemente, o movimento de contranutação;
Feto em estreito inferior ou abaixo do plano 0 de De Lee: Deslizamento do promontório sacral no sentido póstero-anterior, com a intenção de proporcionar uma horizontalização do sacro ou a compressão das cristas ilíacas, buscando assim promover o movimento de nutação.

Essas mobilizações podem ser realizadas com a gestante em ortostase com semiflexão de joelhos, inclinação anterior de tronco e apoio para os membros superiores e na posição de quatro apoios no leito, já que é necessário que a pelve esteja livre.

E) Contraindicações

Parturientes que apresentem rotura prematura de membranas ovulares com feto em plano superior a -1 de De Lee são consideradas contraindicações relativas para a realização de exercícios, devido ao risco de prolapso de cordão umbilical. O fisioterapeuta deve atendê-la com muita cautela, evitando exercícios que aumentem a pressão abdominal;
Atividades e exercícios físicos não são indicados após o uso de medicações que alterem a capacidade física ou cognitiva da paciente, até restabelecimento da sua capacidade funcional;
Analgesia peridural: durante os primeiros 30 minutos, o fisioterapeuta deve posicionar a gestante preferencialmente em decúbito lateral esquerdo. Os exercícios e atividades serão retomados após a reavaliação do anestesiologistas, verificação do risco de queda, e avaliação funcional do fisioterapeuta.

MASSAGEM TERAPÊUTICA

A massagem é uma modalidade terapêutica que utiliza a estimulação sensorial através do toque sistêmico e manipulação de tecidos superficiais e profundos. Quando feita durante o TP tem demonstrado que proporciona o alívio da dor e promove um maior contato físico com a parturiente. Isto potencializa o seu efeito relaxante, reduzindo o estresse emocional, permitindo um melhor fluxo sanguíneo e oxigenação dos tecidos^5,15,16,19.

O fisioterapeuta da maternidade busca posicionar a parturiente em uma postura confortável, segura e de preferência da mesma e orientar o acompanhante sobre a aplicação das manobras. O local da aplicação pode ser em região sacral e parassacral, lombar e dorso preferencialmente, ou em outro local que se avalie necessário ou a pedido da parturiente.

Manobras:

Deslizamento superficial: manobra com pressão suave, rítmica ou oscilatória. Pode-se realizar o contato com as mãos espalmadas, cerradas (contato falanges proximais) ou ponta dos dedos; direcionamento livre em linhas retas, curvas ou circulares^5,20;
Deslizamento profundo: manobra com pressão moderada a intensa, ritmo suave. Pode-se realizar o contato com as mãos espalmadas, região tenar ou hipotenar, falanges proximais (cerramento da mão) ou ponta dos dedos; obedece ao sentido das fibras musculares, retorno venoso ou linfático^5,20;
Fricção: manobra com pressão moderada a forte, ritmo suave a moderado, contato através das polpas digitais ou em cerramento da mão, em sentido circular^5,20;
Amassamento: pressão profunda através de compressão, rolamento ou torção, ritmo oscilatório, contato palma da mão ou polpa dos dedos a depender da região aplicada^5,20.

EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS/ TÉCNICA DE RELAXAMENTO

Os exercícios respiratórios realizados durante o TP têm a finalidade de promover melhores níveis de saturação de oxigênio da gestante, relaxamento e a diminuição da ansiedade, reduzindo assim a sensação dolorosa das contrações uterinas. No entanto, se esta técnica for realizada de forma isolada pode não ser suficiente na diminuição da percepção da dor durante o primeiro período do TP^5,16,21.

A parturiente deverá ser orientada a respirar confortavelmente, evitando padrões de hiperventilação e apneia. Poderão ser utilizados exercícios de padrões respiratórios reexpansivos para melhorar a coordenação da respiração caso necessário. Além disso, é possível associar as orientações respiratórias a técnicas de relaxamento através da concentração na respiração, por mentalização induzida, áudio analgesia, ambientação, iluminação adequada, dentre outras.

BANHO DE ASPERSÃO

A água quando está com a temperatura um pouco elevada, entre 37 e 39ºC, desencadeia alguns processos no organismo, como a vasodilatação periférica e a redistribuição do fluxo sanguíneo, tendo como consequência o relaxamento muscular. A utilização de água aquecida a 37ºC por um período entre 20 e 30 minutos causa estimulação cutânea, que leva a diminuição da liberação de catecolaminas e aumento das endorfinas, regulando assim o padrão das contrações uterinas, reduzindo a ansiedade e proporcionando a satisfação da parturiente^5,16,22-24.

Na impossibilidade do banho de imersão poderá ser oferecido o de aspersão. A água deve ser aquecida a uma temperatura tolerável. A parturiente pode ser encaminhada para o banho quente de aspersão como forma de alívio da dor, se assim o desejar, permanecendo durante o tempo necessário para seu conforto, podendo utilizar alguns facilitadores como bola suíça e banqueta, dependendo da fase do TP que se encontra. O tempo mínimo de 20 minutos, conforme descrito em alguns protocolos, pode ser flexibilizado quando o objetivo é o conforto da paciente, considerando isto um dado pessoal e subjetivo. A parturiente pode interromper o banho de acordo com o conforto e alívio em tempo de sua preferência. Além disso, deve ser levado em consideração a questão de custo e impacto ambiental, e que por ser um banho de alívio este tempo pode ser adaptado. É orientado que a aplicação do jato de água seja feita na região lombossacra, abdominal ou em outro local preferível pela gestante e ela pode adotar as posturas de sua escolha, assim como realizar a livre movimentação.

TERMOTERAPIA

A utilização do calor ou do frio sempre foi realizada como forma terapêutica não farmacológica no alívio da dor e são conhecidos como cuidados de origem milenar²⁵. A crioterapia pode amenizar a dor durante a fase ativa do trabalho de parto e no período expulsivo através da redução da velocidade e amplitude da condução nervosa. Nesse sentido a bolsa de gelo é a modalidade de resfriamento mais adotada e pode ser realizada nas costas e outras regiões de desejo da paciente. É recomendado também o seu uso na região perineal após o parto^25,26. Deve-se proteger a pele com uma compressa para evitar queimadura por frio. A duração de aplicação deve ser de 10 a 15 minutos, tempo necessário para atingir a temperatura ideal de analgesia (entre 10 e 15ºC), e quantas vezes forem necessárias.

Já o calor pode amenizar a sensação de dor devido a liberação de endorfinas e estimulação de receptores de toque e temperatura. É importante enfatizar que apesar de ter bons resultados, a técnica apresenta maior efetividade se associada a outros métodos como, por exemplo, a bola suíça^25,27. Recomenda-se a utilização de bolsas térmicas em gel aquecidas por 5 a 20 min, de acordo com o recomendado pelo fabricante, e aplicadas nas regiões álgicas.

POSICIONAMENTOS

Culturalmente, as mulheres em TP sempre andaram, moveram e mudaram de posição de forma espontânea para se sentirem mais confortáveis neste período doloroso. Em busca de promover o conforto, as cuidadoras dessas mulheres normalmente sugeriam posturas específicas, que iriam acelerar o progresso do TP, retardar a fase expulsiva ou corrigir um problema fetal ou materno como, por exemplo, desacelerações da frequência cardíaca fetal, má posição fetal, dor nas costas materna ou outra dor, anormalidades da pressão arterial ou contrações inadequadas)^16,28.

A) Posicionamento durante o repouso

Durante o repouso e intervalo entre as atividades orienta-se a parturiente a adotar posturas confortáveis, preferencialmente as não supinas, como as descritas a seguir:

Postura sentada na posição vertical ou semissentada: No leito, na poltrona, em cadeira, banqueta, bola ou cavalinho, com os pés em apoio plantar e a coluna ereta para a postura sentada na posição vertical ou mantendo o tronco em um ângulo maior que 45° de em relação ao solo se a escolha for a posição semissentada. No balanço com o cavalinho deve manter o apoio anterior de MMSS ou tronco;
Decúbito lateral: No leito, preferencialmente em decúbito lateral esquerdo, com a cabeceira a 30° de inclinação e travesseiro ou rolo de posicionamento em joelhos (se disponível na unidade);
Sob os joelhos: Ajoelhada no leito com apoio anterior e tronco fletido (no recosto do leito ou na bola);
Quatro apoios (posição de Gaskin): Ajoelhada com apoio anterior em mãos ou cotovelos;
Posturas assimétricas (running start): Um dos membros inferiores em flexão e outro em relaxamento ou extensão. Pode ser realizado em ortostase com apoio de uma cadeira ou escada, no leito (decúbito lateral ou dorsal) abraçando um dos membros sobre o tronco, ou ajoelhada com apoio anterior no leito ou na bola.

B) Posicionamento durante o parto

Durante o período expulsivo, a parturiente deve experimentar diferentes posturas e escolher a que preferir para o parto. Dentre elas, estão:

Postura sentada na posição vertical ou semissentada: No leito ou na poltrona, com os pés em apoio plantar e a coluna ereta para a postura sentada na posição vertical ou mantendo o tronco em um ângulo maior que 45° de angulação em relação ao solo se a escolha for a posição semissentada. Na banqueta com apoio posterior do acompanhante ou profissional para evitar queda e proporcionar conforto. Vale ressaltar que o parto também pode ocorrer no chuveiro com a gestante sentada na banqueta. No cavalinho, com apoio anterior de MMSS ou tronco e pelve posicionada de forma correta para que se tenha espaço adequado para a passagem do concepto. Pode ser utilizada também a postura invertida no cavalinho, em sedestação com apoio posterior de acompanhante ou profissional para evitar queda;
Decúbito lateral: No leito, preferencialmente em DLE, com a cabeceira a 30° de inclinação, membro inferior fletido sobre o tronco lateralmente e pé apoiado em suporte;
Sob os joelhos: O mesmo posicionamento utilizado durante o repouso, como descrito anteriormente;
Quatro apoios: O mesmo posicionamento utilizado durante o repouso, como descrito anteriormente;
Cócoras: Posição de agachamento no leito com apoio anterior, preferencialmente na barra/ arco de apoio. No solo com sustentação da parturiente feita pelo acompanhante ou profissional pelo tronco ou MMSS, podendo utilizar um lençol em volta do tronco, sob as axilas da gestante e um profissional segurando as extremidades para facilitar o apoio;
No solo com sustentação de acompanhante ou profissional (em pé ou sentado) pelo tronco ou MMSS (pode utilizar lençol para facilitar o apoio);
Ortostase ou Semiagachamento: Pés afastados ao longo da largura dos ombros com apoio anterior de tronco ou MMSS (no leito, parede, acompanhante ou profissional) e MMII semiflexionados

C) Indicações

As posturas podem ser indicadas conforme a altura da apresentação cefálica com o intuito de promover a facilitação da biomecânica pélvica:

Feto em estreito superior ou acima do plano 0 de De Lee: Estimular posições com a pelve em retroversão e MMII em rotação externa de coxofemoral;
Feto em estreito médio ou plano 0 de De Lee: Estimular posições com assimetria de MMII;
Feto em estreito inferior ou abaixo do plano 0 de De Lee: Estimular posições com pelve em anteversão e MMII em rotação interna de coxofemoral.

D) Adaptações

Deve-se realizar as adaptações necessárias no leito ou no ambiente a fim de facilitar a postura escolhida pela parturiente, preservando a segurança e o bem estar da díade.

ELETROESTIMULAÇÃO NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS)

A dor durante o TP é a mais intensa que muitas mulheres já experimentaram durante a vida e pode sofrer influência de fatores anatômicos e fisiológicos, e de suas experiências psicológicas, tanto culturais, sociais e ambientais.Pode estar associada a consequências fisiológicas adversas para a parturiente, ao progresso do TP e ao bem-estar do feto. Dentre os efeitos potenciais da dor durante o TP pode-se incluir: aumento do consumo de oxigênio e hiperventilação, resultando em hipocapnia e alcalose respiratória; estimulação do sistema nervoso autônomo e produção de catecolaminas, que causam aumento da resistência vascular periférica, débito cardíaco e pressão arterial; diminuição da perfusão placentária; e atividade uterina não coordenada. Com isso, durante o TP devem ser utilizados métodos que busquem aliviar a dor da parturiente e, assim, reduzir os seus efeitos deletérios²⁹.

A eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS) é a transmissão de impulsos elétricos de baixa tensão gerados por um aparelho para a pele através de eletrodos de superfície. É muito utilizado para o controle da dor crônica ou pós-cirúrgica como tratamento adjuvante ou como substituto da medicação para dor. Foi introduzido na maternidade na Escandinávia na década de 1970¹⁶. Os mecanismos pelos quais a TENS alivia a dor ainda são incertos, embora estudos tenham demonstrado que não causa efeitos prejudiciais à mãe ou ao feto. Na prática clínica atual, a TENS é usada para reduzir a dor durante as fases iniciais do TP e atrasar a necessidade de intervenções farmacológicas²⁹.

O uso da TENS está condicionada a presença do profissional fisioterapeuta durante toda a aplicação do recurso.

A) Avaliação da dor

O fisioterapeuta no pré-parto avalia o nível de dor antes e após a aplicação do método através da escala visual analógica (EVA).

B) Cuidados e posicionamento dos eletrodos

Limpar e secar o local de aplicação dos eletrodos;

Utilizar 2 pares de eletrodos de 5 x 9 cm autoadesivos ou de silicone (se este último for utilizado deve ser feito com gel transdutor hidrossolúvel e fixados na pele com fita adesiva ou esparadrapo);
Parear os eletrodos a 1 cm lateralmente da coluna, nos níveis de T10-L1 e S2-S4 (Figura V).

\"\" — *Figura V – Posicionamento dos eletrodos nos níveis de T10-L1 e S2-S4 durante a aplicação do TENS.*

C) Parâmetros utilizados

Largura de pulso = 100 ms;
Frequência = 100 Hz;
Intensidade de acordo com o limiar de conforto da parturiente;
Duração: Aplicar a corrente de forma contínua por 30 minutos.

D) Adaptações

Os parâmetros poderão ser adaptados pelo profissional da unidade de acordo com a necessidade apresentada pela parturiente. A duração da terapêutica poderá ser adaptada pelo profissional de acordo com a necessidade observada. Entretanto, durações abaixo de 30 minutos costumam ser ineficazes para alívio da dor.

E) Indicação

O TENS tem boa eficácia e tolerância na fase latente e ativa inicial do TP, mas pode ser aplicado em qualquer momento, de acordo com o desejo e tolerância da parturiente²⁹.

F) Contraindicações

Marcapasso cardíaco, prótese metálica na região de aplicação, alterações de sensibilidade, alterações cognitivas e lesões cutâneas.

Ao integrar a equipe multidisciplinar de assistência ao parto, o profissional fisioterapeuta especialista em saúde da mulher, agrega com as especificidades de seus conhecimentos, avaliando a capacidade física funcional da gestante e parturiente, prescrevendo e aplicando técnicas de alívio não farmacológicos da dor, exercícios e posicionamentos facilitadores da dinâmica pélvica, pautados na fisiologia do parto e nascimento e na assistência humanizada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde-Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_assistencia_parto_normal.pdf .

Serruya SJ, Lago TG, Cecatti JG. O panorama da atenção pré-natal no Brasil e o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2004;4(3):269-279. doi: 10.1590/S1519-38292004000300007.

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