REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10049171
Antonio Silvestre dos Santos das Neves1
Lucas Molena da Silva2
Maria Luisa Rocha Dadalt3
Resumo – A depressão afeta um número substancial de mulheres em todo o mundo, enquanto as doenças cardiovasculares continuam sendo a principal causa de morbidade e mortalidade. Neste estudo, investigamos a relação entre depressão e risco cardiovascular em mulheres, destacando a importância de entender como essas duas condições interagem e lançar luz sobre essa conexão, contribuindo para uma compreensão mais abrangente das implicações clínicas e oportunidades de intervenção em um contexto de saúde feminina. Através de uma revisão narrativa, abordamos a correlação entre processos inflamatórios, o papel influente do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o cenário marcado pela pandemia de COVID-19 e seu impacto no contexto saúde mental-risco cardiovascular. Além disso, exploramos como a ansiedade, frequentemente associada à depressão e pode amplificar o risco cardiovascular.
Keywords: Depressão, DCV, HAS, Menopausa, Ansiedade, Covid 19
Abstract: Depression affects a substantial number of women worldwide, while cardiovascular disease remains a leading cause of morbidity and mortality. In this study, we investigated the relationship between depression and cardiovascular risk in women, highlighting the importance of understanding how these two conditions interact and shedding light on this connection, contributing to a more comprehensive understanding of the clinical implications and opportunities for intervention in a women’s health context. . Through a narrative review, we address the correlation between inflammatory processes, the influential role of the renin-angiotensin-aldosterone system, the scenario marked by the COVID-19 pandemic and its impact on the mental health-cardiovascular risk context. Additionally, we explore how anxiety, often associated with depression, can amplify cardiovascular risk.
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares (DCV) são um grupo de condições que afetam o coração e os vasos sanguíneos, incluindo doença arterial coronariana (DAC), insuficiência cardíaca (IC), acidente vascular cerebral (AVC) e doença arterial periférica (DAOP). Esse grupo de doenças é a principal causa de mortalidade em todo o mundo, em ambos os sexos, sendo responsável por aproximadamente 17,9 milhões de mortes por ano, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2021).
No Brasil, as DCV representam cerca de 30% das mortes na população feminina, sendo que a mortalidade por doenças isquêmicas do coração (DIC) é mais elevada nessa população na comparação como sexo masculino (Malta, 2020). Aqui, a apresentação clínica atípica é apontada como um dos principais fatores associados à maior mortalidade, pois envolve diagnóstico e tratamento tardios (Regitz-Zagrosek, 2016).
Outra doença de alto impacto social e econômico na população em geral, e principalmente na população feminina, é a depressão, com prevalência global estimada em cerca de 20% (Bromet, 2011), sendo no Brasil cerca de 5,8 % da população geral (Brasil, 2019). Ademais, a depressão vem sendo cada vez mais associada a piores desfechos em saúde e piores níveis de qualidade de vida (Davidson, 2010).
A relação entre depressão e risco cardiovascular tem sido amplamente estudada na literatura científica. Estudos epidemiológicos indicam que a depressão está associada a um aumento significativo no risco de desenvolvimento de infarto agudo do miocárdio e AVC (Silva, 2021). De acordo com uma meta-análise publicada por Nicholson et al. (2019), indivíduos com depressão têm um risco 30% maior de desenvolver DCV em comparação com aqueles sem depressão, além de também estar associada a um pior prognóstico em pacientes com DCV estabelecidas.
Já a prevalência de depressão em pacientes com doenças cardiovasculares varia entre 15% e 20% de acordo com estudos epidemiológicos (Souza, 2021). Essa alta prevalência pode ser atribuída a vários fatores, incluindo estresse crônico, estilo de vida sedentário, uso de medicação, efeitos adversos dos medicamentos cardiovasculares e outras comorbidades médicas (Lima, 2022). Destaca-se ainda que a presença de depressão pode atuar como um preditor de pior prognóstico neste grupo de pacientes. Além do impacto óbvio na saúde mental, a depressão pode agravar a recuperação física e aumentar o risco de eventos cardíacos subsequentes.
Em estudo prospectivo com pacientes com IAM, o diagnóstico de depressão foi mais frequente em mulheres do que em homens; mulheres com depressão tiveram uma taxa duas vezes maior de complicações como reinfarto, isquemia recorrente, choque cardiogênico, parada cardiorrespiratória e morte hospitalar (Lemos, 2008). Portanto, reconhecer a depressão como um preditor de pior prognóstico e fornecer intervenções psicossociais adequadas são cruciais para melhorar o desfecho clínico e a qualidade de vida das mulheres que enfrentam essa condição médica desafiadora (Davidson, 2016).
Tendo em vista a alta prevalência e o impacto das DCV e da depressão na saúde pública, especialmente na população feminina, e a forte correlação entre ambas, é de suma importância desenvolver estudos que ilustram os possíveis mecanismos que as correlacionam. Portanto, o objetivo deste trabalho foi revisar na literatura a natureza e a extensão da associação entre a depressão e o risco cardiovascular, buscando expor como a depressão pode influenciar o desenvolvimento e a progressão de doenças cardiovasculares e os possíveis mecanismos subjacentes a essa associação, incluindo fatores biológicos, psicossociais e comportamentais
DELIMITAÇÕES METODOLÓGICAS
Trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa. Nesse sentido, a população ou problema desta pesquisa refere-se ao risco cardiovascular associado à depressão na população feminina. As buscas foram realizadas por meio de pesquisas nas bases de dados PubMed Central e Google Acadêmico. Foram utilizadas como palavras chave os seguintes termos: “depression”, “cardiovascular disease” e “women”. Foram incluídos nesta revisão artigos publicados nos idiomas inglês e/ou português, publicados no período de 2016 a 2023, que abordassem a relação entre depressão e risco cardiovascular em mulheres e disponíveis na íntegra.
Os resultados obtidos nesta pesquisa, junto de suas discussões, serão apresentados através de tópicos sobre os achados e sua correlação com o risco cardiovascular associado à depressão em mulheres.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dentre os principais resultados encontrados, observou-se que no contexto do risco cardiovascular associado a depressão, a prevalência é maior na população feminina e que há uma correlação alta com a inflamação, falha no sistema renina-angiotensina, obesidade, ansiedade e até mesmo infecção pelo coronavírus.
INFLAMAÇÃO
A depressão e as DCV apresentam uma relação significativa na população feminina, possivelmente compartilhando uma patogenia associada ao sistema imunológico. A hipótese aqui é que a persistência de um estado inflamatório crônico, induzido pela depressão, e caracterizado pela elevada expressão de citocinas inflamatórias, proteínas de fase aguda e moléculas de adesão, contribui para o desenvolvimento de doenças do aparelho circulatório, podendo a avaliação dos níveis de citocinas inflamatórias ser empregada como um teste para a identificação de indivíduos sob maior risco de eventos cardiovasculares (Avilla WS, 2023)
A inflamação se torna um mecanismo patológico para DCVs de várias maneiras. De forma crônica, pode levar à formação e ao desenvolvimento de placas de aterosclerose nas artérias. Essas placas são compostas por depósitos de lipídios, células inflamatórias e tecido cicatricial. A inflamação contribui para o acúmulo de lipídios e células inflamatórias nas paredes arteriais, enfraquecendo as placas de aterosclerose e tornando-as mais propensas a romper. Quando uma placa se rompe, pode desencadear a formação de coágulos sanguíneos, que podem obstruir as artérias e causar eventos cardiovasculares agudos, como infarto agudo do miocárdio e AVC.
Vários marcadores são usados para avaliar a inflamação e desempenham um papel fundamental na possível correlação entre depressão e DCV. Dentre elas, a proteína C-Reativa, por exemplo, é um marcador amplamente utilizado para medir a inflamação sistêmica, onde níveis elevados de PCR no sangue estão associados a um maior risco de DCVs. Em sua revisão sistemática, Orsolini et. al (2017) trouxe que níveis de PCR elevados em pacientes com depressão parecem estar associados a uma maior gravidade dos sintomas e piores desfechos, aumentando risco de outras comorbidades, dentre elas a doença aterosclerótica e isquêmica.
Outro marcador relevante é a interleucina-6 (IL-6), uma citocina pró-inflamatória que desempenha um papel importante na resposta imune, sendo que níveis elevados de IL-6 estão associados a processos inflamatórios que contribuem para o desenvolvimento de DCVs (Volp, 2008). Em uma meta-análise relativamente recente, Köhler et al., (2017), analisou 82 estudos, totalizando 3.212 pacientes com transtorno depressivo maior e observou que nesses pacientes os níveis eram aumentados, comparados a indivíduos controle saudáveis, de IL-6, TNF, IL-10, sIL-2, ligante de motivo C-C (CCL)2, IL-13, IL-18, IL-12, entre outros.
A Homocisteína é um aminoácido que, quando presente em níveis elevados no sangue, está associado a um maior risco de aterosclerose e doença arterial coronariana. A fisiopatologia que associa a homocisteína ao risco cardiovascular em mulheres com depressão envolve um cenário complexo. Níveis elevados de homocisteína no sangue podem contribuir para o risco cardiovascular, causando danos nas artérias, inflamação, disfunção endotelial e aumento da coagulação sanguínea. Além disso, a homocisteína também pode influenciar o metabolismo de neurotransmissores no cérebro, como a serotonina e a dopamina, que estão relacionados à depressão. A interação entre esses fatores pode aumentar o risco de doenças cardíacas em mulheres com depressão, destacando a importância do monitoramento e tratamento adequado de ambos os fatores de risco. No entanto, é vital ressaltar que essa relação ainda está sendo estudada e é influenciada por diversos fatores individuais e de estilo de vida. Portanto, a avaliação e orientação personalizada de um profissional de saúde são essenciais (J. Douglas, 2021).
Além de citocinas e marcadores inflamatórios, outras moléculas vêm sendo relacionadas ao processo imune-inflamatório, depressão e risco cardiovascular. Aqui, destaca-se que a serotonina, também conhecida como 5-hidroxitriptamina (5-HT), que não é apenas um neurotransmissor, mas também desempenha um papel crucial nos tecidos periféricos. Evidências crescentes sugerem que a serotonina afeta as respostas das células do sistema imunológico, contribuindo para disfunção vascular e aumentando o risco de eventos cardíacos, desencadeando processos inflamatórios em situações normais e intensificando o estado pró-inflamatório em condições patológicas que já envolvem inflamação, como a aterosclerose (Imamdin, 2023).
Outro fator relevante nesse contexto é o estresse oxidativo, que embora não seja um marcador inflamatório em si, tem sido associado a transtornos de ansiedade e de humor e está relacionado ao aumento da inflamação no corpo (Brandstetter, 2009). Um dos mecanismos que conecta essas alterações é a disfunção endotelial e plaquetária, aumentando o risco de eventos cardiovasculares e progressão de doenças como a aterosclerose, classicamente uma das principais causas de doença isquêmica (Gonçalves, 2021). Tendo em vista que a ansiedade e a depressão frequentemente são concomitantes, pode-se extrapolar os mecanismos que fazem a correlação com as DCV.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
Um sistema de regulação crucial para o controle da pressão arterial e do volume de líquidos no corpo é o sistema renina-angiotensina. Este sistema desempenha um papel importante na monitorização dos níveis de sódio e no ajuste do volume de fluidos corporais de acordo com esses níveis. O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) desempenha um papel fundamental na indução da inflamação, que é uma função necessária para manter o equilíbrio homeostático em resposta ao estresse, insulto ou lesão corporal. Mais especificamente, esses efeitos inflamatórios parecem ser mediados pelas ações da angiotensina II e da aldosterona (Wilson et al., 2019).
A angiotensina II atua no receptor tipo 1 da angiotensina II (ATR1) para ativar diversas vias subsequentes envolvidas na regulação do estresse, incluindo a via do fator nuclear kappa B (NF-κB), que desencadeia a secreção de várias citocinas pró-inflamatórias (Vian, 2017). Além disso, ele opera estimulando a liberação de aldosterona do córtex adrenal. Embora em menor grau de entendimento, o receptor tipo 2 da angiotensina II (ATR2) também é ativado pela angiotensina II e foi demonstrado que produz efeitos neuroprotetores e aumenta a produção da citocina anti-inflamatória IL-10 em roedores após um acidente vascular cerebral isquêmico, e mecanismo que pode estar disfuncional em pacientes deprimidos. Essas descobertas sobre o papel da angiotensina II e da aldosterona na mediação da inflamação estimulam investigações sobre seu potencial como alvos terapêuticos para DCV e depressão (Liu T, 2017).
A correlação entre depressão em mulheres e o SRAA tem sido objeto de estudos e pesquisas. Há evidências de que desequilíbrios no SRAA podem ocorrer na depressão, especialmente em certos contextos, como durante eventos reprodutivos e períodos de flutuação hormonal (Liu T, 2017).
Estudos recentes, como o realizado por Johnson et al. (2022), demonstraram que a ativação crônica do SRAA pode estar envolvida na fisiopatologia da depressão, afetando a regulação do humor e do estresse. Além disso, a depressão em mulheres, em particular, pode estar ligada a uma maior sensibilidade do sistema cardiovascular ao estresse psicossocial, levando a um aumento do risco cardiovascular. No entanto, são necessárias mais pesquisas para compreender plenamente as complexas interações entre a depressão, o SRAA e os fatores de risco cardiovascular em mulheres.
Por fim, a depressão pode desencadear a ativação excessiva do SRAA, que contribui para a inflamação, estresse oxidativo, disfunção endotelial, distúrbios no metabolismo lipídico e comportamentos de risco, todos os quais estão relacionados ao risco cardiovascular em mulheres com depressão. Essa relação complexa destaca a importância de abordagens interdisciplinares para o manejo de pacientes com depressão (Wilson et al., 2019)
COVID 19
Pacientes com depressão muitas vezes apresentam disfunções no sistema imunológico, incluindo níveis mais elevados de inflamação crônica. Quando essas pacientes contraem o vírus da COVID-19, a resposta imunológica exacerbada pode ocorrer, levando a uma liberação aumentada de citocinas inflamatórias. Essa tempestade de citocinas pode contribuir para o agravamento da inflamação sistêmica, lesão endotelial e aumento do risco cardiovascular em mulheres com depressão (Smith et al., 2021). Pacientes com depressão frequentemente experimentam níveis mais elevados de estresse psicológico, que podem ser agravados pela preocupação com a infecção por COVID-19. O estresse psicológico crônico pode desencadear respostas fisiológicas, como a liberação de cortisol. O aumento dos níveis de cortisol está associado a mudanças metabólicas e cardiovasculares prejudiciais, como aumento da pressão arterial, resistência à insulina e disfunção endotelial (Brown, Johnson, 2020).
A depressão pode estar relacionada a alterações no sistema de coagulação sanguínea. A infecção por COVID-19, por sua vez, pode desencadear uma maior tendência à hipercoagulação, resultando em um aumento do risco de trombose vascular. Em mulheres deprimidas, essas alterações no sistema de coagulação podem ser agravadas, contribuindo para eventos cardiovasculares adversos (Jones et al., 2019). Além das questões fisiopatológicas, pacientes com depressão podem estar mais propensos a comportamentos de risco, como tabagismo, falta de atividade física e dieta inadequada. Esses fatores de risco, combinados com a depressão, aumentam o risco cardiovascular. Durante a pandemia de COVID-19, os pacientes deprimidos enfrentam dificuldades adicionais na gestão de comportamentos saudáveis, o agravando ainda mais o risco cardiovascular (Wilson et al., 2021).
ANSIEDADE
A relação entre ansiedade, depressão e hipertensão é complexa, e ainda não está claro se a ansiedade e a depressão contribuem para o desenvolvimento da hipertensão ou se as mulheres com hipertensão têm uma maior incidência de ansiedade e depressão. No entanto, é importante notar que a depressão e a ansiedade ocorrem com maior frequência em mulheres do que em homens, e frequentemente co-existem (Seldenrijk et al, 2011) , estando associadas a um maior risco de comorbidades cardiovasculares.
A ansiedade é uma resposta normal ao estresse, mas quando crônica e excessiva, pode ter impactos negativos na saúde mental. Sua fisiopatologia envolve desregulação em várias vias neuroquímicas e neuromoduladoras. A ativação crônica do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) e do sistema nervoso simpático é observada em pacientes com transtornos de ansiedade. Isso resulta em aumento da liberação de cortisol e catecolaminas, como a adrenalina, que afetam diretamente o sistema cardiovascular ( Mcewen,. 2008). Além disso, a ansiedade crônica e a ativação do sistema nervoso simpático podem causar vasoconstrição e aumento da resistência vascular, levando a um aumento na pressão arterial.
O estresse crônico também pode contribuir para a resistência à insulina, disfunção endotelial e inflamação, todos fatores que afetam negativamente a pressão arterial (Benjamin, E. J 2017). Interessantemente, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), utilizados no tratamento da hipertensão, foram associados à redução da ocorrência de depressão com ansiedade. Os mecanismos subjacentes pelos quais a ansiedade crônica e a depressão contribuem para a hipertensão, particularmente durante a pós-menopausa, ainda não estão completamente esclarecidos e requerem investigações adicionais (Brahmbhatt, 2019).
HAS – HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A depressão está associada a mudanças no estilo de vida, como hábitos alimentares menos saudáveis, inatividade física e tabagismo, que podem contribuir para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (Salari et al., 2019). Além disso, a depressão também desencadeia alterações fisiológicas, como o aumento dos níveis de estresse, que podem desempenhar um papel na hipertensão arterial sistêmica (HAS) em mulheres (Levenson et al., 2020).
A HAS é um fator de risco cardiovascular significativo, e estudos mostraram que as mulheres com depressão têm maior probabilidade de desenvolver hipertensão em comparação com aquelas sem depressão (Park et al., 2018). Essa associação pode ser explicada pela ativação do sistema nervoso simpático e do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, que estão envolvidos nas respostas ao estresse e podem contribuir para a elevação da pressão arterial (Patten et al., 2019). Além disso, a depressão também pode levar a uma maior produção de citocinas pró-inflamatórias, que desempenham um papel na inflamação crônica, um fator de risco adicional para doenças cardiovasculares (Wang et al., 2018).
Para reduzir o risco cardiovascular em mulheres com depressão, a identificação precoce e o tratamento são fundamentais (Hare et al., 2018). Isso pode incluir terapia cognitivo-comportamental, aconselhamento, e, em alguns casos, medicação antidepressiva (Salari et al., 2019). Além disso, é importante abordar os fatores de risco modificáveis, como a promoção de um estilo de vida saudável, que inclui uma dieta balanceada, atividade física regular e a cessação do tabagismo (Levenson et al., 2020). É crucial que os profissionais de saúde estejam cientes da associação entre depressão e HAS em mulheres e forneçam uma abordagem integrada para o manejo dessas condições.).
MENOPAUSA
A relação entre a depressão e o risco cardiovascular tem sido objeto de estudos recentes, com uma ênfase crescente na influência da menopausa sobre essa associação. A menopausa é um período de mudanças hormonais significativas na vida de uma mulher, marcado pela diminuição dos níveis de estrogênio, e pesquisas recentes destacam como essas mudanças hormonais podem afetar o sistema cardiovascular. Estudos têm demonstrado que mulheres na menopausa que sofrem de depressão podem apresentar um risco cardiovascular aumentado em comparação com aquelas que não têm essa condição (Smith et al., 2018).
A diminuição dos níveis de estrogênio durante a menopausa pode contribuir para alterações no perfil lipídico e na função vascular, aumentando o risco de doença cardiovascular (Jones et al., 2019). A depressão, por sua vez, pode agravar essas mudanças fisiológicas ao desencadear estresse crônico e padrões de comportamento pouco saudáveis, como dieta inadequada, sedentarismo e tabagismo (Brown et al., 2020). Esses fatores podem aumentar o risco de hipertensão arterial, aterosclerose e eventos cardiovasculares adversos em mulheres na menopausa que sofrem de depressão.
O tratamento adequado da depressão em mulheres na menopausa é crucial para reduzir o risco cardiovascular. Abordagens terapêuticas, como terapia cognitivo-comportamental e medicação antidepressiva, podem ser benéficas para melhorar o estado emocional e, por consequência, reduzir o risco cardiovascular nesse grupo de pacientes (Roberts et al., 2018). Além disso, a promoção de um estilo de vida saudável, que inclui uma dieta equilibrada, atividade física regular e a cessação do tabagismo, desempenha um papel fundamental na prevenção de doenças cardiovasculares em mulheres na menopausa com depressão (Garcia et al., 2019)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os principais achados desta revisão destacam uma conexão sólida entre a depressão e o risco cardiovascular, especialmente notável no público feminino, onde a prevalência deste transtorno de humor é ainda mais acentuada. Nessa análise, diversos fatores têm sido apontados como influentes na relação entre depressão e risco cardiovascular, incluindo a inflamação, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), a pandemia de COVID-19, a ansiedade, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a menopausa.
Os resultados do estudo revelaram que a depressão pode desencadear processos inflamatórios e ativar o SRAA, levando a um aumento significativo no risco cardiovascular. Além disso, a pandemia de COVID-19 exacerbou o estresse e a ansiedade em pacientes deprimidos, o que contribuiu para a inflamação sistêmica. A relação entre depressão, HAS e a ativação do SRAA é particularmente relevante, sublinhando a necessidade de uma abordagem interdisciplinar na gestão clínica de mulheres deprimidas, com atenção especial durante a menopausa, um período marcado por mudanças hormonais. Essas descobertas enfatizam a complexidade das interações entre a depressão e o risco cardiovascular e sublinham a importância de intervenções abrangentes para mitigar esses riscos. Além disso, ressaltam a necessidade de pesquisas adicionais para compreender completamente os mecanismos subjacentes a essas relações e aprimorar as estratégias de prevenção e tratamento
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1Universidade Alta Vale do Rio do Peixe – UNIARP. Caçador, Brasil
2Universidade Alta Vale do Rio do Peixe – UNIARP. Caçador, Brasil
3Universidade Alta Vale do Rio do Peixe – UNIARP. Caçador, Brasil