LITERARY REVIEW FOR THE RETURN TO SPORTS OF PATIENTS IN POST AND PRE-OPERATIVE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT SURGERY
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202506261348
Pedro Martins Braga; Fernando Mendonça Cardoso; Carlos Gustavo Sakuno Rosa; Igor Martins Ribeiro; Queli Micheli Cordeiro; Thamirys Fraga Amorim; Adriano Victor Lysike Nardes Marques.
Resumo: A ruptura do ligamento cruzado anterior traz grandes questões relacionadas a fatores de risco, período de retorno e até escolha de data de cirurgia ou tipo de enxerto. Além disso, o pós operatório exige um protocolo e nível de atenção considerável para que o atleta possa desenvolver novamente sua função e gesto técnico do seu esporte. Este estudo tem como objetivo criar um protocolo com o que é mais indicado no cenário atual da Fisioterapia e devolver o prazer do esporte ao atleta. Para tal, foi realizada uma pesquisa de revisão literária buscando o que tem de novo sobre a ruptura do ligamento cruzado anterior e adaptar junto das técnicas já conhecidas. A amostra foi composta por artigos selecionados entre 2014 e 2024 com foco em encontrar uma base de dados conhecidos. A partir dessa pesquisa espera-se ter uma base de referência direta na qual os dados já utilizados hoje estejam concentrados em um só lugar, facilitando o trabalho de estudo do fisioterapeuta.
Palavras-chave: Ligamento cruzado anterior; Lesão; Pós operatório.
Abstract: The rupture of the anterior cruciate ligament raises significant questions regarding risk factors, return-to-play periods, and even the choice of surgery date or type of graft. Furthermore, the postoperative phase requires a considerable protocol and level of attention to ensure that the athlete can effectively regain their function and technical movements in their sport. This study aims to create a protocol based on the most recommended practices in the current landscape of physical therapy, restoring the joy of sports to the athlete. To achieve this, a literature review was conducted to explore the latest developments regarding anterior cruciate ligament rupture and to adapt them alongside established techniques. The sample consisted of articles selected between 2014 and 2024, focusing on finding a known database. This search hopes to establish a direct reference base where the data currently utilized can be concentrated in one place, facilitating the study efforts of physiotherapists.
Keywords: Anterior cruciate ligament; injury; postoperative.
1. INTRODUÇÃO
A ruptura do ligamento cruzado anterior é uma das lesões que mais preocupam os atletas, principalmente os jogadores de futebol, devido a natureza do esporte e o longo período de recuperação. Segundo Nitta et al., (2021), no campeonato brasileiro entre 2015 e 2019 a incidência é de 0,414 por 1.000 horas de jogo. Diante aos dados apresentados, é essencial entender a anatomia da articulação do joelho e sua biomecânica, para assim, efetuar um tratamento realmente eficiente e válido de acordo com os padrões de lesão. Também, além da anatomia, é importante reconhecer a biomecânica e a artrocinemática da articulação. Esse conjunto de conhecimentos esclarece o mecanismo de lesão, o que auxilia no planejamento da rotina de exercícios.
De acordo com Melick et al., (2016) o retorno ao esporte para esse tipo de lesão tende a acontecer em torno de nove a doze meses. O que é um número expressivo para um atleta. Isso, pois em uma temporada de um ano, essa quantidade de meses representa praticamente todo o período esportivo, ou seja, em que ele está competindo.
O protocolo se torna ainda mais importante nesses casos, uma vez em que tanto o atleta quanto seu clube sentem a necessidade do retorno esportivo.
Portanto, isso se dá seja pela falta que o atleta faz ao clube no âmbito competitivo e técnico, seja pela qualidade e condicionamento físico que tendem a diminuir.
Acrescentando, hoje em dia já é de conhecimento que um bom protocolo tem relevante importância no tratamento, principalmente quando se trata de uma abordagem precoce. Além do mais, em alguns casos, é indicado o início da Fisioterapia ainda no hospital. De acordo com Sadoghi et al., (2023) o resultado funcional a médio prazo após a cirurgia do LCA e lesões meniscais concomitantes foi significativamente maior quando os reparos meniscais foram realizados no início da intervenção.
Assim, entendida a importância de um protocolo eficaz, se faz necessária uma revisão de artigos a fim de identificar o que mais tem funcionado e acelerado o retorno ao esporte.
Portanto, essa pesquisa irá agregar quanto ao tratamento, uma vez que junta os melhores resultados com o fito de esclarecer as técnicas mais usadas, acelerando o estudo de caso do Fisioterapeuta e gerando comodidade e conforto ao paciente. Por outro lado, vale salientar que um atendimento é individualizado e cada Fisioterapeuta trabalha da forma que acredita ser mais eficaz. No entanto, um estudo revisado e de técnicas avançadas tende a gerar um esclarecimento na conduta profissional, promovendo um atendimento padronizado.
Por fim, ter um tratamento pronto e moldável para cada situação e grau de lesão específica é um grande facilitador na vida dos profissionais. Isso, tendo em vista que será revisado o que existe de mais funcional no cenário esportivo, podendo elaborar uma recuperação assertiva em um atleta. Além do mais, será considerado o tempo de retorno menor, atenuando os danos supracitados aos atletas e clubes envolvidos. Portanto lhe validando com um importante instrumento de trabalho e estudo à um Fisioterapeuta.
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Anatomia da articulação do joelho
Antes de qualquer revisão, é necessário analisar quanto a anatomia do joelho. Ele é uma estrutura formada pela extremidade distal do fêmur, extremidade proximal da tíbia, pela patela e os ligamentos de suporte. O joelho é uma articulação sinovial, é delimitado por uma cápsula ligamentar e contém uma membrana sinovial, que lubrifica a articulação. Ele é estabilizado pelos ligamentos colaterais medial/lateral e pelos cruzados anterior/posterior. Isso, de acordo com a revisão de Moreira e Antunes (2020).
Figura 1 – Anatomia do joelho
2.2 Retorno funcional
A princípio, o futebol apresenta uma taxa positiva de retorno funcional. Em contrapartida, esse mesmo esporte pode apresentar taxa de lesão maior que em outros atletas de diversas modalidades, criando assim uma relação de retorno e prevenção. De acordo com Wiggins et al., 2016 e Cronström et al., 2021 (apud Kemper et al., 2023). Em outra vista, esse estudo não necessariamente expõe um risco de lesão futura para esse atleta, apenas uma comparação desportiva.
2.3 Tempo de retorno
Outro fator decisivo de qualidade de retorno ao esporte é quanto ao tempo de reabilitação. Para Nagelli e Hewett (2017) existe um risco maior de recidiva para atletas que retornam mais rápido, no caso, o dado estabelecido foi de pacientes jovens e que retornaram em 1 ano versus 2 anos. Assim, demonstrando a importância de dar tempo hábil para que o atleta possa se recuperar.
Além do mais, em se tratando de tempo de retorno, percebe-se que houve um aumento do período seguro, apesar do avanço tecnológico de tratamento. De acordo com Kemper et al., (2023) tem-se adiado o retorno ao jogo (RTP) de 6 meses após a operação, para 9 ou 12 meses, e adicionam um componente funcional à consideração de RTP.
Um dado importante de se analisar é quanto a taxa de retorno esportivo que tende a ser sempre positiva. De acordo com Weiler et al., 89% dos atletas de elite voltaram a praticar o desporto de forma competitiva dentro de 12 meses, o que mostra que o resultado cirúrgico é eficaz.
2.4 Recidivas
A ruptura total do ligamento cruzado anterior pode gerar outros problemas pela sua posição anatômica e biomecânica. Macchiarola et al., (2022) após comparar em seus pacientes, relatou que joelhos deficientes em LCA de seus pacientes com o lado não afetado e que encontraram a exposição por mais de 4 anos, apresentaram também alguma lesão meniscal.
Além do mais, entender que existem riscos de uma nova lesão é primordial para seguir com o tratamento. Para Paternom et al., 2010 (apud Fältström et al., 2023) jovens ativos que praticam esportes de impacto e mudança de direção entre 10 e 25 anos de idade estão sujeitos a uma nova lesão. Desse modo, o autor introduz o dado de que 25% sofreram uma nova lesão do ACL dentro de um ano.
Além do mais, os autores demonstram quais são os fatores de risco para uma nova lesão. Segundo Fältström et al., (2023) podem ser relatados como fatores de risco o retorno a um nível alto de atividade, idade jovem na primeira lesão propriocepção e aterrissagem durante a prática esportiva. Além disso, o uso de aloenxerto também foi mencionado como um fator de escolha negativo.
Mais um dado sobre as lesões adjacentes à ruptura do ligamento cruzado anterior mostra o quão comum é o acometimento da osteoartrite. Segundo Paschos (2017) apresentou que o joelho que sofreu a ruptura do LCA tinha um risco relativo de 3,62 em comparação aos joelhos não lesionados (206 de 395 vs 62 de 395) para acometimento de osteoartrite.
Além do mais, o autor relatou outros fatores de risco importantes que podem ajudar a gerar tanto a ruptura do ligamento cruzado anterior quanto da osteoartrite. Para Paschos (2017) entre os fatores que podem aumentar o risco de LCA e osteoartrite estão o peso corporal e seu índice, idade avançada e a falta de mobilidade. Assim, fazendo com que tanto os fisioterapeutas quanto os médicos ortopedistas, tenham mais atenção ao tratar esse tipo de paciente.
2.5 Mecanismos de trauma
Estudar o mecanismo de lesão na hora de fazer a reconstrução do ligamento é de extrema importância. Para Tang et al., (2024) as lesões em rampa (periférica do menisco medial, na junção com o capsular posterior) podem causar instabilidade articular e causar uma má reconstrução do ligamento e gerando piores prognósticos uma vez em que podem degenerar o menisco e suas cartilagens.
Além do mais, pode-se afirmar o cuidado e atenção quanto às mulheres no esporte uma vez que elas têm maior taxa de acometimento de lesões no joelho tanto em lesões agudas quanto crônicas de acordo com Wang et al., (2023). Por outro lado, quando se fala de lesões agudas, podemos dizer que as mulheres também são mais acometidas que os homens. Assim tanto esportes de salto e corte, quanto lesões agudas graves apresentam números consideravelmente maiores em cerca de 4 a 6 vezes.
Em casos de pós cirúrgicos, uma preocupação entre os fisioterapeutas se dá quanto à saúde dos isquiotibiais. De acordo com Green B et al., (2020) passar pela reconstrução do LCA aumenta em 70% o risco de lesão em posterior da coxa.
Devido ao número relevante de atletas acometidos foi necessário estudar a natureza do esporte. Segundo Webster et al. (2016 apud Kemper et al., 2023) os esportes que apresentam o gesto técnico de corte e pivô podem apresentar uma taxa maior de acometimento, por um fator de 3,9 e de lesão contralateral por 5. Isso sugere que quanto mais esses movimentos aconteçam no jogo, maior a chance de o atleta sofrer uma ruptura de exercício.
Em alguns casos de falha no processo cirúrgico ou do tratamento conservador, alguns problemas crônicos podem surgir e atrapalhar ainda mais as atividades de vida diária desse paciente. Segundo Kohn, Rembeck e Rauch (2020) o paciente pode apresentar casos de instabilidade crônica, desalinhamento e posicionamento antálgico devido a falha na terapia conservadora ou ausente quanto após falha na reconstrução do LCA.
2.6 Incidência da lesão
De acordo com Wang et al., (2023) as em lesões crônicas de excesso, essa maior taxa de incidência de disfunções na articulação do joelho se dá pela diferença anatômica apresentada entre homens e mulheres. Isso, pelo exemplo da síndrome da dor patelofemoral que tem 62% e 38% em proporção de número de casos respectivamente.
Entende-se que a ruptura do LCA não tem mecanismo de lesão majoritariamente causado pelo contato, mas sim pelo gesto técnico do esporte e lesão de pouso. Segundo Tang et al., (2024) “entre as lesões no joelho, as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) ocorrem em cerca de 50% dos pacientes, das quais cerca de 3/4 são lesões não relacionadas ao contato.”
Já se tratando de lesões de rampa Tang et al., (2024) afirma que a incidência de lesões de rampa em pacientes com lesão do LCA varia de 9 a 34,5%. Desse modo, deixando notório um risco alarmante de uma segunda lesão ser gerada. No entanto, o autor também comprova que devido à sua localização oculta, a taxa de diagnóstico perdida é alarmantemente alta (40% com artroscopia e mais de 50% com ressonância magnética (RM).
Ainda sobre a taxa elevada de acometimentos. O ligamento cruzado anterior (LCA) é o ligamento mais comumente lesionado no joelho segundo Carter et al., (2020) , com taxas de incidência anual de rupturas relatadas em 68,6 por 100.000 pessoas-ano.
Em um novo tópico, outros dados em relação a quantidade de rupturas de ligamento cruzado anterior em países específicos e a escolha de médicos e pacientes pela realização da cirurgia de reconstrução com enxerto . Além do mais para Paschos e Howell (2016) a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) está entre os procedimentos ortopédicos mais comuns realizados em todo o mundo estimando cerca de 200,000 reconstruções sejam realizadas por ano.
2.7 Pré-Operatório
O pré operatório é de extrema importância para manter a força de quadríceps e mitigar a ação da inibição artrogênica. De acordo com Paschos e Howell (2016) tal afirmação se torna válida uma vez que estudos identificaram um déficit pré-operatório de força do quadríceps de 20% como um preditor significativo de maus resultados clínicos pós-operatórios. Além disso, é preciso se atentar a medida força do quadríceps abaixo de 85% em comparação com o lado contralateral a nível de teste e liberação
2.8 Preferência cirúrgica
Existe uma comparação e discussão entre a escolha de tratamento cirúrgico ou convencional. Para Paschos e Howell (2016) o tratamento cirúrgico é a abordagem mais escolhida, no entanto apresenta que o modo convencional pode sim ser mais viável em determinados tipos de paciente. Em contrapartida, são limitadas e controversas as evidências que apoiam o tratamento conservador.
Seguindo a linha de debate, os ortopedistas debatem qual o momento ideal para a realização da cirurgia, uma vez em que são apresentados dados concretos em mais de uma vertente. Segundo
Paschos e Howell (2016) estão entre elas a intervenção cirúrgica precoce para restaurar a estabilidade do joelho e prevenir maiores danos à articulação do joelho ou uma abordagem tardia para permitir a pré-reabilitação e a cicatrização ideal do tecido.
Já se tornou de conhecimento comum na área da saúde que a reconstrução do LCA por meio cirúrgico é o método mais utilizado. Weiler et al., (2014) afirma que em pesquisa recente, jogadores de futebol de elite ao longo de 9 anos e 57 clubes sugeriu que 97% dos jogadores de futebol com lesões de LCA (71/73) optaram pelo processo cirúrgico com o fim de retomar todos os gestos técnicos perdidos pós ruptura.
Além do mais, ainda sobre essa preferência pela cirurgia, é senso comum também entre os ortopedistas. Segundo Weiler et al., (2014) estima-se que anualmente aconteçam 2 milhões de lesões de LCA sendo 98% recomendadas pelos cirurgiões ortopédicos à cirurgia.
A decisão do paciente de ser levado para a realização do processo cirúrgico se dá pela avaliação do ortopedista na qual ele identifica a ruptura do ligamento do paciente ou não. A imagem fornecida pelo DR João Hollanda demonstra com clareza a diferença do ligamento íntegro para o rompido. Em casos similares ao da imagem, são os que necessitam de uma reconstrução.
2.9 Tipo de enxerto
Quanto ao enxerto utilizado no processo cirúrgico existe um debate entre o autoenxerto e o aloenxerto. Para Paschos e Howell (2016): A decisão entre usar um autoenxerto (tecido colhido do próprio corpo do paciente) ou um aloenxerto (tecido obtido de um doador) pode ser influenciada por fatores como, idade do paciente, nível de atividade e preferência do cirurgião. Contudo, os estudos indicam que os autoenxertos são normalmente preferidos devido ao seu menor risco de rejeição do enxerto e melhores resultados a longo prazo.
Figura 2– Exemplo de enxerto.
3. METODOLOGIA
O presente estudo é do tipo descritivo e foi realizado por meio de pesquisa bibliográfica. A pesquisa foi executada por meio de consulta a artigos científicos disponíveis nas bases de dados Pubmed e Scielo, utilizando os descritores: “ligamento cruzado anterior” “futebol” “atleta” “protocolo” “tratamento”. Foi considerado o período de publicação entre 2014 a 2024.
Quanto aos critérios de inclusão, foram, considerados: a) publicações em língua portuguesa e inglesa; b) pertinência temática; c) artigos, monografias, revisões e teses; d) publicadas de 2014 a 2024. Por outro lado, os critérios para exclusão foram: a) língua estrangeira sem tradução; b) publicações duplicadas; c) impertinência temática; d) publicações anteriores a 2014.
Os estudos foram selecionados em três fases: a) leitura dos títulos para eliminação de estudos fora do escopo; b) análise dos resumos para triagem dos artigos que atendiam aos critérios de inclusão; c) leitura na íntegra dos artigos selecionados para confirmação de sua inclusão na revisão, conforme apresentado a seguir:
Dos 25 artigos escolhidos com prontidão, 3 artigos foram excluídos por duplicidade restando assim 22 artigos. Seguindo, dos artigos restantes, 3 foram excluídos por título e resumo e mais 3 pelo texto, sobrando assim 16 artigos artigos separados para análise e aprovados. Desse modo, todos estes constam suas devidas referências durante o texto e revisão.
Os resultados foram apresentados na forma de texto baseados em artigos científicos relacionados ao pós-operatório de ligamento cruzado anterior e as discussões relevantes ao processo.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
A princípio, esta revisão bibliográfica pode constatar, a partir dos estudos, que vários fatores podem ser fatores diferenciativos quando se analisa a ruptura do ligamento cruzado anterior.
Uma característica destacada, é quanto a incidência de uma nova lesão decorrente da ruptura do LCA, seja ela uma osteoartrite para Paschos (2017). Desse modo, percebe-se que a força gerada pelo mecanismo de lesão pode gerar tais patologias que devem ser trabalhadas em conjunto no tratamento. No entanto, segundo Macchiarola et al., (2022) outras lesões são características da patologia como a meniscal.
Outro olhar de atenção que é necessário ter quanto ao paciente é a fibrose na articulação. A pesquisa de Liang et al., (2024) fala sobre a importância de entender os fatores de risco associados à fibrose do joelho que são sistematicamente delineados, acompanhados por uma avaliação da eficácia de várias modalidades de tratamento para a sua prevenção e mitigação.
Outro fator abordado foi em relação ao tempo de tratamento e retorno ao jogo em diversas modalidades. Assim, pelo estudo de Kemper et al., (2023) chegou-se a conclusão que em média, o atleta deve retornar ao seu esporte com 9 a 12 meses em média. Isso, garantindo que além de reabilitado, possa voltar a competir no mesmo nível em que parou as atividades. Contudo, Nagelli e Hewett (2017) constatam que um período curto para retorno pode causar uma recidiva, habilitando o retorno para 1 a 2 anos. Além do mais, foi destacado que periodizar o retorno ao jogo do atleta com distância tão longa pode ser difícil nesse caso pelo fato do tempo de recuperação ser compatível com o calendário da temporada, ou seja, o atleta, após a reconstrução do LCA, tende a perder todo seu ano em tratamento de acordo com Melick et al., (2016).
Já falando de processo cirúrgico, a revisão em questão balanceou as discussões entre médicos ortopedistas sobre qual o momento ideal de realizar a cirurgia. Os debates eram relacionados com o uso ou não do processo préoperatório, que consiste na prática fisioterapêutica meses antes da cirurgia, isso é defendido por Sadoghi et al., (2023).
No entanto, Paschos e Howell (2016) afirma também que alguns ortopedistas se opõem a essa ideia, porém, ainda são poucos os que defendem essa ideia. Por fim, o estudo estabeleceu que, em maioria, os ortopedistas preferem a realização deste pré operatório e recomendam aos seus pacientes.
Na prática clínica, tornou-se consenso entre profissionais de saúde que a reconstrução do LCA por via cirúrgica é o método predominante. Weiler et al. (2014) reforçam essa visão ao analisar dados de uma pesquisa com jogadores de futebol de elite realizada ao longo de nove anos, envolvendo 57 clubes. O estudo revelou que 97% dos atletas que sofreram lesões do LCA (71 de 73 casos) optaram pela cirurgia, visando recuperar completamente as habilidades técnicas prejudicadas pela ruptura. Esses dados refletem a percepção de que o procedimento cirúrgico não apenas proporciona melhores resultados funcionais, mas também permite um retorno mais rápido ao esporte competitivo.
A escolha entre tratamento cirúrgico e convencional para lesões do LCA (ligamento cruzado anterior) tem sido amplamente discutida na literatura médica. Segundo Paschos e Howell (2016), o tratamento cirúrgico é frequentemente a abordagem preferida, especialmente em pacientes ativos, devido à sua eficácia na restauração da estabilidade articular e na recuperação funcional. No entanto, os autores destacam que o tratamento convencional pode ser mais viável para certos perfis de pacientes, como indivíduos menos ativos ou com contraindicações cirúrgicas. Apesar disso, as evidências que sustentam o tratamento conservador são limitadas e frequentemente controversas, o que restringe sua aplicação em larga escala.
Adicionalmente, Weiler et al. (2014) apontam que, globalmente, cerca de 2 milhões de lesões do LCA ocorrem anualmente, sendo 98% das intervenções recomendadas pelos cirurgiões ortopédicos orientadas para a reconstrução cirúrgica. Esse número sugere uma clara preferência por essa abordagem no meio médico, especialmente em pacientes esportistas. Outro aspecto relevante é a alta taxa de retorno ao esporte após a cirurgia. De acordo com o estudo, 89% dos atletas de elite conseguiram retornar à prática competitiva em até 12 meses, corroborando a eficácia do tratamento cirúrgico.
Outra questão abordada entre os ortopedistas é quanto a utilização de qual enxerto para a reconstrução do LCA. Paschos e Howell (2016) trouxe essa linha de debate com suas oposições, apresentando que por mais que a maioria dos ortopedistas prefiram o autoenxerto, existe uma vertente que acredita e trabalha aplicando o aloenxerto. Outro autor que corrobora com essa ideia é Fältström et al., (2023), que, apesar de não contradizer as ideias do primeiro autor, traz pontos agregadores para a discussão e ajuda a dar uma resposta científica concreta ao debate.
Por outro lado, o tratamento conservador, embora menos difundido, não deve ser desconsiderado em situações específicas. Ele pode ser adequado para pacientes com demandas funcionais menores ou para aqueles que priorizam evitar riscos cirúrgicos e complicações associadas. No entanto, o principal desafio continua sendo a limitação das evidências que comprovem sua eficácia a longo prazo, especialmente em contextos que exigem alta performance.
Ademais, a escolha entre as abordagens deve considerar não apenas as evidências científicas disponíveis, mas também o perfil individual do paciente, suas metas funcionais e as possíveis limitações de cada método. Assim, o equilíbrio entre o conservadorismo clínico e a intervenção cirúrgica pode ser alcançado a partir de uma análise criteriosa e personalizada.
Por fim, o futebol apresenta uma alta taxa de retorno funcional, mas também está associado a uma incidência elevada de lesões, comparativamente a outros esportes, criando um equilíbrio delicado entre recuperação e prevenção (Wiggins et al., 2016; Cronström et al., 2021, apud Kemper et al., 2023). No entanto, essa comparação não implica necessariamente um maior risco de lesões futuras para o atleta.
Lesões meniscossinoviais, frequentemente associadas a rupturas do LCA, têm uma incidência variando de 9% a 34,5%, segundo Tang et al. (2024). Embora preocupante, o diagnóstico dessas lesões é subestimado, com taxas de falha de detecção alarmantes – 40% em artroscopia e mais de 50% em ressonância magnética. Além disso, o LCA é o ligamento do joelho mais comumente lesionado, com uma incidência anual de 68,6 por 100.000 pessoas-ano (Carter et al., 2020).
5. CONCLUSÃO
Diante dos fatos citados, a revisão conclui, entre todas as divergências, que as lesões adjacentes são comuns e fazem parte da natureza da patologia. Além do mais, é coerente dizer que se faz necessário tratar o paciente de acordo com a modalidade a qual pratica, trazendo assim melhores resultados e promovendo um retorno de qualidade. Por fim, fixou-se a ideia de que Fisioterapia deve trabalhar o pré operatório e o médico ortopedista utilizar o autoenxerto durante a operação, evidenciando-se a extrema importancia que tem a fisioterapia no tratamento dessa lesão. Assim, de maneira efetiva, seu paciente poderá retornar a sua modalidade com maior risco de aperfeiçoamento funcional e técnico.
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