REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/dt10202510281804
Ana Galdina Dias Guerra Ferreira1
Izadora Luz Santos2
Thiago Pereira Diniz3
RESUMO
O número absoluto de casos de câncer de mama tem aumentado tanto no Brasil quanto no mundo. O câncer de mama triplo negativo (CMTN) é um subtipo muito agressivo e de alto grau, caracterizado por evolução rápida, alta taxa de recidiva precoce e tendência a formar metástases. Esse estudo objetivou identificar publicações que descrevam a resposta patológica completa (pCR) do câncer de mama triplo negativo após quimioterapia neoadjuvante (QTNEO). Foi realizada uma revisão integrativa através da busca de artigos de 2020 a 2024 nas bases de dados SciELO, LILACS e Medline via BVS. A busca resultou em 7 artigos, que convergem para a conclusão de que, no caso específico do CMTN, a QTNEO tem sido indicada precocemente devido ao seu prognóstico desfavorável, oferecendo benefícios relevantes, como a possibilidade de cirurgias menos mutilantes, a conversão de tumores inicialmente inoperáveis em operáveis, a obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor in vivo, o monitoramento da resposta tumoral aos fármacos utilizados e a avaliação de possíveis terapias adjuvantes. Alguns estudos constataram que entre 40% e 60% das pacientes com câncer de mama triplo negativo (CMTN) submetidas à QTNEO atingem a pCR, o que se associa a menores taxas de recidiva e maior sobrevida global. Diante da maior agressividade e do prognóstico desfavorável característicos do CMTN, torna-se evidente a necessidade de explorar alternativas terapêuticas além da quimioterapia convencional.
Palavras-chave: Resposta patológica completa. Câncer de mama triplo negativo. Quimioterapia neoadjuvante.
ABSTRACT
The absolute number of breast cancer cases has increased both in Brazil and worldwide. Triple-negative breast cancer (TNBC) is a very aggressive and high-grade subtype, characterized by rapid progression, a high rate of early recurrence, and a tendency to form metastases. This study aimed to identify publications that describe the complete pathological response (pCR) of triple-negative breast cancer after neoadjuvant chemotherapy (NAC). An integrative review was conducted through a search for articles from 2020 to 2024 in the SciELO, LILACS, and Medline databases via BVS. The search resulted in 7 articles, which converge on the conclusion that, in the specific case of TNBC, NACT has been indicated early due to its unfavorable prognosis, offering significant benefits such as the possibility of less mutilating surgeries, the conversion of initially inoperable tumors into operable ones, obtaining information about the biological behavior of the tumor in vivo, monitoring tumor response to the drugs used, and evaluating possible adjuvant therapies. Some studies have found that between 40% and 60% of patients with triple-negative breast cancer (TNBC) undergoing NACT achieve pCR, which is associated with lower recurrence rates and higher overall survival. Given the greater aggressiveness and unfavorable prognosis characteristic of TNBC, it becomes evident that it is necessary to explore therapeutic alternatives beyond conventional chemotherapy.
Keywords: Complete pathological response. Triple-negative breast cancer. Neoadjuvant chemotherapy.
1. INTRODUÇÃO
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2020a), estima-se que o Brasil registre aproximadamente 704 mil novos casos de câncer em 2025. Esse crescimento está relacionado tanto ao envelhecimento populacional quanto à permanência de fatores de risco ligados ao estilo de vida, como o consumo excessivo de álcool, o tabagismo, o sedentarismo, a obesidade e uma alimentação inadequada. Entre as mulheres, o câncer de mama é a principal causa de morte por essa doença no país, apresentando uma taxa de mortalidade ajustada por idade, considerando a população mundial, de 11,71 casos por 100 mil habitantes em 2021, totalizando 18.139 óbitos (ONCOGUIA, 2020).
O câncer de mama é uma condição altamente heterogênea e complexa, influenciada por diversos fatores de risco, como idade, etnia, predisposição genética, presença de doenças benignas mamárias, exposição prévia à radioterapia na região torácica, obesidade, hábitos reprodutivos, tabagismo, consumo de álcool e sedentarismo. Alguns desses fatores têm um impacto maior sobre o risco da doença do que outros, e esse risco pode variar ao longo do tempo, influenciado pelo envelhecimento e pelo estilo de vida (Singletary; Connolly, 2006).
Os tumores de mama apresentam diversos tipos histológicos, segundo Lima e Lima (2022), sendo o carcinoma ductal infiltrante o mais prevalente, correspondendo a aproximadamente 70 a 80% dos casos. Em seguida, o carcinoma lobular infiltrante representa cerca de 5 a 15%, enquanto o restante dos diagnósticos se distribui entre outros tipos histológicos específicos. A análise imunohistoquímica dos receptores hormonais e do HER2 permite a classificação dos pacientes em subtipos moleculares, incluindo aqueles com receptores hormonais positivos (RE e/ou RP positivo), HER2 positivo (RE e/ou RP positivo e HER2 positivo) e triplo negativo (RH negativos e HER2 negativo). Essa classificação desempenha um papel essencial no prognóstico e na predição de resposta ao tratamento (Asleh et al., 2020).
Coelho et al., (2017) explica que a abordagem terapêutica do câncer de mama deve considerar fatores como prognóstico, resposta ao tratamento e acompanhamento das pacientes, classificando-as com base no estadiamento da doença.
Os tumores triplo negativos (TNBC) têm sido objeto de estudos que indicam um aumento significativo na taxa de resposta patológica completa (pRC) quando tratados com esquemas terapêuticos baseados em platina associada a taxanos. Segundo revisão realizada por Von Mickwitz et al., em 2012, essa abordagem pode elevar a taxa de pRC de 30% para 55%, podendo alcançar até 77%. No entanto, grande parte dos estudos foi conduzida com um número reduzido de pacientes, utilizando modelos de análise de braço único e diferentes critérios de avaliação da pRC, considerando a presença do tumor apenas na mama, na mama e na axila, ou sua associação com carcinoma ductal in situ (Von Minckwitz et al., 2012).
O câncer de mama triplo negativo é um subtipo molecular caracterizado por sua heterogeneidade tanto na manifestação clínica quanto no prognóstico das pacientes (Tavares et al., 2021). Diante dessa complexidade, torna-se fundamental avaliar os casos submetidos à quimioterapia neoadjuvante, quantificando a taxa de pRC e analisando, de forma secundária, a sobrevida livre de doença, a sobrevida global e os fatores clínicos que possam impactar a resposta patológica completa e o desfecho clínico das pacientes. Avanços nesse campo podem contribuir para aprimorar os protocolos terapêuticos e possibilitar uma abordagem mais eficaz no tratamento do câncer de mama triplo negativo.
Dessa forma, esse estudo se propõe a correlacionar, a partir da literatura associada, a resposta patológica completa para o câncer de mama triplo negativo após quimioterapia neoadjuvante. Os objetivos dessa pesquisa foram: identificar publicações que descrevam a resposta patológica completa (pCR) do câncer de mama triplo negativo após quimioterapia neoadjuvante; descrever a associação entre a resposta patológica e a sobrevida livre de doença (SLD) e a sobrevida global (SG) dos pacientes com câncer de mama triplo negativo submetidos à quimioterapia neoadjuvante; identificar o índice de pacientes que apresentaram resposta patológica completa (pCR) após terem feito a utilização de quimioterapia neoadjuvante; e avaliar o prognóstico de pacientes com câncer de mama triplo negativo submetidos à quimioterapia neoadjuvante.
2. METODOLOGIA
Esse estudo consistiu de uma revisão integrativa da literatura que teve como questão norteadora: qual a descrição da ocorrência da resposta patológica completa (pCR) do câncer de mama triplo negativo após quimioterapia neoadjuvante? Foi feita uma busca na literatura científica nas bases: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medline via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).
Esse levantamento foi realizado seguindo a utilização dos seguintes descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Resposta patológica completa (pCR)”; and “Câncer de mama triplo negativo”; and “Quimioterapia neoadjuvante”. No levantamento dos dados foram considerados os seguintes critérios de inclusão: artigos realizados e publicados no período de 2020 a 2024, completos publicados em português, inglês e espanhol, artigos que abordem a temática da resposta patológica completa (pCR) do câncer de mama triplo negativo após quimioterapia neoadjuvante, e artigos disponibilizados na íntegra. Como critérios de exclusão dos artigos foram descartados: estudos de revisão de literatura, estudos incompletos, artigos indisponíveis na íntegra.
Os resultados e discussão foram feitos de forma descritiva, com a categorização dos resultados de cada artigo selecionado, baseando-se na similaridade de conteúdo. Com base nisso, foram elaboradas categorias analíticas conforme os conteúdos encontrados nos resultados dos artigos, que foram agrupados segundo a semelhança entre os temas abordados.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Realizando o cruzamento de todos os dados, essa busca retornou um total de sete artigos como amostra final atendendo a todos os critérios de inclusão do presente estudo. A análise dos achados foi conduzida com base em um diálogo crítico com os autores que abordam essa temática.
A análise dos estudos incluídos na amostra dessa revisão integrativa aponta para a relevância do tema, uma vez que entender a relação entre a resposta patológica e o câncer de mama triplo negativo submetido à quimioterapia neoadjuvante, pode apontar caminhos para a condução do tratamento para esse tipo de câncer tão agressivo. A discussão dos estudos selecionados como amostra está estruturada em categorias baseadas nos aspectos centrais dessa temática e alinhadas com os objetivos do presente estudo.
3.1 Relação entre resposta patológica e sobrevida livre de doença e global de pacientes com câncer de mama triplo negativo submetidos à quimioterapia neoadjuvante
O câncer de mama triplo negativo (CMTN) é classificado como um tumor agressivo e de alto grau, caracterizado por evolução rápida, alta taxa de recidiva precoce e tendência a formar metástases, especialmente em órgãos viscerais como o cérebro e o pulmão. O tratamento geralmente baseia-se em esquemas quimioterápicos utilizados na neoadjuvância, que incluem classes de fármacos como antraciclinas, ciclofosfamidas, taxanos e carboplatinas. Esses agentes atuam promovendo a morte das células tumorais, além de estimularem respostas imunológicas e reduzirem a imunossupressão associada às células neoplásicas (LOPES, 2020).
No caso específico do CMTN, a QTNEO tem sido indicada precocemente, inclusive para tumores superiores a 1 cm ou com linfonodos positivos, devido ao seu prognóstico desfavorável. Como esses casos inevitavelmente requerem quimioterapia adjuvante, a administração prévia do tratamento possibilita avaliar a sensibilidade do tumor aos medicamentos utilizados. O resultado patológico obtido após a cirurgia orienta, então, as condutas terapêuticas subsequentes (GAUI, 2023).
A indicação do uso da quimioterapia neoadjuvante (QTNEO) em casos de câncer de mama triplo negativo (CMTN) é igualmente sustentada por Anunciação (2020), que destaca em seu estudo que pacientes com tumores localmente avançados iniciam o tratamento por meio de terapias sistêmicas administradas antes da cirurgia definitiva, como quimioterápicos, bloqueadores hormonais ou terapias alvo. Segundo o autor, a abordagem neoadjuvante oferece benefícios relevantes, como a possibilidade de realizar cirurgias menos mutilantes, a conversão de tumores inicialmente inoperáveis em operáveis, a obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor in vivo, o monitoramento da resposta tumoral aos fármacos utilizados e a avaliação de possíveis terapias adjuvantes. Após essa etapa, as pacientes seguem para o tratamento cirúrgico — seja por mastectomia ou cirurgia conservadora —, além da radioterapia e da terapia sistêmica adjuvante, conforme os protocolos estabelecidos.
O emprego da QTNEO no manejo do CMTN é igualmente respaldado por Brito (2022), que define essa modalidade terapêutica como um tratamento sistêmico administrado antes da intervenção loco-regional do tumor primário. Também conhecida como quimioterapia primária, pré-operatória ou de indução, essa estratégia foi inicialmente indicada para pacientes com doença loco-regional avançada ou metastática, sendo posteriormente estendida a casos em estágios mais precoces, à medida que sua eficácia foi comprovada.
Conforme relatado por Negrão et al. (2020), a QTNEO, que originalmente surgiu como alternativa terapêutica para tumores inoperáveis, demonstrou avanços significativos ao longo do tempo. Além de apresentar eficácia equivalente à quimioterapia adjuvante, mostrou vantagens como a redução do tamanho tumoral, possibilitando cirurgias conservadoras em pacientes que antes seriam candidatas à mastectomia. Outras contribuições incluem o tratamento dos linfonodos axilares, permitindo a substituição do esvaziamento axilar pela biópsia do linfonodo sentinela, bem como a avaliação in vivo da resposta tumoral e a identificação de resposta patológica completa (pCR) após o tratamento.
Nesse mesmo contexto, Gaui (2023) reforça a importância da pCR como um parâmetro essencial na avaliação da eficácia da QTNEO em pacientes com CMTN. A pCR, definida pela ausência de células tumorais residuais na mama e nos linfonodos axilares, é considerada o principal indicador de resposta terapêutica, estando associada a melhores taxas de sobrevida global e livre de doença. Dessa forma, a obtenção da pCR tem sido utilizada como um desfecho substituto para a previsão do benefício clínico em longo prazo, apresentando maior valor prognóstico especialmente em subtipos tumorais de comportamento agressivo, como o CMTN.
A eficácia da quimioterapia neoadjuvante (QTNEO) é avaliada por meio do exame anatomopatológico da peça cirúrgica. Nessa análise, a resposta pode ser classificada em três categorias principais. A resposta patológica completa (pCR) ocorre quando não há evidência de tumor invasivo no tecido mamário nem nos linfonodos regionais. Já a resposta parcial (RP) é observada quando persiste tumor residual invasivo na mama e/ou na axila. Por outro lado, considera-se ausência de resposta quando não se identificam alterações na celularidade da parede torácica (T) ou dos linfonodos regionais (N), ou ainda quando há aumento desses parâmetros em relação ao estadiamento inicial (Negrão et al., 2020).
Lopes (2020) constatou que entre 40% e 60% das pacientes com câncer de mama triplo negativo (CMTN) submetidas à QTNEO atingem a pCR, o que se associa a menores taxas de recidiva e maior sobrevida global. No entanto, a maioria das pacientes que não respondem de forma satisfatória à terapia tende a desenvolver metástases, resultando em prognóstico desfavorável e pior desfecho clínico.
Resultados semelhantes foram descritos por Gaui (2023), que identificou elevadas taxas de resposta patológica completa em pacientes com CMTN tratadas com QTNEO, variando entre 26% e 64%, conforme os protocolos terapêuticos e populações avaliadas. Segundo o autor, determinados fatores prognósticos estão associados a uma melhor resposta à quimioterapia, incluindo menor tamanho tumoral, alto grau histológico e presença de infiltrados linfocitários tumorais (TILs). Além disso, estudos recentes apontam que a assinatura imune tumoral tem se destacado como um importante preditor de resposta à quimioterapia, especialmente em tumores com receptores hormonais negativos (LOPES, 2020; NEGRÃO et al., 2020; CASSIANO, 2022; ROSSONI et al., 2020).
Cassiano (2022) corrobora essas observações ao destacar que os tumores triplo negativos não dispõem de terapias-alvo específicas, sendo a quimioterapia a principal estratégia de tratamento. Quando administrada no contexto neoadjuvante, essa modalidade atua como um teste in vivo de sensibilidade tumoral aos agentes quimioterápicos. O autor relata que aproximadamente 20% a 30% das pacientes com CMTN alcançam resposta patológica completa (pCR) após o uso da quimioterapia neoadjuvante, resultado que se associa a taxas mais elevadas de sobrevida. No entanto, o mecanismo exato que determina a sensibilidade desses tumores ao tratamento quimioterápico ainda não está totalmente elucidado. A análise da resposta à QTNEO é geralmente realizada por meio da combinação entre avaliação clínica e exames de imagem. Entre as diferentes modalidades disponíveis, a ressonância magnética (RM) tem se mostrado a mais sensível para acompanhar a evolução da resposta tumoral durante o tratamento. A análise dinâmica com contraste na RM permite identificar a angiogênese tumoral, alterações na microcirculação e o aumento da permeabilidade dos vasos neoformados. Dessa forma, essa técnica fornece uma compreensão mais detalhada da fisiopatologia da resposta tumoral à QTNEO, permitindo uma detecção mais precoce e precisa da eficácia terapêutica quando comparada às avaliações anatômicas convencionais realizadas por mamografia e ultrassonografia (Negrão et al., 2020).
3.2 Prognóstico de pacientes com câncer de mama triplo negativo submetidos à quimioterapia neoadjuvante
Rossoni et al. (2020) definem os fatores prognósticos como características clínicas, patológicas e biológicas associadas ao câncer e ao perfil tumoral do paciente, capazes de prever o desfecho clínico da doença — como a probabilidade de recidiva ou de sobrevida — mesmo na ausência de tratamento. Um marcador prognóstico é, portanto, qualquer parâmetro que, no momento do diagnóstico, forneça informações sobre a evolução clínica da neoplasia, desde que esteja relacionado a mecanismos biológicos envolvidos na transformação celular, no crescimento tumoral ou na cascata metastática. Quando, além disso, o marcador auxilia na seleção de pacientes que podem responder melhor a uma terapia específica, ele também pode ser classificado como marcador preditivo.
A influência do microambiente tumoral e das células imunológicas sobre o comportamento das células neoplásicas tem sido amplamente reconhecida, especialmente no câncer de mama triplo negativo (CMTN). Contudo, a literatura ainda apresenta divergências e lacunas sobre como essa interação afeta a progressão tumoral e a resposta ao tratamento.
Em um estudo sobre a relação entre resposta patológica e sobrevida em pacientes com câncer de mama tratadas com QTNEO, Brito (2022) observou que as alterações histológicas e macroscópicas pós-tratamento — incluindo o desaparecimento total de alguns tumores — motivaram o desenvolvimento de sistemas de classificação da resposta patológica, a fim de tornar essa avaliação mais objetiva e correlacioná-la a fatores prognósticos e preditivos de resposta à quimioterapia neoadjuvante.
De acordo com Anunciação (2020), pacientes com câncer de mama localmente avançado iniciam o tratamento com terapia neoadjuvante, que consiste na administração prévia de agentes sistêmicos — como quimioterápicos, bloqueadores hormonais ou terapias-alvo — antes da cirurgia definitiva. Essa estratégia proporciona benefícios como a realização de cirurgias menos invasivas, a conversão de tumores inicialmente inoperáveis em operáveis, a observação in vivo do comportamento biológico tumoral, o monitoramento da resposta à droga utilizada e a avaliação de possíveis terapias adjuvantes. Após essa etapa, as pacientes seguem para tratamento cirúrgico (mastectomia ou cirurgia conservadora), radioterapia e quimioterapia adjuvante, conforme protocolos clínicos estabelecidos.
A resposta patológica completa (pCR), segundo Brito (2022), está diretamente relacionada a melhores taxas de sobrevida global e sobrevida livre de doença, variando conforme o subtipo molecular do câncer de mama. Embora a taxa geral de resposta à QTNEO seja elevada — entre 60% e 90% — a pCR ocorre em cerca de 20% dos casos. O uso de compostos à base de platina tem demonstrado potencial para elevar essa taxa, embora apresente maior toxicidade hematológica, sendo uma alternativa relevante para pacientes com CMTN submetidas à QTNEO.
Em seu estudo, Anunciação (2020) reforça que o tipo de resposta ao tratamento neoadjuvante é um dos principais determinantes de prognóstico, sobretudo no CMTN, e destaca a necessidade de biomarcadores que permitam prever a evolução e a resposta ao tratamento.
Nessa mesma linha, Gaui (2023) apresenta evidências sobre a importância dos biomarcadores no contexto do CMTN, destacando o papel fundamental do microambiente tumoral (TME) na modulação do comportamento neoplásico. Embora o câncer de mama não seja classicamente considerado uma neoplasia imunogênica, é possível identificar infiltrados imunológicos — compostos por células da resposta imune inata e adaptativa — em amostras tumorais, principalmente nos subtipos triplo negativos. Esses infiltrados são observados em até 75% dos casos, e aproximadamente 20% dos tumores apresentam uma infiltração imune particularmente densa.
O infiltrado linfocitário tumoral (TILs) constitui a principal fração das células imunes presentes no microambiente do tumor mamário. Evidências crescentes apontam correlação positiva entre níveis elevados de TILs e maior sobrevida, especialmente em casos de CMTN. Ensaios clínicos randomizados que compararam diferentes protocolos de quimioterapia neoadjuvante em tumores triplo negativos demonstraram que a presença de TILs nas biópsias está associada à melhor resposta patológica. Dessa forma, os TILs têm se consolidado como biomarcadores promissores de resposta à quimioterapia e de prognóstico clínico favorável (GAUI, 2023).
O mesmo autor ressalta que a interação entre o tumor, o microambiente e o hospedeiro é um fenômeno dinâmico, podendo variar conforme o estágio da doença, o tipo de neoplasia, o perfil imunológico do paciente e as metodologias de análise empregadas. Assim, estudos que busquem compreender a composição e o papel funcional dos TILs em diferentes protocolos terapêuticos são essenciais para o avanço do conhecimento sobre o CMTN.
O CMTN distingue-se molecularmente pela ausência de receptores hormonais de estrogênio, progesterona e HER-2, o que o torna um subtipo altamente agressivo e com opções terapêuticas limitadas. Diante disso, torna-se urgente o desenvolvimento de pesquisas voltadas ao mapeamento biomolecular desses tumores, com o objetivo de identificar vulnerabilidades estruturais que possam comprometer sua proliferação e induzir a apoptose celular (ROSSONI et al., 2020).
Em análise complementar, Rossoni et al. (2020) destacam que a identificação das vias moleculares envolvidas no desenvolvimento e na progressão do CMTN é fundamental para individualizar o tratamento e aprimorar o prognóstico. Os autores enfatizam a importância de investimentos em tecnologias e metodologias padronizadas que possibilitem estudos mais precisos e replicáveis sobre o tema, especialmente considerando que, embora o CMTN represente cerca de 15% a 20% dos casos de câncer de mama, ele está entre os subtipos com prognóstico mais desfavorável.
4. CONCLUSÃO
O aprimoramento das estratégias terapêuticas voltadas ao câncer de mama, especialmente na forma metastática, continua sendo um dos principais objetivos da oncologia moderna. O avanço nessa área não apenas contribui para o aumento da sobrevida das pacientes, mas também para a melhoria de sua qualidade de vida. O desenvolvimento acelerado do conhecimento em biologia molecular tem transformado constantemente o cenário das pesquisas terapêuticas, redefinindo os desafios e as possibilidades de tratamento. Tradicionalmente, as abordagens terapêuticas eram baseadas principalmente em aspectos histológicos do tumor. No entanto, com o progresso dos estudos genômicos, novos alvos moleculares foram identificados, permitindo o surgimento de terapias mais direcionadas e potencialmente mais eficazes.
Diante da maior agressividade e do prognóstico desfavorável característicos do CMTN, torna-se evidente a necessidade de explorar alternativas terapêuticas além da quimioterapia convencional, que, na maioria dos casos, ainda constitui o tratamento padrão. Assim, a compreensão aprofundada das interações entre o sistema imunológico e o microambiente tumoral pode abrir caminho para o desenvolvimento de novas abordagens imunoterápicas, capazes de proporcionar desfechos clínicos mais favoráveis, especialmente para pacientes com doença em estágio avançado.
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1Graduanda em Medicina. Centro Universitário Tecnológico de Teresina (UNI-CET). E-mail: anagaldinadias@gmail.com
2Graduanda em Medicina. Centro Universitário Tecnológico de Teresina (UNI-CET). E-mail: izadoraaluz@hotmail.com
3Docente do curso de Medicina. Centro Universitário Tecnológico de Teresina (UNI-CET). E-mail: thiagopereiradiniz@yahoo.com.br