REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11376035
Ana Paula S Rodrigues; Gabriella Silva Sobrinho; Isadora Luísa Borges Bringel; Kévin Carvalho Mendes Alcanfôr; Maria Clara Cardozo Duarte; Thanisy Freitas Ribeiro; Thaynara Parente Carvalho; Vitória Rodrigues Marques Castro
1 INTRODUÇÃO
1.1 ANAMNESE
Paciente, sexo masculino,37 anos, casado, 4 filhos, com idades de 7,9,15 e 19 anos, compareceu ao ambulatório para consulta de retorno, trazendo consigo resultado de exames: hemograma, HBS-AG,HIV 1 e 2, e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE para marcação de vasectomia.
Relatou estar decidido a continuar com o procedimento, destacando uma decisão assertiva e consensual com sua esposa (o que hoje não se faz mais necessário). Durante a consulta, negou qualquer queixa urinária, gastrointestinal, neurológica, cardiológica ou respiratória recente. Além disso, não possui comorbidades, não faz uso de medicações contínuas e não tem histórico de cirurgias, internações, alergias medicamentosas, tabagismo e etilismo. Possui história familiar de neoplasia, porém, não se lembra do sítio primário. Nega ainda, sintomatologias urológicas como: sintomas obstrutivos prévios, hiperplasia prostática benigna (HPB) ou quadros infecciosos recentes. Informou que realiza corridas e caminhadas de 2 a 3 vezes por semana, com duração mínima de 30 minutos.
1.2 EXAME FÍSICO
– Peso: 81,500 kg
– Pressão arterial: 130×80 mmHg
– Frequência cardíaca: 86 bpm
– SpO2: 96%
– Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos sem sopros
– Ausculta respiratória: murmúrio vesicular presente, sem presença de ruídos adventício.
– Abdômen: plano, sem presença de cicatrizes, sem dor à palpação profunda ou superficial, sem visceromegalias palpáveis.
– Membros inferiores: sem edemas, tempo de enchimento capilar de 2 segundos.
1.3 EXAMES LABORATORIAIS
– Hemácias: 4,95 milhões/μL
– Hemoglobina: 13,6 g/dL
– Leucócitos: 7.500 células/μL
– Plaquetas: 213.000/μL
– HBS-AG: Não reagente
– HIV 1 e 2: Não reagente
1.4 CONDUTA
Foi realizado, ambulatorialmente, a vasectomia, seguindo as etapas abaixo:
– Preparação do Paciente: O paciente é posicionado de forma confortável na mesa cirúrgica. A área genital é limpa e esterilizada para reduzir o risco de infecção.
– Anestesia: Uma anestesia local é administrada na região escrotal para minimizar o desconforto durante o procedimento.
– Acesso aos Ductos Deferentes: O cirurgião faz uma pequena incisão na pele do escroto para acessar os ductos deferentes, que são os tubos que transportam os espermatozoides dos testículos até a uretra.
– Corte ou Ligadura dos Ductos Deferentes: Os ductos deferentes são cortados. Isso impede que os espermatozoides sejam transportados para fora dos testículos.
– Fechamento da Incisão: Após a ligadura dos ductos deferentes, o cirurgião fecha a incisão na pele do escroto com suturas ou adesivos cirúrgicos.
– Recuperação: Recomenda-se repouso relativo e aplicação de gelo na área para reduzir o inchaço e o desconforto. Foram prescritos antibiótico, anti-inflamatório e analgésico.
– Seguimento: Orientação quanto a abstinência sexual por 2 semanas, e, após 25 ejaculações – 2 a 3 meses realizar espermograma para confirmação da azoospermia.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 DEFINIÇÃO
A vasectomia é uma intervenção cirúrgica que envolve a remoção total ou parcial do canal deferente, conforme definido pelos Descritores em Ciências da Saúde. Esta intervenção pode ser realizada em conjunto com prostatectomia ou como um método para induzir infertilidade (DeCS; 2017). Segundo Amory (2016), entre 42 e 60 milhões de homens em todo o mundo utilizam a vasectomia como método primário de contracepção. Este procedimento é amplamente recomendado por profissionais médicos devido à sua simplicidade e à percepção de que não é invasivo, além de ser altamente eficaz, conforme comprovado pela literatura, atingindo seus objetivos com eficiência e eficácia.
Sendo assim, a Vasectomia ou Deferentectomia é uma pequena cirurgia feita com anestesia local em cima do escroto e sem necessidade de internação. Dessa forma, consiste na cirurgia de esterilização masculina voluntária e eletiva, sendo o método contraceptivo a longo prazo mais eficiente que existe, estando entre as opções mais seguras para o planejamento familiar. Porém, a decisão de realizar a cirurgia deve ser tomada com ponderação e cautela, visto que o homem está sujeito a danos psicológicos e muitos chegam a se arrepender de tê-la feito (Brasil,2019).
A Constituição Federal (CF) estabelece como dever do Estado e direito de todo cidadão brasileiro o acesso a ações, informações educativas e assistência de uma equipe qualificada para orientar e realizar procedimentos de planejamento familiar em todo o território nacional. Essas disposições estão previstas na Lei Nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, e são implementadas pelos serviços vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS). O artigo 1º desta Lei afirma que o planejamento familiar é um direito de todo cidadão. O artigo 2º define o planejamento familiar como “um conjunto de medidas para regular a fecundidade, garantindo igualdade de direitos para a constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal”.
2.2 CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE E CUIDADOS
A vasectomia é um procedimento cirúrgico realizado com o objetivo de promover a esterilização masculina, isso porque os espermatozoides são impedidos de chegar até a uretra e, dessa forma, não são liberados durante a ejaculação.
A Lei 14.443/2022, aprovada no Senado em 2022, define algumas mudanças que se encontram em vigência, porém pouco conhecidas, como a redução de 25 anos para 21 anos a idade mínima de homens para a esterilização voluntária ou, pelo menos, com 2 filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico e não há mais a exigência do termo de consentimento do conjunge para realização do procedimento (Brasil, 2022).
Referente a eficácia e reversibilidade, a vasectomia é altamente eficaz na prevenção da gravidez, mas não oferece proteção imediata. Recomenda-se o uso de métodos contraceptivos alternativos até a confirmação da ausência de espermatozoides no sêmen. Embora seja possível reverter a vasectomia por meio de uma cirurgia de reconstrução dos canais deferentes (reversão da vasectomia), a taxa de sucesso e a possibilidade de concepção após a reversão variam.
Vale destacar que antes da realização da vasectomia, é fundamental que o paciente receba informações detalhadas sobre o procedimento, seus riscos, benefícios, efeitos colaterais e opções de contracepção. O consentimento informado deve ser obtido, garantindo que o paciente compreenda plenamente as implicações da vasectomia e tome uma decisão consciente.
2.3 PRÉ OPERATÓRIO
Segundo o Guia de Cuidado da Vasectomia do Hospital Israelita Albert Einsten (2023), os exames complementares a serem solicitados pelo médico Urologista consistem em Hemograma e Coagulograma para todos os pacientes com risco habitual. Caso o paciente necessite de uma melhor investigação do risco cirúrgico, outros exames podem ser solicitados.
2.4 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Consoante Oliveira, 2005 existem duas técnicas cirúrgicas comumente utilizadas para acessar o vaso deferente na Vasectomia, sendo elas a Técnica Convencional (com bisturi de lâmina fria) e a Técnica Sem Bisturi. Em seu documento Oliveira descreve essas técnicas da seguinte maneira:
I. Técnica Convencional
Na técnica convencional com bisturi, o médico faz duas pequenas incisões em cada lado do escroto para acessar os canais deferentes. Através dessas incisões, os canais deferentes são cortados, uma pequena porção é removida, e as extremidades são ligadas ou seladas. As incisões são então fechadas com pontos. Nesse sentido, essa técnica tem como vantagens a ampla visualização e acesso direto aos canais deferentes. Porém, apresenta maior risco de sangramento e infecção e maior desconforto e tempo de recuperação.
II. Técnica Sem Bisturi
Na técnica sem bisturi, também conhecida como técnica de punção ou “no-scalpel vasectomy” (NSV), o médico faz um pequeno orifício no escroto usando um instrumento especializado. Através deste orifício, os canais deferentes são localizados, cortados e selados da mesma forma que na técnica com bisturi. Entretanto, como apresenta como vantagens que não há necessidade de pontos, menor risco de sangramento e infecção, menos dor e desconforto pós-operatório e recuperação mais rápida.
Já como desvantagens cita-se o fato de que requer treinamento especializado para o cirurgião e pode ser mais difícil em alguns casos anatômicos complexos.
2.5 DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO NO PACIENTE
O procedimento foi realizado em ambiente ambulatorial da faculdade ITPAC Porto. O paciente foi orientado sobre o procedimento e após preparação foi posicionado em decúbito dorsal horizontal, realizado antissepsia em região da genitália e posteriormente instalação dos campos cirúrgicos estéreis. Foi escolhido para realização do procedimento a técnica convencional.
Iniciado pelo lado direito, foi identificado através da técnica dos três dedos o canal deferente, para então aplicação de anestesia local, injetando cerca de 3 a 4 ml de lidocaína 2% sem vaso constritor. Ainda sob o canal deferente realizou-se incisão com cerca de 1 a 2 cm de comprimento na bolsa escrotal utilizando bisturi frio com lâmina número 15. O canal deferente foi então fixado utilizando ring clamp de forma a separá-lo das estruturas vizinhas. Fazendo uso da pinça kelly foi divulsionado o entorno do canal para então anestesiá-lo. Com a mesma pinça utilizado na dissecção, clampeou-se o canal deferente.
Após o clampeamento, é feito a ressecção de segmento do deferente (cerca de 10mm), realizada ligadura com nó manual utilizando fio absorvível Catgut 3-0 em cada uma das extremidades do segmento. Após garantir a completa hemostasia do campo, foi feita a reintrodução do deferente na bolsa escrotal e posteriormente sutura da pele utilizando fio Catgut 3-0.
O mesmo procedimento realizado na região da bolsa escrotal direita, foi feito contra lateralmente, garantindo assim a completa ligadura bilateral. O paciente foi mantido sob observação na mesma posição após o final do procedimento por 30 minutos.
Figura 01: estruturas pinçadas e clampeadas
Figura 02: ligadura do canal.
Figura 03: Sessões do canal removidas.
2.6 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Como em qualquer intervenção cirúrgica, a vasectomia pode estar sujeita a algumas complicações, incluindo formação de hematoma, infecção, falha na esterilização (devido a erros cirúrgicos ou recanalização do ducto), granuloma espermático, epididimite congestiva, dor incisional de curta duração, síndrome de dor crônica e desenvolvimento de anticorpos antiespermatozoides (Rogers & Kolettis, 2013).
Adicionalmente, uma desvantagem da vasectomia é o atraso no alcance da azoospermia, que ocorre entre 3 e 4 meses após o procedimento, requerendo que o paciente utilize métodos contraceptivos alternativos até que a esterilidade seja confirmada por análise seminal pós-vasectomia (ART; NANGIA, 2009).
No entanto, comparativamente à laqueadura tubária, a vasectomia demonstra uma probabilidade de falha 30 vezes menor e uma incidência de complicações pós-operatórias cerca de 20 vezes menor (AMORY, 2016). Ambos os procedimentos exibem uma taxa de falha inferior a 1% e uma baixa ocorrência de complicações.
3 DISCUSSÃO CLÍNICA
A discussão sobre vasectomia envolve diversos aspectos, desde a abordagem clínica até as controvérsias na literatura. Quando conduzindo uma conversa sobre este procedimento, é fundamental considerar não apenas os aspectos médicos, mas também os psicológicos, sociais e éticos envolvidos.
A abordagem clínica deve ser feita de forma empática e respeitosa, proporcionando ao paciente um ambiente onde ele se sinta confortável para expressar suas preocupações e fazer perguntas. É importante educar o paciente sobre o procedimento, explicando detalhadamente como a vasectomia é realizada, seus efeitos sobre a fertilidade masculina e a irreversibilidade do procedimento. Além disso, é essencial discutir os riscos e benefícios da vasectomia, considerando os aspectos psicossociais e familiares do paciente.
Desafios na abordagem da vasectomia incluem questões culturais e sociais, como estigmas ou crenças negativas associadas ao procedimento, e resistência emocional por parte do paciente. A decisão de realizar uma vasectomia muitas vezes envolve o paciente e sua parceira, e ambos devem estar envolvidos no processo de tomada de decisão.
Na literatura, há controvérsias em relação aos efeitos psicossociais da vasectomia, com alguns estudos sugerindo associações com ansiedade, depressão ou arrependimento, enquanto outros não encontram evidências significativas para apoiar essas associações (Sokal et al., 2004). Quanto à reversibilidade da vasectomia, embora seja tecnicamente possível, a taxa de sucesso pode variar e é afetada por diversos fatores.
Estudos têm demonstrado que a vasectomia é um método contraceptivo seguro e altamente eficaz, com baixas taxas de complicações e satisfação do paciente a longo prazo (Shih & Turok, 2016). No entanto, é importante reconhecer que cada caso é único e que a decisão de realizar uma vasectomia deve ser individualizada e baseada nas necessidades e circunstâncias específicas do paciente e de sua parceira.
4 DESFECHO DO CASO
Após a realização da vasectomia, o paciente foi orientado sobre os cuidados pós-operatórios, incluindo repouso relativo, aplicação de gelo na região escrotal e evitando atividades físicas intensas por alguns dias. Relação sexual apenas após duas semanas com uso de preservativos. Prescrevemos Cefalexina 600mg tomar 1comprimido de 6/6 horas por 7 dias, Cetoprofeno 100mg 1 comprimido de 12/12 horas por 4 dias e Dipirona 1g 1 comprimido 8/8 horas por 4 dias. Ele foi instruído a entrar em contato com a equipe médica se surgissem quaisquer sinais de infecção, como aumento da dor, vermelhidão ou secreção na área da incisão.
Um acompanhamento de rotina foi agendado para avaliar a recuperação do paciente e discutir quaisquer preocupações adicionais que possam surgir. Durante essa consulta de acompanhamento, o médico revisará os resultados pós-operatórios do espermograma e fornecerá orientações adicionais, se necessário.
Além disso, foi enfatizada a importância de seguir as instruções médicas e de tomar todas as precauções necessárias para evitar gravidez indesejada até que a eficácia contraceptiva da vasectomia seja confirmada por meio de análises de esperma.
A equipe médica também ofereceu suporte psicológico e emocional, reconhecendo que a decisão de realizar uma vasectomia pode ter implicações significativas para o paciente e sua família. Foi ressaltado que o paciente e sua esposa podem procurar aconselhamento adicional, se desejado, para discutir quaisquer questões emocionais ou psicológicas relacionadas ao procedimento.
Em resumo, o paciente recebeu cuidados abrangentes e individualizados durante todo o processo de vasectomia, com ênfase na educação, apoio emocional e monitoramento cuidadoso da recuperação pós-operatória.
REFERÊNCIAS
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Shih G, Turok DK. Vasectomy: the other (better) form of sterilization. Contracept Reprod Med. 2016;1:5. Published 2016 Aug 30. doi:10.1186/s40834-016-0012-1.
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BRASIL. [Constituição (1988)]. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Presidente da República, [2016].
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BRASIL.* Lei nº 14.443, de 2 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, para determinar prazo para oferecimento de métodos e técnicas contraceptivas e disciplinar condições para esterilização no âmbito do planejamento familiar. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, 5 set. 2022. p. 5. Disponível em: <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/L14443.htm>. Acesso em: 17 maio 2024.
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