REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11290842
Ana Carolina Diniz Roda¹, Ana Clara Martins Linhares¹, Anne Cristina Caramori Cachorrosk¹, Carolina Bezerra Valadares ¹, Fernanda Nunes Hilário¹, Mariana Lopes Oliveira¹, Nicole Villane Cordeiro¹, Perycles Saylon De Souza Lima¹, Walison Paulino Martins¹, Letícia Urzêdo Ribeiro²
RESUMO
A doença venosa apresenta alta prevalência em todo o mundo, apresentando-se de formas clínicas diversas, desde formas leves como teleangiectasias, até a presença de lesões tróficas de graus elevados como as úlceras. Tal lesão é a manifestação mais grave da doença venosa crônica, sendo mais frequentemente localizada nos membros inferiores. Estas úlceras são de difícil e lenta cicatrização, levando a prejuízos estéticos, funcionais e laborais ao indivíduo. O presente estudo trata-se de um relato de caso, o qual se propõe a analisar o quadro e o atendimento realizado a um paciente com insuficiência venosa crônica com presença de úlcera em membro inferior direito há 01 ano, com dor intensa mesmo em uso de opioide. O atendimento foi realizado durante as aulas práticas no ambulatório de cirurgia vascular em uma instituição de ensino no interior do Tocantins. Através do uso de venoativos, antidepressivos tricíclicos, acompanhamento pelo ambulatório de feridas com curativo diário e uso de bota de unna foi possível evidenciar uma melhora significativa no estado geral da paciente e na evolução da úlcera venosa, assim como a eficácia das terapêuticas no controle da dor, redução do edema e favorecimento da cicatrização da lesão. Dessa forma, conclui-se que a insuficiência venosa crônica é uma condição comum que apresenta elevada taxa de morbidade, custos de saúde e impacta diretamente na qualidade de vida do indivíduo, sendo imprescindível seu reconhecimento em ambos os níveis de atenção à saúde além do encaminhamento precoce para tratamento multidisciplinar, assim como a discussão acerca do manejo deste agravo ao longo da graduação em medicina.
Palavras-chave: Insuficiência venosa. Relatos de caso. Úlcera Varicosa.
1 INTRODUÇÃO
A doença venosa apresenta alta prevalência em todo o mundo, com estudos apontando que até 80% da população apresentam graus mais leves, como teleangiectasias, e entre 1% e 5% apresentam-se com úlceras (SBVAC, 2015). No Brasil, em estudo realizado na região sudeste, foi verificada uma prevalência de 47,6% de todas as formas da doença venosa e 3.6% de formas severas, com úlceras ativas ou cicatrizadas (Reno, 2023). Entre os fatores de risco para o desenvolvimento da doença destacam-se o envelhecimento, o sexo feminino, o número de gestações, obesidade e histórico familiar (Castillo De La Cadena, 2022).
Na insuficiência venosa crônica (IVC), varizes e disfunção da parede venosa podem levar ao mau funcionamento das válvulas, causando acúmulo de sangue e aumento da pressão nos capilares. Inicialmente, esse processo leva ao extravasamento de líquido e proteínas para o espaço extravascular. Com o tempo, esse vazamento excede a capacidade de absorção dos capilares e vasos linfáticos, causando edema. Isso desencadeia uma resposta inflamatória local, envolvendo células como macrófagos e neutrófilos (Brunelli, 2024).
Essa inflamação aumenta a permeabilidade dos capilares, permitindo que mais substâncias, incluindo glóbulos vermelhos, extravasem. Os fagócitos, ao tentarem remover essas substâncias, produzem radicais livres de oxigênio, intensificando a inflamação local. O rompimento das células sanguíneas libera hemoglobina, que é degradada em hemossiderina, irritando os tecidos. Isso, combinado com uma hipoperfusão sanguínea e danos celulares, resulta em eczema de estase, caracterizado por ressecamento, descamação, adelgaçamento e prurido da pele. Pode ocorrer uma dermatite “ocre”, causada pelo acúmulo de hemossiderina na pele. Com o tempo, o acúmulo de líquido e proteínas nos tecidos leva à dermatolipoesclerose, endurecendo a pele e causando fibrose no tecido subcutâneo. O agravamento desta condição pode levar à formação de úlceras na pele (Kikuchi et al, 2023).
Dessa forma, nota-se que as manifestações clínicas deste agravo podem abranger uma gama de alterações que podem afetar os seguimentos venosos, cutâneos e ortostático. As alterações venosas incluem as teleangiectasias, presença de veias reticulares, podendo atingir graus mais avançados como lesões tróficas e ulcerosas (Maffei et al, 2008). De acordo com Amorim (2019), as úlceras venosas consistem em lesões cutâneas abertas, acometendo principalmente pernas e pés, decorrentes do mecanismo fisiopatológico principal da IVC: hipertensão venosa.
Tal lesão é a manifestação mais grave da doença venosa crônica, sendo mais frequentemente localizada nos membros inferiores. Estas lesões são de difícil e lenta cicatrização, levando a prejuízos estéticos, funcionais e laborais ao paciente. Estima-se que 50% a 75% destas úlceras demoram de 4 a 6 meses para cicatrizar, enquanto cerca de 20% permanecem abertas por mais de 2 anos (SBACV, 2015).
Para que tais lesões sejam classificadas desta forma é necessário que haja a presença de problemas venosos e análise do refluxo venoso ou obstrução do segmento, assim como a avaliação cutânea e correlação com os sintomas.
Na pele pode ser observada a rarefação de pelos, descoloração da pele, eczema de estase, o lipodermatoesclerose e a dermatite ocre. Já os sintomas ortostáticos correspondem a aqueles relatados pelo paciente como a dor latejante nos membros inferiores, sensação de peso, formigamento, prurido, câimbras e edema (Brunelli et al, 2024). A fim de objetivar as manifestações da IVC e nortear as terapêuticas emprega-se a escala CEAP. O “C” corresponde às alterações clínicas observadas, “E” a etiologia, “A” classificação anatômica do sistema venoso afetado- superficial, profundo, veias perfurantes e “P” ao mecanismo fisiopatológico identificado.
Vale ressaltar que embora não sejam complicações frequentes, a IVC pode predispor a ocorrência de erisipela e celulite, sendo a úlcera a principal porta de entrada de agentes infecciosos. Estima-se que pacientes com doença venosa apresentam duas vezes mais chance de recorrência após episódio de erisipela prévia, além de maior extensão do dano cutâneo, risco de amputação e necessidade de abordagem cirúrgica (Madeira, 2022).
Dessa forma, este trabalho objetiva apresentar e analisar o quadro e o atendimento realizado a um paciente com insuficiência venosa crônica durante as aulas práticas no ambulatório de cirurgia vascular em uma instituição de ensino no interior do Tocantins. Uma vez que a IVC é uma condição comum que apresenta elevada taxa de morbidade, custos de saúde e redução da qualidade de vida, sendo imprescindível seu reconhecimento em ambos os níveis de atenção à saúde, além da discussão acerca do manejo deste agravo ao longo da graduação em medicina.
2 DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente, feminino, 48 anos, compareceu ao ambulatório de cirurgia vascular para consulta, com queixa de úlcera em membro inferior após machucar-se com uso de uma bota do trabalho há 1 ano. Refere dor no local da lesão de intensidade 9/10, do tipo pontada e queimação, migrando para o osso. A dor é acompanhada de queimação e edema em membros inferiores após ficar em pé e “com saída de secreção amarelo citrino sem odor, nega sangramento, em uso de tramadol 50mg para melhorar a dor e tem como fator de piora o tempo frio. Há 30 dias em uma consulta foi prescrito cloridrato de clindamicina 300mg por 7 dias, cefadroxila 500mg por 7 dias, cetoprofeno 100mg e uso tópico de epifactor (formulação reepitalizante a base de fator de crescimento epidérmico); alega não notar melhora após a terapêutica instituída.
Há 7 anos apresentou trombose proximal do membro inferior direito, utilizando de rivaroxabana em tratamento hospitalar. Hipertensa em uso de losartana 50mg, hidroclorotiazida 25mg; faz uso de diosmin 900mg. Nega tabagismo e etilismo, histórico familiar de mãe hipertensa, diabética e portadora de trombose lvenosa profunda; pai falecido em decorrência de AVE. Ao exame físico apresentava-se com índice de massa corpórea aumentado, com obesidade grau II, níveis pressóricos de 130×80 mmhg. Ao exame vascular em membros inferiores havia a presença de varizes, cicatriz localizada em membro inferior direito, úlcera em maléolo interno direito, com característica secretiva piosanguinolenta, bordas elevadas, escurecidas e endurecidas, diâmetro 4,5 a 5 cm, CEAP C6, pulsos tibial direito não identificado .
Exame de imagem – USG com doppler (24/04/2023): evidenciando sinais de trombose crônica parcialmente recanalizada em veias femorais superficial e poplítea de membro inferior direito; presença de refluxo em veia femoral comum, superficial e poplítea em membro inferior direito; sinais de tromboflebite crônica em veia safena parva; veia safena magna com refluxo em coxa bilateralmente e varizes em membros inferiores.
Há avaliação constatou-se: Úlcera venosa aberta CEAP 06, insuficiência venosa crônica e síndrome pós trombótica, sendo prescrito uso de amitriptilina 25mg, via oral, uma vez ao dia a noite e castanha da índia 100mg, duas vezes ao dia por 3 meses, uso de meia de compressão e encaminhamento para o ambulatório de feridas para realização de curativos e colocação de bota de unna.
Paciente retorna após trinta dias para acompanhamento da úlcera venosa, referindo melhora da dor após o tratamento, intensidade 5/10, em uso esporádico de dipirona, suspendeu o uso de tramadol. Realiza curativo uma vez ao dia, com soro fisiológico e aplicação de poli-hexametileno biguanida (PHMB) por 7 minutos, seguida por laser vermelho 2J em bordas e leito da ferida, uso de creme de barreira em bordas e cobertura com hidrofibra com prata, mantido oclusivo com gazes e ataduras, presença de secreção no local da ferida. Não estava em uso da bota de unna na última semana devido falta do material no ambulatório de curativos. Queixa ainda de fogachos e edema generalizado intermitente há 1 ano, relata que não realizou reposição hormonal após menopausa. A avaliação úlcera com aproximadamente 1,5 cm.
Neste momento foram realizadas orientações sobre a necessidade de perda de peso e hidratação da pele. Mantido a realização de curativos no local da lesão, o uso de meia compressiva, castanha da índia e tratamento para hipertensão. Seguimento no ambulatório de feridas e encaminhada ao ambulatório de ginecologia.
3 DISCUSSÃO
Estima-se que entre as feridas crônicas, as úlceras venosas crônicas correspondam a cerca de 70% a 90% das úlceras dos membros inferiores. Essas lesões possuem uma taxa de mortalidade muito baixa, porém, resultam em desconforto, dor, incapacidade e um odor fétido interferindo no dia a dia da paciente e alterando sua qualidade de vida (REIS et al., 2013).
O êxito do tratamento se dá em um diagnóstico clínico correto dos sintomas apresentados, sendo que muitas etiologias podem estar presentes na formação de uma úlcera venosa, ocorrendo em 90% dos casos em decorrência de insuficiência venosa crônica, insuficiência arterial e neuropatia diabética (MARSTON 2007).
Ao avaliar a lesão da paciente, foi possível verificar características típicas do quadro de IVC, com destaque para a hiperpigmentação cutânea, edema e dor. Sendo a IVC um distúrbio de apresentação e manifestações clínicas variadas evidenciaram-se diversas modalidades de tratamentos, tanto conservadores como invasivos, além da necessidade de abordagem multiprofissional deste agravo.
Na paciente em estudo nota-se que as condutas vão ao encontro com as recomendações e mais altos níveis de evidência, como o uso de meias compressivas afim de promover o alívio dos sintomas dolorosos, melhora do edema em membros inferiores e como método auxiliar para evitar a progressão ou surgimento de novas lesões (Kikuchi et al, 2023). Esta terapêutica foi empregada com sucesso embora dificuldades de adesão sejam relatadas na literatura.
Apesar das orientações acerca da prática de exercícios físicos apresentarem benefícios para melhora da IVC, do retorno venoso e auxiliarem o processo de perda de peso, não foi possível instituir no plano terapêutico inicial, devido processo doloroso intenso, sendo optado pela abordagem com analgesia no primeiro momento com resultados significativos e promoção de melhor qualidade de vida a mesma. No entanto, uma vez que a obesidade e o sedentarismo são um dos fatores de risco intimamente relacionados com tal agravo, Kikuchi et al (2023), apresenta recomendações em nível B e C e classe I para instituição de exercícios físicos e perda de peso na terapia conservadora, devendo tais orientações serem enfatizadas durante o manejo a fim de se evitar progressão do quadro, conforme ocorrido no retorno da paciente.
O tratamento convencional das úlceras venosas baseia-se na realização de curativos e compressão do membro afetado. A terapia compressiva consiste em tratamento de primeira linha, recomendado por diretrizes nacionais e internacionais. No caso clínico em estudo foram utilizados como sistemas compressivos, a bota de unna e a meia elástica, com redução acentuada do edema e tamanho da ferida. Esses dispositivos aplicam pressão graduada e melhoram o fluxo sanguíneo nas veias das pernas, reduzindo a hipertensão venosa e promovendo a cicatrização da ferida (Kletter et al, 2023). Ensaios clínicos randomizados evidenciaram ainda que a terapia de compressão multicamadas, como a bota de unna, é mais eficaz do que as com única camada, corroborando com os resultados obtidos neste estudo (Arundel et al, 2023).
Tendo em vista que a ferida por IVC resulta em ambiente propício à proliferação de microrganismos patógenos, é ideal a utilização de soluções antissépticas que ao mesmo tempo não sejam tóxicas e prejudiquem a cicatrização. Nesse sentido, pesquisas apontam para as vantagens do PHMB, produto que apresenta baixa toxicidade para células humanas e atua rompendo as células bacterianas, impedindo a formação de placas e biofilmes (Masson et al, 2021)
Ainda nessa perspectiva, verifica-se que a cobertura escolhida para o tratamento tópico da lesão em estudo está de acordo com as recomendações da literatura científica acerca do tema. Entre as coberturas mais preconizadas para as úlceras venosas, estão os curativos a base de alginatos (hidrofibras), que são pderivados de algas marinhas marrons e apresentam como principal benefício a absorção de exsudato de feridas simultânea à capacidade de manter o leito da lesão úmido, promover o desbridamento autolítico e a hemostasia. Destaca-se ainda que a associação desse tipo de cobertura com a prata deve-se ao seu poder antibacteriano e menor toxicidade para as células (Nogueira et al, 2022; Lima et al, 2023).
No que concerne à terapia a laser de baixa potência, que foi também utilizada no tratamento da ferida, há evidências de que ela propicia a reepitelização de feridas crônicas, acelerar a cicatrização e diminui intensidade da dor. Esses benefícios decorrem dos efeitos fotoquímicos nos tecidos irradiados, que estimulam a multiplicação e regeneração celular, além da secreção de mediadores necessários para alcançar a homeostase (Bavaresco; Lucena, 2021).
Em relação às terapias farmacológicas fica claro que seu uso deve ser aliado às demais modalidades já apresentadas, sendo os venoativos as medicações sintomáticas indicadas (Kikuchi et al, 2023). No caso em estudo, a castanha da Índia consistiu na primeira linha de abordagem medicamentosa. Suas propriedades são amplamente discutidas na literatura sendo utilizada para distúrbios circulatórios, em especial a IVC (Gonçalves, 2021).
4 CONCLUSÃO
Através do estudo foi possível evidenciar que as condutas instituídas permitiram uma melhora significativa no estado geral da paciente e evolução da úlcera venosa, assim como observou-se a eficácia das terapêuticas no controle da dor, redução do edema e favorecimento da cicatrização da úlcera. Ademais, o acompanhamento multiprofissional através do ambulatório de feridas, com a limpeza adequada da lesão e a aplicação regular de curativos e bota de unna foram essenciais para sucesso do quadro, promoção da cicatrização e prevenção de infecções secundárias.
Outrossim, nota-se que tais pacientes demandam um acompanhamento regular, sendo necessário aliar inúmeras medidas não farmacológicas como orientações quanto à perda de peso, hidratação da pele e continuidade dos cuidados locais, sendo fundamentais para evitar o surgimento de novas lesões, garantir a estabilidade clínica e prevenir complicações futuras.
Dessa forma, depreende-se que este trabalho permitiu a compreensão de novas práticas terapêuticas aos acadêmicos, além de aprofundamento dos conhecimentos sobre esta patologia, oferecendo subsídios para uma prática clínica amparada nos mais altos níveis de evidência científica.
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1Graduandos do curso de Medicina pelo Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos Porto (ITPAC PORTO).
2Médica Cirurgiã Plástica- Graduada em Medicina e Enfermagem pelo Centro Universitário Unirg. Residência Médica em Cirurgia Geral pela Universidade Federal do Tocantins. Residência Médica em Cirurgia Plástica no Hospital Geral de Vila Penteado- SP. Professora Assistente no Curso de Medicina do Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos (ITPAC PORTO). E-mail: leticia_urzedo@hotmail.com