REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11264834
Bárbara Arujo Cruz;
Cainã Durans de Carvalho;
Danielle Ribeiro Bueno;
Felipe Furtado Mokfa;
Gabriel Gonçalves Pacheco;
João Victor Correa Borges;
Letícia Urzedo Ribeiro;
Natália Ramos da S. Matos;
Marcelo Marcos de Oliveira Correia;
Martus Victor Cruz Soares
1 RELATO DE CASO
1. ANAMNESE
Paciente, P.A.C., sexo masculino, 74 anos, comparece a ambulatório queixando-se de desconforto e aumento da região testicular, principalmente após o esforço físico, com maior recorrência nos últimos 4 meses após um trauma que sofreu na região. Paciente nega dor na região testicular, mas sente incômodo devido ao volume aumentado. Relata ainda que faz tratamento com a doxazosina 4mg para tratar Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) diagnosticada em consulta anterior, no entanto, relata que não teve melhora dos sintomas como noctúria (aproximadamente 4 a 5 episódios por noite), retenção urinaria e urgência miccional. Paciente HAS e epiléptico, nega DM. Medicamentos em uso: Doxazosina 4mg, Pregabalina 75mg, Oxcarbazepina 600mg, Ômega 3, multivitamínico. Nega alergias medicamentosas ou internações prévias. Nega etilismo e tabagismo.
2. EXAME FÍSICO
Genitália externa: à inspeção, observa-se um aumento de volume no hemiescroto direito, com contornos lisos e regulares. A pele escrotal sobre área aumentada é íntegra, sem sinais de eritema, calor ou ulcerações. À palpação o testículo esquerdo é de tamanho, forma e consistência normais, sem sinais de massa ou sensibilidade, o testículo direito é parcialmente palpado devido a presença de líquido, mas sem dor ou irregularidades palpáveis.
À transiluminação, o escroto direito mostra-se translúcido, confirmando a presença de líquido claro.
3. AVALIAÇÃO
Hidrocele à direita
Hiperplasia prostática benigna
4. PLANO
Foram prescritos os medicamentos Tansulosina na posologia de 0,4mg de forma que o paciente tome 01 comprimido a cada doze horas e Dutasterida na concentração de 0,5 mg, ingerindo-se, também, 01 comprimido a cada doze horas.
Solicitado USG escrotal e encaminhado para cirurgia no Hospital Regional de Porto Nacional.
Foi explicado ao paciente que o caso dele não tinha indicação de fazer punção de alívio tendo em vista que o volume testicular era pequeno que não trazia incômodos como dor, e no caso dele havia riscos de perfuração pelo baixo volume.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
A hidrocele é uma condição clínica apresentada pelo paciente, decorrente do acúmulo de líquido seroso entre as camadas visceral e parietal da túnica vaginalis. Acomete principalmente a faixa etária infantil, sendo os adultos afetados pela patologia cerca de 1% dos homens em todo o mundo. Na fase adulta, os idosos são os principais acometidos (Pereira et al., 2023).
A embriogênese testicular ocorre com seu surgimento na décima quinta a décima sexta semana de gestação, derivados da crista urogenital na parede abdominal. O processo vaginal é formado no terceiro mês da gestação advindo de uma protusão externa do peritônio. Entre o sétimo e o nono meses de gestação, os testículos descem pelo canal interno e entram no escroto, empurrando o processo vaginal para frente e projetando-se em sua cavidade. Uma vez que esse processo esteja completo, o processo vaginal oblitera espontaneamente, geralmente por volta dos dois anos. (Rocha et al., 2022)
Os testículos são um par de glândulas reprodutivas, de formato ovoide, associado a produção de espermatozoides e hormônios masculinos. Normalmente, apresentam dimensões de 4 x 3 x 2,5 cm. É revestido pela túnica albugínea, cobertura facial densa, que forma o mediastino testicular, responsável por enviar septos fibrosos para o interior do órgão, o dividindo em lóbulos. A túnica vaginal consiste em um saco peritoneal fechado, remanescente do processo vaginal embrionário e é dividida em: serosa, que reveste ântero-lateralmente o testículo, e parietal, que o separa da parede escrotal, ambas contíguas e onde se dá o acúmulo de líquido característico da hidrocele. (Tanagho et al., 2007).
Esse acúmulo de líquido ocorre devido a persistência total ou parcial do processo vaginal (encontrado em 80 a 90% de em recém-nascidos do sexo masculino, mas clinicamente significativo em apenas 6%), que acompanha o testículo em sua migração até o escroto, ou por desequilíbrio entre secreção e absorção de fluido entre essas túnicas. (Dall’Oglio, 2021)
É dividida em primária (idiopática), secundária comunicante e secundária não comunicante. A segunda se dá pela persistência do processo vaginal, parcial ou total. Já a não comunicante é provocada por litíase da túnica vaginal, microlitíase testicular, sarcoidose testicular, corpo estranho, traumas e infecções, cuja patogenia está relacionada ao desbalanço entre secreção e absorção de fluido realizado pelas túnicas albugínea e vaginal. Quanto à etiologia, ainda podem ser classificadas em induzida por microrganismos e parasitas, induzida por tumores, cisto no canal de Nuck e iatrogênica (lesão do sistema de drenagem linfático). (Dall’Oglio, 2021)
A suspeita por hidrocele no paciente, inicia-se na anamnese, quando o mesmo queixa aumento do tamanho do testículo, em ambos ou único, podendo estar associado a desconforto. Ao exame direto da região escrotal, é notório um aumento de volume. Eles possuem consistência elástica e são indolores à palpação. A diferenciação de massas escrotais é possível ao se utilizar a transiluminação, que se trata de colocar uma fonte de luz na face posterior do escroto em um quarto escuro. Massas sólidas levam a considerar a possibilidade de neoplasia ou hérnia inguino-escrotal, enquanto as translúcidas comprovam a ocorrência de hidrocele. Exames laboratoriais não são necessários. Ultrassonografia com Doppler colorido identifica essa afecção quando não encontrada no exame físico e confirma o diagnóstico para essa suspeita. (Srougi et al., 2006)
Há duas modalidades de tratamento, sendo eles o método invasivo com hidrocelectomia e não invasivo, com a escleroterapia. A abordagem cirúrgica inguinal está indicada quando há suspeita de malignidade concomitante, pois permite o controle do cordão espermático e preparação para orquiectomia radical. Se sinais de neoplasias não forem encontrados, o testículo pode ser poupado. Já o tratamento cirúrgico via escrotal, fica reservado a casos em que não há nenhuma evidência de malignidade, podendo ser realizada a técnica de excisão da hidrocele, técnicas de plicatura ou a técnica do gargalo de Jaboulay. (Wein, 2018)
Por fim, há a escleroterapia que consiste na aspiração com agulha do fluido testicular, após é realizada uma anestesia local, e, finalmente, instilação de agente esclerosante. O principal agente utilizado é a tetraciclina, mas as soluções de fenol, álcool e oleato também são eficazes no procedimento. Pode ser indicada para pacientes que não podem tolerar anestesia, se recusarem a realizar o procedimento cirúrgico ou desejarem manter a fertilidade. (Wein, 2018)
3 DISCUSSÃO CLÍNICA
Paciente comparece ao ambulatório com clínica típica da patologia em questão, que é a hidrocele, evidenciada principalmente pelo aumento no tamanho testicular queixado pelo mesmo. O histórico de trauma local corrobora ainda mais com tal suspeita, uma vez que traumas constitui uma das principais causas para o desenvolvimento da patologia.
Levantada tal hipótese, ao exame clínico, normalmente é facilmente identificável os sinais desse celeuma, uma vez que, na maioria dos casos, há aumento substancial do volume testicular. Na palpação não são perceptíveis alterações na consistência ou nodulações. Exame a ser realizado no momento da consulta que evidencia o motivo do acréscimo dimensional no órgão, o diferenciando de massas sólidas ou coleção líquida, é o da transluminescência. Caso, ao ser iluminado em ambiente escuro, o feixe de luz passar por todo o órgão, está evidenciado o acúmulo de fluidos. É importante para descartar a presença de hérnia inguinal nos pacientes.
Apesar de possuir clínica e exame físico clássicos, é necessário a realização de exame de imagem para comprovação diagnóstica e seguimento do tratamento. Para tal, o exame de escolha é a ultrassonografia com Doppler colorido e é importante ser realizado em especial naqueles pacientes cujo exame clínico tenha sido inconclusivo, ou nos quais não foi possível examinar adequadamente, e quando se considera a realização de cirurgia, uma vez que é mandatório a realização desse exame para que ocorra e execução desse procedimento.
Muito se é questionado sobre qual das opções terapêuticas, e levantado sobre qual deve ser a abordagem a ser aderida. Além da condição clínica, é necessário considerar outros fatores como desejo de constituir prole ou até mesmo preferência por uma linhagem de tratamento específico. De todo modo, o método de escolha utilizado segue sendo a abordagem cirúrgica, realizada somente em pacientes sintomáticos ou com prejuízo em sua qualidade de vida. Essa preferência pelo método mais invasivo ocorre, em especial, devido às suas menores taxas de recorrência, o que garante maior resolutividade dos quadros. Apesar de a hidrocelectomia concentrar maior taxa de sucesso e satisfação após o procedimento, isso também ocorre com as complicações.
4 DESFECHO DO CASO
Uma vez definido o diagnóstico do caso, optou-se pelo referenciamento do paciente para o setor de cirurgia do Hospital Regional e solicitação de exame de imagem, buscando uma maior agilidade no processo. Por não apresentar aumento tão importante nem queixa de incômodo constante, não houve indicação de punção de alívio no momento para ele.
Assim, foi explicitado ao indivíduo sobre sua patologia, bem como à etiologia e evolução do quadro. Ademais, foi demonstrado a necessidade de o paciente proceder à cirurgia para resolução definitiva do quadro e o que fazer para acessar esse seguimento do cuidado.
Por fim, as medicações (tansulosina e dutasterida) foram prescritas ao se correlacionar os sintomas urinários apresentados pelo acometido, bem como elevação do valor do antígeno prostático específico (PSA) e aumento importante do diâmetro do órgão, levando a considerar que o mesmo possui hiperplasia prostática benigna e já adotando as medidas terapêuticas necessárias para melhoria do quadro.
ANEXOS
REFERÊNCIAS
DALL’OGLIO, Marcos. Manual de residência em urologia. 1º edição. Santana de Parnaíba, SP: Manole, 2021.
PEREIRA, João Pedro, et al. Relato de caso: Necrose testicular após escleroterapia para tratamento de hidrocele. Congresso de Iniciação Científica da Universidade Federal de Lavras. 2023. Disponível em:< https:// conferencia.ufla.br/ciuflasig/generateResumoPDF.php?id=3367>.
ROCHA, Karinne Nancy Sena et al. Evidências sobre o tratamento cirúrgico da hérnia inguinal em crianças/Evidence on surgical treatment of inguinal hernia in children. Brazilian Journal Of Health Review,[s. l], v. 5, n. 1, p. 360-372, 2022.
SROUGI, Miguel, et al. Urologia básica. 1º edição. Barueri, SP: Manole, 2006.
TANAGHO, Emil, et al. Urologia geral de Smith. 16º edição. Barueri, SP: Manole, 2007.
WEIN, Alan J. Campbell-Walsh Urologia. Barueri, SP: Grupo GEN, 2018. Eb o o k . I S B N 9 7 8 8 5 9 5 1 5 2 0 3 8 . D i s p o n í v e l e m : h t t p s : / / integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595152038/.