REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11426559
Larissa Alencar Soares1
Letícia Araujo Fonseca2
Gabrielly Mendes Mendanha3
Orientador(a): Olívia Maria Veloso Costa Coutinho
Coorientador(a): Patrícia Vieira Pires
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo geral explorar um achado de hemoglobinopatia C em paciente adulto do sexo masculino cujo quadro clínico se apresentava inespecífico para a doença, bem como, a dificuldade em quando se realizar a devida investigação diagnóstica, abordando aspectos clínicos, tratamento e perspectivas futuras. As hemoglobinopatias são distúrbios hematológicos hereditários decorrentes de alterações na estrutura ou produção das globinas humanas que geram hemoglobinas (Hb) variantes. A OMS estima que mais de 6% da população seja portadora de alguma hemoglobinopatia e que programas de saúde pública devem ser implantados para detectar, tratar e reduzir o impacto fitopatogênico dessas doenças em seus portadores. Esta condição, muitas vezes, apresenta um desafio diagnóstico considerável devido à sua ampla gama de sintomas inespecíficos, que podem ser confundidos com outras condições médicas. No entanto, devido à sua apresentação clínica variada e muitas vezes inespecífica, o diagnóstico precoce e preciso pode ser desafiador. Este estudo destaca a necessidade de considerar hemoglobinopatias como diagnóstico diferencial em pacientes com anemia e sintomas inespecíficos, mesmo que não apresentem sinais clínicos típicos da doença. Além disso, sublinha a importância de uma educação continuada para profissionais de saúde sobre doenças raras, visando uma melhor orientação diagnóstica e terapêutica.
Palavras-chave: hemoglobinopatia C; investigação diagnóstica; hemoglobina.
ABSTRACT
The present study had the general objective of exploring a finding of hemoglobinopathy C in an adult male patient whose clinical presentation was nonspecific for the disease, as well as the difficulty in carrying out the appropriate diagnostic investigation, addressing clinical aspects, treatment and perspectives. future ones. Hemoglobinopathies are hereditary hematological disorders resulting from changes in the structure or production of human globin’s that generate variant hemoglobins (Hb). The WHO estimates that more than 6% of the population has some form of hemoglobinopathy and that public health programs must be implemented to detect, treat and reduce the pathophysiological impact of these diseases in their carriers. This condition often presents a considerable diagnostic challenge due to its wide range of nonspecific symptoms, which can be confused with other medical conditions. However, due to its varied and often nonspecific clinical presentation, early and accurate diagnosis can be challenging. This study highlights the need to consider hemoglobinopathies as a differential diagnosis in patients with anemia and nonspecific symptoms, even if they do not present typical clinical signs of the disease. Furthermore, it highlights the importance of continued education for healthcare professionals on rare diseases, aiming for better diagnostic and therapeutic guidance.
Keywords: hemoglobinopathy C; diagnostic investigation; hemoglobin.
INTRODUÇÃO
Este trabalho se propõe a explorar um achado de hemoglobinopatia C em paciente adulto do sexo masculino cujo quadro clínico se apresentava inespecífico para a doença, bem como, a dificuldade em quando se realizar a devida investigação diagnóstica, abordando aspectos clínicos, tratamento e perspectivas futuras. Inicialmente, será fornecida uma visão geral da hemoglobina normal e das alterações moleculares que caracterizam a hemoglobinopatia C. Em seguida, serão discutidos os sintomas clínicos, complicações e fatores de risco associados à condição.
Esta condição, muitas vezes, apresenta um desafio diagnóstico considerável devido à sua ampla gama de sintomas inespecíficos, que podem ser confundidos com outras condições médicas. No entanto, devido à sua apresentação clínica variada e muitas vezes inespecífica, o diagnóstico precoce e preciso pode ser desafiador.
As hemoglobinopatias são decorrentes de alterações estruturais da hemoglobina. A hemoglobinopatia C é uma das mais comuns e clinicamente significativas alterações genéticas da hemoglobina em todo o mundo. Esta condição hereditária afeta a estrutura e função da hemoglobina, a proteína responsável pelo transporte de oxigênio nos glóbulos vermelhos. Embora menos prevalente do que outras hemoglobinopatias, como a anemia falciforme e a talassemia, a hemoglobinopatia C tem implicações clínicas importantes, especialmente em populações com histórico genético específico.
Este trabalho também examinará os métodos diagnósticos disponíveis para identificar a hemoglobinopatia C, a investigação diagnóstica requer uma abordagem abrangente, incluindo exames laboratoriais específicos, como eletroforese de hemoglobina e testes genéticos, bem como uma avaliação cuidadosa da história clínica do paciente e dos antecedentes familiares. A colaboração entre diferentes especialidades médicas é fundamental para garantir um diagnóstico oportuno e preciso, permitindo o início do manejo adequado da hemoglobinopatia C. Serão discutidas as opções de tratamento atualmente utilizadas para gerenciar os sintomas e complicações associadas à doença, bem como as abordagens terapêuticas em desenvolvimento.
Por fim, serão exploradas as perspectivas futuras no campo da hemoglobinopatia C, incluindo novas abordagens terapêuticas e estratégias de prevenção, destacando a importância da conscientização e da suspeita clínica precoce por parte dos profissionais de saúde, juntamente com as estratégias de diagnóstico e tratamento mais recentes disponíveis para lidar com essa condição.
DESCRIÇÃO DO CASO
A. R. V. N., 28 anos, sexo masculino, pardo, casado, conferente de estoque em horta de hidropônicas, natural de Natividade, Tocantins (TO) e residente do distrito de Taquaruçu/TO. Deu entrada, dia 15 de janeiro de 2024, no Pronto Socorro (PS) do Hospital Geral Público de Palmas (HGPP) com quadro de cefaleia, febre diária não aferida e dor em hipocôndrio esquerdo de forte intensidade, que irradiava para o dorso ipsilateral, sem associação com fatores agravantes e atenuantes há cerca de 01 semana. Associada a dor retrocular, hiporexia, astenia, mialgia e poliartralgia. Sendo que a cefaleia, dor retro ocular e poliartralgia com duração de 02 dias desde o início dos sintomas. Negava padrão de horário da febre, tosse, odinofagia, dispneia, náuseas, vômitos, empachamento, perda ponderal e demais sintomatologias.
Em maio de 2023, começou a trabalhar no depósito de hortaliças hidropônicas. Relatou que havia ratazanas no local até meados de agosto de 2023, quando introduziram gatos. Não soube dizer se os gatos haviam sido vacinados, contudo dois colegas de trabalho foram diagnosticados com toxoplasmose, coincidentemente, nesta época. Além disso, afirmou que era aplicado inseticida no ambiente de trabalho diariamente, mas negou contato direto com a terra ou hortaliças. Ademais, realiza trabalho esporádico em uma chácara na zona rural de Palmas/ TO, contemplando atividades diversas. Inclusive, no dia 21 de dezembro de 2023, aplicou vacinas em galinhas, desta chácara, que apresentavam “febre”. Notou ainda, a presença de ratos circulando próximos às aves.
Tangente aos hábitos de vida, possui hábito etilista, consumindo aos finais de semana, em média, 04 latas de cerveja. Nega tabagismo e prática de atividade física. Em relação à dieta, alimentação rica em gorduras e carboidratos. Ingesta hídrica, nos locais em que trabalha, oriunda de poço artesiano.
Referente a história social, reside em casa de alvenaria acompanhado de sua esposa e uma filha de 08 anos, com acesso a água encanada e esgoto. Atualmente não convive com animais domésticos, entretanto, em dezembro de 2023, o gato da família veio a óbito por causas desconhecidas. Refere viagem recente à chácara em Natividade/ TO, onde havia muitos mosquitos. Negou banho em lagoa, ingesta de leite in natura, contato com água de enchente e com carrapatos durante essa viagem.
Quanto a sua história pessoal pregressa, nega comorbidades, internações prévias, medicações de uso contínuo e alergias. Relata história familiar de anemia falciforme a esclarecer (avô materno), hipertensão e diabetes mellitus tipo II (mãe e avó materna).
Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, acianótico, hidratado, hipocorado (+/4+), mucosas ictéricas (+/4+) e febril (temperatura axilar = 38,1 ºC); ausência de linfonodos palpáveis; avaliação neurológica, oroscopia, aparelhos cardiovascular e respiratório sem alterações; abdome- plano, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, maciço no espaço de Traube em posição de Schuster, doloroso à palpação profunda em flanco esquerdo e baço palpável a cerca de 3 cm do rebordo costal esquerdo; extremidades sem edemas, panturrilhas livres, tempo de enchimento capilar inferior a 03 segundos.
Foram levantadas as seguintes hipóteses diagnósticas: esplenomegalia, febre, hepatite, leptospirose. Desse modo, a conduta inicial envolveu a solicitação de exames laboratoriais, incluindo algumas sorologias e ultrassonografia (US) de abdome total.
No dia 17 de janeiro de 2024 foram resgatados os exames laboratoriais solicitados no dia anterior, apresentando os seguintes resultados: hemoglobina 9,3 g/dL; hematócrito 28,2%; VCM 86,5 fL; HCM 28,5 pg; RDW 20,6%; leucócitos 9.200/mm³; plaquetas 147.000/mm³; creatinina 1,18 mg/dL; ureia 35 mg/dL; potássio 3,7 mmol/L; sódio 145 mmol/L; bilirrubinas totais 2,83 mg/dL; bilirrubina direta 1,61 mg/dL; bilirrubina indireta 1,22 mg/dL; proteínas totais 6,2 g/dL; albumina 4,1 g/dL; globulina 2,1 g/dL; EAS sem alterações; urocultura com antibiograma negativa; hemocultura amostras 1 e 2 negativas; gama-interferon negativo; PCR 128,66 mg/L.
As sorologias em andamento.
Neste mesmo dia, foi realizada a US abdome total, evidenciando baço com parênquima acusticamente homogêneo e tamanho aumentado, compatível com esplenomegalia. Na evolução, paciente mantinha episódio de febre nas últimas 24 horas e dor em hipocôndrio esquerdo.
Do dia 19 de janeiro até o dia 01 de fevereiro de 2024, A. R. V. N. ficou sob os cuidados da enfermaria de infectologia, recebendo uma investigação mais direcionada visando esclarecer a etiologia dessa febre e esplenomegalia. Foi solicitado ao longo da sua internação novas sorologias e testes rápidos para arboviroses, leishmaniose; alguns exames específicos como eletroforese de hemoglobina, contagem de reticulócitos e coombs indireto; tomografia computadorizada (TC) de abdome sem contraste; exames laboratoriais rotineiros a cada 02 ou 03 dias. Ademais, foi iniciado antibioticoterapia com doxiciclina 100 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 21 dias.
Com relação às sorologias, levou-se algumas semanas desde o pedido até o resultado. Desse modo, as sorologias e testes rápidos com seus respectivos resultados, incluem: anti-HBsAg não reagente; anti-HBs reagente; anti-HCV não reagente; anti-HAV IgM não reagente e IgG reagente; anti-HIV não reagente; HTLV não reagente; VDRL não reagente; RT-PCR para chikungunya, dengue e zika vírus não detectável; pesquisa de anticorpos para chagas e leishmaniose com IgG não reagente; pesquisa de anticorpos para leptospirose IgM não reagente; testes rápidos para malária e calazar não reagentes; exame de gota espessa chagas e malária não reagentes; pesquisa de anticorpos para citomegalovírus, toxoplasmose e Epstein-barr com IgG reagente e IgM não reagente; pesquisa de brucelose por soroaglutinação não reagente; pesquisa de anticorpos para brucelose, Borrelia burgdorferi (Lyme) e Rickettsia rickettsii (febre maculosa) com IgM e IgG não reagentes.
A TC de abdome foi realizada dia 24 de janeiro de 2024, evidenciando baço tópico com dimensões aumentadas (índice esplênico de 3500) e coeficiente de atenuação alterado com algumas falhas de enchimento esparsas. Observando-se ainda, pequena coleção subcapsular inferior (figura 1). Dessa forma, no dia seguinte, foi introduzido mais 02 antibióticos, visando tratamento de um possível foco infeccioso a nível esplênico- metronidazol 500 mg, endovenoso, a cada 8 horas, por 07 dias e ceftriaxona 2 g, endovenoso, a cada 12 horas, por 07 dias.
Figura 1: Estudo realizado em equipamento multislice e realizados cortes axiais paralelos sem uso do meio de contraste iodado endovenoso que mostraram alterações de baço (seta azul). Fonte: Adaptado de Telerradiologia – Mobilimed, HGPP (2024).
Com base nos achados da TC de abdome, buscando uma investigação complementar dessa área compatível com uma coleção/infarto esplênico, foi solicitado uma ressonância magnética (RM) de abdome superior e inferior com contraste, sendo a mesma realizada no dia 26 de janeiro de 2024 (figura 2).
Figura 2: Estudo multiplanar e multisequencial, com e sem a administração de contraste paramagnético. Laudo posterior a alta hospitalar evidenciando esplenomegalia heterogênea (índice esplênico aproximado de 3563). Baço com falhas de perfusão na fase pós contraste, sem sinais de ruptura e/ou superinfecção, com áreas de realce, em formato de cunha, subcapsular, com bordas hipointensas e alto sinal central em t2 (diagnóstico diferencial com infarto esplênico). Há ainda hematoma subcapsular, em estágio subagudo (medindo cerca de 67 mm). Fonte: Adaptado de Telerradiologia – Mobilimed, HGPP (2024).
No dia 29 de janeiro de 2024, foram resgatados os exames laboratoriais do dia anterior (28/01): hemoglobina 10,4 g/dL; hematócrito 33,1%; VCM 84,9 fL; HCM 26,7 pg; RDW 19,4%; leucócitos 4.900/mm³; plaquetas 224.000/mm³; VHS 28 mm; TTPA 24 seg; TAP 14,1 seg ; RNI 1,23; creatinina 0,81 mg/dL; ureia 21 mg/dL; potássio 3,6 mmol/L; sódio 136 mmol/L; magnésio 1,7 mg/dL; TGO 17 u/L; TGP 47 u/L; fosfatase alcalina 156 u/L; gama-GT 43 u/L; bilirrubinas totais 1,09 mg/dL; bilirrubina direta 0,61 mg/dL; bilirrubina indireta 0,48 mg/dL; amilase 54 u/L; LDH 860 u/I; CK total 377 u/L; CKMB 85,1 u/L; lipase 74 u/L; PCT 0,35 ng/mL; PCR 15,31 mg/L.
No dia 31 de janeiro de 2024, foi liberado o resultado da eletroforese de hemoglobina que havia sido solicitada no dia 19 de janeiro. Desse modo, apresentando um padrão de hemoglobinopatia C (figura 3). Os demais exames específicos-contagem de reticulócitos igual a 3% e coombs indireto negativo.
Figura 3: Eletroforese de hemoglobina do A. R. V. N. Fonte: Adaptado de Neolab, HGPP (2024).
No dia 01 de fevereiro de 2024, paciente avaliado em leito, estável clinicamente, lúcido e orientado, sem episódio de febre há 06 dias. Nega demais intercorrências. Eliminações fisiológicas espontâneas e sem alterações. Ao exame físico: abdome persistindo com macicez em espaço de Traube e baço palpável, à posição de Schuster, cerca de 3 cm do rebordo costal esquerdo, sem demais alterações. Sinais vitais: temperatura axilar = 36,6 ºC; Pressão arterial = 130 x 90 mmHg; frequência cardíaca = 89 bpm; frequência respiratória = 20 irpm. Recebe alta hospitalar com orientações gerais; encaminhamento para seguimento ambulatorial com hematologia e infectologia.
DISCUSSÃO
Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde (Brasil, 2014-2015), a prevalência de hemoglobinopatias na população adulta brasileira é de 3,7%, predominando o traço falciforme (2,49%) seguida das talassemias (1,10%). A hemoglobinopatia C é um achado raro com prevalência de 0,04%.
Os pacientes homozigotos para hemoglobina C com aproximadamente 100% desta hemoglobina, podem apresentar uma anemia hemolítica leve ou moderada, esplenomegalia, cristais de hemoglobina C, hemácias em alvo, microcitose e VCM baixo, com tempo médio de vida dessas hemácias reduzidos (TORRES, 2016). Concomitantemente a isso, o quadro clínico apresentado pelo paciente descrito englobava sinais e sintomas de anemia hemolítica como a palidez e icterícia discreta, além da esplenomegalia. Destacando-se nos achados laboratoriais hemoglobina baixa, ainda que preservando seu volume corpuscular médio (VCM); reticulocitose; TGP, ácido lático desidrogenase e bilirrubinas elevados.
Normalmente a doença de hemoglobina C é um distúrbio leve, no qual a maior parte dos acometidos não apresenta sintomas. Porém nos casos em que há sintomatologia alguns pacientes podem queixar-se de fadiga, tontura, adinamia e apresentar certa palidez na pele, isso por conta da anemia hemolítica leve causada pela Hemoglobinopatia C, além disso no exame físico pode haver esplenomegalia leve a moderada, e, ocasionalmente, icterícia. (KARNA; JHA; ZAABI, 2023)
Um achado incomum nos pacientes com doença da hemoglobina C é o infarto esplênico, cuja clínica é bastante similar ao abscesso esplênico. Contudo, o exame de imagem com contraste pode auxiliar nesse diagnóstico diferencial, evidenciando áreas com realce em formato de cunha e presença de hematoma subcapsular.
Em relação ao diagnóstico da hemoglobinopatia C, a cromatografia de alto desempenho (HPLC) separa completamente as frações das hemoglobinas C e A2, permitindo caracterizar a presença da interação com talassemia beta (WILD e BRAIN, 2006 apud DE ARAÚJO NETO, 2012). Em complementaridade a isso, conforme Torres (2016), o diagnóstico envolve exames laboratoriais específicos, sendo eles: o esfregaço sanguíneo permitindo visualizar um aspecto de “hemácias em alvo”; e a eletroforese de hemoglobina do tipo ácida e isométrica que permite uma separação das frações de hemoglobina A2 da C. Em relação ao esfregaço, a eletroforese de hemoglobina é o meio diagnóstico mais utilizado, geralmente, não precisando recorrer a um esfregaço e/ou HPLC para o diagnóstico de hemoglobinopatia C, a exemplo do caso do paciente relatado neste trabalho.
Quanto ao tratamento do paciente do presente estudo iniciou-se antibioticoterapia devido quadro de complicações da esplenomegalia e febre, porém na maioria dos pacientes portadores desta doença não há necessidade de tratamento, à exceção de eventuais aportes de Ácido fólico, já que as reservas podem esgotar-se no processo de produção de novas hemácias, tal como ocorre na hemólise crônica (KARNA; JHA; ZAABI, 2023).
KARNA, JHA e ZAABI, afirmam em seu estudo “Hemoglobin C Disease” que apesar da esplenomegalia, a função esplênica permanece normal, não necessitando de profilaxia antibiótica. Contudo, observa-se no paciente deste estudo uma complicação – o infarto esplênico. Quanto ao prognóstico, a Hemoglobinopatia C é uma doença benigna, seus portadores têm crescimento e desenvolvimento normais.
Após feito o diagnóstico o hematologista deve ser o cuidador primário dos pacientes, e, como existe uma grande possibilidade de co-herança desta doença com outras hemoglobinopatias, os geneticistas também devem se envolver, promovendo o aconselhamento genético a casais que tenham risco para esta doença e desejarem ter um filho, como escrito por KARNA, JHA e ZAABI (2023). Neste ponto vemos uma grande diferença entre o pressuposto pela literatura e o que realmente aconteceu para o paciente do presente estudo, já que este tem uma filha e não foram feitos quaisquer exames de rastreio desta patologia, assim como a equipe de geneticistas não foi acionada para triar o presente paciente e sua parceira e propor aconselhamento genético caso estes desejem ter outros filhos.
CONCLUSÃO
O presente estudo teve como objetivo descrever um caso de hemoglobinopatia C homozigótica em um paciente adulto do sexo masculino, cuja apresentação clínica era inespecífica para a doença. A hemoglobinopatia C é uma condição genética relativamente rara e, frequentemente, seus sintomas podem ser confundidos com outras patologias, dificultando um diagnóstico preciso sem exames laboratoriais específicos.
Neste caso, o paciente não apresentava sintomas clássicos ou específicos que pudessem direcionar imediatamente para o diagnóstico de hemoglobinopatia C homozigótica, o que ressalta a importância de uma abordagem diagnóstica abrangente e detalhada, especialmente em condições raras. A realização de testes laboratoriais foi fundamental para identificar a presença da hemoglobina C em homozigose.
A identificação e o entendimento das hemoglobinopatias são cruciais para o manejo adequado dos pacientes, proporcionando um tratamento mais direcionado e eficaz. Este estudo destaca a necessidade de considerar hemoglobinopatias como diagnóstico diferencial em pacientes com anemia e sintomas inespecíficos, mesmo que não apresentem sinais clínicos típicos da doença. Além disso, sublinha a importância de uma educação continuada para profissionais de saúde sobre doenças raras, visando uma melhor orientação diagnóstica e terapêutica.
Em suma, a descrição deste caso contribui para o aumento do conhecimento sobre a hemoglobinopatia C homozigótica e reforça a relevância de uma investigação minuciosa diante de quadros clínicos inespecíficos, promovendo um diagnóstico preciso podemos identificar e tratar eficazmente essa condição, garantindo assim melhores resultados e a qualidade de vida desses indivíduos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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KARNA, Bibek; JHA, Suman K.; AL ZAABI, Eiman. Hemoglobin c disease. In:StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2023. Disponível em: <Doença da Hemoglobina C – StatPearls – NCBI Bookshelf (nih.gov)>. Acesso em: 19 maio de 2024.
TORRES, Guilherme Alves. Hemoglobinopatias: manifestações clínica e diagnósticos. 2016. Disponível em:<repositorio.uniceub.br>. Acesso em: 16 de maio de 2024.
1Acadêmica do curso de medicina da Universidade Federal do Tocantins (UFT). E-mail: larissa.alencar1@mail.uft.edu.br
2Acadêmica do curso de medicina da Universidade Federal do Tocantins (UFT). E-mail: leticia_nut11.com@mail.uft.edu.br
3Acadêmica do curso de medicina da Universidade Federal do Tocantins (UFT). E-mail: gabrielly.mendanha@mail.uft.edu.br