RELATIONSHIP BETWEEN PERIODONTITIS AND DEPRESSION IN THE CONTEXT OF COVID-19 PANDEMIC: A NARRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11402585
Maria Eduarda Cavalcanti Macêdo 1
Allyne Teresa Cavalcanti de Amorim 2
Gabryelle Maria da Silva Lira 3
Maria Clara Pinheiro Custódio 4
Cynthia Angélica Santos de Araújo 5
Mariana Lopes Valença 6
Mylenna Aguiar Pimentel e Silva 7
Elida Larissa da Silva Souza 8
Nathalia Ingrid Melo Santos 9
Saulo Cabral dos Santos 10
Resumo
Ao longo da pandemia da COVID-19, os cuidados de saúde foram considerados um serviço essencial, no entanto o funcionamento dos consultórios odontológicos se tornaram proibidos devido à questão do aerossol, à proximidade íntima com os pacientes e ao desconhecimento sobre as rotas de transmissão do vírus. Além disso, considerou-se a quarentena um fator de risco para patologias psiquiátricas, como a depressão, pois a população enfrentou a falta de contato pessoal, a solidão e preocupações com as consequências da doença. Tudo isso favoreceu o desenvolvimento de doenças periodontais, principalmente a periodontite, já que o autocuidado não era uma prioridade diante de tantas turbulências. O objetivo deste trabalho é desenvolver uma revisão narrativa de caráter descritivo de como a periodontite pode estar relacionada com os indivíduos que manifestaram depressão durante a pandemia do coronavírus. Para isso, foram utilizadas as bases de dados BVS, PubMed, Scielo e artigos clássicos de jornais de referência em Periodontia. Os dados apontam que existem relações significativas entre periodontite e depressão em pacientes envolvidos em um contexto social problemático. Faz-se necessário, portanto, a correta higienização da cavidade oral para evitar o surgimento de doenças inflamatórias bucais, bem como o diagnóstico precoce e tratamento com especialistas a fim de reverter o quadro depressivo desses pacientes.
Palavras-chave: Depressão. Periodontite. Doença periodontal. Doença do coronavírus 2019. COVID-19.
1 INTRODUÇÃO
A saúde da boca está diretamente relacionada com a qualidade de vida, pois é por meio da higienização correta e frequente que se reduz o biofilme dental e, consequentemente, o volume de microrganismos presentes na cavidade oral. O contexto de vulnerabilidade imposto pela pandemia da COVID 19 evidenciou ainda mais a necessidade de tratar a saúde bucal como parte fundamental da saúde coletiva da população, visto que já existem estudos mostrando que uma pessoa que testou positivo para o vírus apresenta alto nível de contaminação na saliva. Porém, a falta de acompanhamento profissional, devido ao isolamento, somada a outras interferências causadas pelas alterações na rotina, como mudança de hábitos alimentares e transtornos mentais, trouxeram consequências bucais e sociais graves aos indivíduos (WHO, 2020).
Diante desse cenário pandêmico caótico, surge a necessidade de se pensar criticamente sobre a relação dos distúrbios psicológicos e psiquiátricos, principalmente a depressão, com as doenças periodontais. É importante estar ciente da conexão entre essas patologias a fim de paralisar o avanço dos sintomas e promover saúde sistêmica.
O objetivo deste trabalho é desenvolver uma revisão narrativa de caráter descritivo de como a periodontite pode estar relacionada com os indivíduos que manifestaram depressão durante a pandemia do coronavírus.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Periodontite
Primeiramente, é necessário definir a saúde periodontal para que se tenha um ponto de referência comum com o intuito de avaliar a doença periodontal e determinar os resultados significativos do tratamento. Uma definição mais prática de saúde periodontal seria um estado livre de doença periodontal inflamatória, que, por sua vez, significa a ausência ou níveis mínimos de inflamação clínica, em um periodonto com suporte normal, associada à gengivite ou periodontite (LANG & BARTOLD, 2018). As características clínicas correspondentes a esse estado de saúde são gengiva de coloração rósea, podendo variar a tonalidade em virtude da etnia do paciente, superfície opaca, consistência firme, resiliente e papila interdental preenchendo toda a ameia interproximal. Além disso, profundidade de sondagem de até 3 mm, sangramento à sondagem em menos de 10% dos sítios e sem perda óssea radiográfica (STEFFENS & MARCANTONIO, 2018).
A partir do desenvolvimento da periodontite, a situação clínica já se torna diferente. A periodontite é uma doença inflamatória crônica multifatorial causada pela associação de biofilme subgengival e resposta imune comprometida do hospedeiro, influenciada por fatores modificadores, e caracterizada pela destruição progressiva do aparelho de suporte dentário. Suas definições primárias incluem perda de inserção clínica (CAL), perda óssea alveolar avaliada radiograficamente, presença de bolsas periodontais e sangramento gengival (PAPAPANOU et al., 2018).
Embora a inflamação periodontal seja iniciada pelo acúmulo do biofilme subgengival, que é o fator etiológico primário da periodontite, e seus produtos tóxicos, é a produção e liberação de mediadores inflamatórios gerados e controlados pela resposta do hospedeiro aos microrganismos anaeróbios Gram negativos que são principalmente, se não totalmente, responsáveis pela degradação periodontal (FREDMAN & VAN DYKE, 2010).
Durante o estabelecimento da periodontite a resposta imune adaptativa é ativada, sendo liberadas várias citocinas que levam à destruição do tecido periodontal. Interleucina-1 (IL-1), Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) e Interleucina-6 (IL-6) são os principais mediadores desse processo e estimulam a reabsorção óssea, induzem proteinases degradadoras de tecido e aumentam a produção da prostaglandina E2 (PGE2) que tem relação direta com a perda de inserção periodontal (RAMADAN et al., 2020)
Além das bactérias e seus produtos patogênicos na periodontite, existem vários fatores modificadores que alteram a natureza ou a evolução da resposta inflamatória do hospedeiro, causando dano ao tecido periodontal e destruição óssea. Esses fatores sistêmicos modificam todas as formas de periodontite, são alguns deles: estresse, puberdade, gravidez, menstruação, diabetes, tabagismo (HASAN et al., 2014).
A periodontite não tem cura, mas é uma doença crônica controlável. A manutenção correta da higiene bucal é o primeiro passo. Nesse sentido, deve ser garantida grande atenção à escovação, à utilização do fio dental e de outros aparelhos auxiliares (SANZ et al., 2017).
2.2 Depressão
Abordando um conceito mais amplo, a depressão é um transtorno psicológico e/ou psiquiátrico definido pela presença de uma série de características clínicas e delineado por uma etiologia específica. Os critérios diagnósticos devem estar presentes no mínimo duas semanas consecutivas, quase todos os dias, causando uma deterioração social, e consistem em pelo menos os seguintes sentimentos: tristeza, perda de prazer, culpa, baixa autoestima, anedonia, avoliação, inutilidade e desesperança (PAYKEL, 2008). É acompanhada de alterações no padrão de sono e no apetite, pensamentos suicidas, falta de concentração e sensação de cansaço, que pode se transformar em crônico e recorrente, tornando a pessoa disfuncional em suas atividades diárias (TORO-TOBAR, GRAJALES-GIRALDO & SARMIENTO-LÓPEZ, 2016)
A depressão é uma das principais causas de anos vividos com incapacidade, afetando 5,7% das pessoas com 60 anos ou mais antes da pandemia da COVID-19. A pandemia ampliou significativamente a prevalência de depressão maior, com aumento estimado de 28,1% nos casos em todo o mundo. Fatores adicionais relacionados à pandemia foram identificados e demonstraram contribuir para a redução da saúde mental em adultos, incluindo o isolamento e as consequências socioeconômicas do momento em questão (SANTOMAURO, 2021).
A depressão tem sido associada a um risco aumentado de mortalidade e piores resultados de tratamento em distúrbios físicos (SIVERTSEN et al., 2015). Como formas de intervenção, uma meta-análise de comparações diretas descobriu que a psicoterapia é tão eficaz quanto a farmacoterapia (CUJIPERS, 2013).
2.3 Pandemia do coronavírus
Um surto de pneumonia de etiologia incerta ocorreu em Wuhan, na China, em dezembro de 2019 e posteriormente se transformou em uma ameaça global. O surto foi considerado uma pandemia pela Organização Mundial da Saúde em 11 de março de 2020. O agente causador foi identificado como um vírus membro da família Coronaviridae, sendo oficialmente denominado Coronavírus 2 da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV-2) (WHO, 2020).
A maioria dos pacientes com COVID-19 apresentam sintomas leves, incluindo febre, tosse, anosmia, ageusia e fadiga. Infelizmente, até 20% dos pacientes desenvolvem doença grave, o que leva à hospitalização e, possivelmente, necessita de cuidados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com severas complicações, até fatais, como síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), falência de múltiplos órgãos e sepse (HC PRESCOTT, 2020).
A forma mais comum de restringir a disseminação da doença é a contenção em toda a comunidade, envolvendo o isolamento e a restrição do movimento de pessoas que foram potencialmente expostas ao vírus, para verificar se eles desenvolvem sintomas, reduzindo, assim o risco de infectar outros (HELLEWELL et al., 2020).
A pandemia da COVID-19 incorpora muitas tensões esmagadoras. A separação da família, devido ao isolamento, a aflição sobre contrair a doença e as preocupações com a própria saúde e a de entes queridos tornam a quarentena um estado depressivo e ansioso (BARBISCH, KOENIG & SHIH, 2015); (FIORILLO & GORWOOD, 2020).
Estudos observacionais sugeriram que os pacientes com COVID-19 provavelmente são suscetíveis a desenvolver depressão, ansiedade e distúrbios do sono, além de experienciar emoções intensas como culpa, medo, melancolia, raiva, solidão e insônia. Esses distúrbios devem ser adequadamente diagnosticados e tratados pelos médicos para melhorar o prognóstico, diminuir o tempo de internação, e evitar problemas de saúde mental a longo prazo (FU & ZHANG, 2020).
2.4 Repercussão da depressão no periodonto
A repercussão da depressão no periodonto está relacionada com o estresse crônico, visto que de acordo com a hipótese neuroendócrina, como já foi mencionada, a hipersecreção de cortisol, que é o principal hormônio de resposta ao estresse, se associa com o desenvolvimento desse transtorno psiquiátrico. Em geral, as evidências são consistentes com a hipótese de que o estresse pode modificar a defesa imunológica do hospedeiro e permitir a progressão de infecções periodontais em pacientes suscetíveis à periodontite (WARREN et al., 2014).
Uma meta-análise recente de 82 estudos mostrou que os níveis das citocinas IL-6, TNF-α, IL-10, o receptor solúvel de IL-2 e os receptores solúveis de TNF-α (sTNFR 2) foram elevados em pacientes com depressão em comparação com controles saudáveis. Essa resposta inflamatória exagerada sugere a ligação entre depressão e doença periodontal por meio de biomarcadores inflamatórios (KOHLER et al., 2017).
Indivíduos com sintomas depressivos apresentam modificações de comportamento relacionadas à prática de higiene, letargia, falta de organização e adesão ao tratamento. Essas modificações podem, consequentemente, representar as ligações neurocomportamentais entre estresse crônico, depressão, periodontite e peri-implantite (DECKER, KAPILA & WANG, 2021).
Além das mudanças nos comportamentos relacionados à saúde, o estresse crônico e a depressão podem levar à assunção de condutas prejudiciais à saúde, como o tabagismo, que é um fator de risco bem reconhecido para a periodontite, consumo de álcool, implicando na perda de dentes e dietas pouco saudáveis que promovem a disbiose e favorecem um ambiente inflamatório (COSTA & COTA, 2019).
2.5 Papel da periodontite no desenvolvimento da depressão
Além de induzir inflamação sistêmica, evidências crescentes implicam que a periodontite provoca inflamação crônica associada à ativação das micróglias, as células imunes no cérebro, que é referida como neuroinflamação. A neuroinflamação é um conector patogenético chave entre a periodontite e os distúrbios neuropsiquiátricos, como a depressão (HASHIOKA, 2018).
Os mecanismos biológicos pelos quais a periodontite causa neuroinflamação podem consistir em três possibilidades: citocinas pró inflamatórias, bactérias periodontais e leptomeninges (PERRY, 2004).
Citocinas pró-inflamatórias associadas à periodontite sinalizam para os macrófagos perivasculares que se comunicam com as micróglias, acarretando na neuroinflamação. As bactérias periodontais também podem invadir diretamente o cérebro resultando em ativação inflamatória da micróglia. Além disso, as células leptomeníngeas expressam os receptores para Porphyromonas gingivalis, bactérias presentes na periodontite, que produzem citocinas pró inflamatórias para o cérebro, ativando as micróglias. A ativação microglial tem sido associada ao comportamento depressivo.25,26
Uma vez que os sinais de citocinas pró-inflamatórias atingem o cérebro a partir da periferia, eles podem afetar vários domínios fisiopatológicos, funções e neurotransmissão relevantes para a depressão maior. Níveis elevados de IL-6, IL-10, TNF-α ou PCR, que estão presentes na patogênese da periodontite, foram associados à depressão em diferentes estudos (TOWNSEND et al., 2014); (NORDEN et al., 2016).
A associação entre inflamação e depressão maior foi apoiada pela bem conhecida observação clínica de que citocinas pró-inflamatórias, liberadas pela resposta imune do hospedeiro aos microrganismos da periodontite, como o interferon (IFN)-α e a interleucina-2 (IL-2), frequentemente induzem sintomas depressivos como efeitos colaterais (HASHIOKA, 2009).
Existem mecanismos psicossociais que supostamente ligam a periodontite ao desenvolvimento da depressão. A periodontite pode aumentar o risco de depressão através dos efeitos sociais da halitose, como vergonha, solidão, constrangimento e diminuição do bem-estar (DUMITRESCU, 2016).
A doença periodontal também é uma das principais causas de edentulismo devido à destruição inflamatória dos tecidos de suporte do dente. Essa perda dentária pode afetar a vida dos pacientes, não só pela alteração na funcionalidade mastigatória, mas também quando prejudica a imagem corporal, diminui a auto-estima e o status social (KASSEBAUM, 2014).
3.METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão narrativa de literatura (RNL), que possui caráter amplo e se propõe a discutir uma possível relação entre a periodontite e a depressão desenvolvida ou exacerbada no contexto da pandemia da COVID-19, sob o ponto de vista teórico ou contextual, mediante análise e interpretação da produção científica existente.
Para responder a questão norteadora “É possível haver relação entre a periodontite e a depressão diante do cenário pandêmico da COVID-19?”, foram acessadas a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), a base de dados PubMed e a biblioteca SciELO – Scientific Electronic Library Online –, além de busca manual de artigos clássicos de jornais de referência em Periodontia.
Uma busca avançada foi realizada em agosto de 2022, utilizando-se os seguintes descritores: Depression; Periodontitis; Periodontal Disease; Coronavirus Disease 2019; COVID-19.
Os artigos selecionados e analisados neste estudo atenderam aos critérios de inclusão: estudos originais que abordassem a periodontite e a depressão na presença da pandemia da COVID-19; artigo completo na base de dados, nos idiomas de língua portuguesa e inglesa, em formato eletrônico na base de dados, publicados nos últimos oito anos. Os critérios de exclusão estavam relacionados com artigos que embora apresentassem os descritores utilizados, não abordaram diretamente a temática proposta na pesquisa ou que não possuíam a disponibilidade do texto completo. Relatos de experiência também foram excluídos. Todos os tipos de pesquisa devem apresentar material e métodos.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
4.1. RESULTADOS
Inicialmente, foram selecionadas 65 produções científicas. Dessas, 31 produções foram encontradas por meio dos descritores depression and periodontitis, 20 produções com os descritores depression and periodontal disease, 10 produções com os descritores depression and COVID-19 e 4 produções com os descritores periodontitis and coronavirus disease 2019 and COVID-19.
Foram excluídas 21 produções científicas pois não tinham o conteúdo disponível na íntegra online e 14 produções científicas pois possuíam idiomas diferentes das explicitadas nos critérios de inclusão. Dadas essas circunstâncias, totalizou-se 30 artigos que obedecem aos critérios específicos para a construção desse presente trabalho.
4.2. DISCUSSÃO
Em condições sociais corriqueiras, diante de momentos não pandêmicos, a depressão se apresenta como um quadro manifesto de sentimentos como a tristeza, a culpa, anedonia, com possibilidades de alterações do período de sono e do apetite. Estes sintomas foram descritos pelos estudos de Paykel (2008). Atividades diárias como trabalho, estudo e lazer também podem ser afetadas. Se tais sintomas permanecem por um período superior a duas semanas, e somado a eles ocorre uma diminuição do humor ou perda do interesse/prazer, desânimo, dificuldades de concentração e de tomadas de decisão, Toro-Tobar, Grajales-Giraldo & Sarmiento-López (2016) afirmam que conjuntamente com fadiga, ganho ou perda de peso, pensamentos suicidas ou de morte, já podemos caracterizar como um quadro depressivo.
Levando-se em conta o contexto da pandemia da COVID-19, todo esse quadro acima descrito foi exacerbado pela preocupação com a própria saúde, a de familiares e amigos, a percepção da fragilidade da vida, o grande número de mortes diárias em todo o mundo e o desenho do futuro como uma incógnita. Inevitavelmente, manifestações mais fortes de medo e ansiedade se estabeleceram, gerando um cenário ainda mais favorável ao desenvolvimento de quadros depressivos. Isto foi plenamente identificado por Fiorillo & Gorwood (2020). Para Barbisch, Koenig & Shih (2015) o isolamento social, que foi instituído com o intuito de diminuir a contaminação pelo vírus, como asseverado por Hellewell et al. (2020), tornou a quarentena um momento propiciador em potencial para o progresso ou aprofundamento da depressão.
O sistema imune pode ser fortemente afetado nos estados depressivos, onde alguns estudos associam a um risco aumentado de doenças cardiovasculares, inflamatórias, dermatológicas, mortalidade e piores resultados nos tratamentos dos mais diversos distúrbios físicos como constatado por Sivertsen et al. (2015). A partir deste raciocínio é possível entender que a progressão das periodontites em pacientes susceptíveis tem amparo teórico por se tratar de uma manifestação inflamatória crônica, embora os estudos de Warren et al. (2014) levantarem dúvidas sobre o exato papel da depressão na periodontite devido a grandes diferenças metodológicas e clínicas entre os trabalhos pesquisados.
Köhler et al. (2017) constataram que pacientes depressivos possuíam níveis de citocinas pró-inflamatórias elevadas no organismo, gerando uma resposta imunológica exacerbada frente à invasão bacteriana, podendo ser o início do quadro de periodontite. Há dados substanciais que apoiam a ligação entre depressão e doença periodontal por meio de biomarcadores inflamatórios, porém ainda existem evidências limitadas sobre o papel dos biomarcadores na possível via causal entre esses distúrbios.
Sabe-se, de acordo com Sanz (2017), que o monitoramento da periodontite tem como um dos seus principais fundamentos o controle do biofilme dental por meio da adequada escovação, uso de fio dental e demais meios auxiliares de limpeza. A vasta literatura sobre depressão registra de modo inequívoco a grande dificuldade dos indivíduos acometidos em realizar quaisquer atividades diárias, como fazer sua higiene bucal, podendo ser um dos motivos para o surgimento ou agravamento das doenças bucais, dentre elas a periodontite. Isso é ratificado por Decker, Kapila & Wang (2021), os quais expõem que modificações de comportamento relacionadas à prática de higiene podem, consequentemente, representar as ligações neurocomportamentais entre depressão e periodontite.
Uma outra via de investigação dessa relação entre a periodontite e depressão tenta embrionariamente dar luz a uma possível relação causal que poderia se estabelecer a partir de uma neuroinflamação, definida como a ativação das micróglias (as células imunológicas residentes no sistema nervoso central), causada por compostos neurotóxicos, de acordo com Hashioka et al. (2018). Nesta linha de raciocínio, Townsend et al. (2014) e Norden et al. (2016) afirmaram que o comportamento depressivo tem sido associado a ativação microglial. Essa ativação microglial, registrada por Perry (2004), pode acontecer por três vias: citocinas pró-inflamatórias, bactérias periodontais e leptomeninges.
O que se sabe de fato é que quando a periodontite se estabelece, o sistema imune adaptativo é ativado e são liberados altos níveis de citocinas pró inflamatórias, como explicam Ramadan et al. (2020). Devido a isso, Hashioka et al. (2009), Köhler et al. (2017) e Chamberlain et al. (2019) concordaram que a grande quantidade de mediadores inflamatórios, presentes na patogênese da periodontite, podem provocar sintomas depressivos como efeitos colaterais.
Ainda existem fatores psicossociais que relacionam a periodontite à depressão. Pacientes com periodontite vivenciam a vergonha, aflição, baixa autoestima e introspecção, por consequência da halitose e perda dentária que a própria doença ocasiona, como é debatido por Dumitrescu (2016) e Kassebaum et al. (2014).
É importante frisar que existem várias correntes de pensamento que partem de princípios distintos. Os fisiologistas que trabalham para encontrar no orgânico as causas da depressão e os comportamentalistas que levam em consideração os aspectos emocionais, subjetivos e culturais como a base constitutiva imprescindível da gênese das patologias físicas. Em síntese, a psiconeuroimunologia já nos brinda com investigações profundas que delineiam um importante papel da nossa mente nos destinos das nossas vidas em todas as suas dimensões.
4 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pandemia da COVID-19 intensificou o estabelecimento da depressão pela população por se tratar de um contexto de muita vulnerabilidade social, resultantes de inúmeros fatores como a separação da família, o isolamento, aflição e incertezas, que exacerbaram ainda mais os sintomas de ansiedade.
A intensa mobilização de emoções como culpa, medo, melancolia, raiva, solidão, insônia, dentre outros, afeta diretamente o sistema imunológico e neste, o aumento de citocinas inflamatórias, o que pode acelerar a periodontite.
O descuido pessoal, principalmente com a higiene bucal, é uma característica pertinente dos pacientes depressivos, podendo ser um dos motivos para o surgimento ou agravamento das doenças periodontais.
A associação causal entre periodontite e depressão também é relatada na literatura e se dá através da neuroinflamação, que é compatível com comportamentos depressivos, da produção intensa de mediadores inflamatórios no quadro de periodontite, que afetam neurotransmissões relevantes para o desenvolvimento da depressão e por fatores psicossociais, pois pacientes com periodontite geralmente experimentam isolamento social, depressão e vergonha, devido ao possível quadro de halitose.
Embora vários estudos clínicos impliquem uma via causal entre periodontite e depressão, mais pesquisas ainda são necessárias para melhor elucidar a relação entre essas doenças.
REFERÊNCIAS
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1 Discente do Curso Superior de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco Campus Recife e-mail: drameduardamacedo@gmail.com
2 Discente do Curso Superior de Odontologia do Instituto Universidade Federal de Pernambuco Campus Recife e-mail: allyneamorimm@gmail.com
3 Discente do Curso Superior de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco Campus Recife e-mail: gabryellemaria@hotmail.com
4 Discente do Curso Superior de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco Campus Recife e-mail: clarapcustodio@gmail.com
5 Discente do Curso Superior de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco Campus Recife e-mail: cynthia.araujo@ufpe.br
6 Discente do Curso Superior de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco Campus Recife e-mail: marianavalenca15@hotmail.com
7 Discente do Curso Superior de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco Campus Recife e-mail: m.aguiar.ps@gmail.com
8 Discente do Curso Superior de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco Campus Recife e-mail: dralarissasouzae@gmail.com
9 Discente do Curso Superior de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco Campus Recife e-mail: nathaliamsantos.odonto@gmail.com
10 Docente do Curso Superior de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco Campus Recife e-mail: saulodentista@gmail.com