PHYSIOLOGICAL OR PATHOLOGICAL GERD? CLINICAL CRITERIA FOR SAFE DECISION-MAKING: TREAT OR OBSERVE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202506072332
Enrique Filipaki Kazama1
Prof. Orientador: Ramon Fraga de Souza Lima2
ABSTRACT
This article presents a critical analysis of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD), focusing on the distinction between physiological and pathological forms and proposing criteria for observation or intervention. Based on a review of 30 recent studies, the work evaluates the clinical evidence guiding diagnosis, conventional and alternative therapeutic strategies, and the impact of GERD on quality of life. It emphasizes the importance of a personalized and stepwise approach, highlighting the role of non-pharmacological strategies in mild cases, and the effectiveness of new treatments such as Vonoprazan and antireflux mucosectomy in more severe or refractory presentations. The study concludes that clinical practice should follow well-defined criteria, avoiding both undertreatment and excessive medication use, thus promoting patient-centered care.
KEYWORDS: Treatment; gastroesophageal; reflux.
RESUMO
Este artigo realiza uma análise crítica sobre a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), com foco na distinção entre manifestações fisiológicas e patológicas, propondo critérios para observar ou intervir. A partir da revisão de 30 artigos recentes, foram avaliadas as evidências clínicas que orientam o diagnóstico, as estratégias terapêuticas convencionais e alternativas, e o impacto da DRGE na qualidade de vida. O trabalho ressalta a importância de uma abordagem personalizada e escalonada, valorizando intervenções não farmacológicas em fases leves e, nos casos mais graves ou refratários, destacando a eficácia de novas terapias como o Vonoprazan e a mucosectomia antirrefluxo. Conclui-se que a prática clínica deve ser guiada por critérios bem definidos, evitando tanto a subtratamento quanto o uso excessivo de medicamentos, promovendo um cuidado centrado no paciente.
PALAVRAS-CHAVE: Tratamento; gastroesofágico; refluxo
INTRODUÇÃO
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) tem emergido nas últimas décadas como uma das patologias gastrointestinais mais prevalentes em todo o mundo, afetando significativamente a qualidade de vida dos pacientes e gerando impactos socioeconômicos importantes nos sistemas de saúde. Trata-se de uma condição clínica caracterizada pelo retorno anormal do conteúdo gástrico para o esôfago, com sintomas como pirose, regurgitação e dor retroesternal, podendo evoluir para lesões da mucosa esofágica, como a esofagite erosiva, estenoses e metaplasia intestinal. A diferenciação entre refluxo fisiológico e patológico é fundamental para o manejo clínico adequado, evitando tanto o excesso de medicalização quanto a omissão terapêutica em casos com potencial de evolução (Andreasson et al., 2024; Spechler et al., 2024).
O refluxo fisiológico é definido como episódios esporádicos e autolimitados de refluxo ácido, que não causam lesões histológicas nem geram prejuízo significativo à qualidade de vida. Em contrapartida, o refluxo patológico envolve episódios frequentes, prolongados ou intensos, geralmente acompanhados por manifestações clínicas significativas e/ou lesões mucosas visíveis à endoscopia. A correta identificação do ponto de transição entre essas duas condições é um desafio clínico relevante, sendo influenciada por fatores como predisposição individual, hábitos alimentares, presença de hérnia hiatal, obesidade e comorbidades respiratórias (Laine et al., 2024; Kuipers et al., 2024).
O diagnóstico preciso da DRGE depende de uma avaliação criteriosa, que envolve tanto os sintomas clínicos quanto exames complementares como a endoscopia digestiva alta, pHmetria esofágica de 24 horas e manometria esofágica. A classificação endoscópica de Los Angeles tem sido amplamente utilizada para graduar a gravidade das lesões esofágicas, embora existam limitações relacionadas à variabilidade interobservador, conforme apontado por Spechler et al. (2024). Esses instrumentos são essenciais para distinguir a doença em sua forma erosiva e não erosiva (NERD), contribuindo para a escolha terapêutica mais adequada e segura (Spechler et al., 2024; Bordin et al., 2024).
A decisão entre intervir com terapias farmacológicas ou simplesmente observar a evolução dos sintomas depende de uma série de fatores clínicos, incluindo a frequência e intensidade dos sintomas, os resultados dos exames, e o impacto da doença na vida diária do paciente. Estratégias de observação ativa, que incluem modificações no estilo de vida, ajustes posturais e intervenções comportamentais, têm se mostrado eficazes em casos leves e funcionais. Estudos como os de Schuitenmaker et al. (2022) e Niu et al. (2024) demonstram que abordagens como a terapia postural e o treinamento respiratório podem promover alívio significativo dos sintomas, adiando ou mesmo evitando a necessidade de tratamento farmacológico (Schuitenmaker et al., 2022; Niu et al., 2024).
A qualidade de vida é um fator decisivo na avaliação da necessidade de tratamento na DRGE. Em muitos casos, mesmo na ausência de alterações endoscópicas, os sintomas podem ser debilitantes, justificando a introdução de terapias que visem alívio sintomático e restauração do bem-estar funcional. Estudos como os de Tursi et al. (2024) e Komatsu et al. (2024) reforçam essa visão ao apresentarem melhorias expressivas na qualidade de vida de pacientes tratados com suplementos alimentares e probióticos, mesmo na ausência de erosões esofágicas. Esses dados evidenciam que a subjetividade dos sintomas deve ser considerada com a mesma relevância dos achados objetivos na condução do paciente (Tursi et al., 2024; Komatsu et al., 2024).
Do ponto de vista farmacológico, os Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs) ainda são considerados a base do tratamento da DRGE. No entanto, o uso prolongado desses fármacos tem sido alvo de preocupações quanto à segurança a longo prazo, incluindo risco de osteoporose, deficiência de vitamina B12 e infecções gastrintestinais. Com isso, novas moléculas como o Vonoprazan têm ganhado destaque na literatura, oferecendo maior potência inibitória da secreção ácida com um perfil de segurança mais favorável, conforme relatado por Laine et al. (2024) e Xiao et al. (2024). Tais avanços possibilitam maior controle da doença em sua forma patológica e refratária (Laine et al., 2024; Xiao et al., 2024).
Em paralelo às inovações farmacológicas, os avanços nas técnicas cirúrgicas e endoscópicas têm ampliado o leque de opções para pacientes com DRGE refratária ao tratamento medicamentoso. Procedimentos como a antireflux mucosectomy, a plicatura endoscópica e o implante do dispositivo RefluxStop mostram eficácia duradoura na contenção do refluxo e na restauração da barreira antirrefluxo esofagogástrica, sem os efeitos adversos de uma fundoplicatura tradicional. Estudos multicêntricos recentes como os de Harsányi et al. (2025) e Maydeo et al. (2023) apontam para a segurança e aplicabilidade dessas intervenções, principalmente em pacientes com contraindicação ou falha ao tratamento clínico convencional (Harsányi et al., 2025; Maydeo et al., 2023).
As terapias complementares e integrativas também ocupam espaço crescente nas pesquisas e práticas clínicas. Fórmulas tradicionais da medicina chinesa, como a Shugan Hewei e a Banxia Houpu Decoction, mostraram bons resultados em pacientes com DRGE refratária, sobretudo quando associadas a inibidores de acidez gástrica, segundo estudos de Zhang et al. (2024) e Song et al. (2024). Da mesma forma, substâncias como a melatonina e o extrato vegetal GutGard® apresentaram efeito significativo na melhora dos sintomas, agregando valor à abordagem multidisciplinar do refluxo, especialmente na sua forma não erosiva (Raj et al., 2025; Malekpour et al., 2023).
A crescente complexidade na apresentação clínica da DRGE exige uma estratégia de tratamento cada vez mais personalizada. Pacientes com sobrepeso, transtornos alimentares, disbiose intestinal, distúrbios respiratórios associados e alterações posturais crônicas podem demandar abordagens específicas, que vão além do protocolo medicamentoso tradicional. O estudo de Jiang et al. (2022) sobre microecologia da saburra lingual em pacientes com NERD mostra que aspectos aparentemente sutis do diagnóstico podem interferir diretamente na resposta terapêutica. Isso reforça a importância da personalização do tratamento, considerando fatores metabólicos, culturais e comportamentais (Jiang et al., 2022).
Diante desse cenário multifacetado, a decisão clínica de quando tratar e quando observar deve ser tomada com base em evidências robustas, levando em consideração a individualidade do paciente, o tipo e a gravidade dos sintomas, os achados objetivos e a resposta às medidas iniciais. A literatura atual mostra que a simples presença de sintomas não justifica, por si só, o uso de terapias invasivas ou de longo prazo, especialmente quando há bons resultados com medidas conservadoras. Estudos como os de Andreasson et al. (2024) e Barillari et al. (2024) reforçam a eficácia de estratégias conservadoras na DRGE funcional, ao passo que métodos mais agressivos devem ser reservados para formas refratárias ou complicadas (Andreasson et al., 2024; Barillari et al., 2024).
Portanto, a introdução deste artigo se propõe a aprofundar a análise sobre os critérios de distinção entre o refluxo fisiológico e patológico, bem como discutir as implicações clínicas da decisão entre tratar e observar. O objetivo é reunir as evidências mais recentes da literatura científica sobre a fisiopatologia, diagnóstico e manejo terapêutico da DRGE, contribuindo para uma abordagem mais segura, eficaz e personalizada dos pacientes. Através da comparação crítica de estudos clínicos, ensaios randomizados e revisões sistemáticas, este trabalho busca oferecer uma base sólida para a construção de protocolos clínicos que respeitem a complexidade individual do paciente e promovam um cuidado mais racional e centrado na pessoa (Raj et al., 2025; Harsányi et al., 2024; Kuipers et al., 2024).
O objetivo deste trabalho foi analisar criticamente, com base em evidências científicas atuais, os critérios clínicos que orientam a distinção entre o refluxo gastroesofágico fisiológico e patológico, discutindo quando é seguro apenas observar e quando é necessário intervir. Por meio da revisão de 30 artigos contemporâneos, buscou-se identificar estratégias terapêuticas eficazes, desde abordagens conservadoras até intervenções avançadas, além de explorar o impacto da doença na qualidade de vida e o papel da personalização no tratamento da DRGE.
MÉTODOS
A busca de artigos científicos foi feita a partir do banco de dados contidos no National Library of Medicine (PubMed). Os descritores foram “treatment; gastroesophageal; reflux” considerando o operador booleano “AND” entre as respectivas palavras. As categorias foram: ensaio clínico e estudo clínico randomizado. Os trabalhos foram selecionados a partir de publicações entre 2020 e 2025, utilizando como critério de inclusão artigos no idioma inglês e português. Como critério de exclusão foi usado os artigos que acrescentavam outras patologias ao tema central, desconectado ao assunto proposto. A revisão dos trabalhos acadêmicos foi realizada por meio das seguintes etapas, na respectiva ordem: definição do tema; estabelecimento das categorias de estudo; proposta dos critérios de inclusão e exclusão; verificação e posterior análise das publicações; organização das informações; exposição dos dados.
RESULTADOS
Diante da associação dos descritores utilizados, obteve-se um total de 27114 trabalhos analisados da base de dados PubMed. A utilização do critério de inclusão: artigos publicados nos últimos 6 anos (2020-2025), resultou em um total de 4818 artigos. Em seguida foi adicionado como critério de inclusão os artigos do tipo ensaio clinico, ensaio clinico controlado randomizado ou artigos de jornal, totalizando 229 artigos. Foram selecionados os artigos em português ou inglês, resultando em 222 artigos e depois adicionado a opção texto completo gratuito, totalizando 115 artigos. Após a leitura dos resumos foram excluídos aqueles que não se adequaram ao tema abordado ou que estavam em duplicação, totalizando 30 artigos, conforme ilustrado na Figura 1.
FIGURA 1: Fluxograma para identificação dos artigos no PubMed.
FIGURA 2: Síntese dos resultados mais encontrados de acordo com os artigos analisados.
DISCUSSÃO
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma das patologias digestivas mais prevalentes globalmente, marcada pelo retorno do conteúdo gástrico para o esôfago, o que pode ser considerado fisiológico ou patológico conforme a intensidade e a persistência dos sintomas. A distinção entre refluxo fisiológico e patológico é essencial para evitar o excesso de medicalização, bem como para prevenir a negligência em casos que requerem intervenção. O refluxo fisiológico é comum em indivíduos saudáveis, especialmente após refeições, e geralmente não causa dano tecidual. No entanto, quando ocorrem sintomas frequentes e complicações como esofagite, estenose ou alterações na mucosa esofágica, considera-se patológico e exige acompanhamento e tratamento adequado (Andreasson et al., 2024).
A literatura recente oferece avanços significativos tanto no diagnóstico diferencial quanto nas formas de abordagem terapêutica da DRGE. A compreensão da integridade da mucosa esofágica e sua recuperação, como discutido por Bordin et al. (2024), é vital para determinar o estágio clínico da doença. A diferenciação entre esofagite erosiva e não erosiva (NERD) é uma questão clínica recorrente. Estudos como o de Spechler et al. (2024) reforçam que a variação na interpretação das lesões, mesmo entre especialistas, pode comprometer o diagnóstico preciso. Por isso, é fundamental a centralização e padronização dos critérios de classificação, como a escala de Los Angeles.
Entre os tratamentos disponíveis, a escolha entre terapias contínuas e sob demanda tem gerado debates. Trabalhos como os de Kang et al. (2025) e Andreasson et al. (2024) mostram que o uso intermitente de inibidores da bomba de prótons (IBPs), como o tegoprazan, pode ser tão eficaz quanto o uso diário, especialmente em casos menos graves. Isso levanta o questionamento de quando tratar de forma contínua e quando apenas observar. Em pacientes com refluxo fisiológico ou sintomas leves, o tratamento sob demanda parece ser uma estratégia eficiente e segura, evitando os riscos associados ao uso prolongado de IBPs (Kang et al., 2025; Andreasson et al., 2024).
Alternativas não farmacológicas também têm se mostrado promissoras. A respiração diafragmática profunda, por exemplo, demonstrou melhorar a tosse crônica induzida por refluxo, o que corrobora com uma abordagem conservadora inicial em casos de refluxo funcional (Niu et al., 2024). Técnicas como o treinamento diafragmático modificado, investigado por Widjanantie et al. (2023), reforçam o papel da reabilitação física em sintomas não complicados da DRGE, sinalizando a importância da observação ativa antes da medicalização.
No campo da nutrição, várias substâncias naturais demonstraram efeito significativo na melhora dos sintomas, como a fórmula Shugan Hewei combinada com rabeprazol (Zhang et al., 2024) e a suplementação com soja fermentada (Tan et al., 2024). Além disso, o uso de probióticos como Lactobacillus acidophilus e Lactobacillus johnsonii apresentou melhora na qualidade de vida de pacientes com refluxo leve a moderado (Tursi et al., 2024; Komatsu et al., 2024). Esses dados fortalecem a abordagem fisiológica e integrativa da DRGE em sua fase inicial, priorizando o controle dietético e microbiológico antes da farmacoterapia intensiva.
Em contrapartida, quando há falha ao manejo conservador e farmacológico, opções cirúrgicas ou endoscópicas ganham destaque. A mucosectomia antirrefluxo e a ligadura endoscópica da mucosa cardíaca são alternativas minimamente invasivas que demonstraram eficácia na contenção do refluxo ácido (Kuipers et al., 2024; Liu et al., 2025). Ainda, o uso do dispositivo RefluxStop, que atua sem comprimir a via alimentar, mostrou excelentes resultados a longo prazo, destacando-se como solução definitiva para casos refratários (Harsányi et al., 2024a; 2024b). Esses dados ilustram claramente o caráter patológico do refluxo que resiste às abordagens convencionais e exige soluções estruturais.
A análise integrativa dos sintomas e da resposta ao tratamento também precisa considerar as variações individuais e culturais. Estudos com fórmulas fitoterápicas chinesas, como a Banxia Houpu Decoction (Song et al., 2024), e com suplementos alimentares como café descafeinado (Polese et al., 2022), indicam que os fatores culturais e hábitos dietéticos influenciam diretamente na manifestação dos sintomas e na efetividade dos tratamentos, especialmente em pacientes com DRGE não erosiva. Isso sugere que a observação clínica deve ser contextualizada e personalizada, respeitando a cultura alimentar do paciente e seu histórico clínico.
Adicionalmente, novas opções farmacológicas têm surgido, como o Vonoprazan, um inibidor de ácido mais potente que os IBPs convencionais. Estudos como o de Laine et al. (2024) e Xiao et al. (2024) demonstram sua superioridade na manutenção da cicatrização da esofagite erosiva. Em casos considerados patológicos, nos quais a mucosa esofágica já apresenta lesão, o uso contínuo de medicamentos como o Vonoprazan pode ser crucial para a prevenção de complicações graves, como a metaplasia intestinal de Barrett.
Outros estudos também têm explorado combinações terapêuticas inovadoras. Malekpour et al. (2023) sugerem que a adição de melatonina ao tratamento com omeprazol oferece melhora significativa dos sintomas, demonstrando o potencial da combinação entre terapias convencionais e suplementares. Da mesma forma, a aplicação de plicaturas endoscópicas após procedimentos miotômicos também mostrou eficácia no controle do refluxo, ressaltando que a DRGE patológica exige abordagens cada vez mais integradas e interdisciplinares (Maydeo et al., 2023).
As diretrizes atuais reforçam que o diagnóstico de DRGE deve sempre ser feito com base em achados objetivos, como esofagite, pHmetria e manometria. Ainda assim, há um importante espaço para a observação clínica, principalmente em casos em que os sintomas são esporádicos, de baixa intensidade e com boa resposta a mudanças no estilo de vida. Estudos como os de Schuitenmaker et al. (2022), com terapia postural para refluxo noturno, evidenciam que medidas comportamentais podem ser suficientes em casos funcionais, reiterando a necessidade de se evitar diagnósticos precipitados (Schuitenmaker et al., 2022).
Conclui-se, portanto, que a fronteira entre o refluxo fisiológico e patológico é definida pela persistência, frequência e impacto dos sintomas na qualidade de vida do paciente. Enquanto o refluxo fisiológico deve ser monitorado e tratado com estratégias conservadoras, o refluxo patológico exige intervenções que podem ir desde a terapia farmacológica intensiva até a abordagem cirúrgica ou endoscópica. A escolha entre tratar e observar deve ser feita de forma individualizada, com base em evidências clínicas e na resposta do paciente às terapias iniciais (Raj et al., 2025; Tursi et al., 2024; Harsányi et al., 2025).
CONCLUSÃO
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) representa uma das afecções mais prevalentes e multifatoriais do trato digestivo, exigindo uma abordagem clínica abrangente e individualizada. A distinção entre refluxo fisiológico e patológico é um ponto de partida fundamental na condução do paciente, sendo o fator decisivo para a adoção de medidas conservadoras ou terapêuticas. A literatura recente revela um espectro amplo de opções de manejo que vão desde modificações no estilo de vida, intervenções comportamentais, estratégias farmacológicas intermitentes ou contínuas, até abordagens cirúrgicas ou endoscópicas. Essa diversidade terapêutica exige, por parte dos profissionais de saúde, uma análise crítica da condição clínica, do perfil do paciente e da resposta às intervenções iniciais.
O presente estudo identificou que a DRGE fisiológica pode e deve ser conduzida, inicialmente, por meio de observação ativa e intervenções de baixo impacto, como treinamento diafragmático, posicionamento postural e ajustes na dieta. Já nos casos em que os sintomas são persistentes, com evidência de comprometimento mucoso ou impacto funcional significativo, o tratamento torna-se necessário e deve ser escalonado conforme a gravidade. A introdução de terapias farmacológicas modernas como o Vonoprazan, bem como alternativas minimamente invasivas como a mucosectomia antirrefluxo e dispositivos implantáveis, mostram-se promissoras na restauração da função esofagogástrica. Outro aspecto relevante identificado é o papel da personalização do cuidado, integrando dados objetivos, subjetivos e culturais na decisão clínica. Terapias fitoterápicas, probióticos e suplementações naturais ganham espaço como adjuvantes ou alternativas em pacientes com perfil leve ou moderado, principalmente naqueles com contraindicações à terapia convencional. A integração de diferentes abordagens não exclui o rigor técnico, mas amplia a perspectiva de cuidado centrado no paciente. Conclui-se que a fronteira entre observar e tratar na DRGE deve ser desenhada com base em critérios clínicos bem definidos, e não apenas na presença de sintomas. A compreensão profunda da fisiopatologia e da individualidade de cada paciente permite intervenções mais eficazes, evitando tanto o uso desnecessário de medicamentos quanto a progressão da doença para formas mais graves. O equilíbrio entre prudência e intervenção oportuna é o cerne de uma prática clínica segura e resolutiva.
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1Universidade de Vassouras
Vassouras – Rio de Janeiro
2Universidade de Vassouras
Vassouras – Rio de Janeiro