REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PARA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Victor Favilla Guimarães da Silva, Renata da Cunha Novaes
RESUMO
A reconstrução do ligamento cruzado anterior é um dos procedimentos mais comumente realizados na medicina esportiva. Durante um período de três anos (2001 a 2004), foram avaliados 60 pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior, com substituição através de enxerto dos tendões do músculo semitendinoso e grácil, quádruplo. Este trabalho tem como objetivo descrever o protocolo de avaliação e tratamento fisioterápico iniciado imediatamente após a cirurgia, até aproximadamente seis meses de pós-operatório, quando os pacientes tiveram alta, e os resultados obtidos ao longo deste período.
INTRODUÇÃO
De julho de 2001 a julho de 2004 60 pacientes foram submetidos à cirurgia para reconstrução por via artroscópica do ligamento cruzado anterior. Todos utilizando auto-enxerto do semitendíneo e grácil, quádruplo, com pino transcondilar no fêmur, parafuso interferencia absorvível e agrafe na tíbia. Todos foram operados pelo mesmo cirurgião.
Quanto ao tipo de trauma que levou a lesão do ligamento cruzado anterior, 53 foram por torção durante o futebol, 2 no vôlei, 1 no jiu-jitsu, 2 por acidente motociclístico, 1 por acidente automobilístico e 1 por acidente de trabalho. (gráfico 1).
Apenas 2 destes pacientes apresentaram cirurgia prévia de ligamento cruzado anterior, sendo que as duas lesões foram provocadas pelo futebol.
A idade média foi de 36 anos (mínimo de 18 anos e máximo de 54 anos). Foram operados 34 joelhos do lado direito e 26 joelhos do lado esquerdo, distribuídos em 57 homens e 3 mulheres.
Lesões meniscais estavam associadas em 42 pacientes, sendo 21 no menisco medial, 6 no menisco lateral e 15 em ambos os meniscos.
Tivemos também 4 lesões associadas de ligamento cruzado anterior com canto póstero lateral. 6 lesões associadas de ligamento cruzado anterior com mosaicoplastia e 1 luxação de joelho com reconstrução de ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior e canto póstero medial (em um tempo).
Os casos de lesões associadas acima descritos foram excluídos deste trabalho, por terem se submetido a protocolos diferentes.
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MATERIAL E MÉTODO
Nosso tratamento tem início no primeiro dia após a cirurgia (ainda no hospital). Nesta fase temos como objetivo:
1° ao 7° dia pós-operatório:
– Prevenção de deformidades: Iniciamos com algumas orientações, como manter o membro operado em extensão evitando rotação externa se necessário com o auxílio de pequenas almofadas. A extensão total do joelho é enfatizada, pois este procedimento mantém o enxerto no sulco intercondilar reduzindo a hemorragia e a formação de aderências². O paciente é orientado a manter o joelho estendido, com o calcanhar apoiado e o joelho livre, sem apoio posterior. (figura 1)
– Diminuição de dor e edema: com aplicação de crioterapia de 3 em 3 horas, durante 20 minutos para reduzir a inflamação pós-operatória e auxiliar na analgesia; pequena elevação do membro com apoio no calcanhar; e movimentação ativa de tornozelo. (figura 1)
– Ganho de arco de movimento: com exercício de flexão e extensão do joelho em decúbito dorsal. 0 –90°.
– Exercícios isométricos para quadríceps. (figura 2)
– Leve mobilização de patela passiva, pois a mobilidade inferior da patela é necessária para flexão; a superior, para o funcionamento normal do mecanismo extensor do joelho. O deslizamento medial e a inclinação lateral da patela são necessárias para manter o comprimento das estruturas retinaculares laterais¹. (figura 3)
– Orientação em relação à marcha: paciente com imobilizador inicia-se a marcha com 2 muletas do tipo canadense com apoio parcial (toque do membro operado no solo).
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8º dia. Inicio do tratamento ambulatorial:
– Mobilização passiva da patela.
– Alongamento de isquios tibiais e panturrilha.
– Exercícios isométricos para quadríceps.
– Ativo livre para tornozelo com thera band. (figuras 4 e 5)
– Exercício para arco de movimento 0 – 110°.
– Propriocepção em terreno estável bi/unipodálico. (figura 7)
– Treino de marcha, após a segunda semana retira-se a muleta do lado do membro inferior reconstruído.
– Crioterapia com eletroestimulação de quadríceps. (figura 6)
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03° Semana a 12° Semana:
– Mobilização passiva da patela.
– Alongamento de isquios tibiais e panturrilha (quadríceps com 2 meses).
– Exercícios isométricos para quadríceps, adutores, abdutores e isquios tibiais com carga progressiva. (figuras 8 e 9)
– Ativo livre para tornozelo com thera band.
– Exercícios para arco de movimento (que normalmente até o final da 12° semana se encontra em torno de 130°).
– Propriocepção em terreno estável e instável bi/unipodálico (com mini tramp e balanço). (figuras 10,11,12 e 13)
– Treino de marcha, após a terceira semana retira-se a segunda muleta.
Crioterapia com eletroestimulação de quadríceps.
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03 Meses:
– Alongamento de isquios tibiais, panturrilha e quadríceps.
– Bicicleta ergométrica para manutenção do arco de movimento, pré-aquecimento e exercício aeróbio.
– Iniciamos o trabalho de mecanoterapia com cadeira abdutora, adutora, flexora e extensora (evitando a extensão total do joelho).
– Exercícios para arco de movimento acima de 130°.
– Continuamos com propriocepção em terreno instável bi/unipodálico, com níveis mais avançados.
04 a 05 Meses:
– Alongamento ativo global.
– Bicicleta ou rotex para pré-aquecimento.
– Mecanoterapia com cadeira abdutora, adutora, flexora, extensora e leg press.
– Pliometria clássica e no leg press. (figuras 14 e 15)
– Propriocepção.
– Inicia-se caminhada na esteira evoluindo para o trote e a corrida.
Avaliação isocinética.
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06 Meses (atividade livre):
– Alongamento global.
– Fortalecimento de membros inferiores em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF).
– Trabalhos aeróbios e anaeróbios.
– Corrida com mudança de direção.
– Pratica do gesto esportivo.
– Avaliação isocinética.
Final do 06 mês:
– Retorno ao esporte.
RESULTADOS
Dos 60 pacientes operados, 4 apresentaram déficit de extensão que variou de 5° a 10° no segundo mês de pós-operatório, todos os 4 só foram operados para reconstrução do ligamento cruzado anterior após 06 anos da lesão, e apresentavam nas radiografias pré-operatórias sinais de osteoartrose. Todos os protocolos tiveram seus programas modificados individualmente, o que permitiu que 3 pacientes realizassem a extensão completa do joelho ao final do quinto mês. O outro paciente restante permaneceu com déficit na extensão e teve que ser submetido a uma nova cirurgia devido a artrofibrose. Após a cirurgia o paciente iniciou imediatamente a fisioterapia, e teve sua extensão recuperada após 2 meses de tratamento.
Os 56 restantes obtiveram resultados satisfatórios, recebendo alta em torno do 6° mês, retornando as suas práticas esportivas.
CONCLUSÃO
Com a finalização desta pesquisa, foi possível obter resultados significativos no tratamento das reconstruções do ligamento cruzado anterior, demonstrando assim a importância de um protocolo de tratamento rápido, eficaz e seguro. Cabe salientar, que os protocolos de reabilitação servem como um guia nas prescrições dos métodos fisioterapêuticos utilizados nos pós-operatórios devendo, portanto, serem flexíveis e individualizados, sendo adaptados de acordo com o tipo de enxerto, a fixação, técnica cirúrgica, patologias associadas e evolução no tratamento de cada paciente.
O protocolo utilizado mostrou-se eficiente e satisfatório. O pequeno número de pacientes no período nos encoraja que no futuro façamos nova análise do protocolo.
Todos foram avaliados seguindo a classificação do international knee documentation committee (IKDC).
BIBLIOGRAFIA
1. Shelbourne, K.D. & Nitz: Accelerated rehabilitation. Am J Sports Med 18: 292-299, 1990.
2. Shelbourne, K. D. & Johnson, G.E.: Outpatient surgical management of arthrofibrosis after anterior cruciate ligament surgery. Am J Sports Med 22: 192-197, 1997.
3. Shelbourne, K. D. E cols: Ligamentous injuries. Reabilitation of injuried knee. Missouri: Mosby: 149-165, 1995.
4. Noyes FR, Mangine RE, Barber S. Early Knee motion after open and arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 15: 149-160, 1987.
5. Warren, R.F. & Levy, I.M.: Meniscal lesion associated with ACL injuries. Clin Orthop 172: 32-37, 1983.

10 comentários em “REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PARA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR”

  1. Parabéns pelo artigo. Gostei demais. Estou om 40 dias de cirurgia do LCA e serviu demais pra mim. Parabéns pelo trabalho.

  2. Estou com 5 meses e meio de pós cirúrgico e sinto um leve incomodo na parte da frente . é normal?

  3. Bom eu estou com 4 meses de cirurgia sinto muito incomodo no joelho e ainda estou fazendo so 98 grau devido a um esforços comecei a bicicleta agora minha recuperação esta lenta devido eu ter iniciado a fisioterapia com 30 dias, to quase conseguindo a extensão total espero que de tudo certo

  4. BOA TARDE, ESTIVE LENDO ESSE ARTIGO TAMBÉM, ME FOI MUITO ÚTIL, POIS EU ME ENCAIXO ALI NOS 4 PACIENTES QUE NÃO TIVERAM SUA EXTENSÃO COMPLETA……
    GOSTARIA DE SABER POR ACASO, QUAL O TIPO DE TRATAMENTO QUE OS 3 FIZERAM PARA REABILITAR ISSO…..SE FOI NA ACADEMIA OU FOI COM FISIOTERAPIA MESMO.
    jorgeaugustok@hotmail.com
    meu e-mail ficaria muito agradecido se obtivesse alguma resposta.
    grato

  5. Fiz cirurgia do LCA entrei na academia a pouco tempo quando vou fazer a cadeira extensora sinto umas dores mais alguém com esse problema?

  6. João Lucas Lima Franco Shintani

    Cassiano, se ainda ver isso, estou mais ou menos na mesma situação, como está hoje? Você é ativo no esporte? Conseguiu sentir que voltou 100%?

  7. João Shintani

    Cassiano, se ainda ver isso me responde ai por favor, to com 5 meses e 1 semana, fazendo quase tudo normal, mas vira e mexe sinto alguns incomodos na parte da frente, não chega a ser dor. Passou isso pra vc? rs valeu

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