Rehabilitation in the Knee Ligament Injuries
George Emílio Sampaio Barreto 1*, Layra Viviane2, Telma Cristina Fontes2, Betânia Cabral Bonfim2, Patrícia Braz2, Daniel Bispo Filho2, Karine Baldow2, Gabriel Villas-Boas3, Carlúcia Ithamar Fernandes Franco4, Jussara Márcia do Carmo5.
1 Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Pneumo-Funcional. Mestre em Ciências da Saúde (UFRN); Doutorando em Neurociências. Instituto Cajal, CSIC, Madrid – Espanha.
2 Centro de Ciências da Saúde. Universidade Tiradentes. Aracaju – Sergipe
3 Fisioterapeuta, Especialista em Ortopedia. Faculdade de Ciências e Tecnologia (FTC). Feira de Santana – Bahia
4 Fisioterapeuta, Mestre em Produtos Sintéticos Bioativos (UFPB); Doutoranda em Produtos Sintéticos Bioativos, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa – PB.
5 Fisioterapeuta, Mestre em Fisiologia (UFPE); Doutoranda em Fisiologia (USP – Ribeirão Preto), São Paulo.
* Correspondência: Instituto Cajal, CSIC – C01
Avda. Doctor Arce, 37.
28002
Madrid, España.
Email: gemilio.sampaio@cajal.csic.es
Resumo
O joelho é a articulação mais complexa do corpo humano, sendo o ligamento cruzado anterior (LCA) responsável por 70% das lesões associadas à prática esportiva competitiva ou recreacional. As atividades de vida diária ou àquelas de média e alta resistência podem lesionar estruturas do joelho, o qual pode ocorrer sempre que houver queda ou contato direto, ao aplicar uma carga ou uma tensão repentina. A instabilidade anterior do joelho é uma alteração comum na prática clínica, sendo bastante freqüente em Centros de Reabilitação. Com o pressuposto de que os pacientes submetidos a uma Pós-Ligamentoplastia de LCA são acometidos de um deficit motor e uma limitação da amplitude de movimento, foi aplicado um protocolo de reabilitação acelerada com a finalidade de restabelecer a sua funcionalidade articular e promover um retorno mais rápido às atividades rotineiras. Inicialmente traçou-se um perfil dos pacientes com alguma instabilidade articular e posteriormente, com àqueles submetidos ao tratamento cirúrgico. Neste último grupo, analisou-se propriocepção e a goniometria antes e após a aplicação do protocolo. Os resultados demonstram que mediante a aplicação do protocolo de reabilitação acelerada pós-ligamentoplastia de LCA, houve um incremento significativo nos parâmetros mensurados, evidenciando-se, portanto, uma evolução clínica significativa.
Palavras-chave: Joelho, Ligamentoplastia, LCA, Reabilitação.
Abstract
The knee is the most complex joint of the human body, being the Anterior Crossed Ligament (ACL) responsible for 70% of the injuries-associated to the competitive or recreational practices. Life daily activities or those of average/high resistance can lesionate structures of the knee, which can always occur in a falling situation or direct contact, when applying a load or a sudden tension. Anterior Knee instability is a common alteration in the practical clinic, being sufficiently frequent in Centres of Rehabilitation. Hypothesizing that patients submitted to an ACL Ligamentoplasty are more susceptible to a motor deficit and an articular movement limitation, an Accelerated Rehabilitation Protocol was applied in order to reestablish the articular functionality and to promote a faster return to the routine activities. Initially a profile of the patients with some instability was traced and, later on, with those submitted to a surgical treatment. In this last group, proprioception and goniometry were analyzed before and after the application of the protocol. Results demonstrate that by means of the application of the ACL Post-Ligamentoplasty Accelerated Rehabilitation Protocol, there were a significant increment in the analyzed parameters, proving itself, therefore, a significant clinical evolution.
Key Words: Knee, Ligamentoplasty, ACL, Rehabilitation.
1. Introdução
O complexo articular do joelho é formado por três estruturas ósseas: a patela, os côndilos femorais distais e os platôs tibiais, que ao se articularem apresentam-se incongruentes. Funcionalmente, é caracterizada como um gínglimo complexo, pois além do movimento de flexo-extensão, apresenta movimento rotacional associado, necessitando da integridade músculo-cápsulo-ligamentar para sua estabilidade [1, 2].
As múltiplas funções dos joelhos normais são de resistir a grandes forças, fornecer adequada estabilidade e proporcionar grande amplitude de movimento, que são alcançados de maneira única [3].
A articulação do joelho deve conciliar dois aspectos contraditórios: possuir estabilidade em extensão completa, posição em que o joelho sofre importantes esforços devido ao peso do corpo e ao comprimento dos braços de alavanca; adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de flexão, mobilidade esta necessária à corrida e à orientação.
Os elementos envolvidos na estabilização do joelho são numerosos, apresentando íntima relação entre si. São eles: cápsula ligamentar, ligamento poplíteo oblíquo, ligamento posterior, meniscos lateral e medial, ligamento transverso e ligamento coronário [4, 5].
A mobilidade é provida principalmente pela estrutura óssea enquanto que a estabilidade é dada pelos tecidos moles tais como, ligamentos, músculos e cartilagens [6].
Existem 4 grandes ligamentos no joelho: Ligamento cruzado posterior (LCP), Ligamento colateral medial (LCM), Ligamento colateral lateral (LCL) e o Ligamento cruzado anterior (LCA) (Figura I).
![\"\"](\"http://www.novafisio.com.br/wp-content/uploads/2012/05/FIG018.png\")
O LCA é o principal estabilizador por ser considerado o ligamento mais forte e menos complacente, sendo essa afirmação influenciada pela importância clínica das instabilidades anteriores e não necessariamente pelo comportamento biomecânico da articulação [8]; Origina-se na superfície pré-espinhal da tíbia entre a inserção do corno anterior do menisco medial e lateral, e se insere na face axial do côndilo femoral lateral. Compõe-se de três faixas de fibras, não havendo desigualdade entre eles, desencadeando desta forma, estresse desigual conforme a solicitação da articulação. O feixe ântero-interno é o mais longo, mais visível e estreito estando mais exposto a traumatismo e o póstero-externo é o mais largo, mais curto, com maior susceptibilidade a rupturas parciais. Devido às suas inserções, este ligamento é também chamado de ântero-interno. Durante a flexão do joelho entre 90° e 120° as fibras ântero-inferiores do LCA estão afrouxadas e as póstero-superiores tensionadas. Na extensão completa, o LCA como um todo está tenso impedindo a hiperextensão. A partir dos 15° a 20° de rotação externa, começa a tensionar-se cada vez mais, enrolando-se sobre a face axial do côndilo femoral externo, quando a rotação externa prossegue [9].
O LCA e LCP conferem controle e estabilidade ao joelho, durante os movimentos internos de flexão e extensão. Estes ligamentos cruzados conferem este nome por que formam uma cruz quando vistos de lado e de frente. Se vistos de cima, no entanto, eles são paralelos. Embora intimamente relacionados com a cápsula articular, eles não estão dentro da cápsula e, portanto, são estruturas intracapsulares [10].
Os ligamentos ajudam na extensão do joelho. Quando a tíbia está fixa com o pé suportando o peso, o LCA atua como um fio-guia, assim que o joelho se aproxima da extensão completa. Quando o fêmur está fixo, o LCA controla a rotação lateral da tíbia. Observa-se, portanto, quando o joelho está em hiperextensão, a ação do quadríceps não é necessária para manter a posição de pé, mas desde que se inicie a menor flexão, o quadríceps deve intervir muito energicamente para impedir a queda pela flexão do joelho [9, 10].
1.1 – Mecanismo de Lesão
A mobilidade da articulação do joelho ocorre de acordo com as forças que incidem sobre o fêmur e a tíbia, representadas por um lado pela gravidade e por outro pela ação muscular que inicia, inibe ou estabiliza movimento. Em virtude do comprimento dos braços de alavanca e do peso corporal, forças consideráveis atingem a articulação comprometendo a sua estabilidade, principalmente no movimento de extensão completa [11]. Os mecanismos de lesão são biomecanicamente descritos em:
– Rotação Interna com joelho estendido: O mecanismo consiste no fato de que a porção póstero-lateral do LCA fica tensa quando o joelho é estendido e que tanto a parte póstero-lateral como o feixe ântero-medial tensionam-se quando o joelho estendido é rodado internamente, promovendo ruptura isolada do LCA. A ruptura isolada do LCA é comum e o aparecimento da mesma deve estar associado com rupturas intersticiais de outras estruturas estabilizadoras [12]
– Rotação externa e abdução com o joelho em 90° e flexão, pois a rotação externa, primeiro estira e depois rompe o ligamento capsular medial. Quando se acrescenta uma força em abdução ocorre ruptura do LCM e finalmente se os dois movimentos são aumentados o LCA é comprometido.
– Hiperextensão do joelho: Ocorre deslocamento completo da articulação com ruptura da cápsula posterior em aproximadamente 30° de hiperextensão. Com uma hiperextensão adicional ocorre ruptura, primeiro do LCP e depois do LCA.
– Força posterior contra a extremidade superior da tíbia: O deslocamento da tíbia para frente enquanto o joelho é fletido produz uma ruptura do LCA [3].
1.2 – Incidência
As lesões ligamentares ocorrem com mais freqüência em indivíduos entre 20 e 40 anos de idade, como resultado de lesões desportivas, sendo o LCA o ligamento lesado com mais freqüência.
1.3 – Tratamento Médico e Cirúrgico
Os objetivos do tratamento cirúrgico das lesões do LCA são restaurar a estabilidade articular, mantendo frouxidão fisiológica sem restringir a mobilidade e evitar a recidiva.
Opta-se pelo uso do enxerto osso-tendão-patelar-osso por tratar-se de um material biológico suficientemente forte para suportar as cargas mecânicas a que o joelho é submetido, por apresentar capacidade de remodelação e porque permite fixação rígida com possibilidade de consolidação óssea, condições necessárias para instituição da reabilitação precoce [8].
Quando tecnicamente possível, o LCA deve ser reparado quando se apresenta oportunidade. Embora um joelho possa funcionar com LCA deficiente, com demasiada freqüência às lacerações ou a degeneração ou então um estiramento gradual de lacerações capsulares intersticiais que ainda não haviam sido identificadas.
Os fatores a ponderar na decisão de reparar ou não são: idade do paciente, as lesões intra-articulares e capsulares associadas, as atividades recreacionais, as necessidades de trabalho e a motivação do paciente [1].
Camanho (1996) avaliou os resultados de reconstrução de LCA com terço médio do tendão patelar, estabelecendo as vantagens e desvantagens da técnica. A mesma consiste na realização da artroscopia inicial para confirmação diagnóstica e eventuais ressecções parciais de meniscos, retirada de corpos livres ou tratamento de lesões condrais. Após a artroscopia, é feita a retirada do enxerto do tendão patelar com conseqüente artrotomia por planos e enfaixamento compressivo do joelho em extensão total.
Resultados demonstraram que o tratamento cirúrgico não consegue recriar uma articulação anatômica e funcional normal. No entanto, obtém-se uma estabilidade, a possibilidade de retorno à pratica desportiva e à baixa reincidência da lesão [8].
1.4 – Complicações da Reconstrução ligamentar
As complicações da reconstrução ligamentar do LCA com enxerto do tendão patelar são classificadas em intra-operatórias, pós-operatórias imediatas e tardias. As primeiras constam de evento de tamanho insuficiente, sulcoplastia insuficiente, fratura do planalto tibial, fratura da patela, corte do enxerto pelo parafuso femoral com migração articular e ruptura da cortical posterior do fêmur [13].
As complicações pós-operatórias imediatas são a trombose venosa profunda e a parestesia transitória. E, finalmente, as complicações pós-operatórias tardias constituem as tendinites da pata de ganso e patelar, artrofibrose, déficit de extensão, crepitação patelar, dor no tendão patelar e dor patelo-femural, frouxamento ao enxerto, atrofia do quadríceps, parestesia ao redor do joelho, artrose e infecção subcutânea [8].
Diante de todas essas afirmativas, as lesões ligamentares do joelho, principalmente o LCA, acometem uma boa parcela da população ativa. Fato esse bastante observado no âmbito desportivo ou até mesmo nas mais rotineiras atividades diárias. Muitos destes indivíduos acometidos recorrem ao tratamento de reconstrução ligamentar, no entanto, outros são submetidos apenas a um tratamento conservador. Este estudo teve como objetivo principal intervir e analisar a evolução clinica de pacientes submetidos a um Protocolo de Reabilitação Acelerada Pós-Ligamentoplastia de LCA. Secundariamente, procurou-se traçar perfis dos pacientes acometidos de uma instabilidade articular e, por fim, àqueles submetidos ao tratamento cirúrgico.
2. Materiais e Métodos
Foi aplicado um protocolo de reabilitação acelerada pós-ligamentoplastia de LCA – Fase Aguda (Anexo 1) e na Fase Crônica (Anexo 2). Os pacientes foram encaminhados ao Centro de Reabilitação Ninota Garcia, da Universidade Tiradentes, por Clínicas e serviços de atendimento Ortopédico e Traumatológico da cidade de Aracaju/Sergipe.
Antes da aplicação do protocolo, todos os pacientes selecionados foram submetidos a um protocolo de avaliação, com o intuito de fornecer informações mais detalhadas e específicas do seu quadro clínico, assim como toda uma história prévia à lesão. Então, dentro desse contexto, foram analisados os seguintes parâmetros: fases de tratamento cirúrgico e fisioterapêutico, lado afetado, lesão isolada e associada, causas do trauma e o mecanismo de lesão.
Os pacientes com indicação de tratamento cirúrgico foram submetidos a uma Ligamentoplastia do LCA e atendidos por três vezes semanais, durante 06 meses consecutivos, mediante a aplicação do protocolo de reabilitação acelerada. Ao final do tratamento, a evolução do quadro clínico foi analisada mediante a mensuração e análise de dois parâmetros: A propriocepção (medida através de um splint inflável) e a angulação do joelho (mediante análise goniométrica).
3. Resultados e Discussão
Primeiramente foi traçado o perfil dos pacientes adultos jovens do sexo masculino com alguma instabilidade articular. Dentro deste contexto, incluem àqueles submetidos a uma Ligamentoplastia do LCA, ou uma cirurgia corretiva de plica sinovial, ou simplesmente com uma lesão ligamentar crônica. A análise dos resultados permitiu traçar um perfil em que 75% dos pacientes apresentaram instabilidade por afecções ligamentares e 25% lesão da plica sinovial. Dos pacientes com afecções ligamentares, 62,5% foram submetidos a uma ligamentoplastia do LCA e 12,5% a tratamento conservador. O percentual de 87,5% dos pacientes iniciou o tratamento fisioterapêutico no pós–operatório imediato e 12,5% na fase crônica (tratamento conservador). O lado direito foi acometido em 62,5% dos casos. As lesões isoladas e associadas tiveram o mesmo percentual. Em 87,5% das causas de instabilidade do joelho foram decorrentes de lesões desportivas.
Mediante os resultados acima descritos, foram traçados critérios de inclusão da amostra selecionada. Neste caso, a amostra ficou limitada aos pacientes que foram submetidos a uma ligamentoplastia de LCA e iniciaram imediatamente o protocolo de Reabilitação Acelerada. O perfil deste grupo demonstrou que a idade média era de 36,6 anos, onde 80% dos pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico na fase crônica (após 06 semanas da ocorrência do trauma) e 20% na fase aguda (até 06 semanas). Os pacientes iniciaram o tratamento fisioterapêutico no pós – operatório imediato. Em 60% dos casos o membro direito foi afetado. A associação de lesões ocorreu em 80% dos casos e em 20% lesão isolada. Tiveram como causa do trauma a prática desportiva em 60% dos casos e 40% outros acidentes traumáticos (Tabela I). Em 60% dos casos o mecanismo de lesão foi com a perna fixa ao solo associada à torção e semiflexão do joelho e em 40% movimento brusco com aceleração anterior da perna.
![\"\"](\"http://www.novafisio.com.br/wp-content/uploads/2012/05/TAB018.png\")
Após a aplicação do protocolo fisioterapêutico, todos os pacientes foram avaliados em toda a sua plenitude. Duas variáveis foram importantes para comparar a evolução satisfatória dos mesmos: a propriocepção (avaliada por um splint inflável, onde se analisa níveis de propriocepção através da avaliação entre ângulo percebido e o real.) e a angulação do joelho foi mensurada através da goniometria – parâmetros avaliados antes e após a aplicação de protocolo de atendimento fisioterapêutico em pacientes pós-ligamentoplastia do LCA, durante 06 meses consecutivos.
Com relação à propriocepção, os resultados demonstram que após a aplicação do protocolo houve evolução satisfatória em 83,3% dos casos. A propriocepção normal foi obtida em 33,3% dos casos, propriocepção parcial em 50% e a propriocepção permaneceu inalterada em 16,7%. A propriocepção inalterada foi observada nos casos com complicações associadas (rejeição do enxerto, lesão meniscal e/ou osso petroso) (Figura II). Dentro desse contexto, a análise proprioceptiva é de suma importância, pois enfatiza a sensibilidade tátil, cinestésica e artrestesica [14-16].
![\"\"](\"http://www.novafisio.com.br/wp-content/uploads/2012/05/FIG025.png\")
Os parâmetros referentes à goniometria basearam-se na Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (0–180º). Os resultados demonstraram que em 75% dos casos houve limitação para flexão e 12,5% para extensão. Ao término do tratamento a ADM, em relação ao membro contralateral, foi de 5º, 7º e 10º em 50%; 33,3% e 16,7% dos casos para a flexão respectivamente. Nos casos com limitação na extensão houve ganho com diferença de 5º em relação ao membro contralateral. Na flexão, 62,5% foram classificados como normais e 37,5% como quase normais. Na extensão, 87,5 % foram normais e 12,5% como quase normais, segundo o International Knee Documentation Committee.
De acordo com Camanho (1996), na pós ligamentoplastia do joelho é comum a limitação da amplitude dos movimentos e, segundo Caillet (1997), as medidas goniométricas são usadas para quantificar a limitação dos ângulos articulares e documentar a eficácia do tratamento. Adicionalmente, as estas são usadas também para quantificar a limitação dos ângulos articulares e documentar a eficácia do tratamento (PASQUAL, 1997).
4. Conclusões
O perfil traçado demonstrou que a instabilidade articular é mais freqüente no joelho direito com lesão ligamentar (LCA), tendo a lesão desportiva como causa principal. Adicionalmente, incita-se o mecanismo de lesão mais freqüente, a perna fixa associada à semiflexão e torção.
Adicionalmente, observou-se que mediante a aplicação do Protocolo de Reabilitação Acelerada Pós-Ligamentoplastia de LCA, os pacientes tiveram evolução satisfatória. Conclui-se, portanto, que a aplicação deste protocolo é capaz de promover o retorno da propriocepção normal e parcial na maioria dos casos, exceto naqueles com complicações.
A reabilitação precoce em toda a sua plenitude permite ganho de Amplitude de movimento, proporcionando funcionalidade sem comprometer o tendão extensor, promovendo um retorno mais rápido às atividades de vida diária.
Bibliografia
1. Crenshaw, A.H., Cirurgia ortopédica de Campbell. 1989, São Paulo: Editora Manole.
2. Caillet, R., Joelho: Dor e Incapacidade. 1997, São Paulo: Editora Manole.
3. Turek, S., Ortopedia: Princípios e suas Aplicações. Vol. 3. 1991, São Paulo: Editora Manole.
4. Warwick, R. Williams, P.L., Gray Anatomy 35a edição. 1985, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
5. Dangelo, J.G. Fattini, C.A., Anatomia Humana Básica 1995: Ed. Atheneu.
6. Gardner, W.D., Anatomia de Corpo Humano 2ed. 1980, São Paulo: Ed. Atheneu.
7. César, E.P., Clínica de Fraturas (http://www.laguna.com.br,1999/23.03.99). 1999.
8. Camanho, G.L., Patologia do Joelho. 1996, São Paulo: Editora Sarvier.
9. Kapandji, J.A., Fisiologia Articular 5a ed. ed. 1990, São Paulo: Editora Manole.
10. Lehmkuhl, L.D. Laura, K.S., Postura Ereta e Marcha 4ed. Cinesiologia clínica. 1989, São Paulo: Ed. Manole.
11. Calais, G.B., Anatomia para o Movimento Vol. 1. 1990, São Paulo: Ed. Revinter.
12. Gouveia, J.L.F. Amatuzzi, M.M., Fisiopatologia das Instabilidades Anteriores do Joelho. 1995, São Paulo: Ed. da Faculdade de Medicina da USP.
13. Smille, J.S., Traumatismos da Articulação do Joelho 5a. 1980: Editora Manole.
14. Gold III, J.A., Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina Esportiva 2a edição ed. 1993, São Paulo: Editora Manole.
15. Rodrigues, A., Técnicas de avaliação e tratamento nas lesões ligamentares. Joelho no Esporte. 1993, São José do Rio Preto: Editora CEFESPAR.
16. Gardiner, D., Manual de Terapia por Exercícios. 1995, São Paulo: Ed. Santos.
Anexo 1 – Protocolo de Atendimento nas Lesões Ligamentares Agudas
1- Crioterapia (15 minutos nos quatro quadrantes do joelho associada à postura de drenagem);
2- FES – Quadripolar 15 minutos com os seguintes parâmetros:
– On Time – 5”
– Off Time – 10”
– R= 50 htz
– T= 300 ms
OBS: Associado a crioterapia
→ Cinesioterapia – 1. Mobilização ativa do tornozelo e pododáctilos do membro acometido; 2. Flexão, extensão, abdução e adução do quadril com o joelho em extensão, priorizando a flexão; 3. Exercícios de flexo-extensão do joelho contra-lateral; 4. Exercícios isométricos para o quadríceps (seis segundos de contração e dois segundos de relaxamento).
→ Orientações Gerais – 1. A aplicação do gelo 4 vezes ao dia com duração de 15 minutos e intervalos mínimos de 1 hora; 2. Evitar a permanência de membro comprometido pendente (elevação do membro); 3. Proteger a articulação contra sobrecargas (peso); 4. Compressão com atadura elástica.
OBS: Protocolo administrado no período de 3 a 5 dias.
Anexo 2 – Protocolo de Atendimento nas Lesões Ligamentares Crônicas
– Crioterapia – (15 minutos) nos quatro quadrantes do joelho;
– Cinesioterapia – 1. Alongamento do quadríceps, iliotibial, adutores, isquiotibiais e iliopsoas do membro acometido; 2. Flexão, extensão, abdução e adução do quadril com o joelho em extensão, priorizando a flexão. Utiliza-se pesos (Teste de Delorme com cálculo da 10RM no quinto dia); 3. Exercícios de flexo-extensão do joelho acometido (ativo-livre) associado ao FES e ativo-resistido com extensão de 0° e a flexão de 120°; 4. Propriocepção com apoio bipodal (cama elástica, marcha, tábua de equilíbrio); 5. Exercícios resistido para a musculatura da panturrilha.
OBS: 1. Os exercícios de mobilidade com apoio e carga (agachar, pular, subir e descer degraus) devem começar quando a flexão é de 90° e a extensão 0°, não havendo derrame sinovial;
2. Em caso de marcha claudicante, o paciente deverá andar com uma órtese (muleta com apoio parcial);
3. Nas lesões do colateral medial deve ser priorizado o trabalho progressivo do quadríceps e da pata de ganso;
4. Monitorizar a amplitude funcional do joelho;
5. Nas lesões do colateral lateral deve ser priorizado o trabalho do trato iliotibial e do bíceps femoral;
6. Nas lesões do LCA, deve ser priorizado os isquitibiais;
7. Nas lesões do LCP, deve ser priorizado o quadríceps;
8. Salienta-se que o trabalho muscular deverá envolver os quatro quadrantes do joelho, porem dando ênfase aos músculos de maior suporte à lesão.
Orientações Gerais 1. Atenção para o uso de tensores quando da pratica de atividades que exijam muito do joelho; 2. O paciente deve evitar estresses posturais (sapatos ortopédicos); 3. A atividade regular para manutenção da força do quadríceps.
Obs: Este protocolo devera ser administrado a partir do 5° dia.