REABILITAÇÃO FISIOTERÁPICA EM PARAPLEGIA

A sociedade em que estamos inseridos está repleta de barreiras, as quais se tornam invisíveis por indivíduos considerados no padrão normal da sociedade, porém para portadores de alguma deficiência, seja ela física e/ou mental, o simples fato de ir trabalhar às vezes se torna impossível, devido a rejeição, preconceito, superproteção e falta de assistência adequada, levando um indivíduo ser dependente de terceiros. Algumas dessas barreiras são denominadas barreiras arquitetônicas, entre elas temos como exemplos: escadas, degraus, portas estreitas, transporte adequado, entre outras.
O estudo irá pesquisar as possibilidades de marcha ( funcional ou não) para pessoas portadoras de paraplegia com lesões abaixo de T12 com o objetivo de eliminar algumas das barreiras, inserindo esse indivíduo no contexto da sociedade, além da importância de mantê-lo na postura ortostática para prevenção de contraturas e deformidades, melhora do sistema vascular e renal, diminuição do desenvolvimento de osteoporose, entre outros.
Abordaremos alguns tipos de órteses e possibilidades de deambulação sobre muletas, levando em consideração o tipo de lesão, o custo-benefício, as proporções físicas e a motivação do paciente, avaliando o gasto energético envolvido durante a deambulação, tornando a marcha funcional ou dependentes da cadeira de rodas tendo as órteses e/ou muletas como auxílio para realização de pequenas e até longas distâncias.
As órteses utilizadas em paraplegia, onde as articulações coxo-femural e joelho se encontram instáveis, são denominadas órteses de sustentação. Um exemplo dessa órtese é o tutor longo. Existem no mercado vários tipos de tutores, com diferentes designe. Um deles é o tutor longo com apoio isquiático quadrilátero. Esse tipo de apoio é moldado em polipropileno, com nervuras de reforço estrutural. Ë pré-fabricado, disponível em 10 tamanhos. Para ser adaptado às hastes metálicas nos aparelhos tutores longos com descarga isquiática total ou parcial, proporciona melhor contato com os músculos da coxa, sendo mais eficiente e mais confortável que os arcos metálicos tradicionais, resultando em aparelhos tutores mais leves.
Outro tipo de órtese mais moderna é o Steeper Argo; seu designe proporciona assistência para levantar e sentar utilizando unidade de controle pneumática de flexão de joelhos. Consiste em um modo para melhorar a mobilidade, a interação social em diversas atividades, potencializando a melhora da qualidade de vida. Foi planejado como suplemento para a cadeira de rodas e é indicado para pacientes com perda de controle motor em tronco e membros inferiores. Possui um sistema de travas entre o quadril e joelhos, facilitando o sentar, além de estruturas pneumáticas que permitem que as travas sejam controladas pela postura corporal através de uma força positiva que mantém os joelhos completamente estendidos quando o paciente assume a postura ortostática. Permite, portanto uma maior habilidade para sentar e levantar, podendo ser utilizado para dirigir veículos adaptados. A linha Argo possui outros modelos que acrescentam algo mais a esse modelo, como o Argo Junior e o Steeper Argo 60.
A reabilitação apresenta nesses pacientes o objetivo do ortostatismo nas barras paralelas que consiste em um treinamento para que o paciente tenha condições de fazer uso de órteses específicas e deambulação em muletas. Durante o treinamento, deve-se utilizar um espelho em uma das extremidades da barra paralela, pois o portador de lesão medular perde as reações posturais e de equilíbrio, tornando-se importante desenvolver a sensibilidade postural na posição ereta, através da visão. Não devemos esquecer a importância de habilitar o paciente ao uso tanto das muletas como das cadeira de rodas, preparando-o para as diversas situações. A muleta mais indicada para esses pacientes é a muleta canadense que requer bom equilíbrio e membros superiores fortes. A mensuração neste caso se faz com o paciente em decúbito dorsal e membros superiores ao longo do corpo, medindo-se do eixo da mão até o calcanhar, aumentando 10 centímetros. As muletas canadenses apresentam como vantagens a maior facilidade para atividades em escadas, calçadas e transferências do chão para a postura de pé.
Antes de assumir o ortostatismo propriamente dito, deverão ser executados exercícios de fortalecimento da musculatura residual objetivando ganho de hipertrofia muscular.
Para a realização das atividades na barra, as mesmas devem apresentar uma altura correta de acordo com cada paciente. As mãos devem estar apoiadas sobre a barra, ombros relaxados e cotovelos ligeiramente fletidos, estando o punho nivelado com o trocanter maior.
Algumas das atividades a serem realizadas nas barras paralelas serão citadas a seguir, enfatizando que o paciente é portador de uma lesão medular baixa e faz uso de uma órtese para membro inferior.
1. Exercícios de equilíbrio, visando buscar a estabilidade do paciente mediante a adoção da postura ortostática:
• transferência de peso de um lado para outro;
• transferência de peso para frente e para trás;
• elevação de um braço à frente;
• elevação lateral dos braços.
2. Exercícios para controle de quadril:
• terapeuta posicionado à frente do paciente, assistindo ou resistindo aos movimentos de:
– ântero e retro-versão de quadril;
– depressão e elevação de quadril;
– dissociação de cintura pélvica.
3. Dissociação de cinturas objetivando padrão de marcha:
• terapeuta posicionado à frente do paciente assiste ou resiste à dissociação de cinturas pélvica e escapular sempre em forma de “ x ’’, ou seja, ombro direito em direção ao quadril esquerdo e vice-versa.
4. Exercícios para fortalecimento muscular:
• elevações: paciente apoiado na barra paralela com as mãos alinhadas com os quadris, forçar a barra para baixo com as duas mãos, estendendo os cotovelos de modo que os pés percam contato com o solo. Progressão: não deixar que os pés toquem no solo entre as repetições.
• mergulho: paciente com as mãos posicionadas à frente do quadril, transferir o peso para frente sobre as mãos, deixando os cotovelos e quadris fletidos até o tronco estar quase paralelo ao solo, seguido da extensão dos cotovelos.
5. Exercícios para treinamento com muletas:
• marcha em quatro pontos: paciente coloca a mão direita à frente, transferindo o peso do corpo para esse lado, avança em seguida com o quadril esquerdo, movendo o membro inferior esquerdo à frente. Realiza o mesmo do outro dimídio. O terapeuta, com as mãos posicionadas sobre as cristas ilíacas do paciente, auxilia e reforça o movimento correto. Esse tipo de marcha possui um certo grau de dificuldade.
• marcha com arrastamento: colocar as mãos a frente, transferindo o peso sobre as mesmas, deixando que os cotovelos em ligeira flexão. Paciente deverá dar um forte impulso nas barras para baixo, arrastando os pés sobre o solo até se alinharem com as mãos.
• marcha em balanço: igual à posição anterior, porém o paciente deverá erguer o corpo do solo, balançando-o à frente, podendo os pés ficarem alinhados com as mãos ou ultrapassá-las. Esse tipo de deambulação com ultrapassagem é o mais utilizado. O terapeuta posiciona suas mãos sobre as cristas ilíacas do paciente, assistindo ao levantamento para controle do quadril.
Ao término da fase de atividade na barra paralela, há a progressão para o treinamento sobre as muletas. Inicialmente convém prescrever atividades que tenham um nível intermediário entre barras paralelas e muletas. Sendo assim, a posição adotada pelo paciente será a mesma adotada na barra paralela, porém serão utilizadas uma barra e uma muleta, e os exercícios adaptados a essa condição. Como exemplos: atividades de transferência de peso, elevação do membro superior e da muleta, mergulho, entre outros citados acima.
O mesmo irá ocorrer com o treinamento da marcha. A progressão consiste em atividades com a barra paralela e a muleta, seguindo do treinamento com muletas propriamente dito. Primeiramente é ensinado ao paciente as marchas em balanço sem ultrapassagem e em quatro pontos, progredindo à marcha tipo balanço com ultrapassagem.
Após o paciente ter dominado essa fase, segue-se o treinamento das transferências:
1. Da cadeira de rodas para as muletas: existem três métodos para a transferência da cadeira de rodas para as muletas:
a. para a frente: o paciente deve freiar a cadeira e retirar os descansos para os pés; recostar-se na cadeira e posicionar as muletas entre as rodas da cadeira, niveladas entre si e eqüidistantes das laterais, para evitar a rotação durante o levantamento. A seguir inclina-se para frente sobre as muletas, buscando seu equilíbrio; levantar-se estendendo os cotovelos e com adução e extensão dos ombros. Os pés tendem a ir para trás, devendo então o paciente realizar a hiperextensão da coluna e ântero- versão da pelve. O terapeuta auxilia com apoio em torno da região escapular do paciente, e depois auxiliando no controle de quadril.
b. transferência lateral: utilizada somente por pacientes de baixa estatura conseguindo levantar-se com uma muleta e um dos descansos para braços.
c. para trás: o paciente deve cruzar a perna direita sobre a esquerda; com os braços apoiados no descanso da cadeira, levantar os glúteos para o lado direito da cadeira; rodar o tronco para a esquerda, movendo a mão esquerda para o descanso direito e a mão direita para o descanso esquerdo; pressionar sobre os descansos para ficar de pé ( de frente para a cadeira). Para finalizar, colocar as mãos através do suporte de antebraço das muletas segurando o descanso de braço. O terapeuta se posiciona em frente ao paciente, para controlar o quadril ou os membros inferiores.
Para transferência das muletas para a cadeira de rodas, segue-se o procedimento inverso.
2. Escadas: inicialmente são utilizados dois corrimãos, progredindo para um corrimão e uma muleta. A outra muleta será carregada na mão que segura o punho da primeira muleta. O terapeuta ficará posicionado atrás do paciente, com as mãos envolvendo o quadril.
a. para subir escadas: existem duas técnicas.
• para a frente: paciente próximo ao corrimão, colocar a muleta direita sobre o degrau acima no mesmo nível da mão que está no corrimão, para evitar a rotação do tronco durante o levantamento. Não deve-se puxar o corrimão. Inclinar-se sobre as mãos e levantar-se o mais alto possível para transpor o degrau. Feito isto, realizar a ântero-versão da pelve e hiperextensão da coluna para encontrar o ponto de equilíbrio.
• para trás: o paciente deve equilibrar-se em hiperextensão, colocando a mão esquerda para cima do corrimão e a muleta no degrau acima, estando as mesmas niveladas. Levantar-se para trás, retomando o equilíbrio.
b. para descer escadas: também apresenta duas técnicas.
• para frente: paciente próximo ao corrimão, colocar a muleta próxima ao bordo do mesmo degrau; descer a mão esquerda sobre o corrimão, alinhando com a muleta. Levantar e oscilar os pés descendo para o degrau. Retomar o equilíbrio.
• para trás: paciente com a muleta sobre o bordo do mesmo degrau em que estão os pés, com as mãos alinhadas; levantar os pés para trás até atingir o bordo do degrau; inclinar-se anteriormente, levantar e lançar o quadril para trás, deixando os pés cairem sobre o degrau abaixo.
3. Meios-fios: para transpor meios-fios, o paciente deve colocar as muletas sobre eles, e fazer uso do passo balanço com ultrapassagem. O mesmo movimento é utilizado para descer um meio-fio.
4. Das muletas para o piso: o paciente deve ir “ caminhando ” com as muletas para a frente, uma de cada vez, até que uma das mãos estendidas alcance o solo. Equilibrar-se sobre a muleta direita, soltando a muleta esquerda, colocando a mesma mão sobre o piso. Equilibrar-se sobre a mão esquerda, soltar a muleta direita e colocar esta mão sobre o piso. Adotar a postura de decúbito ventral.
Concluimos com este trabalho que pacientes com lesão medular podem apresentar potencial para marcha, levando em consideração o nível da lesão, sua motivação e sua condição sócio-econômica, para que possa fazer uso de uma boa órtese. A reabilitação têm como objetivo a independência do paciente nas atividades de vida diária, estando este adaptado ao uso de órteses e muletas e também da cadeira de rodas.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
• BROMLEY, I. Paraplegia e tetraplegia: um guia teórico- prático para fisioterapeutas, cuidadores e familiares. 4a ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1997
• PALMER, M. L.; TOMS, J. E. Manual de treinamento funcional. 2a ed. São Paulo: Manole, 1987.
Acadêmica de fisioterapia: Beatriz Minghelli
Instituição: Escola Superior de Ensino Helena Antipoff – Sociedade Pestalozzi do Estado do Rio de Janeiro
Período: 9o
Data: maio/ 2000
End: Rua Itaocara, 116 B – Santa Rosa – Niterói – RJ – CEP:24240-100
Tel: ( 0xx 21) 610-7817 – 96730707
Informo que o meu endereço foi atualizado para awmmachado@uol.com.br
Atenciosamente Beatriz Minghelli