Adelle Conceição do N. Souza
Alexandre Xavier de Sá
Alexsandra C. de A. Wanderley.
Anny Karine Silva Simões
Grazielli Rodrigues Guedes
Suenny Barros Ferroso
MACEIÓ,AL
JUNHO DE 2001
FUNDAÇÃO EDUCACIONAL JAYME DE ALTAVILA – FEJAL
CENTRO DE ESTUDOS SUPERIORES DE MACEIÓ – CESMAC
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS
CURSO DE FISIOTERAPIA
QUEIMADOS
E
AÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Trabalho apresentado à disciplina de Biologia Celular e Molecular, sob orientação da professora Waléria Dantas Pereira e co-orientação da professora Mabel Alencar do Nascimento.
MACEIÓ,AL
JUNHO DE 2001
1- INTRODUÇÃO
Queimadura é a lesão resultante da ação do calor direto ou indireto (radiante) sobre o corpo. Também o frio pode provocar estas lesões e, por tomar algumas características próprias, denomina-se “geladura”(BACCARINI & CUELLAR,1987).
Para JÚNIOR (1990), as queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos produzidos por um trauma de origem térmica. A injúria determinada assume variadas proporções, dependendo do tempo de disposição , da extensão da área lesada e do agente causal. As conseqüências envolvem desde um simples cuidado com a área atingida em tratamento ambulatorial, até o óbito.
Segundo SCHWARTZ (1976) as queimaduras são causadas pela aplicação de calor ao corpo. A profundidade da queimadura resultante dependerá de intensidade e duração da aplicação do calor e da condutibilidade dos tecidos envolvidos. As fontes de calor mais comuns são o fogo e líquidos quentes. Além disso, a lesão térmica freqüentemente é observada em pacientes que foram expostos ao contato direto com o metal quente, substâncias químicas tóxicas ou corrente elétrica de alta voltagem.
Para BEHRMAN (1994), as queimaduras resultam dos efeitos de uma lesão térmica sobre a pele e outros tecidos. São afecções resultantes da ação do frio sobre o revestimento cutâneo, com alterações secundárias de todo o organismo.
O conceito de área queimada é evidente. Não se deve, entretanto, encarar o
problema da queimadura em função apenas de área. Ela é uma lesão tridimensional com-
plexa. Abaixo da área queimada visível há alterações dos tecidos lesados, que repercutem
no organismo em geral(ALVES,1973).
Na fisiopatologia das queimaduras segundo BRUNNER E SUDDARTH (1994) as mesmas são causadas por uma transferência de energia de uma fonte de calor para o corpo. O calor pode ser transferido através de condução ou de radiação eletromagnética. As queimaduras podem ser catalogadas como térmicas, radiativas , elétricas ou químicas. A destruição do tecido resulta da coagulação, da desnaturação da proteína ou da ionização dos conteúdos celulares. Os sítios de destruição tecidual são a pele e as vias aéreas superiores. Os tecidos profundos, incluindo a s vísceras, podem ser lesados pelas queimaduras elétricas ou através do contato prolongado com o agente queimante.
Até recentemente, e até o advento dos avanços na pesquisa sobre queimaduras, as lesões provocadas por queimadura eram classificadas como de primeiro grau, que correspondia a um tipo de queimadura solar superficial, abrangendo apenas a parte externa da epiderme; segundo grau, que resultava em formação de bolhas e danos à epiderme e parte da derme; e terceiro grau, em que ocorreria lesão completa através de camadas dérmicas. Embora estas classificações sejam ainda usadas, a maior parte da literatura atual define as lesões por queimadura tanto pela profundidade tanto pelo grau e espessura do tecido destruído( O’SULLIVAN E SCHMITZ,1993).
Já BRUNNER E SUDDARTH (1994) classificam as lesões como:
Lesão superficial de espessura parcial (primeiro grau) a epiderme é destruída ou lesada e uma parte da derme pode ser lesada. O ferimento pode ser doloroso e pode mostrar-se vermelho e seco, como o caso da queimadura de sol, ou pode ser bolhoso, na evolução a cura completa ocorre dentro de uma semana com despelamento. Em uma lesão profunda de espessura parcial( segundo grau) envolve destruição da epiderme e das camadas superiores da derme. O ferimento é doloroso, mostra-se vermelho e exsuda fluido. O branqueamento do tecido lesado é seguido pelo reenchimento capilar; os folículos pilosos permanecem intactos; a evolução traz cura completa em duas a três semanas com alguma cicatriz e despigmentação, ocorrendo infecção pode converter em terceiro grau. Já numa lesão de espessura completa( terceiro grau) envolve a destruição total da epiderme e da derme e , em alguns casos, também os tecidos subjacentes. A cor do ferimento varia largamente do branco ao vermelho, pardo ou preto. Em razão da destruição das fibras nervosas, a queimadura é indolor e tem uma aparência coriácia. Os folículos sebáceos e as glândulas sebáceas são destruídos. Na evolução a escara se desprende podendo ser necessário o enxerto de acordo com a retração e perda de contorno e função. Para determinar a circulação funcional da pele, pode ser usada a fluoresceína intravenosa, que torna possível diferenciar entre as queimaduras de espessura total, a dérmica e as superficiais. A biópsia da queimadura e o exame histológico indicam também a profundidade da destruição tecidual .
A magnitude das alterações sistêmicas pós-queimaduras é diretamente proporcional à profundidade e extensão das lesões. Se não tratadas e corrigidas adequadamente, podem se tornar até mesmo fatais no seu processo evolutivo. Como exemplo de alterações sistêmicas, podem existir as cardiovasculares , renais, pulmonares e gastrintestinais( CUELLAR & BACCARINI, 1987).
LOPES (1976) cita que, um dos objetivos principais na terapêutica do queimado é restaurar as perdas, mantendo o volume sangüíneo e pressão oncótica. Só assim ele poderá resistir a agressão da queimadura.
A finalidade do tratamento é simples: manter o doente e a ferida em condições ótimas para fechamento. Os métodos usados devem eliminar ou pelo menos reduzir a contaminação das áreas queimadas. Uma vez que a contaminação nem sempre pode ser evitada , esforços serão dirigidos com o objetivo de diminuir o efeito patológico da infecção . A infecção possui atualmente maior importância, porque os métodos para o tratamento do choque do queimado são mais efetivos. Muitos queimados que antes não resistiam ao choque, agora sobrevivem a ele e não resistem à infecção. As infecções mais perigosas para o queimado são as produzidas pelos Estreptococos hemolíticos, Estafilococos, Pseudomonas, Proteus, Cloristidium e Candida. O antibiótico é administrado , de rotina, no início do tratamento por via intravenosa; lembrando que não é conduta para a solução total do problema. (SCHWARTZ, 1976)
RUSSO(1976) fala que as queimaduras são acidentes freqüentes em nosso meio, ocorrendo quase sempre dentro da própria casa e nas horas em que é mais intensa a atividade nas cozinhas.
No manejo fisioterápico, a reabilitação do paciente queimado começa no momento em que o paciente chega ao hospital, sendo um processo mutável, e que é modificado diariamente. As seções precedentes discutiriam as alterações e mudanças fisiopatológicas da pele ocorrentes na ferida por queimadura, e a oclusão desta ferida com diversos tipos de materiais de enxerto. Enquanto a pele está cicatrizando, é imperativo que a reabilitação do paciente ocorra comcomitantemente. O fisioterapeuta precisa conseguir uma história acurada do paciente e de sua família, com relação a qualquer limitação predisponente ou antigas lesões que possam confundir o potencial de reabilitação. Se o fisioterapeuta está ativamente envolvido no tratamento precoce e pode estabelecer um programa de movimentos em conjunção com o processo de cicratização, a reabilitação pós-cicratização poderá ser muito menos traumático e mais bem sucedida. (O’SULLIVAN & SCHMITZ ,1993)
Portanto, a queimadura é um trauma onde a fisioterapia é de fundamental importância para reabilitação ativa do paciente e o retorno da atividade funcional.
2 – OBJETIVOS
2.1- OBJETIVO GERAL
Traçar o perfil dos pacientes que sofreram lesão por queimadura atendidos na Unidade de Emergência Dr. Armando Lages, Maceió –AL, bem como analisar o tratamento fisioterapêutico.
2.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar a revisão de literatura abordando os conceitos sobre anatomia da pele, decorrências histopatológicas e fisiopatológica nas queimaduras.
Categorizar as formas de classificação, descrição da patologia, o tratamento e os recursos fisioterapêuticos utilizados.
Caracterizar as queimaduras quanto a área de superfície corporal queimada.
Classificar os agentes causadores mais freqüentes de queimaduras.
Descrever os seguintes parâmetros do grupo de pacientes atendidos no Centro de Tratamento de Queimados: faixa etária, grau da lesão, sexo, intensidade da lesão, prevenção, prognóstico, perfil sócio- econômico.
3-REVISÃO DA LITERATURA
3.1-Pele
3.1.1-Conceito de Pele
Para JUNQUEIRA & CARNEIRO (1995), a pele é um órgão protetor e impermeável à água, que isola os componentes externos dos componentes do meio externo. Contém em sua estrutura terminações nervosas sensitivas e participa da regulação térmica corporal sendo indispensável para a manutenção da homeostase humana e sobrevivência.
3.1.2-Anatomia da Pele de Acordo com BRUNNER/SUDDARTH (1994)
A pele é um dos maiores órgãos, atingindo 16% do peso corporal. A epiderme é a camada externa de células epiteliais escamosas que é contígua com as mucosas e com o revestimento dos canais auditivos. A epiderme consiste em células vivas dividindo-se continuamente, e cobertas na superfície por células mortas que eram originalmente mais profundas na derme, porém foram forçadas para cima pelas células mais novas que estão se desenvolvendo para baixo. A camada externa é quase completamente substituída a cada três a quatro semanas. As células mortas contêm grande quantidade de queratina, uma proteína fibrosa insolúvel que forma a barreira externa da pele.
A epiderme é modificada em diferentes áreas do corpo. Nas palmas das mãos e nas plantas dos pés é espessada e contém quantidades maiores de queratina, em contraste com a epiderme fina da maior parte do restante do corpo. O ponto onde a epiderme e a derme se encontram forma uma área de muitas ondulações e cavilhas, designadas cristas interpapilares. Esta junção fixa a epiderme com a derme e permite o livre intercâmbio de nutrientes essenciais entre as duas camadas. Esta engrenagem entre a derme e a epiderme produz enrugamento na superfície da pele, e nas pontas dos dedos essas rugas são designadas impressões digitais. Constituem talvez a característica da pessoa e quase nunca se alteram .
A derme é uma larga camada de tecido conjuntivo de fibras de colágeno e elásticas, de sangue e de vasos linfáticos, nervos, glândulas sudoríparas e sebáceas, e raízes pilosas. A derme é muitas vezes designada como pele verdadeira. O tecido subcutâneo é primariamente tecido adiposo. É nesse ponto que a pele é fixada aos músculos e ossos. A gordura depositada e distribuída de acordo com o sexo da pessoa e responde pela diferença na forma corporal entre homens e mulheres. A superalimentação resulta em aumento da deposição de gordura debaixo da pele. Os tecidos subcutâneos e quantidade de gordura depositada são fatores importantes na regulação da temperatura corporal. (VER ANEXO 1)
3.1.3-Função da Pele
A pele possui várias funções segundo BRRUNER E SUDDARTH (1994):
Função Protetora. A pele protege o corpo contra a invasão bacteriana e por matérias estranhas. A pele espessada das palmas das mãos e das plantas dos pés protege contra os efeitos do trauma constante que ocorre nessas áreas.
Função Sensorial. A estimulação das terminações receptoras dos nervos cutâneos permite-nos monitorizar constantemente as condições do nosso ambiente imediato. As funções primárias dos receptores cutâneos são a de sentir a temperatura, a dor, o toque leve e a pressão. Diferentes terminações nervosas são responsáveis pelas respostas a cada um dos diferentes estímulos, embora as terminações nervosas estejam distribuídas pelo corpo inteiro, são mais concentradas em determinadas áreas do que em outras.
Função de Regulação da Temperatura. Em resultado do metabolismo dos alimentos para fornecer energia, o organismo produz continuamente calor. Esse calor é dissipado primariamente através da pele, onde estão envolvidos os processos físicos, de irradiação e de condução. Entretanto quando a temperatura ambiente é muito elevada, a radiação e a convecção não são eficazes, e a evaporação pela pele torna-se o único meio de perda de calor. Quando a temperatura corporal começa a decrescer, como ocorre num dia de frio, a uma constrição vascular cutânea e redução e perda de calor. A sudorese é outro processo pelo qual o corpo pode regular a velocidade da perda de calor.
Reação de Halo e Pápula . Os golpes na pele com suficiente firmeza para causar trauma resultam em hiperemia local, seguida por edema. A reação de Pápula é devido ao aumento da temperatura na área (proveniente do estímulo) e a dilatação das arteríolas e vênulas e é também dependente dos mecanismos nervosos locais.
Conforme O’SULLIVAN (1993), a pele é denominada como o maior órgão corporal, compreendendo 15% do peso total de um indivíduo. Atua na regulação e conservação dos fluídos corporais, regulação térmica, excreção do suor e eletrólitos, secreção sebácea para lubrificação, síntese de vitamina D e aspecto e individualização estética.
3.2- Queimaduras
3.2.1- Aspectos Gerais
Queimaduras são afecções resultantes da atuação do calor sobre o revestimento cutâneo. Quanto a profundidade, classificam-se em 1º grau, 2ºgrau e 3ºgrau , de acordo com o alcance das lesões. Quanto a extensão, classificam-se segundo a percentagem da superfície lesada (um membro superior totalmente queimado eqüivale a queimadura de 9%). (BARSA-13:108)
A lesão por queimadura constitui um importante problema de saúde nacional. Mais de dois milhões de pessoas sofrem lesão térmica anualmente, das quais 100.000 devem ser hospitalizadas. As queimaduras atualmente só são superadas por acidentes automobilísticos como causa de morte por acidentes. Como em outros tipos de trauma, a lesão térmica freqüentemente afeta crianças e adultos jovens. A morbidade prolongada, assim como a incapacidade temporária ou permanente , associada à lesão térmica, resulta em um confuso esgotamento para o paciente (SCHWARTZ,1976).
Toda vez que se aborda um paciente grande queimado, deve-se ter em mente que se atua sobre uma total desorganização homeostática, que começa na pele – extenso órgão do corpo humano – e continua com sérios desarranjos sistêmicos e psíquicos. Costuma-se dizer que o paciente grande queimado encerra, a partir de seu acidente, praticamente toda a fisiopatologia médica (BACCARINI & CUELLAR,1987).
Uma queimadura extensa é uma enfermidade catastrófica – catastrófica pelo insulto avassalador causado ao paciente, catastrófica por seus aspectos psicológicos e catastrófica pelos gastos e sofrimentos da família acometida. De uma maneira geral, não existe lesão que seja menos habilmente tratada pela profissão médica, como um todo, do que uma queimadura (CHRISTOPHER,1985).
Considera-se ainda queimaduras as lesões produzidas por uma substância cáustica (ácido fênico), pela eletricidade (queimadura elétrica), pela explosão atômica e pelo frio. As diversas formas de calor (chama, explosões, vapor das caldeiras, líquidos ferventes) são na verdade as causas principais das queimaduras. São particularmente graves nas crianças e na sua forma generalizada. Assim, a mortalidade é de 9% nas queimaduras de cabeça e membros superiores; 18% na face posterior ou anterior do tronco, e 18% nos membros inferiores. Quanto as queimaduras pequenas, basta untá-las com vaselina ou pomadas anti-sépticas, mas, quando ocorre queimaduras extensas, o primeiro socorro deve dirigir-se para o estado geral contra o choque, em geral iminente (BARSA-13:23).
A queimadura desencadeia um problema sócio-econômico de difícil solução em qualquer tipo de coletividade onde incidem; ela apresenta características peculiares visto que seu tratamento é demorado, doloroso, oneroso e trabalhoso (CABRAL ET AL.,1987).
Não há, talvez, em cirurgia, doença que exija tratamento mais penoso, mais longo e caro que a queimadura. E talvez, também não haja outro tipo de lesão que receba mais cuidados inadequados (ALVES,1973).
O êxito do tratamento do grande queimado depende de vários fatores: prevenir ou controlar o choque, as complicações pulmonares, a perda de plasma e glóbulos vermelhos e o distúrbio eletrolítico; obter cicatrização expontânea e rápida nas queimaduras superficiais e fazer enxerto precoce nas queimaduras profundas; mas, sobre tudo, o sucesso terapêutico se prende a capacidade do médico em tratar tão bem ao doente quanto a queimadura e cercar o paciente de medidas adequadas até a reabilitação (ALVES,1973).
3.2.2-Classificação de Queimaduras
Há várias classificações, mas a de Boyer, que classifica as queimaduras de 1º a 4º graus é a mais utilizada na prática clínica (MELENGA,1992)
Na queimadura de 1ºgrau, a epiderme, é o local acometido. Devido a avascularização da epiderme, não há sangramento. Há uma reação eritematosa, devido a irritação da derme subjacente. Há intensa reação inflamatória e ocorre dor e hipersensibilidade. Não existe a formação de bolhas, e a cicatrização acontece entre 2 a 7 dias, há descamação da epiderme externa. O exemplo clássico é a queimadura solar na praia em pessoas de pele muito clara. (O’SULLIVAN,1993)
A queimadura de 2º grau é uma lesão mais profunda do que uma queimadura de 1º grau. Ela afeta toda a epiderme e grande parte do córion. Na maioria, as queimaduras de 2º grau são caracterizadas por vesículas, e são usualmente acompanhadas por considerável edema subcutâneo. A velocidade da cura depende da profundidade de destruição da pele e da ocorrência ou da ausência de infecção. Nas queimaduras de espessura parcial superficiais a cura freqüentemente ocorre sem incidentes dentro de um período de 10 a 14 dias, a menos que sobrevenha infecção. As queimaduras dérmicas profundas são lesões que se estendem profundamente adentro do córion. A regeneração epitelial tem lugar principalmente a partir do revestimento epitelial das glândulas sudoríparas e dos folículos pilosos. No caso de infecção, as queimaduras dérmicas profundas são facilmente convertidas em lesões de espessura total. Se a ferida for apropriadamente protegida, no entanto, será coberta por uma delgada camada de epitélio em 20 a 35 dias. Pode haver cicatrização espessa. Com freqüência este epitélio delgado é traumatizado , dando origem a áreas desnudadas e ainda maior formação de cicatriz. Quando a delgada cobertura epitelial de uma queimadura dérmica profunda é estirada pela movimentação, pode ocorrer formação de vesícula (CRISTOPHER,1985).
O’SULLIVAN (1993), refere-se como queimadura de 3º grau a lesão de espessura integral, onde todas as camadas epidérmicas e dérmicas são destruídas. Ademais, a camada adiposa subcutânea sofrerá alguma lesão. Todo o epitélio de revestimento é destruído e descartado. Pela profundidade da lesão, não há região disponível para regeneração de tecido dérmico e epidérmico. A extensão da lesão faz com que ocorra necrose de coagulação das células, destruição dos vasos sangüíneos, edema maciço e infiltração celular na ferida. Ao toque, as escaras terão um aspecto ressecado e coriáceo. A úlcera será rígida e inelástica, chamada de escara. Pela completa destruição das terminações nervosas da área, a ferida estará relativamente indolor. Não há o branqueamento; ou seja, a resposta cromática do tecido à pressão; pela destruição tissular extensa. Devido a destruição do leito epitelial, a regeneração ocorrerá, a partir das margens do tecido lesionado, sendo com isto necessário a aplicação de enxerto cutâneo nesta área.
Queimadura de 4ºgrau para BEHRMAN (1994), é aquela que estendesse a tecidos subjacentes como a gordura subcutânea, fáscia, músculo ou osso. Para fechamento das feridas, além do enxerto cutâneo pode-se ter necessário a implantação de retalhos locais ou regionais para cobertura definitiva .
3.2.2.1-Classificação de Queimaduras de Acordo com a Gravidade da Lesão, pela Associação Americana de Queimaduras segundo ARTZ (1980).
1. Mínima ou pequena queimadura:
a. Queimadura de 2º grau com menos de 15% da superfície corporal em adultos ou 10% em crianças.
b. Queimadura de 3º grau com menos de 2% da superfície corporal em adultos e crianças.
2. Moderada ou Queimadura Moderada:
a. Queimadura de 2º grau entre 15-25% da superfície corporal em adultos e 10-20% em crianças.
b. Queimadura de 3º grau entre 2-10% em adultos e crianças, exceto as que acometem face, mãos, pés e genitália.
3. Maior, Queimaduras Críticas, ou Grandes Queimaduras:
a. Queimadura de 2º grau acima de 25% da superfície corporal em adultos e 10-20% em crianças.
b. Queimaduras de 3º grau acima de 10%.
c. Todas as queimaduras de face, pés, mãos e genitália.
d. Todas as queimaduras elétricas.
e. Todas por inalação.
f. Todas as queimaduras associadas á fratura ou trauma tecidual importante.
g. Todas as queimaduras com grande risco, secundário a idade ou doença.
3.2.3- Extensão da Área Queimada
Regra dos Nove. Uma estimativa da ASC envolvida em resultado de uma queimadura é simplificada usando-se a regra dos nove (VER ANEXO 2). Esta regra mede a percentagem do corpo em múltiplos de nove. A avaliação inicial é feita na chegada ao hospital e é revisada no segundo e terceiro dias após a queimadura, porque até então a demarcação geralmente não é clara.( BRUNNER/SUNDDARTH,1994)
Método de Berkow. Um método mais confiável de estimar a extensão da área de superfície queimada é a de Berkow, que é baseado no reconhecimento de Lund e Brower de que a percentagem da área de superfície corporal das várias partes anatômicas, especialmente da cabeça e das pernas, é variável com o crescimento. Dividindo-se o corpo em áreas muito pequenas e fazendo-se uma estimativa da proporção da área de superfície corporal que responde por essas áreas do corpo, pode-se obter um estimativa muito segura da área de superfície total envolvida. Este processo é útil para calcular as necessidades líquidas e determinar o prognóstico e a intervenção cirúrgica.(BRUNNER & SUNDDARTH,1994)
Ainda em relação a extensão de queimaduras, CHRISTOPHER & DAVES (1985), cita que a extensão de uma queimadura é usualmente expressa sob a forma de percentagem da área total da superfície corporal. Em 1924 Berkow apresentou dados concernentes à percentagem da área de superfície das várias partes do corpo. Lund e Browder constataram que as tabelas de Berkow não eram aplicáveis a todas as idades; determinaram as modificações no percentual da superfície corporal das várias partes que ocorrem durante os diferentes estágios de desenvolvimento, desde a lactância até a infância, e elaboraram um gráfico especial (VER ANEXO 3). Um método mais preciso para determinar a percentagem de superfície corporal queimada e é melhor realizado após a ferida de queimadura ter sido limpa e removido todo o epitélio solto e desvitalizado.
3.2.4-Histopatologia das Queimaduras
Conforme JÚNIOR (1990), a análise histopatológica das lesões térmicas revelam alterações teciduais que podem esquematicamente ser divididas em três zonas, sendo elas:
• Zona de Coagulação : situa-se na porção periférica da lesão e é caracterizada pela obstrução vascular e necrose de coagulação.
• Zona de Estase: localiza-se adjacente à necrose de coagulação, com obstrução vascular.
• Zona de Hiperemia : é a zona mais afastada do trauma, caracterizada pela vasodilatação .
3.2.5-Fisiopatologia das Queimaduras
Alterações locais. Entendendo a pele como um órgão de funções específicas, vitais em importância, é fácil a compreensão de todo o desarranjo da integridade funcional que acontece após a agressão térmica. As camadas protetoras da pele são destruídas e removidas proporcionalmente à profundidade das lesões, com quebra da barreira normal do vapor e conseqüente perda da água corporal. Além disso, ocorre o resfriamento do corpo com perda de calorias em excesso, o que leva a uma demanda metabólica acentuada nesta paciente . A esta perda excessiva de água para o meio exterior soma-se a perda maior de líquidos para dentro do próprio paciente, através da “ seqüestração” de líquidos para o espaço intersticial. Se estas perdas não são prontamente corrigidas são responsáveis pelos efeitos lesivos ao aparelho renal, com repercussões graves em toda a economia.(BACCARINI/ & CUELLAR ,1987)
De acordo com BRUNNER/SUDDARTH (1994), o evento sistêmico inicial após uma grande queimadura é a instabilidade hemodinâmica (choque de queimado) resultante da perda da integridade de capilar e do subseqüente desvio de líquido do espaço intravascular para os espaços intersticiais (VER ANEXO 4). De modo geral, a exsudação de líquido ocorre na sua maior magnitude durante as primeiras 24 a 36 horas pós – queimaduras, atingindo o pico em 12 horas após a lesão. À medida que os capilares começam a recuperar sua integridade, o fluido retorna para o compartimento vascular e o paciente passa para o estágio agudo do tratamento da queimadura.
Nas queimaduras de 2º e 3º graus, apele sofre necrose de coagulação, ocorrendo em diversos graus de trombose dos vasos sangüíneos dentro da pele e, por vezes, no tecido subcutâneo, quando as lesões são mais profundas. Este desarranjo vascular, quando mais superficial, se organiza após as primeiras 48 horas, com recanalização da árvore vascular subjacente, que se completa ao fim de uma semana. Ativa resposta inflamatória celular pode ser observada no local das lesões, com aumento do número de mitoses das células dos apêndices que sobreviveram à pressão .( BACCARINI & CUELLAR,1987)
Alterações sistêmicas. A magnitude das alterações sistêmicas pós-queimaduras é diretamente proporcional à profundidade e extensão das lesões. Se não tratadas e corrigidas adequadamente, podem se tornar até mesmo fatais no seu quadro evolutivo conforme segue:
A. Cardiovascular. O conteúdo vascular é seriamente afetado. De acordo com o grau de suas lesões , pode haver hemólise direta imediata ao trauma, devido à exposição dos glóbulos vermelhos aos rigores do calor. Nas queimaduras graves, acima de 30% da área corporal (terceiro grau), pode haver comprometimento de até 40-60% da massa total das hemáceas. Devido à grande demando no processo sucessório das hemáceas, o organismo tem que lançar mão de hemáceas esferocíticas responsáveis, em virtude de sua grande fragilidade, pela hemólise tardia que ocorre de dois a sete dias após o lançamento na corrente sangüínea. Sobrevem então a hemoglobinúria. Além da perda de água nas alterações locais, verifica-se a inversão dos gradientes oncóticos e osmóticos na diminuição aguda do volume intravascular, levando a uma alteração clássica na hemodinâmica central que se segue com a diminuição do débito cardíaco, elevação da freqüência do pulso conseqüente a um aumento da resistência periférica, que se deve principalmente à constituição da árvore arteriolar periférica, além do aumento da viscosidade sangüínea que se deve principalmente à polimerização protéica e à perda de água. Ocorre ainda alteração na função do músculo cardíaco, devido a um fator depressor do miocárdio.
B. Alteração Renal. O que é notável no paciente queimado é o aumento da permeabilidade do glomérulo, refletido no aparecimento de grandes quantidades de proteínas na urina. Entretanto, a integridade tubular que é comprovada pela capacidade de reabsorver sódio e cloro, excretar potássio e poupar diferencialmente água, creatinina, uréia etc., pode ser mantida através de uma terapêutica hídrica adequada, que mantenha o fluxo renal horário de 30-80ml. O que se teme é a necrose tubular aguda, que até então pode ser considerada “normal” dentro do processo evolutivo do choque hipovolêmico que se instala no grande queimado.
C. Alteração Pulmonar. Em queimadura acima de 40% – grandes queimados- é fácil entender o aumento na ventilação. Este aumento, além de ser diretamente proporcional à extensão e profundidade, perdura nos primeiros dias pós agressão com um pico entre quarto e quinto dias, declinando a partir daí para níveis normais. A não ser que haja lesão por inalação, a resistência das vias aéreas permanece normal pois quando se inalam produtos de combustão irritantes para a árvore traqueobrônquica, geralmente há grande reação inflamatória na mucosa e submucosa da árvore pulmonar, com edema acentuado da mucosa traqueobrônquica. A má ventilação devido a queimaduras torácicas, ou mesmo a incapacitância de certas queimaduras que obrigam o paciente a adquirir posições viciosas no leito, faz com que aumente a quantidade de secreções pulmonares, principalmente pela limitação da tosse pela dor.
D. Alteração Gastrintestinal. O que se tem normalmente no paciente queimado é a presença de íleo paralítico imediatamente após a agressão, fazendo com que o agredido não tolere qualquer alimentação oral nas primeiras 48 horas.(BACCARINI & CUELLAR, 1987)
3.2.6- Infecções
A infecção permanece como problema cardeal no tratamento das queimaduras. A infecção de mais grave importância é a infecção das feridas das queimaduras. O conceito de infecção de ferida de queimadura, conforme definido por Moncrief e Teplitz em 1964, é essencialmente de existir proliferação e invasão ativa da ferida da queimadura por microorganismos na quantidade de 100.000 ou mais por grama de tecido. Inicialmente os microorganismos que contaminam a superfície da ferida e os existentes nos folículos pilosos e glândulas sudoríparas começam a proliferar rapidamente, e por volta de 48 horas após a queimadura atingem freqüentemente magnitude apreciavelmente. Esta colonização e proliferação inicial usualmente subtende principalmente estafilococos. Começando por volta do quinto dia pós-queimadura observam-se bacilos Gram.- negativos em números cada vez maiores sendo usualmente os microorganismos predominantes ao término da primeira semana. Embora o espectro bacteriano da ferida da queimadura pareça ter mudado um pouco nos últimos anos, como resultado do uso de vários agentes antibacterianos tópicos, Pseudomonas aeroginosa permanece como microorganismo mais comum incriminado na infecção das feridas das queimaduras.(CHRISTOPHER,1985)
A experiência clínica mostra que até grandes doses de vários antibióticos eficazes In vitro contra os patógenos primários não influenciam o indivíduo da mortalidade na população de queimados. A suspensão completa de antibiotecoterapia sistêmica não demonstra qualquer aumento na mortalidade, indicando que o tratamento sistêmico não tem qualquer benefício. Para que qualquer terapêutica antibacteriana seja eficaz contra os germes que proliferam na queimadura, o agente precisa não só ser eficaz contra os principais patógenos mas também, atóxico tanto sistêmica como localmente, de fácil utilização, fácil de aplicar e rapidamente excretado ou facilmente metabolizado, e não deve interferir na cicatrização da queimadura.(SCHWARTZ,1976)
3.2.7-Tratamento da Lesão
O principal problema no tratamento das grandes feridas de queimaduras é o controle da infecção. Isto traz ênfase à importância do tratamento local. O objetivo no tratamento de queimaduras de primeiro e segundo graus consiste em proporcionar um ambiente de limpeza, de modo que as áreas se curem isentas de infecção. O objetivo no tratamento de feridas de queimaduras de terceiro grau é a remoção precoce do tecido morto e o fechamento da ferida com um enxerto de pele tão cedo quanto possível. Todos os esforços devem ser orientados no sentido de minimizar a contaminação adicional e obter uma ferida cirurgicamente limpa. Todas as pessoas que entram em contato com o paciente devem usar máscara. O paciente deve ser levado para uma sala de curativo limpa, ou uma sala de operações, onde se possa exercer técnica asséptica no tratamento inicial da ferida. No paciente extensamente queimado a reposição hídrica e eletrolítica deve assumir precedência sobre o tratamento local. Morfina intravenosa proporciona analgesia adequada para a limpeza da ferida; um analgésico geral é contra- indicado. Existem muitos métodos de tratamento local. Podem ser classificados primariamente como curativos oclusivos, exposição, excisão inicial, creme Sulfamylon ou compressas de nitrato de prata. O tipo escolhido varia para cada paciente. A seleção do método se faz pela localização e tamanho da queimadura, recursos disponíveis e resposta do paciente (CHRISTOPHER,1985).
Não há método ideal para tratamento de queimaduras. Entretanto, baseado em observações clínicas e nos conhecimentos que se tem das alterações fisiopatológicas determinadas pela queimadura, pode-se organizar um plano terapêutico satisfatório para a maioria dos queimados.(ALVES,1973)
Segundo BRUNNER/ SUDDARTH, (1994) os cuidados com o ferimento incluem a limpeza e o descobrimento, a aplicação de agentes antimicrobianos tópicos e as compressas. Devem ser usados a gaze, os materiais biológicos, biossintéticos e sintéticos. Para fecha os ferimentos de espessura completa e parcial-profunda, são necessários enxerto cutâneos laminares.
3.2.7.1- Limpeza do Ferimento
Por ocasião da limpeza da lesão é examinada toda a pele quanto a vermelhidão, rachaduras ou infecção local. As bolhas intactas devem ser deixadas, porém o fluido deve ser aspirado com agulha e seringa estéreis e descartadas. O manuseio consciente da queimadura é de importância vital. Quando a pele frouxa não-viável é removida, devem ser estabelecidas condições estéreis. A pele normal fronteiriça deve ser raspada para evitar possível contaminação de folículos pilosos. Quando a escara começa a se separar do tecido viável que está abaixo, o que ocorre aproximadamente em 1 ½ a 2 semana após a queimadura, podem-se fazer limpezas e desbridamentos mais freqüentes. Após um banho as feridas são cuidadosamente e delicadamente enxutas com toalha estéril e é empregado o método prescrito para o tratamento da lesão. O conforto do paciente e a capacidade para participar do método de tratamento prescrito são também importantes considerações.
3.2.7.2- Terapia Antibacteriana Tópica
A terapia antibacteriana tópica não esteriliza a lesão, porém simplesmente reduz o número de bactérias, de modo que a proliferação bacteriana global possa ser controlada pelos mecanismos de defesa do corpo hospedeiro. A terapia tópica concede tempo durante o qual podem ser feitos vigorosos esforços em fechar e limpar um ferimento que estava aberto e sujo. Nenhum agente tópico é universalmente eficaz. No período pós-queimadura poderá ser necessário o uso de diferentes agentes em diferentes tempos. Antes de ser aplicado o novo agente tópico, o anteriormente utilizado deve ser removido. Para monitorizar o efeito das medicações tópicas são necessárias culturas bacteriológicas. Estes processos são simples, não-invasivos e indolores, porém os dados coletados referem-se apenas à área amostrada. Os critérios para os agentes tópicos incluem os seguintes: (1) ser eficaz contra microorganismos Gram- negativos, pseudomonas aeruginosa, Staphylococos aerus e mesmo fungos; (2) ser clinicamente eficaz;(3) penetrar na escara, porém não ser sistematicamente tóxico; (4) não perder sua eficácia, permitindo desse modo o desenvolvimento de outra infecção; (5) ser eficaz em relação ao custo, disponível e aceitável pelo paciente;(6) ser fácil de aplicar, minimizando o tempo de tratamento pelo enfermeiro.(BUNNER/SUDDARTH,1994)
3.2.7.3- Sulfadiazina Prata (Silvadene)
A sulfadiazina prata, uma medicação tópica comumente usada no tratamento das queimaduras, é sintetizada fazendo reagir o nitrato de prata com a sulfadiazina sódica. É disponível sob a forma de um creme hidrossolúvel em concentrações de 1% e é bactericida para bactérias Gram –negativas e Gram –positivas, como também para leveduras. Em comparação com outros agentes bacterianos, a sulfadiazina prata é mais eficaz no controle da infecção, não provoca dor na aplicação, não perturba o equilíbrio ácido- básico, os eletrólitos ou a função renal; e não mancha. O tratamento pelo Silvadene, dentro de2 a 4 dias do início, tem mostrado associação com leucopenia (leucócitos abaixo de 5000). Entretanto, dentro de 2 a 3 dias, esses níveis se recuperam sem interrupção do tratamento. O medicamento é aplicado com uma luva de1,5mm uma ou duas vezes por dia. É admitido por alguns especialistas em tratamento de queimaduras que esse gel retarda a reepitelização, que as compressas não devem ser usadas, que as lesões devem ser limpas a cada 8 horas para evitar que se forme esta pseudo-escara. Foi relatado que um número significativo de bacilos Gram- negativo pode tornar-se altamente resistente á sulfadiazina como resultado do uso protraído desse agente.(Brunner/Suddarth,1994)
Sulfadiazina Prata – Nitrato de Cério. O cério (um elemento lantanídeo) foi incorporado à sulfadiazina prata para facilitar a eficácia clínica. Parece ser mais eficaz contra as bactérias Gram-negativas e tem sido creditado por redução das taxas de mortalidade.(BRUNNER/SUDDARTH,1994)
Solução de Nitrato de Cério. A solução de nitrato de cério (1,74%) pode ser usada de modo isolado ou em conjunto no creme de sulfadiazina prata-nitrato de cério como um emplasto úmido para facilitar a eficácia da ação antibacteriana desses agentes. Deve ser resumido a cada 4 horas e aplicado com uma volumosa compressa para máxima eficácia e para ajudar na manutenção da temperatura corporal em ótimos níveis. (BRUNNER/SUDDARTH,1994)
Solução de nitrato de Prata (Solução Aquosa a 0,5%)
O nitrato de prata é um agente eficaz na prevenção da contaminação da escara; nas concentrações de 0,55 não lesa os tecidos e é eficazmente bacteriostático. Entretanto, como a droga é incapaz de penetrar na escara, poderá ocorrer infecção na região da subescara. Por isso, é necessário inspecionar freqüentemente a lesão e desbridar, quando necessário. O tratamento começa logo depois que o paciente chega ao hospital. Os ferimentos são limpos e depois cobertos com compressas de gaze embebidas com a solução de nitrato de prata a 0,5%. Essas compressas são mantidas molhadas com a solução, que é aplicada por meio de uma seringa com pêra ou cateteres incorporados nas camadas de gaze seca, mantidas no local por meio de compressas não-elásticas. São reumidecidas a cada 2 a 4 horas e trocadas diariamente. Seu uso não é totalmente sem perigo pois uma vez que a solução é hipotônica, os eletrólitos, especialmente o sódio e o potássio são retirados dos fluidos corporais e passam para as compressas úmidas e pela superfície queimada, dessa forma é necessário acrescentar o sal na dieta desses pacientes. (BRUNNER/SUDDARTH,1994)
Acetato de Mafenida (Acetato de Sulfamilon)
O acetato de mafenida (10%), em forma de creme coma base hidrófila, difunde-se rapidamente através do tecido desvitalizado. É o agente tópico de escolha nas queimaduras elétricas em razão da sua capacidade de penetrar na escara espessa que é associada a esse tipo de lesão. É eficaz contra uma larga faixa de microorganismos Gram–negativos na área subescara . O creme de mafenida é aplicado em camada fina, uma ou duas vezes por dia; a lesão é muitas vezes deixada aberta, porém podem ser aplicadas compressas e trocadas a cada 6 horas. Embora seja relativamente atóxico, o acetato de mafenida é um forte inibidor da anidrase carbônica e pode afetar adversamente o nível de PH sangüíneo, causando uma redução do mecanismo de tamponamento tubular renal.Com o uso continuado pode ocorrer grave acidose metabólica, tornando necessário monitorizar a freqüência respiratória, os gases sangüíneos e o PH. Devido a possível insuficiência pulmonar, pode também ser justificada a radiografia do tórax. A ocorrência desses problemas pode exigir a interrupção da mafenida. Outra desvantagem desta forma de tratamento é a ardência sentida pelo paciente por alguns minutos após a aplicação do creme. A mafenida pode retardar a separação da escara, retardando desse modo o enxerto da pele, amenos que a escara seja agressivamente desbridada. A solução de mafenida a 5% é eficaz para uso após enxertia da pele ou para recobrir as áreas recém-escamadas, antes que sejam aplicados enxertos.(BRUNNER/SUDDARTH,1994)
3.2.7.4- Outros Agentes Tópicos
A pomada de povidona-iodo( 10%) é a solução eficaz contra uma grande variedade de microorganismos Gram-negativos e Gram–positivos, bem como leveduras, fungos e vírus. Essas compressas são geralmente trocadas a cada 6 horas.(BRUNNER/SUDDARTH,1994)
O sulfato de gentamicina é um aminoglicosídeo bactericida, disponível em creme a 0,1% para uso tópico. Tem sido relatada superinfecção por bacterianas resistentes durante o uso desse agente, indicando a necessidade de uma cuidadosa monitorização.(BRUNNER/ SUDDARTH,1994)
A nitrofurazona (furacin) é um nitrofurano sintético disponível em pomada ou creme e é bactericida contra a maioria das bactérias que comumente causam infecção na superfície das lesões de queimaduras. O uso da nitro furazona pode resultar em superinfecções bacterianas ou fúngicas ou por microorganismos não-suscetíveis. Qualquer agente tópico a ser usado deve levar em consideração a população microbiana encontrada na queimadura.(BRUNNER/ SUDDARTH,1994)
3.2.8-Troca de Compressas
As compressas são trocadas na unidade do paciente, na área de tratamento, dentro de aproximadamente 20 minutos após a administração do analgésico. Podem também ser trocadas na sala de cirurgia depois que o paciente estiver anestesiado. Durante a remoção das compressas o pessoal de saúde deverá portar máscara, cobertura de cabelos, avental plástico descartável ou um sobregorro e luvas. As compressas mais externas são cortadas com tesouras e o material sujo é removido e colocado em recipientes apropriados para materiais contaminados. As compressas que estejam aderentes aos ferimentos poderão ser removidas mais confortavelmente se forem umedecidas com soro salino ou quando se deixa o paciente molhar-se por alguns momentos na banheira. As compressas resultantes são cuidadosa e suavemente retiradas com pinças ou com as mãos enluvadas. Os ferimentos são então limpos e desbridados para remover os detritos ou qualquer agente tópico restante, exuldato e pele desvitalizada. Para um ótimo cuidado com a lesão da queimadura, é essencial uma estreita colaboração entre o paciente, o cirurgião e o enfermeiro e outros membros da área de saúde.( BRUNNER/ SUDDARTH,1994)
3.2.9-Desbridamento
O desbridamento é outra faceta do tratamento da queimadura. Esta técnica tem dois objetivos:
• Remover tecido contaminado por bactérias e corpos estranhos, protegendo o paciente contra infecção invasiva.
• Remover tecido desvitalizado ou escara de queimadura, na preparação para o enxerto e cicatrização.
No desbridamento natural, o tecido morto separa-se espontaneamente do tecido viável subjacente. Entretanto, o uso de agentes tópicos naturais tende a retardar esse processo natural de separação da escara. É vantajoso para o paciente acelerar esse processo através de outros meios, tais como o de desbridamento mecânico ou cirúrgico, e desse modo reduzir o tempo durante o qual pode surgir a invasão bacteriana e os problemas iatrogênicos.
O desbridamento mecânico consiste no uso de tesouras e pinças cirúrgicas para separar e remover a escara. Esta pode ser executada por médicos, por enfermeiros experientes ou por fisioterpêutas e é de modo geral, feita nas mudanças das compressas e nos processos de provocar dor e hemorragia. Para estancar o sangramento dos pequenos vasos, podem ser usados agentes hemostáticos ou pressão. As compressas são tidas como agentes debridantes. Quando são removidas, as compressas (aplicadas secas ou úmidas e deixadas secar) a lesão dos exsudatos e das escaras.
O desbridamento cirúrgico é um processo operatório que emprega a excisão primária de toda a espessura da pele para baixo a fáscia( excisão tangencial) ou raspagem das camadas de pele queimada gradualmente por baixo até o tecido livremente sangrante e viável. Isto pode ser iniciado em alguns dias após a queimadura ou logo que o paciente esteja hemodinamicamente estável e o edema tenha diminuído. A lesão é então imediatamente coberta por um enxerto de pele ou compressa. Pode ser usada uma compressa biossintética até que posa ser aplicado um enxerto cutâneo em uma subseqüente operação. Entretanto, quando usada, a excisão resulta em mais curta estadia hospitalar e pode diminuir as complicações potenciais de sepse a partis d a lesão invasiva da queimadura. Recentemente tornou-se uma abordagem sempre eficaz e bem-sucedida no tratamento das lesões de queimadura.(BRUNNER/SUDDARTH,1994)
3.2.10-Cicatrização
O conceito mais importante a esse respeito é a compreensão de que a cicatrização não consiste em uma série de eventos e, sim, em um “concerto” de processos de ocorrência simultânea, alguns dos quais continuam por muitos anos após o restabelecimento da integridade física do tecido lesado. Os eventos mais dramáticos, como fechamento da ferida, a reaquisição de uma força tensora suficiente para permitir estresse normal e aquisição de uma cicatriz que seja cosmética e funcionalmente aceitável, ocorrem em um período de tempo relativamente curto. A primeira coisa que acontece após a perda de pele em espessura total é que a elasticidade normal da pele e a tensão externa produzida em algumas áreas pelo repuxamento muscular aumentam o defeito de acordo com a intensidade da força exercida e a direção sobre a qual ela atua. Se a hemorragia não for muito intensa, um coagulo forma-se rapidamente e, em seguida, contrai-se e desidrata-se para formar uma crosta. Como a crosta é essencialmente um coagulo sangüíneo desidratado e completamente contraído, ela é menos durável e eficaz em fechar a ferida do que a escara de colágeno, proporcionando uma proteção limitada contra a contaminação externa, uma manutenção satisfatória da hemostasia interna e uma superfície abaixo da qual a migração celular e o movimento das bordas da ferida podem ocorrer.(SCHWARTZ,1976)
Ainda SCHWARTZ (1976) diz que o estudo da biologia da reparação tem enfatizado que os processos de reparação de maior êxito são aqueles que ocorrem tendo por fundo a inflamação e que, até o ponto de necrose o grau de sucesso na cicatrização da ferida está relacionado com a intensidade da inflamação existente. A inflamação tornasse um impedimento para a cicatrização somente quando bactérias, corpos estranhos, medicamentos ou acúmulos de enzimas destrutivas provocam a necrose do tecido. Aproximadamente 12 horas após a ocorrência da lesão e no momento em que a inflamação já foi estabelecida, acontece a migração epitelial – o primeiro sinal claro de reconstrução. Macroscopicamente, a superfície que anteriormente era cinza ou castanho-amarela e lisa, torna-se vermelho-viva e granulosa. Isto é causado por uma proliferação extravagante de alças capilares ricamente perfundidas. O tecido de granulação proporciona uma boa defesa contra a invasão por contaminantes da superfície, mas é frágil e produz um terreno difícil para as células epiteliais em avanço.
3.2.11-Enxerto
Se as lesões são profundas (espessura total) ou grandes, não é possível a reepitelização espontânea. Por isso, é necessário um transplante de pele, ou enxerto com uso da própria pele do paciente (auto- enxerto). As áreas prioritárias para o enxerto de pele são: a face, por motivos cosméticos e psicológicos; as mãos e outras áreas funcionais, tais como os pés; e as áreas que envolvem a articulação , porque o enxerto permite a capacidade funcional mais precoce e reduz o desenvolvimento de contraturas. Quando as queimaduras são muito extensas, o tórax e o abdome devem ser enxertados primeiro, para reduzir a extensão da superfície da queimadura. Durante a cicatrização da lesão, desenvolve-se tecido de granulação. O tecido de granulação ricamente vascularização é róseo, duro, brilhante e livre de exsudato e detritos. Afim de otimizar a “pega” do enxerto, a granulação deve conter um número de bactérias inferior a 100,000 por grama de tecido. (BRUNNER/SUNDDARTH,1994)
Antes de fazer um auto-enxerto, é imperativa uma cultura, porque as enzimas das bactérias podem dissolver o enxerto e induzir ao fracasso. Em termos de falha do enxerto, é de particular significação o estreptococo beta-hemolítico. Os tipos de auto-enxertos cutâneos podem ser parciais (laminares), dermoepidérmicos ou retalhos pediculados. Os dois últimos tipos são mais comumente usados para a cirurgia reparadora após meses ou anos da lesão inicial. Os auto-enxertos cutâneos parciais podem ser aplicados em folhas ou pedaços de “selos postais” ou expandidos por espichamento de tal modo que, para uma determinada área de sítio doador, poderá ser coberta uma área de 1 ½ a 9 vezes maior. Deve ser conhecido que qualquer enxerto afora o retalho poderá contribuir para formação de escaras, à medida que cura. Se, entre o sítio receptor e o enxerto, existir sangue, soro, ar, gordura ou tecido necrosado, poderá haver perda parcial ou total do enxerto. A infecção, e o manuseio errôneo do enxerto, assim como o trauma que ocorra durante as mudanças das compressas, respondem pela maio parte dos outros casos de perda de enxerto. Após o enxerto, são freqüentemente usadas compressas oclusivas para sua imobilização. Para finalidade, podem também ser usados homoenxerto, heteroenxerto ou compressas sintéticas. O enxerto pode ser deixado descoberto, usando-se grampos para imobiliza-lo, enquanto é feita estrita observação sobre seu progresso.(BRUNNER/ SUDDARTH,1994)
Segundo SCHWARTZ (1976), todos os mamíferos terrestres requerem um revestimento epitelial intacto para manter o equilíbrio hídrico, heletrolítico e térmico. Após a separação espontânea da escara ou após remoção cirúrgica por excisão tangencial ou fascial, a lesão pode ser temporariamente revestida por um curativo biológico. Os mais utilizados são o heteroenxerto de porco ou o homoenxerto obtido de cadáveres. A aplicação destes materiais, fornecendo fechamento temporário precoce da lesão, pode contribuir para a prevenção e controle da infecção , para preservação do tecido de granulação saudável e para a manutenção da função articular. Especificamente, os curativos fisiológicos diminuem a perda de água por evaporação bem como a perda de calor secundário à evaporação; cobrem os nervos sensitivos expostos e, por tanto, diminuem a dor associada à lesão aberta; e protegem o tecido neurovascular e tendões que, de outra forma, seriam expostos. Quando o curativo fisiológico adere ao tecido de granulação subjacente, a proliferação baterista é imediatamente inibida, já que o heteroenxerto ou o homoenxerto fornece uma superfície aceitável contra a qual os neutrófilos podem capturar as bactérias.
Não há importância na maneira pela qual a pele é obtida, desde que seja fornecida uma cobertura cutânea adequada, e o local doador seja manipulado apropriadamente. A escolha do local doador é ditada por dois fatores: distribuição da lesão térmica inicial determina não só o que precisa ser coberto pelo auto-enxerto como, também, as fontes do auto-enxerto. È necessário escolher a pele doadora que fornecerá coberturas cosmética e funcional ótimas para o local receptor. Ao mesmo tempo, é necessário antecipar quais as áreas que serão necessárias para a futura reconstrução. Em geral, a pele das costas é a mas espessa e a pele obtida em uma espessura intermediária desta fonte( 0,012 a 0,014) será relativamente inelástica, já que é toda composta de epiderme com pouca derme e nenhuma papila dérmica. A pele obtida da superfície anterior do tronco e da face mediana das extremidades superiores ou da coxa será a mas elástica, se obtida na mesma espessura, porque conterá a maioria das papilas dérmicas que fornecem a elasticidade cutânea. A pele da face lateral da coxa e extremidades superiores será intermediária entre os locais precedentes. Quando se deseja cobrir o dorso da mão, por exemplo, o desejado será o seguimento elástico da pele, que permita toda a variação do movimento da mão (SCHWARTZ,1976)
É importante distinguir a contratura dos músculos, e a contratura da pele porque para os pacientes queimados e acamados o estiramento dos músculos é necessário mas o estiramento da pele é um risco podendo provocar sangramento e a perda do enxerto.(LIANZA,1985)
Embora não se possam encontrar sinais visíveis de síntese de colágeno até o quarto a sexto dias, podem-se constatar evidências bioquímicas de síntese de colágeno entre o segundo e quarto dias. A medida que a fibrogênese procede, as fibras de orientação proposital parecem tornar-se mais espessas, presumivelmente porque estão acumulando um maior número de partículas colágenas; onde a direção da bolha é a de substituição de granulação, permitindo que a superfície seja coberta por epitélio e preenchendo o defeito cutâneo restante com tecido cicatricial, depois que a contração estiver completa. A cicatriz central parece remodelar-se para preencher a defeito depois do término do processo de contração (SCHWARTZ,1976).
O desenvolvimento da força tensora (força por unidade de tecido cicatricial) e da força de ruptura (a força da ferida inteira) é inicialmente resultante do movimento de desenvolvimento de vasos sangüíneos de um lado a outro da ferida, da epitelização e da agregação de proteínas globulares. Mais tarde a síntese de colágeno é importante. Este fenômeno comumente denominado efeito de cicatrização secundária tem sido intensamente estudado com a finalidade de determinar o mecanismo exato de ganho rápido de força tensora seguindo-se ao reparo de uma ferida secundária. Curiosamente, o mecanismo responsável não é o da síntese mais rápida de colágeno nem o de reunião mais rápida das subunidades de colágeno; as feridas secundárias contém um pouco menos de colágeno do que as feridas primárias da mesma idade. Como a temperatura de encolhimento térmico do colágeno das feridas secundárias é significativamente mais alto do que aquelas das feridas primárias de mesma idade, foi sugerido uma formação de ligações cruzadas mais eficaz ou uma melhor tecedura física das subunidades de colágeno que seria responsável pelo ganho rápido de força das feridas secundárias.(SCHWARTZ,1976)
O’SULLIVAN (1993), diz que embora a ferida seja considerada cicatrizada, a partir do momento em que é revestida pelo epitélio, a reorganização das fibras colágenas e de componentes especiais continua por até dois anos pós queimaduras.
3.2.12-Tratamento nos Pacientes Queimados
3.2.12.1- Nas Primeiras 48 Horas
O queimado requer tratamento de urgência. Uma vez no hospital deve ser conduzido à sala própria de tratamento. Se houver uma equipe treinada os cuidados imediatos poderão ser dispensados sem perda de tempo. Caso contrário, um médico com boa experiência poderá planejar e comandar o tratamento. Um roteiro pode ser seguido:
Primeiro Contato com o Paciente. O médico deve observar sem perda de tempo se a lesão principal é realmente a queimadura, observando rapidamente as condições circulatórias e respiratória. Avaliar grosseiramente a extensão da queimadura e se haverá necessidade de reposição polêmica. Caso esta se faça necessária, iniciá-la.
Combate à Hipoxia – Ressucitação. O queimado pode ser admitido em a dinâmica circulatória aguda. Adotar as medidas clássicas de ressucitação: massagem cardíaca externa com paciente deitado sobre superfície rígida e hiperextensão cervical; oxigenação por máscara, boca a boca ou por entubação endotraqueal. Iniciar administração endovenosa de bicarbonato de sódio a 5% para combater a acidose. A hipoxia no queimado pode se dar por várias causas:
• Intoxicação pelo monócito de carbono: o diagnóstico é feito por agitação, inconsciência ou confusão mental.
• Destruição maciça de eritrócitos: como foi visto, as queimaduras graves de 3º grau levam a esta condição.
• Obstrução das vias aéreas superiores: fazer hiperextensão cervical e aspirar secreções. Em casos mais graves, fazer traqueostomia. A tosse, roquidão, queimadura das vibrissas e da parede posterior da orofaringe, são sinais de queimaduras de vias aéreas. Em nosso meio, devido á alta umidade relativa do ar, as queimaduras graves de vias respiratórias são raras.
• Dificuldade de expansões ventilatórias: verificar possibilidade de curativo apertado feito no primeiro socorro. Afastar possibilidade de traumatismo torácico. Lembrar que queimaduras de terceiro grau com necrose seca podem formar um anel rígido em torno do tórax, impedindo sua expansão adequada.
Sedação- Punção Venosa Inicial: caso haja veia disponível, puncioná-la com agulha calibrosa para colheita de sangue para exames e provas de compatibilidade para possíveis transfusões.
Anamnese: verificar o estado de saúde do paciente antes mesmo do acidente, se o mesmo sofre de diabete, doença cardiovascular, renal ou pulmonar, se tem problemas de alergia medicamentosa, se já foi imunizado contra o tétano e quando, bem como descrição do acidente, hora e condições em que ele se deu e o agente causador da queimadura.
Cauterização de veias: No queimado grave, haverá necessidade de se manter uma via segura de administração de líquidos por prazo superior a 48 horas. A medida da pressão venosa central pode ser útil no controle da reposição volêmica do queimado grave.
Drenagem da bexiga: colocar sonda de demora na bexiga. Medir o volume urinário rigorosamente, de hora em hora.(Alves,1973)
3.2.12.2-Primeiros Socorros em Casos de Queimaduras Térmicas
3.2.12.2.1- Por Fogo
• Se a vítima estiver em chamas, não deverá correr para evitar a ativação das chamas devido ao oxigênio do ar. Deve-se deitar o indivíduo, para que as chamas não se propaguem pelo seu cabelo e rosto, e abafá-la urgentemente com um pano úmido( cobertor, uma manta, um casaco);
• Na ausência desses recursos, deve-se rolar a pessoa no chão;
• Após extinta as chamas, deve-se remover rapidamente toda a roupa sobre a área queimada e próximo a ela, desde que não esteja aderida;
• Afim de alívio da dor, recomenda-se colocá-la debaixo do chuveiro de água fria.(HAMMERLY,1979)
3.2.12.2.2-Por Líquidos Quentes
• Em casos desses líquidos atingirem uma grande extensão no corpo da vítima, o ideal é que se lave o local com água em abundância;
• Para evitar o estado de choque , deve-se deitar a vítima, e colocar o tórax e a cabeça num plano mais inferior ao rosto do corpo;
• Se a pessoa estiver consciente, dê-lhe bastante líquido para beber.
3.2.12.3-Primeiros Socorros em Caso de Queimaduras por Agentes Químicos segundo Hammerly,1979.
• Os laboratórios e asa indústrias são causadores de boa parte das queimaduras químicas- seja ela causada por ácidos, removedores, gases, bases etc;
• O procedimento que deve ser realizado num caso como este é: lavar a área atingida com água em abundância, para que não sobre nenhum resíduo da substância química. Lembrando-se que dependendo da substância agressora, pode-se utilizar outras substâncias que neutralizem sua ação deletéria. Em seguida proteger o ferimento com gaze limpa.
• Em caso de queimaduras químicas por inalação, o socorrista deve afastar imediatamente a vítima do ambiente contaminado e levá-la para o local arejado. É importante observar o ritmo de seu pulso e respiração, mantendo-a quieta a agasalhada. Deve-se encaminhá-la imediatamente para o pronto –socorro mais próximo.
3.2.12.4-Primeiros Socorros em Casos de Queimaduras nos Olhos segundo Hammerly, 1979.
• Como os olhos são órgãos muito sensíveis, este caso de queimadura se torna bastante delicado, pois exige que a ação do socorrista seja rápida, para evitar que haja perda parcial ou total da visão.
• Caso o indivíduo tenha os olhos afetados por substâncias químicas, o procedimento inicial deve ser lavá-los com muita água, e rapidamente, pois s assim, não permitirá que a substância realize a sua ação.
• Se apenas um olho for afetado, no momento da lavagem, deve-se ter cuidado com o outro olho, para que a substância não o atinja.
• Os olhos ainda podem sofrer queimaduras devido à luminosidade intensa ( irradiação, fachos de luz, luz artificial ou luz produzida por solda elétrica). Esse tipo de queimadura provoca ardência e sensação de irritação como se estivesse com areia nos olhos.
• Se a queimadura for de alto grau poderá levar á cegueira.
• Nesse caso o atendimento primário deve ser realizado por agente de saúde.
3.2.12.5-Primeiros Socorros em Casos de Queimadura s Por Eletricidade (Hammerly,1979).
• Normalmente são de quarto grau, onde há destruição de todos os tecidos envolvidos. Nesse tipo de queimadura há uma ferida de entrada e outra de saída sendo a primeira carbonizada e deprimida e a segunda exibe bordas explosivas. Dependendo da intensidade haverá fraturas ósseas.
• Se a queimadura for causada por corrente elétrica( fios e tomadas), deve-se desligar a fonte de energia(disjuntor ou chave elétrica) ou afastar a fonte de energia (fio elétrico) com um isolante ( pedaço de madeira) antes de socorrer a vítima. Depois, encaminhar imediatamente a vítima para um serviço de urgência (hospital).
3.2.12.6-Aspecto Geral no Tratamento do Queimado Segundo Hammerly,1979.
De uma foram geral, após realizados os procedimentos iniciais citados acima, independente do caso, deve-se tomar os seguintes cuidados:
– Antes de tratar uma queimadura lave bem as mãos para não provocar infecções;
– Cubra as feridas com gaze ou pano limpo, sem apertar, umedecendo contínuamente com a água fria;
– Não use outro tipo de material, pois poderá grudar e piorar ainda mais o estado da vítima ;
– Se o indivíduo estiver consciente, dê-lhe, devagar bastante líquido para beber e providencie ajuda médica;
– Em caso de queimaduras muito graves, tire da região queimada, com cuidado para evitar novas lesões, tudo que aperte a vítima: cinto, relógio, sapatos. Deite-a de modo que as partes atingidas fiquem para cima e desobstrua as vias respiratórias retirando-lhe da boca dentaduras e detritos;
– Se a vítima sofrer uma parada respiratória ou cardíaca proceda com a respiração artificial (boca a boca) e massagem cardíaca, respectivamente;
– Para prevenir o estado de choque eme casos de queimaduras profundas e/ou extensas hidrate a vítima dando-lhe água caso ele esteja consciente.
3.2.13-Reabilitação
A reabilitação começa imediatamente após a ocorrência do acidente – tão precocemente quanto a fase aguda pós-queimadura. No seguimento do estágio agudo da queimadura, o paciente focaliza-se progressivamente sobre as alterações de sua auto-imagem e do estilo de vida que poderá ser necessário. Poderá ser necessária cirurgia reparadora para melhorar os resultados cosméticos e funcionais. Poderá ser valioso o aconselhamento, tanto o psicológico quanto o vocacional. As outras pessoas próximas poderão também necessitar de apoio e orientação para ajudar o paciente a retornar a uma ótima saúde. Poderá ser necessário um acompanhamento planejado pela equipe de queimadura. No caso de crianças, esse cuidado de acompanhamento é necessário durante muitos anos. Os preparativos para essa realidade devem começar durante os primeiros estágios do tratamento. Para a equipe de cuidados com a saúde, constitui um grande desafio preparar para o funcionamento independente após grande evento traumático. (BRUNNER/SUNDDARTH,1994)
Para a obtenção de ótimos resultados funcionais e cosméticos, é recomendado um programa incluindo revestimento de pressão elástica (VER ANEXO 5), talas e exercícios sob a supervisão de uma equipe constituída de fisiatra e de terapia física e ocupacional. Como a fase de recuperação do paciente internado vai ficando mais curta, grande parte da reabilitação tem lugar em uma base ambulatorial ou em um centro de reabilitação. Deverá continuar a focalização sobre a manutenção do equilíbrio fluido e eletrolítico e a melhora do estado nutricional. (BRUNNER/SUNDDARTH,1994)
A reabilitação se inicia logo que passe o risco de vida, ainda na fase aguda, e não devemos ter receio de mobilizar passivamente um tendão, mesmo quando exposto, sem o revestimento das partes moles (LIANZA,1985).
3.2.14-Cuidados com o Paciente
3.2.14.1- Durante a Reabilitação
• Promover o Repouso. Um bom período para o planejamento do repouso do paciente é após o estresse da mudança das compressas e do exercício enquanto as intervenções sobre a dor e a sedação podem ainda ser eficazes.
• Planejamento de Atividade. Incorporação de exercícios fisioterapêuticos nos cuidados ao paciente para evitar a atrofia muscular e para manter a mobilidade necessária para as atividades diárias.
• Instruções ao Paciente. A instrução começa no serviço de emergência e prossegue através da reabilitação tornando o paciente mais capaz de participar de seu tratamento quando estão conscientes das conseqüências da lesão, dos objetivos do tratamento planejado e do seu papel na continuidade dos cuidados.
• Fortalecimento das Estratégias de Luta. A depressão, a regressão e o comportamento manipulativo são os mecanismos comuns de luta usados pelos pacientes queimados. Ao longo da doença aguda, os pacientes são muito dependentes da equipe de saúde que promove uma comunicação sincera para gerar confiança, ajudando o paciente a utilizar estratégias adequadas e dando reforço positivo quando apropriado.
• Auxiliando nos Ajustamentos Psicológicos. Um modo para auxiliar o paciente a manipular essas emoções é o de encontrar alguém a quem o paciente possa desabafar seus sentimentos sem receio de retaliações.
• Melhorando o Autoconceito. Ao tratar de pacientes queimados, é preciso mostrá-lo conhecimento de que, na nossa sociedade, existem preconceitos e erros de interpretação sobre o que difere do “normal”. Compete às pessoas desfiguradas mostrar aos outros o que elas são, como funcionam e como querem ser tratadas. Nos cuidados do paciente durante a reabilitação são valiosos consultores tais como psicólogos, assistentes sociais, conselheiros vocacionais e professores (BRUNNER/SUDDARTH,1994)
3.2.14.2- Durante a Fase Aguda/Intermediária da Queimadura.
No alto risco de infecção e de sepse da lesão da queimadura tende-se a reduzir o risco de sepse, melhorar a integridade da pele e a cicatrização do ferimento, aliviando a dor e o desconforto através dos seguintes passos:
• Lavar as mãos antes do contato com o paciente; limpar diariamente a lesão e o resto do corpo incluindo os cabelos; oferecer analgésicos e respiração relaxante, estimulantes nervosos transcutâneos e outras medidas apropriadas minimizando o risco de contaminação cruzada e bacteriana.
• Evitar pressão sobre as queimaduras, aplicar antibacterianos tópicos e compressas oferecendo analgésicos e respiração relaxante, estimulantes nervosos, transcutâneos minimizando o trauma e assegurando adequadamente perfusão à queimadura facilitando a cicatrização aliviando a dor e a ansiedade em relação ao receio da dor.
• Avaliar quanto a sinais precoces de choque e sepse fazendo mobilização dos auto-enxertos evitando trauma dos mesmos para o fechamento das lesões, cuidando do sítio doador para que essas lesões não estejam suscetíveis a qualquer tipo de trauma .
• Remover os possíveis reservatórios de infecção, dar suficiente apoio nutritivo, satisfazendo o aumento das exigências metabólicas quanto a calorias; fornecendo nutrição adequada ao paciente anorético .
• Melhorar a imagem corporal em relação à queimadura e mudanças no papel e estilo de vida, avaliando a disposição do paciente para expressar sentimentos relativos à alteração da imagem corporal.
• Manter uma abordagem positiva e honesta ao responder as perguntas, estimulando o paciente a expressar preocupações e fazer perguntas em uma atmosfera de confiança.
• Emplementar exercícios de movimentos varias vezes por dia, minimizando a atrofia muscular, mostrando que a movimentação articular que permite a atividade de vida diária e estimular a independência e o autocuidado.(BRUNNER/SUDDARTH,1994)
3.2.14.3- Em Casa e Acompanhamento.
À medida que a estada hospitalar torna-se mais curta, o tratamento ambulatorial e o doméstico dos queimados vai adquirindo crescente importância. No decorrer da estadia hospitalar, os pacientes e suas famílias devem ser gradualmente instruídos para tratar a lesão da queimadura por uma participação ativa nesse processo, mais cedo possível. Antes da alta hospitalar do paciente queimado, os cuidados necessários para o acompanhamento são meticulosamente planejados pelas disciplinas envolvidas no tratamento. O enfermeiro é geralmente responsável pela coordenação de todos os aspectos da assistência e assegura que, em uma base holística, sejam satisfeitas todas as necessidades do paciente. A informação relacionada com os exercícios específicos e o uso de revestimento de pressão e ataduras é completamente revista, tanto pelo paciente como por outras pessoas próximas (íntimas). São também fornecidas instruções escritas. Para a continuação do tratamento, de quaisquer problemas médicos preexistentes ou novos, é necessário o encaminhamento para o médico regular do paciente. Algumas pessoas, particularmente as que não dispõem de membros da família ou amigos competentes para ajudar, deveram precisar de envio de um agente sanitarista da comunidade, que poderá proporcionar assistência nos cuidados com as lesões.(BRUNNER/SUNDDARTH,1994)
3.3-Ação Fisioterapêutica
3.3.1-Recursos fisioterapêuticos Utilizados no Tratamentos em Queimados.
3.3.1.1-Cinesioterapia
De acordo com GOMES (1995), a cinesioterapia é um dos principais recursos utilizados no tratamento das queimaduras, tendo como objetivo principal manter ou recuperar a amplitude total de cada sistema osteomioarticular, manter e/ou recuperar a massa muscular, manter e/ou recuperar os movimentos funcionais e reduzir o edema prevenindo complicações circulatórias. Consiste num tratamento através de movimentos, onde os mesmos mais importantes se realiza ao nível de articulações: tornozelo, joelho, coxofemural, metacarpo-falangeanas, carpo, cotovelo, ombro ou escápulo-umeral, coluna, interfalangeanas.
• Tornozelo: Flexão e extensão do pé.
• Joelho: Extensão e flexão da perna em relação à coxa.
• Coxofemural: Extensão posterior e anterior; adução e abdução. A abdução pode mesmo ultrapassar a linha media do corpo; rotação lateral e medial. Lembrando que na marcha, a conjugação dos movimentos articulares, num passo completo, é feita concomitantemente do seguinte modo: extensão do pé, flexão da perna e extensão anterior da coxa, seguido com a flexão do pé, extensão da perna e a extensão posterior da coxa.
• Metacarpo-falangeanas: Permitir a flexão, a adução e a abdução dos dedos. Em conjunto, estes dois grupos de articulações permitem o amplo uso das mãos nas mais variáveis e minuciosas atividades. Deve-se ater-se na importância dada a manutenção funcional dessas articulações.
• Carpo: Articulações formadas por pequenas articulações que permite a flexão palmar e dorsal, assim como adução e abdução da mão.
• Cotovelo: Flexão e extensão do antebraço em relação ao braço; assim a rotação do braço realizada nas articulações próximas e distais radiocubitais.
• Ombro ou Escápulo-Umeral: Permitir a extensão anterior e posterior; a abdução e adução do braço. A abdução pode mesmo ultrapassar a linha media do corpo. Lembrando-se ainda da rotação medial e lateral.
• Coluna: Permitir a flexão anterior e posterior, no conjunto, das articulações intervertebrais sem a interferência da articulação coxofemural; permitindo a rotação em a relação a eixo longitudinal levando a cintura escapular a ficar na ortogonal da cintura pélvica. Não deve-se esquecer a grande movimentação da coluna cervical, tanto no que diz respeito a rotação como a flexão principalmente pela articulação crânio–altas–axis. A manutenção funcional de todas essas articulações ativas-passivas, é de suma importância, principalmente nos períodos de acamados e na vigência de área cruenta no troco, prevenindo graves seqüelas.
• Interfalangeanas: Permitir a flexão e extensão da 1ª,2ª, 3ª falanges entre si (TIBOLA,1999)
3.3.1.1.1-Padrões dos Exercícios da Cinesioterapia
De acordo com GOMES (1995):
• Exercícios Passivos: Técnica onde os exercícios com intenção de diminuir a força gravitacional, são realizados pelo fisioterapeuta, o qual mobiliza as articulações gera efeitos de : auxílio ao retorno venoso e linfático pela estimulação dos vasos de pequeno calibre da articulação mobilizada; preservação e/ou recuperação da integridade articular dos sistemas ósteomioarticulares, impedindo a rigidez articular, o encurtamento de tecidos moles, aderências e sinesquias; manutenção da melhoria dos padrões de movimento pela estimulação dos receptores cinestésicos.
• Exercícios Ativo-Assistidos: Nesta técnica o fisioterapeuta atua junto ao paciente aplicando uma força de direção da ação muscular, com a intenção de ampliar a ação muscular e a amplitude muscular. Este exercício poderá ser ainda assistido/resistido, quando for aplicada assistência no sentido do eixo e plano do movimento, junto á uma resistência para aumentar a força de contração muscular.
• Exercícios Ativos: O paciente executa sozinho os movimentos desta técnica, vencendo a força da gravidade.
• Exercícios Resistidos: É uma técnica onde o paciente realiza os movimentos vencendo uma força externa, oposta à força de contração muscular. Atuando na recuperação e/ou aumento da força e do volume muscular, sendo a resistência aplicada progressivamente. Podem ser utilizados com forças a resistência imposta aplicada progressivamente. Podem ser utilizados com forças a resistência imposta pelo fisioterapeuta, pesos e circuitos de polias, molas e estruturas elásticas(Thera-Band).
Conforme GARDNER(1983):
• Exercícios Isotônicos: São exercícios que envolvem trabalho músculo dinâmico, acontecendo numa alteração rítmica entre a contração e o relaxamento. Nos movimentos estão envolvidos os grupos musculares agonistas e antagonistas. O trabalho isotônico resulta em ganhos máximos de força, da mesma maneira que o trabalho estático. No entanto, a coordenação e a velocidade de contração muscular estão melhoradas.
• Alongamento: O alongamento é um termo geral usado para descrever qualquer manobra terapêutica elaborada para acompridar (alongar) estruturas encurtadas patologicamente, e assim aumentar a amplitude muscular. É indicado para as distensões, quando a amplitude de movimento sofre limitações em conseqüência da formação de tecido cicatricial, levando ao encurtamento de músculos. Também é utilizado na existência de fraqueza muscular e retratação no tecido oposto, para que os fracos posam ser efetivamente fortalecidos.
Para Russo (1976), a Deambulação, é uma técnica onde se enfatiza a marcha do paciente que na conjunção dos movimentos articulares, nem passo completo, é feita concomitantemente do seguinte modo: extensão do pé, flexão da perna e extensão anterior da coxa, seguindo com a flexão do pé, extensão da perna e a extensão posterior da coxa. A permanência do paciente no leito, sobretudo em queimados que tiveram atingidos os músculos dos membros inferiores, acarreta progressivas e acumulativas modificações em sua homeostase, pela perda de estímulo da ação gravitacional; diminuição da pressão hidrostática, do fluxo circulatório, e das contrações reflexas, retenção das secreções, enrijecimentos articulares e alterações próprio receptivas que afetam o equilíbrio e a coordenação, além de agir como agente preventivo neste sentido, previne o aparecimento de úlceras de pressão(escaras).
3.3.1.2 – Massoterapia
3.2.1.2.1 – Massagem Clássica
A massagem é fundamentalmente o introdutor de calor pelo aumento de circulação sangüínea sem que a musculatura esteja sujeita a esforço. Segue–se a retirada dos catabólitos. A massagem pelos mecanismos que lhe são inerentes mantém melhor o estado muscular levando-se em conta que a atividade do paciente queimado nunca é tão intensa quanto seria desejado, deve-se preferencialmente antes de qualquer exercício ativo ou passivo fazer massagem cutâneo-muscular leve em todas as áreas não lesadas, em especial nos membros . Quando o paciente acamado não pode ser movimentado no todo ou em parte, a massagem nas áreas possíveis paulatinamente mais rigorosa chegando-se até a pressão, compressão, e percussão. É indicado como lubrificante em pacientes queimados a vaselina, nunca sendo usado talco ou qualquer outro pó.(TIBOLA,1999)
3.3.1.2.2- Fricção
Recurso que introduz calor na região a tratar E seu efeito é o de provocar eritema (pela vasodilatação), útil portanto em áreas cicatrizadas que devam ser amaciadas. O efeito vascular produzido pela fricção aprofunda-se reflexamente. Sua utilidade nas articulações advém da melhoria da circulação de seus componentes, sinóvias e ligamentos . A fricção leve nas áreas cicatrizadas pode ser enérgicas desde que se use lubrificante. Fricção de moderada a enérgica é usada como preparo à massagem.(TIBOLA,1999)
3.3.1.3- Hidroterapia
O banho de imersão, a balneoterapia realizada para tratamento do queimado, principalmente no controle da infecção, é muito útil na reabilitação. Benefício pelos fenômenos de vasodilatação e vasoconstricção, não só das áreas cutâneas ou lesadas em contato com a água, como pelas ações reflexas gerais em todo órgão e sistemas orgânicos. Sobre a musculatura e articulações o calor tem o efeito de melhorar a fisiologia dos tecidos implicados na movimentação. A normalização do tônus muscular e amaciamento dos ligamentos articulares da perda de peso específico (princípio de Archimedes), permitem melhor movimentação dos segmentos, ativa ou passivamente. Por ampliar as possibilidades da movimentação e a cooperação, do paciente, a hidroterapia é altamente útil. (TIBOLA,1999)
Durante cada uma das sessões de hidroterapia, é apropriado e necessário usar a flutuabilidade da água para ajudar na manutenção da amplitude de movimentos em cada membro e articulação. A água atua como um meio de flutuabilidade para redução do peso do membro, e também serve para manter úmida a pele em processo de cicatrização, o que facilitará o movimento. Enquanto o paciente está dentro do tanque, a amplitude de movimentos ativos e passivos precisa ser monitorada e cuidadosamente documentada, para que fique assegurado que o paciente não está perdendo terreno na amplitude de movimentos.(O’SULLIVAN,1993)
Na hidroterapia, o ambiente do corpo é alterado por meio da ação da água em diferentes graus de temperatura, na qual é aplicada por várias foras. A temperatura do corpo exerce função calmante e abaixo, função excitatória. Na segunda fase do tratamento das queimaduras podemos, além de darmos continuidade aos banhos de imersão, usar a crioterapia, estimulando nos casos que apresentam lesões nervosas periféricas e que não apresentam queimaduras em todo o trajeto do nervo a ser estimulado( DOURADO,1994).
Atualmente a hidroterapia é usada raramente para remoção de crostas e curativos pelo perigo de contaminação do próprio paciente pela perda de pele e períneo; utilizam-se cada vez mais os exercícios passivos e a manipulação delicada pelo terapeuta na sala de curativos, sob anestesia, com resultados evidentes.( LIANZA ,1985)
3.3.1.4- Fisioterapia Cárdio Respiratória
A fisioterapia cárdio respiratória age no tratamento de problemas cárdio respiratórios e auxilia na recuperação dos pacientes internados. Com exercícios de expiração e inspiração forçada, aliados a outros movimentos, procura-se recuperar a musculatura respiratória e aumentar a capacidade cárdio pulmonar. Nas UTIs, é responsável pelos aparelhos ventiladores e aspiradores das secreções pulmonares. Faz-se a higiene por meio de manobras respiratórias.(TIBOLA,1999)
3.3.1.5- Magnetoterapia
A magnetoterapia representa o uso de ímãs no sentido terapêutico.
O ímã é uma substância que atrai uma a outra que contém ferro, e quando suspenso livremente, tem a propriedade de alinhar-se por si só na direção Norte-Sul.
O magneto atua nos diversos órgãos e sistemas para que exerçam bem as suas funções e trabalhem conjuntamente, para beneficiar o corpo como um todo. A magnetoterapia atua no queimado para melhorar as condições circulatórias evitando, assim, ou pelo menos diminuindo, a probabilidade de infecção; proporciona menor percentual de área necrosada, facilitando a reabsorção dos líquidos, evitando os choques hipovolêmicos e estimulando a presença de tecido de cicatrização. O tratamento usado para o paciente queimado é o geral, com duração média de seis terapias/ dia iniciando a aplicação pelas extremidades e, gradativamente, nas outras partes do corpo. A aplicação sobre as regiões lesadas faz-se pelo método indireto, mantendo o aparelho próximo mas sem deixar que este toque a região comprometida pela queimadura e que está sendo tratado. (DOURADO,1994)
O horário escolhido para a aplicação pode ser qualquer um, porém, caso escolhamos o de maior atividade do sistema afetado( no caso das infecções respiratórias) nas primeiras três horas do dia haverá maior efeito e mais rápida reparação.(DOURADO,1994)
3.3.1.6-Infravermelho
O infravermelho atua sobre o sistema vaso motor, seu emprego em pacientes queimados é indicado 72 horas após o acidente e sua aplicação e feita no período de 10 a 30 dias, dependendo do caso; a duração da sessão é de 20 a 30minuto, com o objetivo de prevenir ou combater a infeçcão dos tecidos de granulação e melhorar a vascularização. Quando se deseja obter maior efeito analgésico, aplica-se o infravermelho em forma de calor úmido, colocando-se, sobre a região a ser irradiada, gaze umedecida com soro ou água ionizada, magnetizada e/ou potencializada. (DOURADO,1994)
Os perigos de agravamento das queimaduras com a irradiação somente poderão surgir quando houver lesões nervosas periféricas.( DOURADO,1994)
3.3.1.7-Laser
O aparelho de raios laser (diodo ou He- Ne) emite um feixe de luz para fins terapêuticos. Suas características específicas são:
• a luz é emitida através de átomos
• apresenta uma onda de comprimento único
• é coerente, isto é, tem uma organização especial, vai para o mesmo lugar
• tem uma elevada potência concentrada em um mesmo ponto.
O laser, portanto, do tratamento das queimaduras, mostra-se claro e eficaz no seu efeito trófico, pelo qual é indicado também no campo da cirurgia estética, no tratamento da acne, comperoses, cicatrizes, quelóides e até mesmo nas estrias, obtendo-se resultados razoavelmente satisfatórios.
O laser, na fase de cicatrização, além de auxiliar na prevenção das retrações, combate as cicatrizes hipertróficas, quelóides e as aderências.(DOURADO,1994)
3.3.1.8- Eletroestimulação Reflexa (ECOR)
O ECOR é um aparelho que nos dá a possibilidade de executarmos movimentos isotônicos e isométricos, provocando contração muscular fisiológicas sem necessitar da participação do paciente . Na unidade de queimados, este aparelho a mobilizar o paciente, estimulando as inervações periféricas, a parte sensitiva e circulatória. Seu uso prolonga a sessão de cinesioterapia, porém não substitui a sua prática manual, feita através das mãos do fisioterapeuta.(DOURADO,1994)
3.3.1.9-Ultra–Som
Seu uso está indicado para dar maior elasticidade ao tecido, como em aderências, quelóides e cicatrizes hipertróficas, que podem surgir mesmo após todos os cuidados dispensados nas fases anteriores.
O ultra-som tem sido de grande valor na fase de cicatrização e manutenção para combater asa aderências através de sua ação coloidoquímica, eficaz em todas as patologias em que a perda da elasticidade da lugar a deformações.(DOURADO,1994)
3.3.1.10-Mecanoterapia
As polias, duplex, bicicleta, barras paralelas, e a escada progressiva com rampa e degraus tem um efeito de alto valor, atuando nas funções motora e psíquica do queimado.
O uso da bicicleta proporciona movimento concêntrico de flexão do quadril, do joelho e dorsiflexão do tornozelo, para depois exercer u movimento excêntrico, estendendo o membro ora fletido, realizando extensão do quadril, extensão do joelho e flexão plantar do tornozelo.
O uso da polia dá continuidade ao trabalho muscular do MMSS, executado pelas mãos do fisioterapeuta atuando na musculatura do braço( bíceps do braço, braquial e braqueoradial), na musculatura peitoral maior na sua porção external, grande dorsal e redondo maior.
O trabalho desses músculos é concêntrico, além deles desenvolverem também um trabalho estático quando um paciente tem condições de colocar a mão em garra para segurar o cabo da polia e mantê-lo, preso pela flexão dos dedos. Trabalha também estaticamente, ao oferecer estabilidade ao punho para exercer o movimento do ombro e do cotovelo, através da contração conjunta dos flexores e dos extensores do punho.
Em pacientes com queimaduras extensas de membros superior e parte do tronco, o uso da polia ajuda a manter a musculatura alongada e evita os bloqueios articulares.
O uso do duplex é indicado tanto para MMSS como para MMII, a fim de exercer movimentos resistidos, fortalecer a musculatura, ativar a circulação e mobilizar as articulações da escápula, dos ombros e do cotovelos, dos quadris e dos joelhos. O trabalho muscular exercido pelo duplex é concêntrico e excêntrico.
O uso da escada progressiva ajuda no treinamento da marcha, estimula o equilíbrio estático e dinâmico, a coordenação e promove a potência e a resistência musculares, dando ao paciente a capacidade de exercer movimentos ativos de carga.
O tipo de trabalho muscular no exercício de fricção de pé, subir e descer a escada é estático, concêntrico e excêntrico. A escada, além de favorecer o equilíbrio e a deambulação, trabalha a musculatura flexora extensora do quadril, flexora e extensora do joelho e a flexora dorsal e plantar do tornozelo.
3.3.2-Avaliação do fisioterapeuta
Após a revisão da avaliação inicial para a profundidade das queimaduras e quantidade total de área da superfície corporal envolvida, o fisioterapeuta dará início à avaliação da capacidade do paciente em movimentar-se e medirá a amplitude de movimentos disponível do paciente. A amplitude pode estar limitada devido ao edema e a tumefação, mas pode ser obtida uma medida basal inicial. As técnicas de exame músculo esquelético devem ser incluídas na avaliação inicial e nas reavaliações a seguir ocorrentes no paciente.(O’SULLIVAN,1993)
3.3.3-Relação fisioterapeuta-Paciente.
É muito importante o relacionamento do fisioterapeuta com o paciente devido aos diversos aspectos que envolvem a prevenção e a correção das seqüelas deixadas pelas queimaduras. O paciente deve ser informado da importância de iniciar a fisioterapia o mais breve possível. Deve também conscientizar-se de que a perseverança e a cooperação durante o tratamento são importantes para que se possa atingir o máximo de êxito funcional e estético. O fisioterapeuta deve informar ao paciente que ele poderá e precisará, às vezes, ser encaminhado para outros profissionais, a fim de que melhores resultados possam ser obtidos. (DOURADO, 1994)
4-METODOLOGIA
4.1-Caracterização da Pesquisa
Esta pesquisa caracteriza-se por ser um trabalho de campo experimental.
O Centro de Tratamento de Queimados da Unidade de Emergência Dr. Armando Lages, mantém arquivos relativos a pacientes que deram entrada com diagnóstico de queimadura. Realizou-se pesquisas nestes arquivos visando identificar entre esses pacientes aqueles que recebem tratamento fisioterapêutico. Assim, o estudo foi realizado a partir da análise dos dados contidos no livro de estatística e nos prontuários dos pacientes que se encontravam em estado de internação.
4.2-Instrumento de Coleta de Dados
Utilizou-se inicialmente para a coleta de dados um questionário semi-estruturado, entitulado Formulário para Coleta de Dados(VER ANEXO 6). Foram abordados cinco módulos constituídos por questões abertas e mistas.
4.3-Coleta de Dados
A coleta dos dados deu-se no desenvolver da rotina fisioterapêutica do Centro de Tratamento de Queimados, composta por 20 visitas, com duração de 4 horas cada. Estas foram realizadas 2 vezes por semana (terças-feiras e quintas-feiras) na Unidade de Emergência Dr. Armando Lages.
Após o encerramento das sessões que foram supervisionadas pela fisioterapêuta Dra. Fernandina Alcântara; realizou-se anotações dos recursos utilizados, comportamento e reações do paciente frente ao tratamento.
4.4-Tratamento dos dados
O tratamento dos dados deu-se através de estatística descritiva, utilizando-se de tabelas para a ilustração, tendo como fonte a ficha de avaliação constando os dados registrados.
De posse desses dados coletados, foi realizada todas as informações de interesse disponíveis a respeito do paciente: identificação, agente causal, área afetada, tratamento fisioterapêutico, observações e prognóstico.
O período determinado de pesquisa foi limitado de modo a abranger aqueles pacientes que deram entrada à unidade de emergência entre o período de junho à dezembro do ano de 2000.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
No período de junho à dezembro de 2000, deram entrada no Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), na Unidade de Emergência Dr. Armando Lages 141 pacientes vitimas de queimadura de diversos graus.
Tabela 1- Caracterização dos Pacientes Vítimas de Trauma, térmico, Admitidos no centro de Tratamento de Queimados( CTQ), na unidade de emergência Dr. Armando Lages, Maceió- Al, segundo faixa etária e sexo, no período de junho à dezembro de 2000.
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Conforme observa-se na tabela, a freqüência de acidentes térmicos na população estudada, ocorreu de forma semelhante entre 16-40 anos. Provavelmente, esses indivíduos estejam submetidos a um maior número de fatores de risco para acidentes térmicos relativamente no sexo masculino incluindo também as crianças de 0-15 anos do sexo masculino.
Tais resultados são de certa forma concordantes com a análise de ANGER (1998), que argumenta que, o sexo masculino é mais susceptível às queimaduras devido ao comportamento mais agitado e brusco, característicos desse sexo.
6.2- Agente Causador do Trauma Térmico dos Pacientes Admitidos no Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), na Unidade de Emergência Dr. Armando Lages, Maceió- AL, no período de junho á dezembro.
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* contato direto da parte afetada com fogo.
** contato direto da parte afetada com líquidos superaquecidos.
*** contato direto da parte afetada com eletricidade.
Na tabela 2, è demonstrado o agente causador da queimadura. É analisado que na população de 0-15 anos, a causa mais freqüente dos acidentes é por meio de escaldadura (60%).
Já a chama direta foi a principal causa na faixa etária de 16-40 anos (45,95%) e na faixa etária maior de 40 anos (54,16%).
A grande facilidade de aquisição e fácil manuseio do álcool explica, de certa forma, a alta incidência desse agente causador na população maior de 16 anos. Pelo incrível que pareça, SERRA (1995) cita que o álcool não é referido na literatura internacional como agente causal.
Com relação a faixa etária de 0-15 anos, onde a escaldadura é a principal causa das queimaduras, o motiva deve ser que faixa etária geralmente se aglomera junto a mãe na cozinha aumentando o risco de incidência. Esse tipo de queimadura é responsável por alterações hemodinâmicas, além de alterações clínicas nos pacientes. Esse tipo de queimadura causa trauma térmico de 2º + 3º grau, onde não são poupados os apêndices cutâneos , a partir dos quais pode ocorrer a reepitelização ( BEHRMAN,1994).
Tabela 3-Intensidade do Trauma Térmico dos Pacientes Admitidos no Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), na Unidade de Emergência Dr. Armando Lages, Maceió- AL, no período de junho à dezembro de 2000.
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A maioria dos pacientes que foram admitidos no CTQ, tinham presente o estado de consciência. Constatou-se com os dados coletados que a maior incidência de queimaduras de 1º + 2º grau, 2º grau e 2º + 3º grau ocorre de 0-15 anos. Para O’ SULLIVAN, 1993 a queimadura de segundo grau envolve destruição da epiderme e uma grande lesão também na camada dérmica, podendo converter-se em necrose de espessura total. Já a queimadura de terceiro grau para Behrman,1994 é a lesão da derme e porções variáveis de estruturas profundas com aspecto clínico de escara marrom (úlcera rígida e inelástica) e seca pelos vasos trombosados, sendo indolor pela destruição das terminações nervosas cutâneas.
Tabela 4-Desfecho dos Pacientes Vítimas de Trauma Térmico, Admitidos no Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), na Unidade de Emergência Dr. Armando Lages, Maceió – AL, no Período de junho à dezembro.
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A tabela 4 mostra o prognóstico dos pacientes que sofreram lesão térmicas. A maior incidência de óbito foi na população de 0-15 anos (12,5%). Já a evolução clínica bem sucedida bem sucedida também ocorreu nessa faixa etária, cerca de (87,5%).
A maior causa de óbito entre a população queimada é a infecção que pode provocar o aprofundamento da lesão. É por esse motivo que tem que ser feita uma reavaliação no paciente, após 48 a 72 horas, para verificar o grau correto da lesão. Uma das principais causas de morte após lesão térmica maciça é a infecção na zona queimada. A infecção da queimadura é caracterizada pela invasão ativa de microorganismos no tecido viável subescara, com subsequente bacteriemia (SCHWARTZ ,1976).
Tabela 5-Pacientes que Receberam Tratamentos Fisioterapêuticos, e Pacientes que não Receberam este Tratamento na Unidade de Emergência Dr. Armando Lages no Período de Junho à Dezembro de 2000.
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Dentre os pacientes queimados, 101 pacientes (71,63%) receberam fisioterapia provando que ela é de fundamental importância para a sua recuperação.
A fisioterapia trabalha com exercícios físicos e respiratórios para prevenir complicações nesses aspectos. No aspecto físico, a fisioterapia aplica recursos de cinesioterapia onde utiliza exercícios para a reeducação postural. Esse exercícios são feitos diariamente com o objetivo de prevenir as contraturas e deformidades. È feita uma orientação postural, com colocação de talas, prevenindo as retrações posturais.
Também é feito exercícios respiratórios com técnicas reespansivas e desinsulflativas para o tratamento de desobstrução crônica. O fisioterapeuta acompanha todo o processo de avaliação e reavaliação do paciente junto ao prontuário para se ter um conhecimento mais amplo do histórico do paciente. Com isso, o fisioterapeuta vai conhecer a história clínica do paciente.
Todos os pacientes que recebem fisioterapia, evoluem significamente o seu quadro, tanto na amplitude dos movimentos quanto na diminuição de edemas e melhora da respiração.
Foi constatado que na Unidade de Emergência Dr. Armando Lages que não é mais utilizada a hidroterapia no processo de cicatrização pois estava ocorrendo um alto índice de contaminação cruzada entre os pacientes. Essa técnica fisioterapêutica é melhor utilizada já com a ferida fechada, no processo de reabilitação, pois, dentro da água, os movimentos ficam mais leves facilitando o trabalho com a amplitude articular dos pacientes queimados.
Como resultados obtidos da pesquisa feita pelo formulário de coleta de dados, a maioria da população queimada é de baixa renda, com precária moradia e na maioria das vezes essas casa não tem nem saneamento básico.
6.CONCLUSÃO
De acordo com o presente trabalho, pode-se concluir que:
• Queimadura é uma lesão a nível de pele que pode ser causada pelo calor, pelo frio, por líquidos quentes e por agentes químicos.
• Dependendo da intensidade do agente causal, a queimadura pode não só atingir as camadas da pele como também fáscia, músculos e ossos.
• A maioria das queimaduras são causadas de forma acidental e por meio de escaldadura. Principalmente na faixa etária de 0-15 anos enquanto que a chama direta é a principal causa de queimadura em adultos.
• Os indivíduos mais suscetíveis aos diversos tipos de queimaduras, são aqueles que não obtêm informações básicas de como prevenir-se dos acidentes e geralmente são de camada social baixa.
• Além das novas técnicas que vêm surgindo, o processo de reabilitação também vem se atualizando, tendo início na chegada do paciente ao serviço de saúde, percorrendo seu cotidiano até alguns meses após a alta.
• O processo de reabilitação compreende várias etapas e métodos terapêuticos variados, onde a meta é a integração funcional, social e familiar do paciente.
• Com o avanço da industrialização e das descobertas do mundo aumentou o número de queimaduras pelo descuido e por acidentes causados pelos produtos oriundos das novas tecnologias.
• A maioria dos pacientes queimados recebem tratamentos fisioterapêuticos para melhorar sua amplitude articular que é comprometida pelas contraturas musculares.
• A fisioterapia utiliza-se de vários métodos e técnicas para melhorar o bem-estar físico e psíquico do indivíduo, mantendo e/ou recuperando a massa muscular, mantendo e/ou recuperando os movimentos funcionais, reduzindo o edema, prevenindo complicações circulatórias.
• A fisioterapia constitui parte importante da equipe de tratamento do paciente queimado, através dos resultados obtidos. Resultados estes que, mesmo válidos, são ainda incipientes; mas que, em muito, podem vir a auxiliar novas pesquisas neste âmbito de estudo, promovendo qualidade total da saúde no auxílio a pacientes portadores de queimaduras.
• Os constantes avanços da ciência médica reduziram significativamente, o número de óbitos ocasionados pelas queimaduras .
7-RECOMENDAÇÕES
Deverá haver uma relação interdisciplinar entre os profissionais da saúde para que se tenha um bom resultado no tratamento do queimado. Além disso, é de total importância o respeito entre esses profissionais para que cada um, em posse de seus conhecimentos, dê o melhor de si par obter uma melhora significativa desses pacientes.
Os profissionais da área de saúde deverão ter muito cuidado no manuseio com o paciente, para que não haja veiculação cruzada de agentes infecciosos. È ideal a troca de luvas quando for atender um outro paciente.
È de suma importância a participação de todos os profissionais envolvidos, no incentivo ao paciente queimado para que ele enfrente a sua nova realidade.
O fisioterapeuta deverá acompanhar o processo de mudança do curativo, orientando no modo certo de serem postos esses curativos, para impedir que existam posturas viciosas causadas pelas contraturas musculares.
Muitas destas lesões térmicas poderiam ser evitadas se houvessem campanhas em todos os meios de comunicação, orientando a população na prevenção de queimaduras, principalmente na população de nível social baixo que é onde ocorre o maior número de casos.
Se infelizmente alguém sofrer essa lesão térmica aqui em Maceió-AL, deverá ser encaminhado para a Unidade de Emergência Dr. Armando Lages, que é o único centro de tratamento do estado.
8.REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
ANGER, J. Queimaduras: Prática Hospitalar. Revista de comunicação Médica Continuada.Vol.3, Ano 3, n.º 1, p.24-30, 1998.
BACCARINI, M.T. & CUELLAR, G. A. Manual de Urgências em Pronto Socorro. 2ª ed. São Paulo: Editora Médica e Científica Ltda, 1987.
BEHRMAN, R. E. Tratado de Pediatria. Vol.2, 14ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.
CRISTOPHER-DAVIS. Tratado de Cirurgia. 3ºed. São Paulo, Guanabara Koogan , 1985.
DOURADO, C. C. R. Vilalba. Tratamento em Pacientes com Queimaduras. Editora Lovise, São Paulo-SP,1994.
FERREIRA, A. B. de H.. Dicionário Aurélio Básico da Língua Portuguesa. Vol.5 Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1994.
GARDNER, E., GRAY D., O’RAHILLY R. Anatomia. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanbara Koogan,1983.
GOMES, D.R. Exame Clínico Diário do Paciente Queimado. In: Queimaduras ( Dino Roberto Gomes, Maria Cristina Serra e Marco A. Pellon, org.) Teresópolis: Ed. Revinter,1995.
HAMMERLY, Marcelo A. Técnicas Modernas de Primeiros Socorros.20ª ed. São Paulo: Casa Publicadora Brasileira,1979.
JÚNIOR, J. de Felippe . Pronto Socorro. Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1990.
JUNQUEIRA, L. C. & CARNEIRO, J. Histologia Básica. 8ª ed. Rio de janeiro: Guanabara koogan, 1995.
SMELTZER, S. C. e BARE, B. G. Brunner /Suddarth. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Vol.3, 7ª ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1994.
JÚNIOR, J. de Felippe . Pronto Socorro. Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1990.
JUNQUEIRA, L. C. & CARNEIRO, J. Histologia Básica. 8ª ed. Rio de janeiro: Guanabara koogan, 1995.
LIANZA, Sergio. Medicina de Reabilitação. Rio de Janeiro: Editora Guanabara- Koogan,1985.
LOPES, M. Emergências Médicas. São Paulo: Guanabara koogan, 1976.
O’SULLIVAN, S. B. & SCHIMITZ, T. J. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. 2ª ed. São Paulo: Manole, 1993.
RESENDE, J. B. Cirurgia Geral e Especializada. 2ª ed. São Paulo: Editora Veja – Mec, 1973.
RUSSO, A C. Tratamento das Queimaduras. 2ª edição. São Paulo: Ed. Sarvier, 1976.
SENAC, D. N. Primeiros Socorros. 1ª ed. Rio de Janeiro: Editora SENAC Nacional, 1996.
SCHWARTZ, S.L. Princípios de Cirurgia. 2ª ed. São Paulo: Guanabara koogan, 1976.
TIBOLA, Juliano. Queimaduras – Fisioterapia em Queimados. Disponível na Internet: http://www.terravista.pt/copacabana/1114 ,1999.
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO
2- OBJETIVOS
2.1- Geral
2.2- Específicos
3- REVISÃO DA LITERATURA
3.1- Pele
3.1.1- Conceito de Pele
3.1.2- Anatomia da Pele
3.1.3- Função da Pele
3.2- Queimadura
3.2.1- Aspectos Gerais
3.2.2- Classificação das Queimaduras
3.2.2.1- De Acordo com a Gravidade da Lesão
3.2.3- Extensão da Área Queimada
3.2.4- Histopatologia das Queimaduras
3.2.5- Fisiopatologia das Queimaduras
3.2.6- Infecções
3.2.7- Tratamento da Lesão
3.2.7.1- Limpeza do Ferimento
3.2.7.2- Terapia Antibacteriana Tópica
3.2.7.3- Sulfadiazina Prata (Silvadene)
3.2.7.4- Outros Agentes Tópicos
3.2.8- Troca de Compressas
3.2.9- Desbridamento
3.2.10- Cicatrização
3.2.11- Enxerto
3.2.12- Tratamento nos Pacientes Queimados
3.2.12.1- Nas Primeiras 48 Horas
3.2.12.2- Primeiros Socorros em Queimaduras Térmicas
3.2.12.2.1- Por Fogo
3.2.12.2.2- Por Líquidos Quentes
3.2.12.3- Primeiros Socorros em Queimaduras por Agente Químico
3.2.12.4- Primeiros Socorros nas Queimaduras nos Olhos
3.2.12.5- Primeiros Socorros nas Queimaduras por Eletricidade
3.2.12.6- Aspecto Geral do Tratamento dos Queimados
3.2.13- Reabilitação
3.2.14- Cuidados com o Paciente
3.2.14.1- Durante a Reabilitação
3.2.14.2- Durante a Fase Aguda/Intermediária da Queimadura
3.2.14.3- Em Casa e Acompanhamento
3.3- Ação Fisioterapêutica
3.3.1- Recursos Fisioterapêuticos Utilizados no Tratamento de Queimados
3.3.1.1- Cinesioterapia
3.3.1.1.1- Padrões dos Exercícios de Cinesioterapia
3.3.1.2- Massoterapia
3.3.1.2.1- Massagem Clássica
3.3.1.2.2- Fricção
3.3.1.3- Hidroterapia
3.3.1.4- Fisioterapia Cardio Respiratória
3.3.1.5- Magnetoterapia
3.3.1.6- Infravermelho
3.3.1.7- Laser
3.3.1.8- Eletroestimulação Reflexa
3.3.1.9- Ultra Som
3.3.1.10- Mecanoterapia
3.3.2- Ação Fisioterapêutica
3.3.3- Relação fisioterapeuta – Paciente
4- METODOLOGIA
5- RESULTADOS E DISCUSSÃO
6- CONCLUSÃO
7- RECOMENDAÇÃO
8- REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
9- ANEXOS
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1- Anatomia da Pele
ANEXO 2- Regra dos nove
ANEXO 3- Diagrama de Lund e Browder
ANEXO 4- Alterações fluidas e Eletrolíticas
ANEXO 5- Revestimento de Pressão Elástica
ANEXO 6- Fotos de Pacientes com Lesões Térmicas de 1º, 2º e 3º Grau
ANEXO 7- Ficha Ambulatorial
ANEXO 8- Avaliação do Paciente Queimado
3.2.13-Prevenção
A profilaxia é relevante no que concerne às queimaduras. Pois os índices mostram que inúmeros acidentes poderiam ser evitados se o indivíduo procedesse com prudência em sua conduta diária. Por exemplo:
• O sumo de limão, quando em contato com apele e exposto a luz solar, pose causar queimaduras.
• Não permita que sua criança entre na cozinha, porque 70% das crianças vítimas de queimaduras se acidentam neste local.
• Em caso de fogo em suas roupas: pare, deite, cubra os olhos com as mãos e role.
• Se você faz questão de usar foguetes, use uma vara longa entre o foguete e a mão .
• Não use álcool para ascender o carvão ou como produto de limpeza .
• Ao ascender o forno, risque primeiro o fósforo depois ligue o gás.
• O uso de bronzeadores caseiros pode causar queimaduras muito severas, inclusive morte.
• Observe o horário mais indicado para se expor ao sol: antes das dez horas da manhã e após as dezesseis.
• Lembre-se: o cabo da panela deve estar voltado para o meio do fogão.
• Brincar com fios elétricos é muito perigoso. Um fio descascado ou mal posicionado pode provocar um acidente com sérias conseqüências.
• Proteja as tomadas elétricas com fitas isolantes ou vedadores específicos.
• Soltar pipa perto de rede elétrica é perigoso. Se sua pipa prender-se na rede elétrica, deixe-a lá.
• Em caso de acidente por químico em pó, limpe a região e lave a área atingida em água corrente de 30 a 60 minutos.
• Não queira ser um “cientista maluco”! Brincar com produtos como gasolina, álcool, ácidos , pólvora , soda cáustica, pode causar terríveis acidentes.
• Nas festas juninas, divirta-se, mas sem correr riscos. Pular fogueiras é um brinquedo perigoso. Não solte balões, pois apesar de sua beleza, eles podem provocar sério incêndios ao cair.
• Motocicleta é um meio de transporte útil, mas exige alguns cuidados. Ao se aproximar, subir ou descer da moto, não encoste no escapamento, ele pode te queimar! Não esqueça, ande protegido: use jaqueta e capacete.
• Não faça serviços domésticos com crianças no colo.
• Água quente também queima! Experimente a água do banho antes de colocar a criança.
• Não use álcool para ascender a churrasqueira.
• Ao preparar doces e melados tenha cuidado. Use utensílios de madeira ou de metal.
• Cuidado com as instalações de enfeites de natal. Evite o uso de extensões ou tomadas múltiplas. Tendo cuidados para que crianças toquem em conexões elétricas.
• Se ao entrar em casa , você sentir cheiro de gás, não acenda a luz ou o isqueiro, deixe a porta aberta, feche o registro de gás do fogão e abra as janelas.
• Se apesar de todos esses cuidados, você se queimar, molhe imediatamente a área atingida com água corrente até a dor passar. Depois cubra com um pano limpo e procure um pronto-socorro mais próximo. (SENAC,1996)