TREATMENT PROTOCOL FOR PATELLAR TENDINITIS IN THE SPORTS VOLLEYBALL ENVIRONMENT: A LITERATURE REVIEW.

RESUMO

A tendinite patelar (TP) é uma lesão provocada por um dano estrutural no tendão patelar, caracterizada por dor anterior no joelho que gera incapacidade, disfunção, sensibilidade, edema e aumento da rigidez do tendão nos atletas afetados. Esta tendinite é a mais prevalente em atletas de vôlei, pois esse é um esporte que contém muitas ações, as quais envolvem diversos fatores de risco para a lesão. Visto isso, é de grande importância à busca de tratamentos para essa patologia, por esta razão, o objetivo do estudo foi reunir os possíveis protocolos por meio de exercícios de reabilitação aplicados em atletas profissionais de voleibol. A partir de uma coleta de dados nos periódicos BVS, PUBMED, SciElo, Google Scholar e PEdro foram encontrados 11 artigos para corroborar no presente estudo de revisão bibliográfica. Dentre os exercícios encontrados nos protocolos, a execução de forma excêntrica e isométrica ganha destaque por apresentar evidências satisfatórias para a recuperação dos atletas de voleibol, inclusive durante a temporada competitiva, além desses, os exercícios isotônicos e isocinéticos também são eficientes para a reabilitação da TP, porém são menos realizados quando comparados aos anteriores. Independente do tipo de exercício optado, a principal conduta nos protocolos teve como enfoque o fortalecimento do quadríceps através do agachamento. Após essa pesquisa, conclui-se que os exercícios de reabilitação são essenciais para o tratamento da TP, amenizando os sinais e sintomas dessa disfunção resultando na melhoria do seu desempenho durante os treinos e campeonatos.

Palavras-chave: Exercício de Reabilitação. Tendinite Patelar. Voleibol.

ABSTRACT

Patellar tendinitis (PT) is an injury caused by structural damage to the patellar tendon, characterized by anterior knee pain that causes disability, dysfunction, sensitivity, edema and increased tendon stiffness in the affected athletes. This tendonitis is the most prevalent in volleyball athletes, as this is a sport that contains many actions, which involve several risk factors for the injury. Given this, it is of great importance to seek treatments for this pathology, for this reason, the objective of the study was to gather possible protocols through rehabilitation exercises applied to professional volleyball athletes. From a data collection in the VHL, PUBMED, SciElo, Google Scholar and PEdro journals, 11 articles were found to corroborate this bibliographic review study. Among the exercises found in the protocols, the execution in an eccentric and isometric way stands out for presenting satisfactory evidence for the recovery of volleyball athletes, even during the competitive season, in addition to these, isotonic and isokinetic exercises are also efficient for the rehabilitation of PT, however, they are less accomplished when compared to the previous ones. Regardless of the type of exercise chosen, the main conduct in the protocols focused on strengthening the quadriceps through squats. After this research, it is concluded that the rehabilitation exercises are essential for the treatment of PT, mitigating the signs and symptoms of this dysfunction resulting in the improvement of its performance during training and championships.

Keywords: Exercise Therapy.Patellar Ligament. Volleyball.

INTRODUÇÃO

O tendão patelar ou atualmente chamado de ligamento patelar é uma estrutura anatômica que vai do polo inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia capaz de transmitir a força do músculo para os ossos produzindo o movimento extensor do joelho (ANDARAWIS-PURI, FLATOW, SOSLOWSKY, 2015; FLORIT et al., 2019). Tal função gera exposição a condições extremas, podendo levar a um desarranjo estrutural no local, denominado tendinopatia, tendinite ou até entesite, que tem como característica clínica a redução da transmissão de força ocasionada pela dor (COHEN et al., 2008; FRANCO et al., 2019). A presença desta disfunção nos indivíduos tem como consequência, de acordo com Riel et al. (2019) e Jesus et al. (2019) a incapacidade, déficits proprioceptivos, inibição do recrutamento muscular, sensibilidade, edema e aumento da rigidez do tendão.

A TP ou “joelho de saltador” é gerado por um processo inflamatório que leva a um dano estrutural na região proximal, distal e/ou intermediário do tendão, e devido a isto, recentemente tem sido caracterizada por doença degenerativa do tendão patelar (DAN et al., 2018; KRUCKEBERG et al., 2017; RODRIGUEZ-MERCHAN, 2013).

Para Blazina et al. (1973), a TP é classificada em 4 fases. A primeira fase se dá por dor apenas depois das atividades; a segunda fase dor ou desconforto durante a atividade, mas não afeta o desempenho do atleta; fase três, dor durante e após que interfere a participação na atividade física e na última fase, ocorre a ruptura do tendão patelar.

Segundo Riel et al. (2019), por mais que vários fatores intrínsecos e extrínsecos tenham sido sugeridos como predisponentes à lesão, a patogênese precisa permanece desconhecida (DAN et al., 2018). No estudo de Franco et al. (2019) a TP pode estar ligada a condições mecânicas e metabólicas. Esta incluemse nos fatores intrínsecos, relacionada ao fator obesidade e ao diabetes, assim como a idade, sexo, variáveis hormonais, força muscular, amplitude de movimento (ADM), alinhamento do joelho, entre outros. (REINKING, 2016; FLORIT et al., 2019). Já a relação com as condições mecânicas, relacionada aos fatores extrínsecos, está ligada a uma demanda mecânica superior a que o tendão pode suportar durante os treinos e as partidas causadas por um aumento da carga, movimentos pliométricos, de aterrissagem e mudança abrupta de direção, que são regularmente adotadas durante gestos esportivos (MANN et al., 2013). Segundo Morgan e Coetzee (2018), o seu mecanismo está relacionado ao estresse contínuo e repetitivo no tendão patelar do joelho, onde neste apresenta nível relativamente mais alto nos primeiros 45 graus de flexão (DAN et al., 2018).

Para Wageck et al. (2013) a TP pode ser de maneira útil diagnosticada pelos exames de imagem, como ressonância magnética e ultrassom, realizados em clínicas especializadas. Outro método de avaliação é pela única escala específica para a TP, “O Instituto Vitoriano de Avaliação Desportiva-Patela”, desenvolvida para avaliar a gravidade da lesão quantificando a dor e incapacidade dos indivíduos com a lesão, usada até mesmo como critério para o retorno ao esporte (HERNANDEZSANCHEZ et al., 2017). Dentre os testes diagnósticos, o mais utilizado é a palpação do tendão patelar, por ser de rápida execução e de alta sensibilidade, principalmente para os atletas que realizam atividades de alta demanda funcional (RAMOS et al. 2009).

A TP é a mais prevalente em populações ativas, dentre os esportes, o voleibol é o que possui maior relato de prevalência da TP (GISSLÉN et al., 2007). Na atualidade, mais de 800 milhões de pessoas no mundo inteiro, de diversos gêneros, idades e grau de habilidade, praticam o voleibol. No Brasil, esse levantamento vem se elevando significativamente, no momento, o voleibol possui 15 milhões de praticantes, sendo considerado o segundo esporte mais praticado no país (ARRUDA; SANDOVAL, 2011).

Moraes e Bassedone (2007) em seu estudo sobre os tipos de lesões mais comuns nos atletas de voleibol verificaram que uma das regiões mais afetadas pelo processo inflamatório foi o joelho. Segundo Wageck et al. (2013), a TP acomete aproximadamente 45% desses atletas, pois esse é um esporte que inclui ações como salto, aterrissagem, mudança constante de direção, aceleração e desaceleração repentinas, as quais estão relacionadas a fatores de risco para a lesão, causando dores graves o que leva a um nível reduzido de desempenho, perda de tempo de jogo e fim da carreira (FLORIT et al.; FRANCO et al.; ZELLMER et al., 2019).

Segundo Ark et al. (2016), muitos atletas suportam durante o jogo os sintomas de TP, porém a dor anterior no joelho, de certa forma, incumbi negativamente a sua capacidade durante os treinos e, consequentemente, de realizar os jogos (DAN et al., 2018). Devido a essas condições, as quais geram impactos na carreira esportiva, e a grande prevalência da TP é de grande importância à busca de tratamentos eficientes para essa patologia.

São diversos os recursos da fisioterapia utilizados para o tratamento conservador da TP, o principal é através do exercício, o qual é considerado o recurso mais eficaz por apresentar melhor qualidade com evidências metodológicas, sendo associado ao repouso, crioterapia, ultrassom terapêutico, laserterapia, entre outros, e também aos tratamentos médicos que incluem anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), injeção de plasma rico em plaquetas (PRP) e fatores de crescimento autólogos (LEME; FUIJITA, 2009; LÓPEZ-ROYO et al., 2020). Contudo, se houver falha, é indicado tratamentos como injeções, ondas de choque e cirurgias, no entanto, isso faz com que os atletas interrompam a prática das atividades esportivas. (MALLIARAS et al., 2013; KRUCKEBERG et al., 2017).

Frente à significativa incidência de TP no ambiente esportivo de voleibol profissional e o reconhecimento da necessidade de apostar no seu tratamento por meio de exercícios fisioterapêuticos, o presente estudo teve como objetivo fazer uma revisão de literatura sobre os possíveis protocolos de reabilitação aplicados em atletas profissionais de voleibol.

METODOLOGIA

O presente estudo trata-se de uma revisão de literatura realizada no mês de junho de 2020, com o intuito de reunir os principais exercícios de reabilitação que visam o tratamento da TP nos atletas de voleibol. Como fonte de consulta para a coleta de dados foi utilizado as bases de dados: BVS (Biblioteca Virtual de Saúde – MEDLINE), PUBMED, SciElo, Google Scholar e PEdro (Physiotherapy Evidence Database), por meio dos descritores na língua portuguesa: Tendão Patelar, Exercício de reabilitação e Voleibol, e em língua inglesa: Patellar Ligament, Exercise Therapy e Volleyball, após uma verificação dos mesmos no Decs Server (Descritores em ciências da Saúde).

Foram selecionados para corroborar a pesquisa, artigos onde a combinação dos termos apareceu nas palavras-chave, título e/ou resumo dos artigos; artigos em português e inglês; artigos publicados no período entre 2014 a 2019; e artigos que continham como parte da amostra atletas de voleibol.

Já os critérios de exclusão adotados foram: artigos que fugissem do tema; artigos que não se tratavam especificamente da utilização de recursos fisioterápicos no tratamento da TP; artigos sem especificação do método de análise utilizado e resultados obtidos; artigos de outra língua que não fossem português ou inglês; artigos de revisão de literatura, meta análise e teses; e artigos que não disponibilizavam o texto completo gratuito do estudo.

A análise dos artigos foi feita por meio da exposição dos dados em tabelas e quadros formatados pelo programa Microsoft Word.

DESENVOLVIMENTO

Análise dos artigos:

Foram utilizados descritores na língua portuguesa “Tendinite patelar”, “Exercício de reabilitação” e “Voleibol” inicialmente e na língua inglesa “Patellar ligament”, “Exercise therapy” and “Voleyball”, a partir destes foram encontrados 9,545 resultados. Em seguida, a pesquisa foi restringida para artigos que foram publicados entre os anos 2014 a 2019, resultando em 2,369 artigos. Por fim, foram excluídos os artigos seguindo os critérios determinados na metodologia, consecutivamente, pela análise dos títulos; leitura do resumo; leitura do texto completo, estando este processo de seleção representado no fluxograma exposto na Figura 1.

Diante disso, foi encontrado um resultado final de 11 artigos para compor a pesquisa, dispostos no Quadro 1, os quais retrataram em seu estudo a reabilitação da TP por meio de exercícios em atletas de voleibol.

Intervenções:

Na literatura, estão descritos diversos recursos por meio de exercícios de reabilitação para o tratamento da TP, e esta variedade também foi encontrada neste estudo, onde cada artigo selecionado apresenta um protocolo de intervenção visando à melhoria da TP. Na Tabela 1, encontram-se de acordo com cada autor, as características do protocolo utilizado em sua pesquisa, como, os grupos randomizados, os tipos de exercícios e a quantidade de vezes que foram realizados pelos atletas, e o período o qual durou esta intervenção.

Figura 1 – Fluxograma do processo de seleção dos artigos.

Quadro 1 – Referente às características dos artigos selecionados para compor a pesquisa.

Autores/ ano	Título	Metodologia	Objetivo	Resultados
Biernat et al., 2014	Protocolo de Reabilitação para TP* Aplicada a Jogadores de Voleibol de 16 a 19 Anos.	Estudo randomizado com 28 jogadores masculinos de vôlei divididos em dois grupos pareados, realizando o protocolo durante 24 semanas.	Verificar o efeito do protocolo de reabilitação imediata, incluindo peso, exercício excêntrico aplicado sem interromper o período competitivo de jogadores de voleibol que sofrem de TP*.	Observou-se uma redução no número de atletas com alterações morfológicas do tendão patelar (40% para 29%) e um aumento significativo da pontuação VISA-P*, indicando redução da dor no grupo experimental, já no grupo controle não teve alteração. Esta intervenção não influenciou significativamente na força muscular de extensores e flexores de joelhos e na potência máxima e capacidade de saltos nos jogadores.
Jadhav et al., 2014	Um estudo para comparar a eficácia da fricção transversa massagem x crioterapia com treinamento excêntrico em placa com declínio na TPC* em Jogadores de voleibol e basquetebol.	Estudo randomizado com 40 pacientes jogadores de voleibol masculino e basquete, divididos em dois grupos de intervenção.	Reduzir a dor, melhorar o desempenho esportivo e melhorar a ADM* (articulação do joelho) com TPC*, comparando dois protocolos de tratamento.	O grupo A que incluía a massagem por fricção apresentou melhora significativa dos três parâmetros avaliados (EVA, VISA-P e ADM)* do que o grupo B, o qual recebeu apenas a crioterapia com treinamento excêntrico, resultando na redução da dor, melhora da ADM* do joelho e melhora do resultado funcional dos atletas após a intervenção.
	Papel do fisioterapeuta na prevenção e tratamento de lesões de	Estudo de caso com 3 pacientes praticantes de vôlei onde dois destes possuíam	Propor estratégias de intervenção que visam às questões específicas de cada	A educação do plano de patologia e tratamento foi essencial para cada atleta apresentado, assim como um período de descarga. Apenas

Kulig et al., 2014	TP* em jovens, colegiados e atletas de voleibol de meia-idade.	alterações no tendão patelar. Em cada caso propõe uma intervenção especifica.	atleta em termos de educação, reabilitação, treinamento e retorno ao esporte.	os atletas com TP* se beneficiaram do programa de treinamento excêntrico.
Rio et al., 2015	O exercício isométrico induz analgesia e reduz a inibição na TP*.	Estudo cruzado, randomizado e cego, dividido em 2 grupos de intervenção com um único treinamento de resistência, onde incluía 6 atletas masculinos de voleibol.	Determinar se o exercício isotônico ou isométrico induziria alívio imediato da dor no TP*, e secundariamente explorar os mecanismos e investigar alterações na função motora cortical.	O exercício isométrico reduziu a dor no SLDS* imediatamente de 7/10 para 0,17/10 (p = 0,004); a redução foi mantida em 45 minutos, já o exercício isotônico resultou em alívio imediato da dor no SLDS* de 6,33/10 a 3,75/10 (p = 0,04), mas isso não foi sustentado em 45 minutos.
Silva et al., 2015	Reabilitação da TP* usando fortalecimento do extensor do quadril e modificação da estratégia de pouso.	Relato de caso de uma intervenção de 8 semanas com um atleta de voleibol de 21 anos, com 9 meses de dor no tendão patelar, e posteriormente acompanhamento de 6 meses.	Investigar se uma intervenção de fortalecimento dos músculos do quadril e modificação da estratégia de aterrissagem com salto poderia alterar a dor, a função e a biomecânica dos membros inferiores de um atleta de voleibol que apresentava TP*.	Redução imediata da dor durante aterrissagens com o novo padrão de aterrissagem. Após o final da intervenção, teve uma diminuição significativa na EVA* (6 para 0) mantendo-se após 6 meses e o aumento nos escores do VISA-P* (61 para 95), o que se refletiu nos escores do GRC* (N/D para +6). Houve alterações na cinemática e cinética do quadril diminuindo 26% na força do tendão patelar durante o pouso.
Ark et al., 2016	Os programas de exercícios isométricos e isotônicos reduzem a dor em atletas com TP* na temporada?.	Estudo randomizado, clínico composto por 29 atletas de vôlei e basquete divididos em grupo isométrico e grupo isotônico. A intervenção ocorreu em 4 semanas.	Examinar se exercícios isométricos e isotônicos aliviam a dor em atletas concorrentes com TP*.	Houve melhora significativa da dor, observando o aumento dos escores da VISA-P*, não havendo diferença significativa desta e da NRS* entre os grupos. A mediana da GRC* percebida (−4 a +4) para dor no tendão no acompanhamento em comparação com a pré-

				intervenção foi de +2,3.
Dimitrios 2016.	A eficácia das contrações isométricas combinadas com o treinamento excêntrico – concêntrico e os exercícios simples de controle lombo-pélvico sobre dor e incapacidade na TPC*.	Relato de Caso, realizando exercícios durante 6 semanas em uma jogadora de vôlei de 20 anos com 4 meses de dor anterior no joelho direito.	Investigar a eficácia desses tipos de contrações (concêntrico, excêntrico e isométrico) e exercícios simples de controle lombo-pélvico para o manejo da TPC*	No final do tratamento houve aumento do VISA- P* de 42 para 81 e depois de um mês do fim do tratamento foi de 86, indicando que houve a melhora da função do atleta. Sugerindo que a combinação desses exercícios podem produzir melhorias significativas em termos de dor e incapacidade na TPC*.
Gual et al., 2016.	Efeitos do treinamento de resistência inercial na estação com sobrecarga excêntrica em uma população esportiva em risco de TP*.	Estudo controlado randomizado com dois grupos onde compreendem 2 equipes de basquete (1 de cada gênero) e 2 de vôlei (1 de cada gênero), cada equipe é composta de 8-12 atletas.	Investigar a influência de uma sessão semanal de exercícios de resistência por agachamento inercial, oferecendo sobrecarga excêntrica na potência muscular dos membros inferiores e no tendão patelar.	Obteve uma melhora acentuada na potência muscular dos membros inferiores dos atletas. Os dois grupos apresentaram um pequeno aumento da pontuação do VISA-P*.
Rio et al., 2017	Contrações isométricas são mais analgésicas que contrações isotônicas para dor no tendão patelar.	Ensaio clínico randomizado durante 4 semanas, composto de 20 atletas de vôlei e basquete, ambos os sexos, divididos em dois grupos.	Comparar os efeitos analgésicos imediatos de 2 programas de resistência em atletas da temporada com TP*.	A redução da dor foi maior no grupo isométrico (1,8 ± 0,39) do que no grupo isotônico (0,9 ± 0,25). Ambos os grupos melhoraram o escore no VISA-P* (>80) e tiveram um discreto aumento de peso.
Person et al., 2018	Efeitos imediatos e de curto prazo das contrações isométricas	Estudo randomizado incluindo 16 atletas masculinos da liga de vôlei e	Examinou os efeitos imediatos e a curto prazo da contração isométrica de longa e curta	Houve uma redução significativa da dor após a carga isométrica em ambos os SLDS* (p <0,01) e testes de salto (p <0,01). A função da dor e
	de curta e longa duração na TP*.	basquete divididos em dois grupos de intervenção durante 4 semanas.	duração na dor do tendão patelar e na adaptação do tendão.	do quadríceps melhorou ao longo das 4 semanas (P <0,05). Não houve diferença significativa entre a carga isométrica de longa ou curta duração.
Rio et al., 2019	Exercício isométrico para reduzir a dor na TP* durante a estação: é eficaz \”na estrada\”?	Estudo randomizado de uma intervenção de 4 semanas com 25 atletas (futebol australiano nacional, squash, dança e vôlei e tênis) ambos os sexos.	Investigar a eficácia de um exercício isométrico de agachamento usando um cinto portátil, na dor e função do tendão patelar, em atletas durante a temporada competitiva.	A dor no tendão medida no SLDS* foi significativamente reduzida (redução média de 49%) e os escores do VISA-P* melhoraram 18,8% no final da intervenção.

Fonte: Os autores.

Notas:* ADM: Amplitude De Movimento; EVA: Escala Visual Analógica; EWST: Terapia Extracorpórea por Ondas de Choque; GRC: Escala de Classificação Global de Mudança; NRS: Escala Numérica de Classificação; SLDS: Agachamento de Declínio Unipodal; TP: Tendinite Patelar; TPC: Tendinite Patelar crônica; VISA-P: Questionário do Instituto Vitoriano de Avaliação Esportiva-Patelar.

Tabela 1 – Protocolos de intervenção realizados em atletas de voleibol com TP.

Autor	Grupos	Intervenção	Quantidade	Período
Biernat et al., 2014	Grupo experimental (GE): 15 atletas; Grupo controle (GC): 13 atletas.	GC: Conjunto de exercícios funcionais preventivos, com foco em exercícios excêntricos dos isquiotibiais; GE: exercícios excêntricos em uma tábua de declive com 25°. Depois de 4 semanas é inserido uma plataforma instável para aumentar o equilíbrio e consequentemente aumento da estabilidade.	GE: 3×15 repetições.	1 vez por dia, durante 24 semanas.
Jadhav et al., 2014	Grupo A: 20 atletas; Grupo B: 20 atletas.	Grupo A: inicialmente submetidos à MFT*; Grupo B: inicialmente aplicado a crioterapia. Após, ambos os grupos receberam exercícios de alongamento do quadríceps e isquiotibiais, seguido por agachamentos excêntricos no painel de declínio de 25°.	MFT* e crioterapia por 10min; Alongamento: 3x20s cada grupo muscular; Exercícios excêntricos: 3×15 repetições.	Realizados 5 dias na semanas durante 12 semanas.
Kulig et al., 2014	Caso 1: Juventude, com Osgood-Schlatter; Caso 2: Colegiado, com TP*; Caso 3: Meia-idade, sinais de TP*.	Usou o conceito EdUReP. No modo recarregamento utilizou o exercício excêntrico nos casos 2 e 3, começando em terreno plano e progredindo para uma cunha de 25°, associando alongamento de isquiotibiais para melhoria da flexibilidade.	3×15 repetições.	2 vezes ao dia, durante a temporada.
Rio et al., 2015	Grupo isotônico (GI): 3 atletas; Grupo isométrico (GII): 3 atletas.	GI: Foi realizado exercícios excêntricos e concêntricos na maquina de extensão das pernas, com 100% de 8RM*; GII: Usado por meio do aparelho isocinético Biodex	GI: 4×8 repetições, sendo 4s na fase excêntrica e 3s na concêntrica; GII: 5x45s;	3 semanas de intervenção.

		Pro, com 70% da CVM* do quadríceps, a 60°.	Ambos com 2 min de descanso.
Silva et al., 2015	EC*: 1 atleta de voleibol de 21 anos.	I: Fortalecimento do músculo extensor do quadril; II: Treinamento de modificação da estratégia de aterrissagem em duas fases, inicial e avançada, primeiramente a aterrisagem mantida por 5s na posição e depois realização de saltos.	I: 3×15 repetições, com descanso de 2min. II: 3×10 aterrissagens com 15s de descanso e posteriormente 3×10 saltos.	3 vezes por semana durante 8 semanas de intervenção.
Ark et al., 2016	Grupo exercícios isométricos: 20 atletas; Grupo isotônico: 20 atletas.	GI: consistiu em exercícios isométricos de perna única, com 80% da CVM*, com 60° de joelho; GII: Exercícios isotônicos de perna única, com 80% RM*; Ambos realizados na maquina de extensão de pernas.	GI: 5x45s cada perna; GII: 4×8 repetições, onde a fase concêntrica era de 3s e excêntrica de 4s; Ambos com descanso de 15s.	4 vezes por semana durante 4 semanas.
Dimitrios 2016.	EC*: 1 jogadora de vôlei com 20 anos.	I: Exercício isométrico de quadríceps; II: Treinamento lento e progressivo excêntrico e concêntrico em quadríceps; III: 2 exercícios simples de controle lombo-pélvico; IV: Exercícios de alongamento estático do quadríceps e isquiotibiais.	I: 3×5 repetições; II: 3×15 repetições; III: 3×5 repetições; IV: Realizado antes e após o treinamento excêntrico durante 30s; Em todos houve 1 min de descanso.	5 vezes por semana durante 6 semanas.
Gual et al., 2016.	Grupo intervenção (GI): 27 atletas; Grupo controle (GC): 26 atletas.	GC: não realizou nenhuma intervenção; GI: Iniciou com um aquecimento padronizado de corrida com velocidade moderada, seguidos de alongamentos, e depois realizou no YoYo-Squat agachamentos de aproximadamente 90° com	Corrida por 4min; Agachamento: 4×8 repetições máximas com 2min de descanso entre as series; Duração de 20 min cada	1 vez por semana durante 24 semanas na temporada.
		resistência na fase concêntrica e excêntrica.	sessão.
Rio et al., 2017	Grupo contrações isométricas (GI) e grupo contrações isotônicas (GII) do quadríceps, com 10 atletas cada.	GI: Exercício isométrico com 80% da CVM*, mantendo 60° flexão de joelho; GII: Exercício isotônico de extensão da perna com 80% de 8RM*; Realizados em uma maquina de extensão das pernas.	GI: 5x45s; GII: 4×8 repetições, onde 4s é a fase excêntrica e 3s a concêntrica; 1 min de descanso.	4 vezes por semana durante 4 semanas.
Person et al., 2018	Grupo isometria de curta duração (GI): 8 atletas; Grupo isometria de longa duração (GII): 8 atletas.	Em ambos os grupos o exercício de isometria foi realizado unilateralmente, mas em ambos os lados, em uma maquina de extensão de pernas com 30° de flexão de joelho.	GI: 24x10s com descanso de 20s. GII: 6x40s com descanso de 80s.	5-7 vezes por semana durante 4 semanas.
Rio et al., 2019	Grupo de intervenção com 25 atletas, sem grupo controle.	Exercício isométrico do quadríceps por meio de agachamento, o mais fundo possível mantendo a coluna ereta, usando um cinto rígido como suporte.	5x30s.	5 vezes por semana durante 4 semanas.

Fonte: Os autores.

Notas:* CVM: Contração voluntária máxima; EC: Estudo de caso; MFT: Massagem de fricção transversal; RM: Repetição máxima; TP: Tendinite patelar.

A TP tem apresentado uma grande prevalência em atletas praticantes de esportes que envolvem saltos de alto impacto, movimento predominante no voleibol. Dentre os recursos para o tratamento dessa patologia, os exercícios tem sido uma das alternativas mais eficazes para a recuperação de indivíduos, mesmo ainda não sendo consensual a sua forma de realização. Devido a isto, o estudo buscou investigar nas literaturas os protocolos de tratamentos por meio de exercícios de reabilitação para a TP em atletas de voleibol.

Independente dos tipos de exercícios realizados nos estudos, o fortalecimento do quadríceps foi a principal conduta nos protocolos para recuperação de seus atletas. Segundo o estudo de López-Royo et al. (2020), protocolos que tiveram esta conduta em seu tratamento proporcionaram em seus pacientes uma melhora de 50% a 70% na dor e funcionalidade. A ativação deste músculo durante a aterrisagem reduz a força de reação ao solo, consequentemente, as cargas impostas na articulação do joelho e no tendão patelar (SILVA et al, 2015).

Neste estudo, os exercícios excêntricos e isométricos do quadríceps foram uma das principais abordagens utilizadas para o tratamento da TP. Para Hyman (2008), nos protocolos de reabilitação o exercício excêntrico é o padrão para esse tipo de disfunção. Pinho (2015) afirma que o treinamento excêntrico quando comparado com o concêntrico fortalece de forma mais evidente, uma vez que expõe o tendão a uma carga superior estimulando os seus mecanoceptores, levando a um aumento do metabolismo no local, e consequentemente, a produção de colágeno pelos tenócitos (SANTANA et al., 2015).

Um dos recursos mais eficaz para a realização do exercício excêntrico seria por meio do dinamômetro isocinético, pois este permite controlar a velocidade do movimento, a intensidade da contração e o alongamento tendi-muscular em toda a ADM, entretanto, este aparelho tem um elevado custo dificultando o acesso ao mesmo (KAUX et al., 2014). E devido a isto, têm-se diversos protocolos de tratamento por meio de exercícios de reabilitação sem o suporte desse aparelho.

Estudo de Visnes e Bahr (2007) conclui que os exercícios excêntricos demonstraram ser ineficazes no tratamento de atletas durante a temporada competitiva, indicando que estes devem ser afastados durante a reabilitação. Entretanto, no estudo de Biernat et al. (2014), que utilizou em seu estudo agachamento excêntrico unipodal em uma tábua de declive com 25° houve a redução de forma significativa do quadro álgicos dos atletas durante o período competitivo. Resultado importante visto que, a redução do nível de desempenho é devido às dores graves durante o jogo.

Jadhav et al. (2014) ao utilizar o mesmo protocolo de exercício excêntrico com agachamento em um painel de declínio com 25°, no entanto, associando a massagem de fricção, obteve não apenas a melhoria da dor, mas também da funcionalidade e ADM do joelho em seus atletas, comprovando a eficácia desses recursos no tratamento da TPC. Segundo relatado no estudo de Lopes, Guida e Silva (2013), a massagem de fricção transversa (MTP) também conhecida por fricção transversa profunda, Cyrax, dentre outras, desencadeia quando realizada de forma correta e coerente uma redução imediata da dor nas disfunções musculoesqueléticas. Para Leme e Fujita a MTP deve ser associada ao estiramento do tendão visando à melhora da extensibilidade dos tecidos e reorganização das fibras de colágeno.

Já no estudo de Gual et al. (2016), foi comprovado a eficácia do exercício excêntrico por meio de um treinamento de resistência inercial na população esportiva com o risco de TP em seu período competitivo. A sua intervenção consistiu no uso do aparelho YoYo-Squat, recurso que vem sendo muito utilizado, pois oferece resistência tanto na fase concêntrica quanto no excêntrica em um mesmo exercício. Além disto, esse é realizado por meio de um agachamento o qual oferece um estimulo benéfico, pois se assemelha as tarefas e habilidades exigidas pelo esporte durante o salto.

Kaux et al. (2014) afirma que o treinamento excêntrico parece ser indispensável no tratamento conservador de tendinites e que é de importância a realização destes abaixo do limiar da dor com EVA menor ou igual a 2, porém, no estudo de Cunha et al. (2012), o exercício excêntrico realizado em um plano inclinado pode ser executado com ou sem a presença de dor, pois de qualquer forma tem-se a diminuição da dor e melhora na função dos atletas no final da intervenção.

A velocidade do treinamento excêntrico deve ser realizada de forma lenta, pois desta maneira permite a cicatrização tecidual, gera menos calor prejudicial no tendão, sem exceder o seu limite elástico evitando a possibilidade de novas lesões (DIMITRIOS, 2015), assim como, se deve manter uma angulação de no máximo 60° flexão do joelho durante o agachamento sem ultrapassar o mesmo da ponta dos pés, como uma medida de proteção contra tensão excessiva na patela e no tendão (KAUX et al., 2014; PRETO; FERREIRA; MARTINS, 2014).

Todavia, os estudos de Person et al. (2018) e Rio et al. (2019) que avaliaram o tratamento da TP por meio de exercícios isométricos também obtiveram resultados positivos na sua intervenção. Aquele verificou que tanto o protocolo de curta duração com 24 séries de contrações isométricas de 10 segundos, quanto o de longa duração com 6 séries de contrações isométricas de 40 segundos são eficientes para o tratamento de TP.

No estudo de Murakawa, Oliveira e Bezerra (2019), encontraram resultados positivos quanto a eficácia do exercício isométrico em diminuir a dor em indivíduos com TP, sendo esta redução mais rápida comparado ao exercício excêntrico. Ark et al. (2016) ao examinar o efeito de exercícios isométricos e isotônicos em atletas com TP encontrou que ambos são eficientes para aliviar a dor e sintomas da mesma, tal qual resultado encontrado por Rio et al. (2015), entretanto, o protocolo de exercícios isométricos proporcionou uma maior redução da dor em seus atletas. Já os achados de Rio et al. (2017) indica que a contração isométrica é mais promissora que a contração isotônica, pois os treinamentos de resistência em isometria reduz a dor no tendão imediatamente se estendendo por um período de até 45 minutos pós intervenção, além de aumentar a contração voluntária máxima do quadríceps. No entanto, para Dimitrios (2016) a associação desses exercícios isométrico, excêntrico e concêntrico de quadríceps com exercícios simples de controle lombopélvico produz melhorias significativas em termos de dor e incapacidade na TPC. Do mesmo modo, Dimitrios (2015) aborda em seu estudo que muitos indivíduos com TP tem perda do controle lombo-pélvico, alterando a carga de distribuição do impacto no membro inferior, sendo exercícios simples, como a ponte de perna única em decúbito dorsal e exercícios de ponte a quatro apoios aplicados para a reabilitação desse descontrole.

Em contrapartida, o estudo de Silva et al. (2015) encontrou evidências de que apenas o fortalecimento do extensor do quadril e a reorganização da cinemática para a aterrisagem do atleta é suficiente para a reabilitação da TP, pois o movimento alterado do quadril durante o pouso resulta em uma dissipação de força menos efetiva, resultando em sobrecarga excessiva no mecanismo extensor do joelho, visto que, o musculo glúteo máximo contribui para dissipar as forças de reação do solo.

isotônicos e isocinéticos também foram eficientes para a reabilitação da TP, porém são menos realizados nos protocolos comparados aos anteriores.

Independente dos tipos de exercícios, a principal conduta nos protocolos teve como enfoque o fortalecimento do quadríceps por meio de agachamento, respeitando as medidas de proteção para não sobrecarregar mais ainda o tendão patelar.

Portanto, pode-se afirmar que há diversos protocolos de reabilitação, nos quais os exercícios fisioterapêuticos estão incluídos, sendo essenciais para o tratamento da TP, amenizando o quadro álgico gerado por esta disfunção resultando no aumento da força muscular e potência durante o salto, levando à melhoria do seu desempenho durante os treinos e campeonatos.

A partir dos resultados encontrados nesses estudos, e visto a importância desses exercícios e os seus diversos benefícios, pode ser valido à criação de um novo protocolo de reabilitação incluindo-os para a prevenção e tratamento de TP em atletas de voleibol.

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