REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11243615
Wagner Homero Siqueira
RÉSUMÉ
La présente étude de cas a été menée avec un patient prématuré de sexe masculin né à trente-deux semaines de grossesse. Au début de l’étude, il était en CM2 et est arrivé à l’ISPEGAE à l’âge de 10 ans et 11 mois. L’objectif était de démontrer de quelle manière la prise de conscience du schéma et de l’image corporels par la psychomotricité peut aider un patient présentant des difficultés dans les aires psychomotrices de l’attention et de la coordination, résultant de la prématurité. Dans un premier temps, l’anamnèse a été réalisée avec la mère du patient (en ligne), afin de recueillir des données importantes de sa vie. Par la suite, le bilan psychomoteur de l’ISPEGAE a été réalisé et a permis d’identifier des retards dans toutes les aires psychomotrices, ce qui a renforcé la nécessité d’une intervention psychomotrice. Le projet thérapeutique psychomoteur a été essentiellement conçu pour travailler sur les aires psychomotrices corrélées au premier bloc neurologique fonctionnel de Luria, correspondant au tonus et à l’équilibration, afin de faciliter l’intégration et la prise de conscience du schéma et de l’image corporels. Après 9 mois de travail thérapeutique en psychomotricité, la réévaluation psychomotrice de l’ISPEGAE a été réalisée, prouvant l’amélioration de l’appropriation et de la prise de conscience de la notion de corpors, ainsi que des autres aires en retard. Il a donc été possible de conclure que l’objectif du travail avait été atteint de manière significative.
Mots-clés : équilibre tonique ; prématuré ; intervention psychomotrice ; schéma et image corporels ; attention.
1 INTRODUÇÃO
1.1 Histórico
Sempre fui competitivo e, naturalmente, os esportes fizeram parte da minha vida desde jovem, quando almejei me tornar um atleta profissional de futsal ou futebol. Conforme os anos se passavam, busquei me dedicar e buscar melhoras, a fim de atingir meu objetivo. Mais tarde, como não consegui realizar meu sonho, decidi que deveria viver do esporte de alguma forma.
Com o passar dos anos, continuei a praticar esportes, assim como faço até hoje, mas meu sonho mudou e passei a me dedicar a um novo amor, tornar-me professor. A partir desse momento, me encantei pelo ensino e ingressei no curso de Educação Física, no qual me graduei em Licenciatura e Bacharelado.
Durante o curso de graduação, me apaixonei ainda mais pela Educação. Fiz diversos estágios e atuei em praticamente todos os níveis da Educação Básica. Iniciei meu trabalho em escolas cedo e continuei a buscar conhecimentos. Me graduei em Pedagogia, encantado com as práticas corporais e com o desenvolvimento motor no processo de ensino e aprendizagem. Busquei algo em que pudesse me especializar e integrar o movimento com os aspectos cognitivos e socioafetivos.
Nesse intervalo de tempo, eu já estava cursando minha primeira especialização em Educação Física Escolar. Neste curso, a grade tinha a disciplina de Psicomotricidade, lecionada pelo professor Christiano, formado no ISPEGAE. Após as aulas conversei com ele, que me apresentou a Psicomotricidade e o ISPEGAE, como a grande referência e pioneira brasileira e mundial. Em 2019 contatei a instituição e agendei a entrevista com a Dra. Beatriz Loureiro que, desde o primeiro instante, me deu muitas orientações, explanando diversas dúvidas e aguçando ainda mais meus anseios. Após a seleção, ingressei no curso, com as aulas iniciadas em março de 2020.
O primeiro ano foi de muito entusiasmo e curiosidade, onde me encantei ainda mais pelo tema e pelas amplas possibilidades que a área possibilitava. Com a chegada da pandemia, porém, muitas adaptações foram feitas; ainda assim, os professores do ISPEGAE, extremamente capacitados, nos possibilitaram uma aprendizagem significativa, contribuindo e agregando imensamente para o crescimento da turma.
O segundo ano foi marcado pelo início do estágio e pelo ingresso na prática terapêutica. Este, que era meu grande receio, tornou-se uma experiência incrível. Quando comecei a atender P.F.P.L., me encantei por uma criança incrível, com um potencial imenso. Ele me mostrou e me fez aprender um novo caminho, uma nova possibilidade, enfim, uma nova profissão. Hoje, graças a ele, adquiri uma nova habilidade profissional, me tornando uma nova pessoa.
Por fim, estou concluindo o curso de Especialização em Psicomotricidade pelo ISPEGAE, e vejo o quanto a Psicomotricidade pode possibilitar e potencializar o ser humano. A Psicomotricidade é algo incrível, cheio de desafios e descobertas, e seus detalhes me fizeram compreender o ser humano em sua totalidade, passível de um desenvolvimento maravilhoso e incrível. O ISPEGAE me proporcionou essa formação e, além disso, me ofereceu vivências, experiências e amizades que jamais serão esquecidas.
1.2 Justificativa
Confesso o medo em minha expectativa inicial, pois ela era em atender uma criança do Ensino Fundamental 2 ou Médio, com dificuldades de aprendizagem e que não estivesse dentro do Transtorno do Espectro Autista ou de Síndrome de Down, pelo fato de não saber lidar com a complexidade que ambos os casos exigem.
Logo, surgiu P.F.P.L., que nasceu prematuro e apresentava queixas de falta de atenção, coordenação e dificuldade de aprendizagem. Aceitei o desafio e me preparei o máximo possível, embora não tivesse total confiança no início do estágio.
Ao começarmos a Avaliação Psicomotora, foram observadas algumas dificuldades visíveis no paciente, pois ele apresentava movimentos descoordenados, tudo lhe roubava a atenção, tinha impulsividade, hipotonicidade e não tinha domínio do seu corpo. Partindo desse pressuposto, o projeto terapêutico de P.F.P.L. foi elaborado visando melhorar a atenção tônica, equilibração, otimizar e aprimorar a melhora do Esquema e Imagem Corporal do paciente, iniciando por um trabalho de base tônica do primeiro neurobloco funcional luriano (Tonicidade e Equilibração).
1.3 Objetivo
O presente estudo de caso teve como objetivo melhorar a construção do Esquema e Imagem Corporal através do Equilíbrio Tônico e da consciência corporal desenvolvidos através da Psicomotricidade de um paciente prematuro que foi privado de vivências corporais, prejudicando o desenvolvimento da atenção em um paciente com dificuldades de aprendizagem.
1.4 Metodologia de pesquisa
A metodologia utilizada nesse trabalho foi desenvolvida por meio de um estudo de caso qualitativo e quantitativo de um sujeito real, com base nos fundamentos teóricos da Psicomotricidade e em diferentes instrumentos. A primeira etapa foi a Anamnese ISPEGAE, realizada on-line, com a mãe do paciente. Na segunda etapa, ocorreu a Avaliação Psicomotora ISPEGAE, que contemplou a utilização dos seguintes instrumentos: Exame Psicomotor Germaine Rossel; Revisão Psicomotora Guilmain; Teste da Figura Humana (cromática e acromática); Teste de Ritmo e Concentração Mira Stambak (4 tempos); Teste de Orientação Espacial Direita/Esquerda Piaget e Head (3 itens); Adaptação do Exame Grafomotor Giselle Soubiran (livre e cópia) – Loureiro; Sistema de Avaliação Psicopedagógica e Psicomotora ISPEGAE (8 a 11 anos); Observação Psicomotora Livre (Anexo C). Os resultados obtidos nas sessões de Avaliação indicaram déficits nas áreas Psicomotoras do paciente, que foram registradas em forma de relatório (Anexo D) e entregues à família e à escola do paciente.
Com os resultados obtidos, foi elaborado um projeto terapêutico individualizado a fim de contribuir para a diminuição das dificuldades do paciente, principalmente nas áreas de Tonicidade, Equilibração e construção do Esquema e Imagem Corporal, buscando o desenvolvimento do equilíbrio tônico psico e afetivo, produzindo a melhora na atenção, na concentração, na realização de movimentos corporais mais harmônicos e, consequentemente, no aprendizado.
Após nove meses de Intervenção terapêutica em Psicomotricidade, foi realizada a Reavaliação Psicomotora ISPEGAE com o paciente para a verificação dos progressos atingidos. Os resultados foram analisados e comparados com os dados iniciais (Avaliação) quantitativa e qualitativamente, por meio de tabelas e gráficos.
1.5 Breve descrição dos capítulos
O presente trabalho está dividido em capítulos que envolvem o trabalho Psicomotor realizado com o P.F.P.L..
No primeiro capítulo, encontra-se a introdução. No segundo capítulo, apresentam-se os aspectos históricos e a definição de Psicomotricidade, bem como sua fundamentação, discorrendo sobre gênese, filogênese e ontogênese do sistema Psicomotor Humano. O terceiro capítulo concentra-se no detalhamento dos neuroblocos de Luria e descreve as áreas Psicomotoras, relacionando-as com o trabalho terapêutico realizado no estudo de caso.
No quarto capítulo, discorre-se sobre as dificuldades específicas do paciente, elucidando a dispraxia e as dificuldades atencionais e as relações que a prematuridade tem no desenvolvimento da criança. O quinto capítulo contempla o estudo de caso propriamente dito, onde se descrevem a Anamnese, os resultados da Avaliação e da Reavaliação Psicomotoras, bem como as sessões de Intervenção terapêutica em Psicomotricidade. Ainda no quinto capítulo, apresenta-se a evolução do caso, no qual comparam-se os progressos obtidos após as Intervenções terapêuticas, relacionando dados da Avaliação e da Reavaliação Psicomotoras.
Por fim, no sexto capítulo é apresentada a conclusão do trabalho e do projeto terapêutico. Em sequência, encontram-se as referências bibliográficas e os anexos, que pontuam todas as ferramentas e testes utilizados na Avaliação e na Reavaliação Psicomotoras, relatórios de outros profissionais disponibilizados pela família, questionário para escola e atividades realizadas durante as Intervenções terapêuticas.
2. PSICOMOTRICIDADE
2.1 Histórico e definição da Psicomotricidade
Abordar a origem e a evolução do conceito da Psicomotricidade é, de alguma forma, estudar o significado do corpo ao longo da civilização humana e como suas vivências e experiências nos moldam quanto ao comportamento e as aprendizagens. A origem da Psicomotricidade é o estudo causal e a análise de condições de adaptação e de aprendizagem que tornam possível o comportamento humano.
Os modelos teóricos em Psicomotricidade têm efetivamente uma história de cerca de 100 anos, porém seu passado filogenético inequívoco remonta às origens, colocando em evidência um pressuposto fundamental para seu estudo epistemológico, isto é, a Psicomotricidade da espécie humana, muito antes de se estudar a Psicomotricidade na sua dimensão multiexperiencial, ou seja, desde o recém-nascido ao idoso.
Tratando-se do histórico, o uso do termo Psicomotricidade se deve a Dupré, porém foi Tissié o primeiro autor a estudar as conexões entre o movimento e o pensamento.
O corpo começa a ser estudado em um primeiro momento por neurologistas, no século XIX, para a compreensão de estruturas cerebrais. Já em um segundo momento passa a interessar outras áreas de estudo, sendo também estudado por psiquiatras para classificação patológica. No campo patológico, deve-se a Dupré, em 1909, o termo Psicomotricidade, quando introduz os primeiros estudos sobre debilidade mental em pessoas.
Henri Wallon é, provavelmente, o grande pioneiro da Psicomotricidade em uma visão cientifica. Em 1925, ao publicar Lenfant Turbulent e, em 1934, Les Origines du Caractèr Chez Lenfant, Wallon inicia uma das obras mais relevantes no campo de desenvolvimento psicológico da criança. Médico, psicólogo e pedagogo, ele impulsiona as primeiras tentativas de estudos da reeducação Psicomotora, de onde sobressai Guilmain que, em 1935, contribui e publica uma obra de grande impacto, Fonctions Psychomotrices et Troubles du Comportement. A sua concepção de testes, os tipos de ação reeducativas e as primeiras orientações metodológicas sobre reeducação Psicomotora, nascem sob a influência de Wallon, como a função tônica, o papel da emoção, a importância da atividade postural, sensório-motora com pontos de partida da atividade intelectual. Todavia, Wallon é, sem dúvida, o autor de referência primordial que deu ao termo Psicomotricidade a expressão teórica mais sólida e coerente, mantendo-se até hoje atualizadas muitas de suas abordagens conteudísticas e conceituais.
As obras de Wallon continuaram durante décadas a influenciar a investigação sobre crianças instáveis, impulsivas, emotivas, apáticas, delinquentes etc., entre vários campos de formação, quer psiquiátrica, psicológica e pedagógica. Wallon fala que o desenvolvimento psicológico da criança é o resultado da oposição e da substituição de atividades que precedem umas às outras, e essa concepção hierárquica e dialética é amplamente defendida por muitos outros autores atuais, em vários locais do mundo.
Na década de 1960, a Universidade da Salpêtriére confere o certificado de capacidade em reeducação de Psicomotricidade a Wallon. Refere-se ao esquema corporal não como uma unidade biológica, mas como uma construção, elemento de base para o desenvolvimento da personalidade da criança, influenciando direta ou indiretamente outros autores, resultando na década de 1970 nos trabalhos sobre educação de Picq e Vayer, Le Boulch, Lapierre, Aucouturier e Defontaine, entre outros.
Conforme influência das obras de Wallon, os estudos clínicos sobre a síndrome Psicomotora no infantilismo motor, assinergia, extrapiramidal inferior, extrapiramidal médio, extrapiramidal superior, cerebeloso, insuficiência frontal, são outros avanços significativos nos estudos das relações entre a Psicomotricidade, a neurologia, a inteligência, a afetividade e a sociabilidade, relatados como parte da obra de Ajuriaguerra. Ao publicar trabalhos sobre o tônus e ao desenvolver métodos de relaxamento, além de ser tornar um notável psiquiatra infantil de renome mundial, Ajuriaguerra consolidou os princípios e as bases da Psicomotricidade.
No campo educacional, Le Boulch (psicocinética) e Ramain (educação das atitudes) divulgam as atitudes de Wallon e Ajuriaguerra. No campo terapêutico, Soubiran e Mazo desenvolveram pesquisas pelos pioneiros mencionados. Wallon e Ajuriaguerra tiveram grande importância para a Psicomotricidade ao elaborar uma teoria psicológica que estabelece relação entre o comportamento e o desenvolvimento da criança e a maturação do seu sistema nervoso, pois só nessa medida se podem construir estratégias educativas, terapêuticas e reabilitativas às suas necessidades específicas.
Segundo Fonseca (2012), a Psicomotricidade é hoje concebida pela integração superior da motricidade, produto de uma relação inteligível entre a criança e o meio, e instrumento corporal privilegiado através do qual a consciência se forma e se materializa.
A Psicomotricidade se sustenta em três conhecimentos básicos: o movimento, a cognição e o afeto. Busca significados do querer fazer (relacionado com o emocional) – área do sistema límbico, do poder fazer (ligado ao motor) – área do sistema cerebelar e reticulado, e o saber fazer (ligado a área da cognição) – que envolve o córtex cerebral, por intermédio da interação dos sete fatores Psicomotores: Tonicidade, Equilibração, Esquema e Imagem Corporal, Lateralização, Estruturação Espaço-Temporal, Praxia Global e Praxia Fina.
Em Loureiro (2020), a Psicomotricidade subentende uma concepção holística de aprendizagem e de adaptação do ser humano, que tem por finalidade associar dinamicamente o ato ao pensamento, o gesto a palavra, o símbolo ao conceito.
Como já destacado a Psicomotricidade é a ciência que estuda o homem através de seu corpo em movimento e suas relações consigo e com o mundo, estruturada no desenvolvimento do eu corporal, na sua localização e orientação no espaço e na sua orientação temporal. O corpo, desde sua concepção, passa por inúmeros processos de desenvolvimento, e essas fases do desenvolvimento humano não se tratam de uma maturação orgânica apenas, mas de um desenvolvimento afetivo, motor e cognitivo remetente a filogênese humana – assim o cérebro assume seu protagonismo sendo o centro e o órgão de comando geral do corpo.
Esse conjunto de fatores que formam a base Psicomotora fornece subsídios e evidências para um aparato de questões no tratamento terapêutico holístico com bases neuropsicossociais.
2.2 Psicomotricidade no Brasil
A história da Psicomotricidade apresenta a evolução do homem de sua origem animal ao seu primeiro movimento nobre, intencional e inteligente, enfoque que analisa a ação e o período histórico da hominização, eras que nos permitiram evoluir e nos tornarmos humanos.
Segundo Loureiro (2020), os estudos de Dupré e Charcot, originados das vias instinto-emocionais, as buscas às respostas das crianças com dificuldades escolares nortearam também os cientistas sul-americanos e brasileiros. O Brasil, que recebia inúmeras contribuições pedagógicas e psicológicas, passava a receber também contribuições por meio de Antônio Branco Lefévre buscando, junto às obras de Ajuriaguerra e Ozeretski, influenciado por sua formação em Paris, organiza a primeira escala de avaliação neuromotora para crianças brasileiras. Nesse período também foi criado o primeiro centro organizado para atendimento de deficientes mentais em Belo Horizonte através da Dra. Helena Antipoff.
Em 1970, Simone Ramain chegou a São Paulo, com suas experiências psicocinéticas, precursoras no Brasil da Psicomotricidade. Em 1972, a argentina Dra. Dalila de Costallat, estagiária do Dr. Ajuriaguerra e Dra. Soubiran, em Paris, é convidada a falar em Brasília às autoridades do Ministério da Educação sobre seus trabalhos em deficiência mental e inicia contatos e trocas com a Dra. Antipoff. Em 1973, Loureiro começa seus trabalhos como estagiária em Pedagogia com a Dra. Antipoff, e toma contato com a primeira obra da Dra. Costallat, Niños deficientes mentales y Psicomotores. Em 1977, surge então o Grupo de Atividades Especializadas (GAE), através da Dra. Beatriz Loureiro, que se encanta com o mundo da Psicomotricidade e, por meio da intermediação, contata Dra. Costallat, direcionando-a a Paris.
A partir de então o Brasil, assim como América Latina, passa a respirar com maior vigor os pulsos da Psicomotricidade. Em 1979, através de muitos esforços e com a intermediação da Dra. Beatriz Loureiro, Dra. Soubiran e Dra. Costallat vêm ao Brasil para falar de Psicomotricidade em um evento repleto de especialistas e com mais de 1.500 pessoas sedentas para ouvir e aprender sobre Psicomotricidade, abrindo novos caminhos e escancarando as portas brasileiras para a Psicomotricidade para que outros estudiosos, professores e cientistas viessem para contribuir com formações e conhecimentos acerca da Psicomotricidade no Brasil.
No Brasil foi tramitado um projeto de legalização da profissão do Psicomotricista na Assembleia Nacional desde 1996. Através da Ordem Nacional dos Psicomotricistas (ONP), juntamente com o ISPEGAE (Instituto Superior de Psicomotricidade e Educação) e a ABP (Associação Brasileira de Psicomotricidade) obtém o reconhecimento como profissão através da Lei nº 13.794, de 3 de janeiro de 2019, sancionada pelo então presidente Jair Messias Bolsonaro.
2.3 Fundamentação
2.3.1 Gênese
Segundo o dicionário da língua portuguesa, gênese é um substantivo feminino que se remete ao motivo ou a evolução da existência humana. Também tem como significado série de fatos e causas que concorreram para a formação de alguma coisa ou algo.
Para Fonseca (2009), a origem da vida se presta a explicações teleológicas, espiritualistas, animistas e vitalistas; no entanto, as investigações no domínio da física, da química e da biologia permitem uma explicação científica da origem da vida.
Logo, segundo Loureiro (2020), a gênese da Psicomotricidade remete-se a teoria Panspérmica de Weiszacker, que coloca em destaque os princípios fundamentais físicos e químicos da vida na teoria do big bang. Com o choque, a aglomeração de poeiras, nuvens e gases permitiu a formação do sol, de outras estrelas e de planetas, trazendo luz ao cosmo e originando o movimento circular como o próprio sol, que em sua forma surgiram os movimentos de rotação e translação do planeta Terra.
2.3.2 Filogênese
Filogênese da Psicomotricidade é a história revolucionária das espécies vivas no planeta. O desenvolvimento humano não pode ficar separado do estudo antropológico do ser humano como totalidade biopsicossocial.
Através da gênese da Psicomotricidade surgiram as primeiras poeiras cósmicas, células e seres vivos microscópicos, dando origem a evolução das espécies, desde a formação do universo, há 6-10 milhares de milhões de anos, a formação da terra, as primeiras formas de vida, os primeiros mamíferos, até o nascimento de Cristo, há 2.000 mil anos.
Toda matéria viva obedece às propriedades da contactibilidade e da distractibilidade, ou seja, permite a transmissão, seleção, acumulação e conservação, possibilitando que o organismo faça trocas energéticas com o meio, através da adaptação e da transformação.
Fonseca (2009) fala que, através da lei da variabilidade e da hereditariedade, ocorre uma organização contínua do organismo ao meio em constante mudança e do meio para o organismo. O organismo subtende um determinado corpo (aspecto morfológico), que vive em permanente troca energética (aspecto comportamental) com o meio. Isto é, transforma o meio exterior para criar tais condições indispensáveis à sua atividade, ou seja, a maturação de estado relacional num estado estrutural. Portanto, há nos seres vivos a necessidade de uma adaptação ao meio exterior, a qual resulta do processo de assimilação e acomodação, que concretiza biologicamente a dialética organismo-meio.
Logo, a filogênese é a evolução das espécies vivas, dos peixes aos anfíbios, onde deram-se novas adaptações, dos anfíbios aos répteis e dos répteis às aves e mamíferos, até atingir o ápice da complexidade, no caso a eretibilidade ou posição bípede do homem.
O processo de evolução das espécies através da abordagem filogenética é explicado, basicamente por duas variáveis cruciais: hereditariedade e adaptação. Isso porque, para se compreender os caminhos da filogênese que nos levam ao homem, é necessário saber que o mecanismo que justifica a evolução vai dos seres unicelulares até os multicelulares, dos protozoários aos metazoários, das bactérias ao homem.
Traçando uma linha filogenética através dos processos evolutivos chegamos aos vertebrados. Os vertebrados expandem-se pela água, pelo ar e pela terra. Nesse processo destaca-se a simetria bilateral (uma parte do corpo é espelho da outra). Como características adaptativas fundamentais destacamos algumas estruturas como caixa craniana, óssea, desenvolvimento do esterno, da cintura pélvica e da escapular, desenvolvimento dos membros, desenvolvimento muscular, alongamento da coluna cervical e independência da cabeça.
Vale destacar que essas estruturas adaptativas proporcionam uma evolução filogenética que parte dos peixes aos anfíbios, tal como dos anfíbios aos repteis. Assim, o anfíbio, ao levantar a cabeça das águas, inicia a conquista da terra firme e, se transformando e se tornando mais resistente, comporta novas adaptações que vão leva-los aos répteis. As características filogenéticas primordiais são as transformações da barbatana em membros, a estrutura pulmonar com narinas, uma circulação sanguínea dependente de um móvel, dado que os problemas de orientação em terra requerem maior número de conexões sensório-motoras.
A simetria bilateral está na base da filogênese da motricidade, e é ela que explica a evolução adaptativa-funcional que mais tarde justificará o desenvolvimento do órgão de maior diferenciação do mundo animal, no caso o cérebro humano. Logo, um indivíduo que por alguma razão foi privado ou mal estimulado e que tem dificuldade do reconhecimento do corpo, encontrará maiores dificuldades no decorrer de sua vida. Durante o período das Avaliações Psicomotoras e por meio do acesso ao contexto familiar, somado a Anamnese de P.F.P.L., soube-se que ele nasceu com 32 semanas, 1.470g de peso e 39,5cm, ou seja, prematuramente. Logo após o parto permaneceu 1 mês e 2 dias internado por algumas complicações pós-nascimento.
Acontece que o fato de P.F.P.L. ter nascido prematuramente e o período de internação fizeram com que paciente pulasse algumas etapas, vivências e interações, acarretando em atrasos em seu desenvolvimento. Vale destacar que a simetria bilateral depende da coluna vertebral que suporta a cabeça, o tórax e abdômen. E é a chave da filogênese da motricidade que evolui dos répteis, passa pela quadrupedia (dos mamíferos e depois dos primatas), chegando ao bipedismo (do homem), processo que foi retardado devido aos fatores de nascimento do paciente.
Contudo, percebemos uma dificuldade imensa de P.F.P.L. na postura, e logo chegando-se à conclusão que a simetria bilateral que auxilia na coluna vertebral, mais precisamente em sua estabilização, na sustentação dos órgãos e, por fim, nas condutas sensório-motoras, tiveram um atraso relevante no processo de desenvolvimento de P.F.P.L., porque, como informado pela mãe e ilustrado nos testes Psicomotores, o paciente demorou muito para que o corpo tivesse uma adequação postural firme, levando muito tempo para sentar e assim permanecer, dificilmente rolava e quase não rastejou e nem engatinhou.
A coluna contém, na sua extremidade anterior, a cabeça (cefalização) e, na sua extremidade posterior, a cauda, por isso concluímos que o processo de desenvolvimento do corpo se dá através da dinâmica do céfalo-caudal (da cabeça aos pés) e próximo-distal (do eixo para as extremidades).
Sendo assim, a maturação nervosa evidencia as leis do desenvolvimento céfalo-caudal e próximo-distal. Essas leis permitem compreender o cérebro como o órgão mais importante do sistema nervoso que controla o corpo todo. Ele é responsável pelas ações voluntárias e involuntárias do nosso corpo, ou seja, tudo é regido e regulado por ele, por isso falamos que é céfalo-caudal, partindo com a informação (impulso nervoso) da cabeça ao tronco e até as extremidades. Esse órgão é o primeiro a se constituir e evolui constantemente, logo sua maturação corporal é essencial para o desenvolvimento do homem, uma vez que o corpo começa a ser visto como uma unidade que expressa sentimentos e emoções que movem suas ações.
Portanto o corpo somente poderá executar e transcender expressão corporal em movimentos, gestos e evoluir para potencial cerebral caso esteja totalmente desenvolvido. P.F.P.L., como prematuro, correu alto risco de apresentar malformação congênita, deficiências auditivas e visuais, disfunção reativa das vias aéreas, deficiências de crescimento e distúrbios de comportamento. Alguns padrões do comportamento humano de P.F.P.L. sofreram alterações, como veremos mais adiante, no caso da hipotonia, atenção, percepção da imagem corporal, lateralização e praxia fina.
O corpo, desde a sua concepção, passa por inúmeros processos de desenvolvimento, e essas etapas de desenvolvimento são fundamentais, pois serão elas que irão transcender através de gestos e expressões o desejo humano. Logo, um corpo humano que está totalmente maturado será capaz de expressar características próprias e únicas, individuais, organizadas, prontas a novas adaptações, programadas e processadas, disponível à aprendizagem.
A Psicomotricidade subentende uma concepção holística de aprendizagem e de adaptação do ser humano, que tem por finalidade associar dinamicamente o ato ao pensamento, o gesto à palavra, o símbolo ao conceito.
Como já destacado, a Psicomotricidade é a ciência que estuda o homem através de seu corpo em movimento e suas relações consigo e com o mundo, estruturada no desenvolvimento do eu corporal, na sua localização e orientação no espaço e na sua orientação temporal. O corpo, desde sua concepção, passa por inúmeros processos de desenvolvimento, que não se tratam de uma maturação orgânica apenas, mas de um desenvolvimento afetivo, motor e cognitivo remetentes a filogênese humana, assim o cérebro assume seu protagonismo sendo o centro e o órgão de comando geral do corpo.
Falando de alguns aspectos filogenéticos da evolução do cérebro, é necessário fazer uma relação entre evolução, desenvolvimento e maturação do sistema nervoso e a significação de alguns dos principais componentes da filogênese.
Na evolução, devemos compreender a grande capacidade versátil do cérebro em adaptar-se, alterar-se e modificar-se a novas necessidades, sobretudo em função de sistemas antigos, desenvolvendo e transformando sistemas novos, assim novos sistemas e novos níveis de complexidade impostos sobre unidades funcionais pela progressiva organização e integração de tais unidades em um único sistema.
O aparecimento do sistema piramidal é um grande exemplo, pois ele traz novas propriedades e funções à motricidade, e a capacidade de transformar o transformável é a característica de uma nova organização do cérebro, especificidade única da nossa espécie. O cérebro, como órgão mais organizado da evolução, apresenta outros fatores funcionais além do seu tamanho, tais como complexidade dos circuitos internos, conexões sinápticas e organização das regiões corticais e subcorticais.
O cérebro aumenta de diâmetro para poder reagir às mudanças sensoriais e o seu crescimento depende da complexidade das integrações sensoriais e emocionais, que se ajustam na elaboração e na regulação motora. A evolução dos mamíferos, a qual se inclui o homem, está ligada ao desenvolvimento da inteligência, da cognição, ao desenvolvimento das capacidades sensoriais e motoras e o produto final de sua atividade cerebral.
Para Núñez (2015), a evolução é o conjunto de mudanças e diferenças que apreciamos ao comparar dois momentos diferentes da vida de um ser. Quando consideramos as diferenças e mudanças que constituem a evolução da espécie, utilizamos o termo filogênese.
Por fim, para entender o processo evolutivo dos seres humanos, faz-se necessário o entendimento das estruturas primitivas do sistema nervoso humano, pois é preciso recorrer a vários fatores filogenéticos para compreender o desenvolvimento psiconeurológico e Psicomotor, como medula espinhal, condução do impulso nervoso, processo de condução, encefalização estrutural e funcional, dominância funcional, aumento da capacidade adaptativa, complexidade etc.
2.3.3 Ontogênese
O corpo, desde a sua concepção, passa por inúmeros processos de desenvolvimento, que são fundamentais, pois elas irão transcender através de gestos e expressões o desejo humano. Logo, um corpo humano que está totalmente maturado será capaz de expressar características próprias e únicas, individuais, organizadas, prontas a novas adaptações, programadas e processadas, disponíveis à aprendizagem.
A organização Psicomotora envolve, em primeiro lugar, o sistema postural, em segundo lugar, o sistema somatognósico, e, por último, a planificação e a regulação do sistema práxico, ilustrando uma integração vertical ascendente de substratos neurológicos.
A ontogênese é o desenvolvimento do indivíduo desde a fecundação até a maturidade para a reprodução. A ontogênese da motricidade é decorrente do processo embrionário, que parte do desenvolvimento uterino. Através da embriologia, é possível compreender o sentido biológico e dinâmico, pois é da recapitulação filogenética da ontogênese.
O nascimento da vida humana ocorre na fusão de duas células sexuais incomplexas: o óvulo da mãe e o espermatozoide do pai, que se juntam em uma única célula, a qual chamamos de zigoto. Essa nova célula, por sua vez, irá conter informações genéticas que determinam o seu crescimento e desenvolvimento morfológico.
A embriologia compreende o estudo do desenvolvimento humano, e estuda a organização, estruturação e função da morfologia atrelada aos agentes genéticos do crescimento. Em outras palavras, ela faz o passo a passo, traçando uma linha do tempo dos comportamentos e marcos do desenvolvimento, que têm início na concepção da vida entre células incompletas, passando pelo zigoto e permeando até por volta dos 15/16 anos de idade.
A ontogênese da motricidade encontra-se na embriologia e na neonatologia, obedecendo a organização corporal da lei biológica: céfalo-caudal (da cabeça para os pés); e próximo-distal (do eixo para as extremidades). Essas estruturas de transição, presentes durante períodos particulares da ontogênese, são bases para equipar o sistema nervoso com certas propriedades que lhe permitem satisfazer determinadas exigências do desenvolvimento.
Logo, a ontogênese do neuroeixo segue a evolução:
– 5 semanas: formam-se os gânglios espinhais, surge a flexura da protuberância (ponte) e emergem os nervos espinhais.
– 6 semanas: aparecem os elementos que constituem o arco reflexo, o hipotálamo se evidencia no diencéfalo e os dois hemisférios começam a se diferenciar.
– 7 semanas: os reflexos espinhais estão aptos a funcionar, alguns dias depois surgem o tálamo, o hipocampo e os gânglios da base.
– 10 semanas: a medula espinhal termina a sua estrutura interna com a manifestação dos primeiros movimentos fetais com a diferenciação do neocórtex.
– 14 semanas: aparecem as vias sensoriais intersegmentadas no cerebelo.
– 4 meses: a função motora surge ao mesmo tempo que o arquicerebelo e os tubérculos quadrigêmeos, mesencéfalo, com a demarcação da fissura central, diferenciando os territórios frontais e parietais.
– 5 meses: começa a mielinização, junto com a via piramidal.
– 6 meses: os nervos cranianos começam a sua mielinização.
– 7 meses: a mielinização espinocerebelosa e mesencefalicotalamica e a configuração do cerebelo.
Neste momento, o choro é possível e imensos padrões reflexos podem ser evidenciados, o que é visível quando nos deparamos com os prematuros. P.F.P.L., ao nascer, era um bebê sem reações emocionais perceptíveis e isso era visível para a mãe de P.F.P.L. e destacado pela equipe médica, pois o mesmo não esboçava reação reflexiva alguma e era muito mole (hipotônico).
Figura 5 – Ontogênese da motricidade.
Fonte: FONSECA, 2012.
A atividade neuromotora é a base da ontogênese da motricidade. O desenvolvimento intrauterino, que se observa do 3º ao 9º mês, é uma ontogênese estatural, ponderal e motora, pois os neuroblastos que geram a formação dos axônios dão lugar às primeiras conduções de impulsos elétricos, favorecendo o contato sináptico e a ativação bioquímica, que constituem para as primeiras atividades neuromotoras.
A evolução do cérebro, consequentemente, integra uma organização funcional de padrões filogenéticos e ontogenéticos que parte do mais organizado (medula) para o menos organizado (córtex), dos centros inferiores para os centros superiores, do mais simples ao mais complexo, do mais automático para o mais voluntário.
Por meio do padrão filogenético-ontogenético, percebemos a evolução da criança. O desenvolvimento neuropsicomotor da criança segue a gênese, filogênese e ontogênese da Psicomotricidade, que estabelecem relação entre as funções e o comportamento humano.
O corpo reflete o orgânico, o emocional, o neurológico, pois sem essa totalidade ele não existe. Os potenciais humanos são apoiados nas áreas básicas da Psicomotricidade. Seus estudos e pesquisas constantes do esquema e da imagem corporal, da lateralização, da tonicidade, da equilibração e da coordenação, são enriquecidos instrumentalmente, estimulando o sentimento de competência, de autoestima, entendendo o ser humano em constantes e complexas adaptações, fazendo-o concluir que é amado e aceito, tornando-o transformador e produtor social (LOUREIRO, 2020).
P.F.P.L., por nascer antes do tempo considerado ideal, não teve vínculo com sua mãe e seus órgãos não foram totalmente desenvolvidos; logo em seguida foi conduzido aos serviços de terapia intensiva, permeando por mais de um mês. Isso acarretou diversos problemas, como vínculo materno, amamentação, peso, temperatura, sono e imunidade, fatores fundamentais para uma vida nova.
A importância da construção de um relacionamento social produtivo e afetivo torna-se essencial nessa etapa. O desenvolvimento das funções motoras se faz primordial, mantendo ativo todo o sistema funcional, orgânico, psicológico e emocional. Como P.F.P.L. não teve a construção inicial do diálogo tônico com a figura materna, levando a uma desestimulação sensorial, atrelado à falta complexa do desenvolvimento corporal para a idade, culminou em atrasos quanto a amamentar-se, uma vez que o leite materno é a principal fonte de alimento rico em nutrientes necessários para o amplo desenvolvimento do bebê. Devido à privação do convívio com a mãe e por não ter força suficiente para a sucção, o paciente não possuiu o aleitamento materno, ocasionando baixa imunidade e ficando vulnerável para outras doenças, além de dificuldades para ganho de peso, que o fizeram permanecer por um período longo em observação, aspirando cuidados médicos.
Outro fato importante são as funções biológicas ligadas ao sistema nervoso central e ao sistema respiratório; pelo fato de não estar totalmente desenvolvido, ele constantemente sofria com baixas temperaturas, isso porque, após o nascimento, a interação que envolve essa imaturidade biológica e o ambiente físico e social da criança desempenha um papel decisivo em seu desenvolvimento. Logo, o corpo reflete o orgânico, o emocional e o neurológico. Sendo assim, somente poderá executar e transcender expressão corporal em movimentos, gestos e evoluir para potencial cerebral caso esteja totalmente desenvolvido.
A junção da gênese e filogênese é uma pequena amostra da totalidade de um determinado organismo, e com o padrão filogenético-ontogenético conseguimos as impressões e a evolução da criança caminhando do reflexo a reflexão, do ato ao pensamento e do gesto a palavra, e nesse trajeto conseguimos observar também os transtornos de aprendizagens e as incapacidades do indivíduo, que se refletiram sobre P.F.P.L. ao passar do tempo.
Por meio do padrão filogenético-ontogenético, percebemos a evolução da criança. O desenvolvimento neuropsicomotor da criança segue a gênese, filogênese e ontogênese da Psicomotricidade, que estabelecem relação entre as funções e o comportamento humano.
3. ASPECTOS NEUROFUNCIONAIS EM PSICOMOTRICIDADE
Para entender melhor essas funções dentro de vários modelos que explicam a relação cérebro e comportamento, será abordado o modelo laboral de Luria (1973), que analisa esquematicamente os modelos de Geschwuind e Brown, e a partir dos seus pressupostos fundamenta um modelo mais estrutural e coerente, chamado método Luriano. A análise dos modelos de Geschwuind e de Brown fornecem-nos alguns pressupostos de grande interesse para a compreensão da organização funcional do cérebro. Porém, em ambos os modelos ocorrem carências, que o modelo luriano procurar sanar, não somente no que diz respeito às aquisições simbólicas, mas também no âmbito das aquisições Psicomotoras.
O modelo luriano apresenta a localização da massa da ação, considerada por Luria um pioneirismo das ciências do sistema nervoso, pois ele dedicou anos de estudo em pacientes com lesões cerebrais e publicou diversas obras sobre as relações entre cérebro e comportamento. Luria sugere que estudando as relações entre ambos e as relações em corpo e cérebro talvez seja possível compreender e entender o homem como ser humano, permitindo perceber suas capacidades e peculiaridades.
O cérebro é apresentado como atividade mental superior que regula toda a consciência humana contendo sistemas individuais, que fornecem condições para operacionalizar. Com base nessa concepção, as funções psicológicas e os substratos neurológicos que as servem e sustentam passam a ser encarados como sistemas orgânicos e complexos, as capacidades cognitivas passam a ser analisadas e distribuídas por sistemas e zonas ou centros de trabalhos sincronizados, locais que diferenciam-se anatomicamente e funcionalmente, porém seu funcionamento ocorre de maneira harmônica, sincronizada e envolvente em todas as manifestações superiores da atividade humana, materializadas no movimento e na linguagem.
Logo, o comportamento humano não pode ser encarado como uma atividade isolada, isso porque trata-se de uma atividade conjunta de estruturas corticais e subcorticais em todos os níveis do cérebro, que interagem por circuitos de retroalimentação e de referência, culminando em sistemas complexos de processamento simultâneo e concorrente.
O cérebro é organizado de acordo com os comportamentos da base das atividades objetivas, adquirindo novas relações com o exterior, trabalhando em novas formas de regulação de conduta. Através dessas novas relações, ele vai estabelecendo novos sistemas funcionais, permitindo-lhe integrar novas formas de percepção, memória, de pensamento e, consequentemente, de novos processos de organização das ações voluntárias.
O cérebro humano é composto por unidades funcionais básicas, cada uma delas possuindo uma função particular e peculiar, no todo que constitui a atividade mental humana nas suas múltiplas e variadas formas.
Dessa forma, as três unidades podem ser descritas, segundo Luria in Loureiro (2020):
– Primeira unidade funcional: para regular o tônus cortical e a função de vigilância – unidade da tonicidade e da postura.
– Segunda unidade funcional: para obter, captar, processar e armazenar informação vinda do exterior – unidade da somatognosia e da economia.
– Terceira unidade funcional: para programar, regular e verificar a atividade mental – unidade da planificação e da execução práxica.
O modelo de organização funcional do cérebro proposto por Luria, que serve para fundamentar qualquer função psíquica superior, também conhecido por modelo ou teoria PASS (Planificação, Atenção e processamento Simultâneo e Sucessivo), para explicar, de forma dinâmica e sistêmica, e não de forma reducionista ou atomista, a organização práxica.
Podemos descrever o modelo conforme uma teoria atual de conhecer a praxia, pois fala em organização cerebral do movimento voluntário e involuntário humano, um processo dinâmico, sistêmico e não estático ou, puramente, piramidal.
Essa é a organização práxica que a criança tem de aprender ao longo da sua infância e da adolescência e que o indivíduo adulto tem de reaprender ao longo da sua experiência Psicomotora, através da gênese, filogênese, ontogênese e retrogênese.
Figura 6 – Três Unidades Funcionais da Praxia.
3.1 Primeira Unidade Neurofuncional
Para se desenvolver adequadamente qualquer atividade humana, o estado de alerta e vigilância (atenção) é fundamental; só em condições mínimas de alerta e de vigilância é possível receber e integrar informação intracorporal e extracorporal. A condição de alerta, que exige a mobilização de um certo tônus e de uma certa energia cortical, é essencial para a ativação dos sistemas seletivos de conexão, sem os quais nenhuma atividade mental pode ser processada, mantida ou organizada, nem corrigida ou recorrigida eficazmente.
A primeira unidade luriana da atenção e de alerta desperta, prepara e ativa o cérebro para a ação, integra os módulos Psicomotores da Tonicidade e da Equilibração e compreende funções psicológicas vitais da vigilância somática, da integração corporal, postural, polissensorial, hepática, proprioceptiva fisiognorâmica da adaptação interna do indivíduo, na sua interação com o envolvimento e com o meio ambiente.
O primeiro neurobloco funcional regula o nível de energia e o tônus do córtex, garantindo-lhe uma base estável para a organização dos seus vários processos, incluindo o da memória. Em termos anatômicos, a primeira unidade funcional está localizada no cerebelo, no subcórtex e no tronco cerebral, modulando a formação reticulada. Pertencem-lhe fundamentalmente as funções de seleção, discriminação e de vigília.
Essa unidade do cérebro regula os processamentos de ativação, sendo ativação geral, conforme mudanças generalizadas que são a base dos diferentes estados funcionais, e mudanças da ativação local necessárias para a formação em foco. O primeiro modo de processo de ativação é relacionado com alterações tônicas prolongadas no modo de ativação do cérebro, alterando o estado de vigília.
Figura 7 – Primeira Unidade Neurofuncional.
Fonte: FONSECA, 2012.
O sistema reticular de ativação ascendente, que integra o tálamo e o hipotálamo, desempenha funções de referência cortical e subcortical que atuam ativamente na elaboração da consciência e na regulação da atitude e da atenção. A sua regulação e modulação dependem dos centros neocorticais e frontais, já que essa correlaciona as condições do envolvimento interno (intracorporal) com as condições do envolvimento externo (extracorporal).
O sistema reticular descendente está ligado à manutenção do tônus corporal, integrando as referências proprioceptivas, vestibulares e cerebelosas de grande relevância para o movimento voluntário.
O primeiro neurobloco corresponde ao cérebro reptiliano, combina e coordena toda a informação sensorial com a informação motora, e o controle de muitos movimentos involuntários, como funções gastrointestinais, respiração, postura, sistema cardiovascular e locomoção, ou seja, além responsabilizar pelo comportamento ele regula as funções vitais, como funções biológicas e funções de sono-vigilância, atenção e alerta. Tendo em vista que uma das principais características comportamentais de P.F.P.L. é a hipotonicidade e o déficit de atenção, na Avaliação Psicomotora a Tonicidade e a Equilibração encontravam-se com um estado alarmante e defasado no primeiro neurobloco. Assim, é evidente que ele tem dificuldade de manter um estado de alerta e vigilância para receber e integrar as informações intra e extracorporais.
Os sistemas da primeira unidade funcional fundamental do cérebro mantêm o tônus cortical (e o tônus corporal), mas também experimentam influências superiores no córtex; logo, trabalham em íntima relação e em colaboração estreita com os sistemas superiores corticais em todas as manifestações da atividade consciente do ser humano, nas ações voluntárias, remetentes aos processos de decodificação e de codificação simbólica.
Então, perante um estímulo, dá-se uma integração que modula, ora inibindo, ora facilitando os estímulos, de acordo com as necessidades dos centros de programação na aprendizagem, assim, transformando as múltiplas sensações vindas de várias modalidades sensoriais numa percepção para, posteriormente, a preparação da ação ou de qualquer resposta adaptativa, que exige uma mobilização e uma tensão ideal mental, postural ou motora (SHERRINGTON, 1906 in FONSECA, 2012).
No tratamento terapêutico de P.F.P.L., buscou-se a regulação de seu tônus de base para uma melhor performance da atividade motora em concordância com a cognitiva, melhorando a execução do pensamento cortical e o processamento a fim de direcionar e sustentar a atenção e a concentração, aprimorando a persistência tônica. Entendíamos que o paciente, após a função tônica otimizada, mantivesse o estado de vigilância e foco atencional, equilibrando com os tônus musculares de modo organizado, para assim diminuir sua fadiga corporal e manter harmônicos os movimentos globais (eixo), assim como os finos (distais), controlando movimentos involuntários através do freio inibitório para controle e ganhos das estruturas neuromotoras.
O paciente tem dificuldade de permanecer em alerta, ficando vulnerável a qualquer estímulo que o cerque, por mínimo que seja; ele não consegue focar a atenção para a explicação de qualquer atividade, qualquer ruído que venha de qualquer direção o distrai, sejam pessoas conversando na recepção, o som de uma marreta em contato para quebrar o concreto, o som dos pássaros etc.
A intenção terapêutica se fez necessária para realinhar o eixo corporal e postural, para assim organizar os movimentos, deixando-os coesos, harmônicos e com menor gasto energético, minimizando a fadiga e, logo, o gasto demasiado de energia para realizar qualquer atividade, principalmente aquelas cotidianas e estudantis que mais atrapalham sua vida.
3.2 Segunda Unidade Neurofuncional
A segunda unidade neurofuncional, cuja função fundamental é a recepção, análise e armazenamento da informação, está localizada nas regiões posteriores e laterais no neocórtex, que representam a convexidade superficial dos hemisférios cerebrais de recepção dos órgãos sensoriais ligados ao mundo exterior, no caso a visão, a audição e o tato, e o sentido quinestésico ocupa consequentemente as seguintes áreas de integração complexa e diferenciada de estímulos:
– Região occipital: analisador visual.
– Região temporal: analisador auditivo.
– Região pariental: analisador tátil-quinestésico.
Figura 8 – Segunda Unidade Neurofuncional.
Fonte: FONSECA, 2012.
As propriedades funcionais, segundo Fonseca (2012), estão adaptadas à recepção ou a captação dos estímulos que circulam no cérebro, depois de serem recebidos nos receptores periféricos. De lá são transmitidos a vários centros de subprocessamentos até sua análise, em um grande número de elementos e componentes; logo em seguida, combinam-se em estruturas funcionais dinâmicas, formando sua síntese em sistemas funcionais globais.
A segunda unidade funcional é um sistema de recepção (input), de análise, de armazenamento da informação vinda do mundo exterior (extracorporal) e do mundo interior (intracorporal), reunindo um mecanismo sensorial específico dos processos gnósticos segundo Luria, resultando em uma complexa percepção de uma realidade que se constrói na mente humana por meio de representações de objetos numa construção seletiva e estruturada (FONSECA, 2012).
Quando há um estímulo, este é recebido pelos receptores periféricos (neurônios aferentes), que compreendem as áreas primárias, também designadas por áreas de projeção, que são rodeadas e envolvidas pelas áreas secundárias, ao mesmo tempo que apresentam menor grau de especificidade, na medida que incluem mais neurônios associativos para formar padrões funcionais mais complexos, resultando numa função de síntese.
As áreas terciárias dessa unidade funcional são zonas de sobreposição, no caso formações corticais associadas em formas mais complexas de integração da atividade conjunta dos analisadores visuais, auditivos e tátil-quinestésicos. (FONSECA, 2012). Essa área é denominada centro associativo posterior e específica do ser humano, por isso, sendo responsáveis pelas funções de integração das informações vindas de diferentes analisadores sensoriais.
Essa área tem a função de uma organização espacial dos estímulos sucessivos em grupos de processamento simultâneo, envolvendo sequencialização e simultaneidade da informação, de modo direto e simbólico, através de processos de transdução e transição. Funciona como um complexo centro de conversão, de equivalência e de interação funcional dos vários analisadores, o que proporciona rapidamente a evolução de processos concretos e simbólicos e vice-versa, transdução garantida por esquemas internos de memorização de experiências organizadas e que subentendem complexos subsistemas de recepção, decodificação, codificação e armazenamento, que correspondem às funções mentais mais elevadas.
Três leis básicas fundamentais presidem à organização estrutural das áreas da segunda unidade funcional:
– A lei da estrutura hierárquica das zonas corticais.
– A lei da diminuição progressiva da especificidade sensorial.
– A lei da progressiva lateralização das funções.
A lei da estrutura hierárquica das zonas corticais confirma que as relações entre as áreas primárias, secundárias e terciárias aumentam sua complexidade nos processos de síntese, demonstrando uma hierarquização funcional da experiência, desde a sensação, passando pela percepção, a imagem e a simbolização. A síntese cognitiva só pode ser atingida na criança depois de nela terem integrado sínteses perceptivas diferenciadas (processos ou esquemas sensório-motores), que refletem inclusive na filogênese à ontogênese.
A lei da diminuição progressiva da especificidade revela os fatores da transição estrutural e funcional que se observam das áreas primárias às terciárias.
As áreas primárias são altamente específicas em termos sensoriais. As áreas secundárias são menos específicas, pois trata-se de uma projeção-associativa da função gnósica com interações multissensoriais: visoauditivas; auditivo-visuais; visuotátil-quinestésica; auditivo-tátil-quinestésico etc. As áreas terciárias são a sobreposição dos analisadores sensoriais, onde é a criação dos primeiros sistemas simbólicos segundo Pavlov (in FONSECA, 2012), é o salto da generalização à conceitualização, decodificando a informação sensorial em informação simbólica, como a projeção de um estímulo visual (grafema), em que ocorre uma reflexão integrada mais global e mais abstrata culminando na leitura.
Quanto a lei da progressiva lateralização do hemisfério esquerdo e do hemisfério direito, a dominância cerebral (especialização hemisférica) está associada com o trabalho humano, segundo Annett (in FONSECA, 2012). A lateralidade manual direita no ser humano corresponde a 60%, sendo superior à mista em 33%, e essa superior a manual esquerda em 26%. A influência dos fatores evolutivos, como a caça, a pesca, o manuseio de instrumentos, a comunicação, a linguagem etc. são marcos determinantes quanto à preferência manual e à coordenação bimanual, induzindo, assim, a uma realização de tarefas manuais mais eficazmente por cada um dos lados do cérebro: o hemisfério direito mais eficaz no processamento de padrões espaciais e rítmicos, e o hemisfério esquerdo mais eficaz no processamento de padrões verbais e lógicos.
A especialização hemisférica é o resultado da maturação adequada do cérebro da sua atividade psíquica superior que abrange as áreas secundárias e terciárias que dão condições para uma lateralização progressiva, através da linguagem, que (re)organizou de forma ainda mais complexa a atividade cognitiva humana.
É árduo o trabalho de sensações corporais e proprioceptivas com P.F.P.L., pois não viveu, não experimentou e não explorou seu corpo totalmente, e a segunda unidade neurofuncional de Luria justifica essa dificuldade de decodificar a informação sensorial em informação simbólica. Deste modo, P.F.P.L. consegue a especialização do hemisfério esquerdo para processos lógico-matemáticos, embora com dificuldade, porém o hemisfério direito para processos rítmicos e espaciais está defasado e prejudicando o desenvolvimento intelectual e cognitivo.
P.F.P.L. fica vulnerável a qualquer estímulo auditivo-visual, que resulta na perda da atenção da explicação da atividade, parando o que está fazendo por causa de um barulho externo ou de algo dentro do seu campo de visão periférica. Tanto a propriocepção auditiva como a visual do paciente estão bem estruturadas, mas ele tem grandes dificuldades de analisar e processar a informação, somadas à sua capacidade de abstração e cognição, que embora bem desenvolvida, atrapalha em sua concentração e em seu desenvolvimento.
Já a propriocepção tátil-quinestésica é muito pouco explorada, pois P.F.P.L. não permite o contato físico, e acredito que em decorrência de quase ter sofrido uma tentativa de abuso aos 7 anos por um menino da mesma escola um pouco mais velho. A manipulação de objetos é totalmente descoordenada, sem harmonia, não explora e nem vivencia seu corpo.
3.3 Terceira Unidade Neurofuncional
A terceira unidade neurofuncional corresponde ao processo cognitivo, envolve a organização da atividade consciente, responsável pela programação, regulação e verificação da atividade e está localizada nas regiões anteriores do córtex, a frente do sulco central, formando os lóbulos frontais.
A área frontal é composta e estruturada pela zona motora do córtex, de onde partem as células piramidais, que regulam os movimentos voluntários desde os motoneurônios superiores aos medulares, através de conduções sinápticas. É composta, também, pelas zonas pré-motoras que possuem substância cinzenta extracelular e células da glia, que são responsáveis pela realização e automatização dos movimentos coordenados mais complexos e finos, através do sistema extrapiramidal, que atinge os motoneurônios terminais com conexões subcorticais.
Todos esses processos abrangem as unidades funcionais anteriores; depois de regular a ação, o ser humano necessita verificar a sua atividade consciente e comparar os efeitos das suas ações com as intenções originais para certos fins específicos. Sendo assim, só depois de obter as informações dos analisadores visuais, auditivos e tátil-quinestésicos, é que a informação é processada para a sua programação e regulação que antecipa a ação, só depois da atividade consciente é que a construção do movimento pode ser enviada para a periferia através das zonas motoras e pré-motoras do córtex.
Figura 9 – Terceira Unidade Neurofuncional.
Fonte: FONSECA, 2012.
Esta propriedade de regulação que antecede a decisão reclama a síntese de todos os impulsos aferentes oriundos de todas as partes do cérebro, especialmente das unidades neurofuncionais anteriores, e com base nessa síntese a elaboração interna dos impulsos eferentes é então processada. O cérebro transforma, assim, intenção, volições e a própria linguagem em comandos motores (FONSECA, 2012).
As três unidades funcionais não trabalham isoladamente. Trata-se de uma estrutura sistêmica de processos psicológicos complexos, onde as três unidades trabalham em conjunto e em integração harmônica de forma organizada e não aleatória. É um sistema de comunicação e de inter-relação dinâmica em que a mudança ou a organização de uma unidade interfere com a mudança ou organização das outras unidades, sendo que a primeira unidade mantém o tônus necessário do córtex e do corpo; a segunda recebe e processa a informação; a terceira atua como mecanismo de programação e verificação para assegurar a natureza intencional do comportamento.
P.F.P.L. tem dificuldades na integração da primeira e da segunda unidades neurofuncionais. Os aspectos Psicomotores envolvidos – tonicidade, equilibração, lateralização, noção corporal e estruturação espaço-temporal – não estão estruturados. A primeira unidade funcional, que contempla a tonicidade e a atenção, é fundamental, pois somente em condições mínimas de alerta e de vigilância é possível receber e integrar informação intracorporal e extracorporal; logo, uma vez que as três áreas funcionais trabalham de forma conjunta de modo harmônico, sincronizado e envolvente, se uma unidade ou duas apresenta uma defasagem considerável, as demais consequentemente vão estar em desarmonia. Dessa forma, P.F.P.L. tem dificuldade de planificação e organização da atividade consciente, onde o terceiro neurobloco funcional de Luria é responsável pela programação, regulação e verificação da atividade na sua execução, correção, sequencialização e operações cognitivas. Vale ressaltar que as características intelectuais de um prematuro tendem a ser menores, porque um bebê prematuro tem consequências para o seu cérebro, o que está relacionado a pior rendimento em tarefas de aprendizagem e memória verbal e funções executivas, devido às alterações na substância branca no nível do corpo caloso (um grande feixe de fibras que liga os dois hemisférios cerebrais), e também nas áreas sensório-motoras e da associação entre ambos os lados do cérebro, portanto bebês com essas características têm uma predisposição em Quocientes Intelectuais (QI) mais baixos do que seus iguais nascidos a termo, e uma frequência maior nas alterações de comportamento e necessidade de apoio acadêmico.
Isso desencadeia outras características dos prematuros devido ao maior tempo de desenvolvimento e às privações de experiências com o ambiente, tais como dificuldade de integração das informações, abstração, planejamento, raciocínio sequencial, elaboração, criação de estratégia e resolução de problemas. A soma desses indicativos faz-se essencial no trabalho terapêutico em Psicomotricidade para P.F.P.L., pois, através da estruturação da tonicidade e da equilibração se mantém uma tensão ideal da musculatura e do córtex, gerando uma segurança gravitacional, melhorando assim o aspecto da atenção e concentração, para depois dar condições ideais para ele explorar e vivenciar as sensações proprioceptivas de seu corpo.
3.4 Fatores Psicomotores
3.4.1 Tonicidade
Consiste no ato de tonificar-se, fortalecer-se e robustecer-se. Trata-se da qualidade, modo, estado ou condição do tônus, considerando que a tonicidade é a força muscular que o indivíduo tem e vai adquirindo conforme o desenvolvimento, a maturação e as experiências nas interações realizadas.
A tonicidade, segundo o modelo luriano, está integrada na primeira unidade funcional do cérebro, onde sua função primordial é de alerta e de vigilância, assegurando as condições genéticas e seletivas, sem as quais nenhuma atividade mental pode ser realizada. A tonicidade permite, por consequência, as atitudes, as posturas, as mímicas, as emoções etc. Através do tônus emergem todas as atividades motoras humanas, e a tonicidade tem um papel fundamental no desenvolvimento motor e, igualmente, no desenvolvimento psicológico (FONSECA, 2012).
A tonicidade é uma função integrada do sistema nervoso, pois no seu pensamento é a atividade postural dos músculos que fixa as articulações em posições determinadas, solitárias umas com as outras, que no seu conjunto compõem a atitude (FONSECA, 2012).
O sistema musculoesquelético de P.F.P.L. encontra-se hipotônico. Dessa forma, causa uma modificação em sua postura, e como consequência o paciente apresenta alterações na organização da base motora, ocasionando dificuldade de integrar as sensações proprioceptivas.
Segundo Fonseca (2012), alguns autores, como Walshe, Kabat, Fulton, Granit, Eccles e Bobath, demonstraram que a regulação da tonicidade acontece essencialmente na formação reticulada, que nada mais é que um centro integrador da primeira unidade funcional do cérebro, que posicionalmente e estruturalmente se encontra em condições ótimas para combinar, coordenar e organizar todas as informações sensoriais com as informações motoras. A formação reticulada exerce uma modulação nos padrões reflexos que preparam a atividade postural e cinética, comandada no córtex ou relacionada com os centros extrapiramidais. A sua função de organização, ajuste e plasticidade, de vigilância e de integração, atua permanentemente na postura e na praxia, facilitando ou inibindo a atividade dos motoneurônios alfa e gama, quer no nível intersegmentar, quer no suprassegmentar.
Logo, é impossível separar a motricidade da tonicidade – toda motricidade parte de uma tonicidade, tonicidade que segue como uma sombra, preparando-a, apoiando-a e inibindo-a, isto é, autorregulando-a, segundo Fonseca (2012).
De acordo com Ajuriaguerra (in FONSECA, 2012), o estudo do tônus de suporte com base na extensibilidade e na passividade possibilita condições tais que permitem definir a propensão à hipertonia ou hipotonia, cuja significação psiconeurológica é, efetivamente, de grande importância.
A criança hipotônica é mais extensível, calma em termos de atividade, o seu desenvolvimento postural é normalmente mais lento que o das crianças hipertônicas, a sua pré-disposição motora centra-se mais frequentemente na preensão e nas praxias finas e, consequentemente, as suas atividades mentais surgem mais elaboradas, reflexivas e controladas. Com perfil disfuncional, a hipotonia é sinônimo de hiperextensibilidade, característica de astenia, da passividade, hipoatividade, bradicinesia, descoordenação, flacidez, moleza, ataxias etc.
P.F.P.L. apresentou extensibilidade aumentada: obtivemos resultado de 14cm em seu teste de membros superiores; já na extensibilidade de pernas seus calcanhares tocam o glúteo sem nenhuma resistência. Apresentou pouca tensão residual, porém um grande grau de hipotonicidade, justificando sempre seu muito cansaço, concentração reduzida, dificuldade em lidar com estímulos sensoriais e transcendências.
A organização motora de base é o primeiro alicerce fundamental do sistema funcional complexo, que compreende a Psicomotricidade. Sem a organização tônica e o suporte, a atividade motora não evolui, nem a estruturação Psicomotora se desenvolve. A tonicidade reflete, por consequência, o primeiro degrau de maturidade neurológica do ser humano, ordenando as aquisições no desenvolvimento postural e do desenvolvimento da preensão. A atenção, a orientação, o controle, a adaptação etc. reclamam a participação da tonicidade, função de transição entre o corpo e o cérebro e entre esse e o meio. Ela está na base na organização de toda a informação sensorial, inibindo-a, facilitando-a, retendo-a, analisando-a, para que sirva de base às funções mais hierarquizadas, assegurando a transdução dos impulsos sensoriais em informações de maior complexo (FONSECA, 2012).
O tônus está ligado as funções de equilibração e regulação mais complexas do ato motor, através da estimulação e integração dos sistemas responsáveis pela elaboração, controle e execução do movimento.
Nas relações tônicas, considera-se a evolução dos sistemas piramidal e extrapiramidal, sendo o primeiro responsável pela motricidade fina, voluntária, e o segundo, pelo tônico motor, automático, servindo de guia para os impulsos piramidais, e, por fim, o cerebeloso, que é responsável pela harmonia do movimento e pelo equilíbrio.
Como não há em P.F.P.L. equilíbrio funcional devido ao baixo tônus, esses sistemas apresentam desordem Psicomotora, instabilidade e desorganização práxica, refletindo a grande dificuldade de manusear objetos do cotidiano como escovar os dentes, pentear o cabelo, a grafomotricidade, entre outras, além de ilustrar bem o cansaço que promove a falta de equilíbrio estático e dinâmico, culminando na dificuldade de entendimento do eixo corporal e noção espacial, ocasionando atrasos na aprendizagem.
Para a realização de qualquer movimento ou ação corporal é necessária a participação dos músculos do corpo, em que uns ativam ou aumentam sua tensão e os outros a inibem ou rejeitam. A execução de um ato motor voluntário é impossível se não há o controle sobre a tensão dos músculos, pois para obter qualidade do gesto é preciso desenvolver o domínio motor através do conhecimento corporal.
Nas atividades que P.F.P.L. mais gostava, observava sempre suas expressões tônicas, como nos jogos com bola, nos jogos de saltos e circuitos, onde desencadeava diversas reações tônico-emocionais desequilibradas, principalmente quando envolviam o freio inibitório. P.F.P.L. sempre iniciava a atividade sem ouvir as recomendações totais, tudo em sua volta lhe tirava o foco e sempre procurava fazer o mais rápido possível para assim terminar, evitando o desgaste do corpo. Mostrava não ter um controle sobre a tensão dos músculos, resultando em falta de atenção e realizando movimentos descoordenados.
3.4.2 Equilibração
Também relacionada a primeira unidade neurofuncional do modelo luriano, cuja função fundamental é de vigilância, de alerta e de atenção. A equilibração é uma condição básica da organização Psicomotora, visto que envolve uma multiplicidade de ajustamentos posturais antigravíticos, que dão suporte a qualquer resposta motora. Reúne um conjunto de aptidões estáticas e dinâmicas, abrangendo um controle postural e o desenvolvimento das aquisições de locomoção.
O cerebelo é o órgão responsável pelos ajustes permanentes aos tônus posturais em combinação com o desenvolvimento do ato motor. Esse fixa as reações de modo automático postural inconsciente, traduzindo as experiências vividas individualmente.
A equilibração compreende, em termos Psicomotores, a integração da postura num sistema funcional complexo, que combina a função tônica e a proprioceptividade nas inúmeras relações com o espaço envolvente (FONSECA, 2012). Ele está em permanente interação com o universo extracorporal, coordenando informações internas e externas, indispensáveis a qualquer atividade motora ou de aprendizagem, sendo assim, fundamental para todas as ações coordenadas e intencionais, que no fundo são alicerces dos processos humanos de aprendizagem.
Se a equilibração não está integrada e controlada pelos sistemas funcionais que a constituem, os centros superiores são forçados a entrar em ação mantendo a postura. Assim, as potencialidades de aprendizagem vão diminuir, pois os centros superiores são forçados a atuar em nível das funções de equilíbrio – o potencial Psicomotor e as capacidades psíquicas superiores falham ou reduzem sua adaptabilidade.
Assim como a tonicidade, a equilibração de P.F.P.L. também está defasada, tanto a estática como a dinâmica. Quando salta, sua aterrisagem é desequilibrada e não fixa; também apresenta falta de equilíbrio quando marcha sobre alguma plataforma, sendo necessário sempre auxílio do terapeuta para avanços e ganhos. No equilíbrio estático tem ainda mais dificuldade, pois necessita a todo momento de auxílio, procurando ajustes posturais e ajuda em algo ou alguma plataforma para manter-se.
A segurança gravitacional está na base do controle postural e da equilibração, na medida em que traduz a integridade do sistema vestibular que processa informação dos músculos, das articulações, dos tendões e da pele; processa ainda informação dos receptores visuais e auditivos, garantindo a ligação da informação proprioceptiva com a exteroceptiva. Assim, a insegurança postural ou gravitacional gera naturalmente instabilidade emocional, hiperatividade, ansiedade, distrabilidade etc., alterando todas as condições necessárias ao processamento de informação. Debaixo de uma insegurança gravitacional não se pode integrar informação sensorial, nem organizar percepções ou associações de nível superior.
Com insegurança gravitacional, a equilibração não se realiza apropriadamente; toda a instabilidade emocional se desencadeia e nenhuma atenção seletiva ou controle é possível. Os desenvolvimentos emocional e Psicomotor estão comprometidos e as dificuldades de aprendizagem tendem a eclodir. O sistema vestibular organiza e participa na elaboração de respostas posturais e adaptações de equilibração, que está necessariamente envolvida nas funções de vigilância, de alerta e de atenção, condições inerentes à primeira unidade neurofuncional de Luria e envolvidas em todas as funções de processamento da informação. A sua função opera muito antes dos sistemas proprioceptivos e exteroceptivos, daí a sua marcada influência na evolução dos outros sistemas funcionais mais complexos e hierarquizados.
O desempenho normal da função de equilibração pode ser perturbado por causas psicológicas. Todo medo ocasiona reações de enrijecimento que comprometem as reações reflexas de equilibração. Para que o organismo aprenda, ele tem primeiro de ser capaz, através de uma adequação energética própria, de ampliar e inibir estímulos, processar informações e agir. Sem o domínio postural, o cérebro não aprende, a motricidade não se desenvolve e a atividade simbólica fica condenada. Com instabilidade postural, nenhum conhecimento é apropriável, na medida em que se perdem todas as referências para que o cérebro processe a informação. P.F.P.L., pelo fato de não ter referências corporais, não conhecer esse corpo e nem ter domínio, resulta em desvio de foco atencional ocasionando baixo rendimento escolar.
Toda essa complexa ativação se transforma em segurança gravitacional, independência motora, capacidade de controle emocional, capacidade de atenção e de alerta e em apreensão espacial.
Atingir segurança gravitacional é sinônimo de desenvolvimento da atenção seletiva e de manutenção dessa maior função primordial do cérebro, por meio do quais os exteroceptores (particularmente a audição e a visão) se abrem ao mundo envolvente, a fim de se organizarem as funções psíquicas superiores (FONSECA, 2012).
Sabendo-se que a insegurança gravitacional gera instabilidade emocional, e que todo o medo compromete as reações de reflexo, P.F.P.L. não tem o domínio de seu equilíbrio estático e dinâmico, e como consequência tem dificuldade de integrar as informações sensoriais através do sistema proprioceptivo, forçando dessa maneira os centros superiores a atuarem para manter a postura, dificultando a integração das informações internas e externas no desenvolvimento Psicomotor no processo de aprendizagem, refletindo em seu desempenho escolar.
3.4.3 Noção do Corpo
A noção do corpo também está integrada na segunda unidade neurofuncional de Luria, cuja função primordial é recepção, análise e armazenamento da informação, provenientes do corpo, reunidas sob a forma de uma tomada de consciência estruturada e armazenada.
Geneticamente, nós recebemos um corpo, mas o formamos com nossas experiências e com o modo como o usamos. Nossa vida vai dando corpo às nossas experiências e essa forma física manifesta nossas experiências invisíveis (LOUREIRO, 2002).
A noção ou imagem do corpo estrutura-se a partir dos estímulos periféricos e das preferências do movimento corporal, resultando em processos de transdução e de análise, desde as informações táteis às quinestésicas, cujo produto final resulta na síntese e no armazenamento de posturas corporais, de padrões de movimentos, de direcionalização objetal e envolvimental etc., dependentes da experiência cultural e da aprendizagem, a partir de uma referência sensorial interiorizada e adaptativa, dependente dos sinergismos básicos espalhados no desenvolvimento da locomoção. A noção do corpo semiotiza-se por meio da experiência cultural, integrando o emocional e o afetivo, o mágico e o fantástico, a unidade e a diferenciação, a instrumentalidade e a identidade, o objeto e o subjetivo etc. Com base nesses dados, o corpo transforma-se num instrumento do pensamento e da comunicação. É nele e com ele que nós reconhecemos o que somos (FONSECA, 2012).
A noção do corpo em Psicomotricidade não avalia as suas formas ou as suas realizações motoras – procura outra via de análise que se centra mais no estudo da sua realização psicológica e linguística e nas suas relações inseparáveis com o potencial de aprendizagem, não só por envolver um processo perceptivo polissensorial complexo, como também por integrar e reter a síntese das atitudes afetivas vividas e experimentadas significativamente.
De alguma forma, em termos de síntese, todas elas pretendem transcender a noção física do corpo, conferindo-lhe outros atributos: o mundo das sensações e emoções; o mundo das ações e construções; o mundo dos afetos e sentimentos; esquema postural; esquema corporal; imagem de si; somatopsíquico; imagem espacial do corpo, todas elas de grande riqueza para a compreensão da significação psiconeurológica da noção do corpo.
Em termos de observação Psicomotora, a noção do corpo deve ser reconhecida como resultante da organização do input sensorial-tátil-cinestésico, vestibular e proprioceptivo numa imagem estruturada e interiorizada de onde emerge uma representação mental, que em si constitui-se num marco de referência interna que precede todas as relações com o exterior.
Conforme as defasagens apresentadas no caso de P.F.P.L. referentes a tonicidade, equilibração e lateralização e as dificuldades de integração sensorial, para a organização e planificação da atividade consciente, durante as sessões no processo terapêutico procurei oportunizar experiências e interações pouco ou nunca vividas pelo paciente, como exploração, manipulação, vivências, emoções e sobretudo experiência corporal, com o intuito de desenvolver esquema e imagem corporal. Vale ressaltar que P.F.P.L. já estava na pré-adolescência, partindo para o segundo estirão de crescimento e ainda não conhecia partes do corpo consideradas de fácil entendimento de acordo sua idade cronológica, não reconhecendo o que é coxa, tornozelo, calcanhar e joelho, nomes esses populares que se ouvem no cotidiano a todo momento.
Ao longo da experiência, o cérebro organiza uma imagem sensorial interna a partir da atividade motora, imagem essa que se refina, estrutura e atualiza, armazena e se reutiliza. Discriminação, identificação e localização tátil do corpo são, por consequência, determinantes para a organização da noção do corpo. Qualquer disfunção em integrar essa informação sensorial implica disgnosia e agnosia, isto é, a dificuldade em localizar precisamente as partes do corpo envolvidas, ou por extensão, a dificuldade em identificar objetos por palpação ou manipulação.
P.F.P.L. não consegue identificar, nomear ou discriminar alguns objetos por palpação; sua função sensorial está defasada, porém, com a técnica de relaxação de Soubiran percebi que P.F.P.L. ficou estagnado, observando enquanto fazia o contorno do seu corpo de modo relaxante. Vale ressaltar que isso só foi possível depois de muito tempo, porque P.F.P.L. sofrera uma tentativa de abuso aos 7 anos e por vezes, no início, tinha algumas restrições ao toque. Logo conseguimos permanecer por um tempo maior o contato físico junto ao terapeuta, explorando mais os objetos e permanecendo um pouco mais nas atividades propostas nas terapias Psicomotoras.
A noção do corpo, além de revelar a capacidade peculiar do ser humano de se reconhecer como um objeto do seu próprio campo perceptivo, de onde resulta a sua autoconfiança e autoestima, numa palavra, o seu autocontrole, é também resultado de uma integração sensorial cortical, que participa na planificação motora de todas as atividades conscientes, pois, por meio dela, atingimos a matriz espacial das nossas percepções e das nossas ações.
Com isso, somos preparados a reconhecer como a noção do corpo influencia e é influenciada por outros fatores Psicomotores e outras funções de aprendizagem, e por ser o resultado da convergência de várias sensações, pode influenciar a programação das praxias e aí interferir no seu rendimento, eficiência e eficácia. Por estar dependente de informações vestibulares, o controle postural e a insegurança gravitacional podem sugerir alterações somatognósticas.
P.F.P.L. tem dificuldades de integrar todos os aspectos Psicomotores (Tonicidade, Equilibração, Lateralização, Noção Corporal, Estruturação Tempo-Espaço, Praxia Global e Praxia Fina) no processo de aprendizagem. Suas atitudes intencionais e conscientes são mal organizadas, descoordenadas e sem harmonia. P.F.P.L. demonstra não ter noção do eixo corporal e nem mesmo controle e domínio desse corpo, embora no teste de inventário corporal tenha conseguido nomeou todas as partes do corpo, apenas não sabendo o que era tornozelo. No quebra-cabeça com boneco acertou a cabeça e o tronco, depois foi na base de tentativa e erro, onde confundiu braço com perna, mão com pé, inverteu peças tentando os encaixes a qualquer custo, elevando além do normal o tempo para fazer o quebra-cabeça corporal. Por fim, na prova cinestésica não prestou atenção às ordens solicitadas, realizando movimentos que não foram solicitados, então na representação gráfica da figura humana seus desenhos demonstram sempre pensos ao lado esquerdo, com falta de diversas partes corporais importantes, onde destaco falta de nariz, orelhas, mãos e pés. Para desenhar utilizou muita força na preensão do lápis, rotou a folha e seu corpo ficou inclinado na mesa, com a cabeça apoiada no braço de apoio. Vale ressaltar também que P.F.P.L. não faz traços regulares e contínuos.
3.4.4 Lateralização
A lateralização está integrada à segunda unidade neurofuncional de Luria, cuja função fundamental compreende a recepção, a análise e o armazenamento da informação. O resultado da integração bilateral postural do corpo é peculiar no ser humano e está implicitamente relacionada com a evolução e utilização dos instrumentos com integrações sensoriais complexas e com aquisições motoras unilaterais muito especializadas, dinâmicas e de origem social.
A integração bilateral dos dois lados do corpo é uma condição básica da motricidade humana decorrente dos dois fatores Psicomotores anteriores abordados.
A integração bilateral é indispensável ao controle postural (universo intracorporal-proprioceptivo) e ao controle perceptível visual (universo extracorporal-exteroceptivo). Sem esses dois dados, a lateralização como sistema funcional complexo não se diferencia e, consequentemente, produz os seus efeitos na Psicomotricidade e na aprendizagem.
P.F.P.L., no período de Avaliação Psicomotora, não soube nomear e diferenciar esquerda e direita em si, no outro e no objeto; sempre se confunde, sendo perceptível em vários momentos uma grande confusão mental. Vale lembrar que sua tonicidade e equilibração estão defasadas, ficando evidente que a recepção, análise e armazenamento da informação estão comprometidas, onde pode-se observar que P.F.P.L. realiza as atividades da maneira que ele acha que deve ser feito, uma vez que sua atenção seletiva é bombardeada, desencadeando dificuldade de integração sensorial proprioceptiva sem uma organização e planificação na coordenação da atividade consciente.
A integração bilateral do corpo depende da integração vestibular e proprioceptiva inerente a experiência tônica e postural. Quando a atividade proprioceptiva aumenta de um lado do corpo, as reações vestibulares também aumentam desse mesmo lado; inversamente, quando a ação vestibular aumenta de um lado reciprocamente a reação proprioceptiva também aumenta. Com base neste processo de organização, a integração bilateral do corpo vai se “promovendo” em níveis corticais mais diferenciados, produzindo funções cada vez mais complexas, como a somatognosia e a estruturação espaço-temporal. Partindo dessa premissa, durante o processo terapêutico com P.F.P.L. intensificamos as atividades corporais com foco na percepção do eixo corporal.
Da integração vestibular e proprioceptiva, a noção do corpo decorre a integração bilateral sensório-motora, cuja preferência lateral vai produzindo necessariamente efeitos de especialização funcional, que traduzem posteriormente as diferentes capacidades de processamento da informação dos dois hemisférios.
A especialização hemisférica das funções é efetivamente necessária para a eficiência dos processos cerebrais. Uma boa lateralização é o produto final de uma ótima maturação.
A dominância lateral, nos seus vários componentes funcionais – ocular, auditiva, manual e pedal –, promovem a estabilidade do universo vivido, do qual partem todas as relações essenciais entre o indivíduo e seu envolvimento segundo Fonseca (2012). A não estabilização no universo vivido, ou seja, do sistema postural peculiar do indivíduo (radar do Eu), tende a alterar todas as relações de integração com o meio exterior, afetando a organização dos fatores tônicos e posturais e desintegrando os componentes da organização práxica.
Para Queirós e Schrager (1975 in FONSECA, 2012), a especialização hemisférica desenvolve-se até o ponto do hemisfério direito ser responsável pela integração motora, libertado o hemisfério esquerdo para assumir outras funções, nomeadamente as funções cognitivas e de linguagem. Não há, portanto, duplicação funcional, mas sim uma intercomunicação cooperativa, que se traduz obviamente em maior poder cognitivo. Por isso falamos que a ambidestria é uma confusão corporal mal resolvida.
O cérebro está apto a processar informações quando é capaz de controlar a postura e a consciência humana. Para atingir a informação simbólica, tem de eliminar informação intracorporal, tendo o poder de inibir, ou melhor, modular a informação proprioceptiva, a fim de poder lidar com informação mais complexa. Nesse sentido, falamos que o corpo atinge um pleno papel de maturação, já que a lateralização atinge um papel crucial: ela submete o sistema postural e outras funções mais diferenciadas, como as praxias e a aprendizagem.
A equilibração e a lateralização no ser humano permitem o acesso à orientação simbólica de um dos hemisférios, normalmente o esquerdo, que cada vez mais se liberta da informação somática e torna-se apto a lidar com a informação extrassomáticas de origem social.
P.F.P.L. tem dificuldade de organizar e planificar as atividades para realizá-las, pois ele tem dificuldade de integrar as informações sensoriais internas e externas; a tonicidade e a equilibração estão comprometidas e sua dominância lateral de mão não está definida, uma vez que ora realiza as atividades com a mão direita, ora com a mão esquerda. Dessa forma, o paciente encontra dificuldade para receber, analisar e armazenar as informações no processo de aprendizagem. Por fim, não libera a especialização dos hemisférios cerebrais para modular e desenvolver as informações mais complexas.
3.4.5 Estruturação Espaço-Temporal
O fator da estruturação espaço-temporal está igualmente integrado na segunda unidade neurofuncional do modelo luriano, que subentendem as funções de análise, processamento e armazenamento da informação. A estruturação espaço-temporal envolve basicamente a integração cortical de dados espaciais, mais referenciados com o sistema visual, e dados temporais, rítmicos, mais referenciados com o sistema auditivo (FONSECA, 2012). Dessa forma, o sistema espaço-temporal, mais a noção do corpo, completam o estudo dos fatores Psicomotores da segunda unidade funcional de Luria, cujas propriedades funcionais estão adaptadas à captação, análise, síntese e armazenamento de estímulos recebidos pelos analisadores sensoriais, visuais e auditivos.
A estruturação espaço-temporal decorre como organização funcional da lateralização e da noção do corpo, uma vez que é necessário desenvolver a conscientização espacial interna do corpo antes de projetar o referencial somatognóstico no espaço exterior.
A estruturação espaço-temporal emerge da motricidade, da relação com os objetos localizados no espaço, da posição relativa que ocupa o corpo, enfim das múltiplas relações integradas da tonicidade, da equilibração, da lateralização e da noção do corpo, confirmando o princípio da hierarquização dos sistemas funcionais.
A estruturação espacial é um conceito desenvolvido no próprio cérebro através de atividade neuro, tônico, sensório perceptiva e Psicomotora. O espaço é um dado sensorial de segunda ordem, visto que tem de ser monitorado pelos dados tátil-quinestésicos. A criança constrói a noção do espaço através da interpretação de dados sensoriais que não têm relação direta com o espaço; assim, pode construir os conceitos espaciais em termos sensoriais e motores. A criança só pode desenvolver um mundo espacial estável depois de aprender a interpretar as informações vestibulares, proprioceptivas e exteroceptivas em termos de espaço, isto é, em termos de localização corporal interiorizada, a inter-relação dos dados espaciais com os corporais é, efetivamente, o ponto de partida da construção de uma noção espacial estável, sem a qual nenhuma função mental complexa pode ser atingida, comprometendo o desenvolvimento cognitivo.
P.F.P.L. também apresenta prejuízo na orientação espacial e temporal, tendo dificuldade de se posicionar e ocupar o espaço durante jogos e circuitos Psicomotores. Seu tempo de reação é comprometido, pois não consegue agarrar objetos lançados e demonstra dificuldade em manter bexiga no ar e acertá-la com movimentos fundamentais como chute, tapas, joelhadas e cabeça.
A capacidade para estruturar e organizar o espaço é essencial para qualquer aprendizagem. Basicamente, envolve a elaboração de um conceito a partir de dados visuais e tátil-quinestésicos integrados, que constatam a nossa posição no espaço, espaço esse que constitui o imenso continente da nossa motricidade. A expansão do espaço pode ser então dirigida para outras tarefas mais complexas, como a manipulação do espaço e dos objetos. Os agrupamentos de propriedades e características, as categorizações, as classificações por tamanho, forma, espessura e cor, a simbolização etc. permitem lidar com outro “espaço mental”, transcendendo a experiência imediata e dando lugar à comparação com as experiências anteriores, perspectivando o pensamento abstrato. P.F.P.L. tem dificuldades de organização espaço-temporal. O paciente encontra dificuldades de acompanhar ritmos musicais, sons e de produzir ritmo espontâneo constante. A percepção espacial de localizar-se ou ocupar espaço é deteriorada; não tem domínio da representação mental do espaço e de movimentos que se relacionem adequadamente com as demandas espaciais.
Através da estruturação espaço-temporal a criança tem consciência de sua ação, o seu passado conhecido e atualizado, o presente experimentado e o futuro desconhecido são antecipados. Essa estrutura de organização é determinante para todos os processos de aprendizagem, a noção do tempo é uma noção de controle e de organização, quer ao nível de atividade, quer ao nível de cognitividade. Rechamar dados e utilizá-los corretamente em uma atividade são uma condição básica ao processamento, armazenamento e utilização da informação.
Durante a atividade de contagem de passos para atingir determinado ponto, P.F.P.L. tem dificuldades de planejar o número de passos até seu objetivo. Ao final de cada sessão terapêutica P.F.P.L. tem plena capacidade de dizer tudo o que realizou em terapia na sua ordem e sequência, possuindo uma boa comunicação e expressão, estruturando frases e pensamentos contínuos, sempre destacando seus feitos ao conseguir cada objetivo.
A estruturação temporal condiciona toda a integração sensorial anterior, pois preside a todas as formas de análise de estímulos, decodificando-os segundo uma ordem, sem a qual significação não é atingida. A dimensão espaço-tempo, onde podemos localizar séries de acontecimentos que representam todas as relações com o envolvimento, podendo a partir daí distinguir experiências sequencializadas. Simultaneidade, sequencialização e sincronização são dimensões temporais de extrema importância, quer para as funções gnósticas ou práxicas, uma vez que ambas obedecem ao princípio de coordenação dos sistemas funcionais, cuja relevância é óbvia na aprendizagem.
A estruturação espaço-temporal depende dos outros dois fatores Psicomotores que compõem a segunda unidade neurofuncional, a lateralização e a noção do corpo. Qualquer disfunção somatognóstica tem tendência a refletir-se na orientação com o espaço e com os objetos. Com uma fraca diferenciação intra e extracorporal, a relação com o espaço é posta em dúvida e a relação com o tempo afetado, daí resultando em distorções e restrições, que têm reflexo em todo o potencial de aprendizagem (FONSECA, 2012).
3.4.6 Praxia Global
A praxia global está integrada na terceira unidade neurofuncional luriana, no qual a função fundamental envolve a organização da atividade consciente e sua programação, regulação e verificação, e tem como principal missão a realização e a automação dos movimentos globais complexos, que se desenrolam num certo período de tempo e que exigem a atividade conjunta de vários grupos musculares.
A praxia global exige a integração e a interação da primeira e da segunda unidades funcionais do modelo luriano, e para esse efeito vai rechamar a tonicidade e a equilibração, eliminando a presença de qualquer sinergia e a sincronização dos sistemas extrapiramidais, cerebelosos e vestibulares, que asseguram a estabilidade gravitacional necessária, coordenam lateralização, noção de corpo e estruturação espaço-temporal para harmonizar o espaço intracorporal com o extracorporal e, por último, a função da decisão, regulação e verificação para materializar a intenção e atingir o fim, planificando e organizando dinamicamente as praxias globais, assegurando a sua regulação e o seu controle, envolvendo sua preparação, programação e reprogramação.
A praxia global é a expressão da informação do córtex motor, como resultado da recepção de muitas informações sensórias, táteis, quinestésicas, vestibulares, visuais etc.
P.F.P.L. apresenta praxia global totalmente descoordenada e desarmônica, seu andar e correr, por exemplo, é desequilibrado, não dissocia movimentos, curvando-se sempre com o tronco a frente, equilibrando seu centro gravitacional. Seu lado não dominante, no caso o direito, resulta sempre à procura de uma adequação postural, gerando certa insegurança gravitacional, assim afetando sua atenção e concentração; logo, as informações sensoriais e proprioceptivas são pouco requisitadas, desestruturando a lateralização, noção de corpo e estruturação tempo-espaço, para a recepção, análise e armazenamento da informação, onde a sua sensibilização de corpo interno desestabiliza toda a informação externa, resultando em má praxia global.
O movimento voluntário é definido em relação a sua finalidade, que só pode ser desencadeada internamente quando os sistemas vestíbulo e visuoespacial conferem as necessárias condições de estabilidade postural, porque só assim o cérebro pode concentrar-se no fim a atingir. Uma vez desintegrada a informação proprioceptiva, o cérebro perde a concentração no fim que lhe é exterior e tem de passar a processar a informação que lhe é interior, diminuindo consequentemente a sua organização práxica, uma grande parte do movimento voluntário é involuntário e exterior a consciência (FONSECA, 2012).
A presença de movimentos involuntários é provavelmente o resultado de pouca ou quase nula integração sensorial e Psicomotora. Os fatores Psicomotores da tonicidade, equilibração, lateralização, noção corporal e da estruturação tempo-espaço não se integram num todo mais geral, impedem a concatenação funcional dos seus sistemas e alteram, consequentemente, a precisão, a economia, a melodia cinestésica que retrata o movimento voluntário e a praxia global.
Nas sessões terapêuticas, P.F.P.L. apresentou muitas sincinesias, tratando-se de movimentos não intencionais, desnecessários, cuja eliminação exige inibição tônico-sinética, transformando-se em movimentos bizarros e difusos nos membros opostos aos que participam do movimento. P.F.P.L. sempre está franzindo a testa, piscando ou fazendo caretas para quaisquer atividades que realiza, até mesmo as que tem familiaridade.
As realizações das tarefas da praxia global revelam o nível de atenção voluntária da criança, a sua capacidade de planificar e sequencializar ações perante situações novas e suas funções cognitivas gerais, que caracterizam o seu potencial de aprendizagem (FONSECA, 2012).
3.4.7 Praxia Fina
A praxia fina está igualmente integrada na terceira unidade neurofuncional de Luria, e integra todos os seus parâmetros a um nível mais complexo e diferenciado, uma vez que compreende a micromotricidade e a perícia manual, coordenando os movimentos dos olhos durante a fixação da atenção e durante a manipulação dos objetos que exigem controle visual, além de abranger as funções de programação, regulação e verificação das atividades preensivas e manipulativas mais finas e complexas.
A mão dispõe de funções de palpação, discriminação tátil e de um repertório de aquisições preensivas, por exemplo apanhar, segurar, bater, riscar, captar, catar, lançar, puxar, empurrar etc. Todas essas aquisições, porém, em termos normais, são o produto final de uma cooperação com a visão, sem a qual o seu desenvolvimento micromotor não se diferencia. Encarada nessa dimensão, a praxia fina procura estudar a capacidade construtiva manual e a sua distratibilidade bimanual como processos de aprendizagem.
A praxia fina evidencia a velocidade e a precisão dos movimentos finos e a facilidade de reprogramação de ações, à medida que as informações tátil-perceptivas se ajustam às informações visuais, participando como mobilizadoras inicias dos programas de ação, daí a sua contribuição com funções de detecção de limites, contornos, formas, pormenores etc. e com funções de estabilizações de posições e direções, a fim de proporcionar a coordenação dos dados captados visualmente com os dados captados manualmente. O paciente tem dificuldades de compreensão do corpo atrelado ao baixo tônus corporal e equilíbrio, e essas circunstâncias fazem com que P.F.P.L., ao executar algum movimento refinado, encontre dificuldade, pelo fato de não interiorizar essas informações corretamente. Por fim, a exploração e a inspeção visual como competência perceptivo-visual entram em jogo nessa fase fundamental.
A direção do olhar, o cone de visão central, a estabilização perceptiva do campo visual e o jogo visão central-visão periférica são constantemente calibrados com a posição da cabeça e do tronco, onde entram informações proprioceptivas de origem cervical ligadas ao controle da postura, objetivando a contribuição particular dos fatores da tonicidade e da equilibração, que naturalmente não estão dissociados do fator Psicomotor mais hierarquizado.
A intra e a intercoordenação dos sistemas manuais e visuais, independente da sua grande elasticidade adaptativa, dependem dos fatores Psicomotores simples, como os do controle postural estático e dinâmico. Dada a importância da sua integração sensório-motora nas formas mais complexas de organização perceptiva, o triângulo postura-visão-mão é uma recoordenação sistêmica que está na base da praxia fina.
P.F.P.L. consegue fazer preensão de pinça com dois dedos (polegar e indicador) e consegue segurar o lápis, porém não consegue manter essa força por muito tempo, sua letra vai ficando menor e por vezes ela nem aparece na folha. O paciente começa a escrever com grande potência e depois essa potência vai diminuindo conforme aumenta o cansaço. Demonstra dificuldade em atividades de encaixe, de enfiagem, de empilhagem; ao recortar sobre traçado não conseguiu destreza e teve um gasto de energia muito elevado e muita sincinesia; já na grafomotricidade demonstra conhecimento sobre escrita universal (de cima para baixo, da esquerda para a direita), porém tem dificuldades com espaços, margens e em outros espaços gráficos.
A praxia fina, em conjunto com os outros fatores Psicomotores, permite analisar como o cérebro integra, processa e elabora informação, uma vez que estabelece planos, programas e formas de controle consciente das ações.
De acordo com Galvani (2017), o controle tônico corporal possibilita uma maior estruturação mental, e esta é capaz de regular e organizar o tônus motor para a execução de tarefas, fazendo com que o indivíduo seja capaz de pensar antes de agir, tornando os movimentos estruturados e pré-programados em vez de atos reflexivos e impulsivos.
P.F.P.L. tem grandes dificuldades de manter tensão e equilibração adequadas para a atenção e concentração. Dessa forma, ele é vulnerável a qualquer estímulo ao seu redor, a todo momento demonstra sempre muito cansaço e quase sempre pede para que explique novamente uma atividade ou alguma voz de comando. Encontra dificuldade em receber, analisar e armazenar as informações, e como consequência não organiza e não planifica a intenção de suas ações conscientes. A todo momento derruba objetos e tem dificuldades em manuseios de materiais comuns do dia a dia. O paciente demonstra claramente não conhecer algumas partes do corpo que em sua idade já se é esperado ter domínio e algumas características intelectuais, como dificuldade de abstração, elaboração, planejamento, integração das informações, raciocínio sequencial, criação de estratégia, resolução de problema, tomada de decisão etc., que resultam em uma análise qualitativa e quantitativa que levou a concluir que P.F.P.L. apresenta idade mental de 6 anos.
4. PREMATURIDADE E A RELAÇÃO COM A PSICOMOTRICIDADE
A prematuridade é entendida como uma gestação que, por algum motivo, foi finalizada antes do tempo previsto, o que pode acontecer por diversos fatores, decorrentes de circunstâncias diversas e imprevisíveis, levando em consideração todos os fatores e ambientes que rodeiam uma gestação, segundo Gallahue, Ozmunt e Goodway (2013). Por isso, identificar fatores de riscos associados ao ciclo gestacional possibilita direcionar e adotar medidas preventivas e curativas de formas adequadas para a concepção de uma nova vida.
Conhecer, entender e compreender o complexo processo do nascimento e os fatores que nele interferem é fundamental para a assistência de qualidade efetiva ao binômio mãe-filho, bem como para minimizar, otimizar e racionalizar o atendimento prestado em todas as etapas do ciclo reprodutivo, priorizando as ações de prevenção, recuperação e manutenção da vida
Segundo Ramos e Cuman (2009), o acompanhamento estatístico dos nascimentos foi um avanço significativo na área da epidemiologia, que possibilitou conhecer e saber quem, como, onde e em que condições nasce. Os estudos e acompanhamentos epidemiológicos têm identificado diversos fatores de risco para a prematuridade, tais como tipo de parto, cor da pele, idade da mãe, condições socioeconômicas, fumo, estado civil, tipo de ocupação da mãe, estado nutricional, alteração de peso inadequados da mãe e vícios, entre outros. Alguns autores citam também fatores de ordem genética, exposição a substâncias tóxicas e assistência pré-natal ausente ou tardia durante a gravidez.
A taxa de nascimentos prematuros vem aumentando nos últimos anos, principalmente em países subdesenvolvidos e não desenvolvidos, que sofrem com a precariedade dos sistemas de saúde e com a desinformação quanto ao processo gestacional. Mesmo assim, a taxa de mortalidade infantil registrou queda acentuada, e o percentual de sobrevivência de bebês aumentou drasticamente desde a implementação de cuidados neonatais intensivos, principalmente pelo controle de melhores condições de saneamento básico, cobertura vacinal e orientações durante o período gestacional.
Ramos e Cuman (2009) explica que o Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), implantado pelo Ministério da Saúde, por meio da Declaração de Nascido Vivo (DN), padronizando nacionalmente e sendo preenchido nos hospitais e em outras instituições de saúde nos quais ocorrem partos, propiciou um aporte significativo de dados sobre a gravidez, o parto e as condições da criança ao nascer, com suas características mais importantes. Esses dados são relevantes para análises epidemiológicas, estatísticas, demográficas e para a definição de prioridades das políticas de saúde.
Tão importante como saber quantos nascem é saber quantos morrem, especialmente no primeiro ano de vida, pois dessa forma evidenciam-se uma série de fatores preponderantes, como conhecimento das mães, nível de imunização, disponibilidade de serviços de saúde, disponibilidade de renda e alimentos na família, disponibilidade de água limpa e saneamento básico, entre outros. Esse coeficiente é considerado a síntese da qualidade de vida e do nível de desenvolvimento de uma população. O acesso aos serviços de maior complexidade é difícil, em função da sua oferta insuficiente, o que também é verdadeiro no que se refere à quantidade e à qualidade de recursos humanos.
A prática de rotular o recém-nascido como prematuro acontece com base no período de gestação em que ocorre o nascimento ou através do peso do bebê. Segundo Gallahue, Ozmunt e Goodway (2013), o peso médio de nascimento de um bebê é em torno de 3,3kg. Antes, qualquer bebê com menos de 2,5kg era considerado prematuro. Hoje, entretanto, usa-se como padrão a faixa de 1,5 a 2,5kg, a não ser que haja indícios de um período de gestação inferior a 37 semanas. P.F.P.L. nasceu com idade gestacional de 32 semanas, 1,470kg de peso, 39,5cm de comprimento e perímetro cefálico de 27,5cm.
A prematuridade causa muita preocupação por estar diretamente relacionada a atrasos físico e mental, hiperatividade e outros padrões de comportamento. Diferentes estudos têm investigado as características cerebrais específicas das crianças nascidas antes do tempo. O paciente P.F.P.L. apresenta sinais de hiperatividade e desvios dos padrões de comportamento, principalmente relacionados com a atenção.
A prematuridade, em geral, tem consequências para o desenvolvimento do cerebral do bebê, pois na grande maioria dos casos está relacionada a pior rendimento em tarefas de aprendizagem, memória verbal e funções executivas, e esse perfil cerebral pode acompanhar o indivíduo até a idade adulta. P.F.P.L. foi enviado ao tratamento terapêutico no instituto ISPEGAE devido, principalmente, às dificuldades na transcendência da esfera concreta para a esfera simbólica. Durante o acompanhamento multidisciplinar junto ao paciente foi evidenciado que sofre de transtorno de aprendizagem, tem dificuldades motoras e cognitivas, além de características de hipotonicidade que, por vezes, são recorrentes em bebês prematuros por apresentar problemas de desenvolvimento. Esses problemas estão ligados ao fato de as funções biológicas ligadas ao sistema nervoso central e ao sistema respiratório não atingirem plena maturidade de desenvolvimento durante a gravidez. Após o nascimento, a interação que envolve essa imaturidade biológica e o ambiente físico e social da criança desempenha um papel decisivo em seu desenvolvimento.
De modo geral, quanto menor é o tempo de gestação, maiores são as repercussões sobre as funções biológicas. Bebês nascidos com 37 semanas, ou menos, e peso inferior a 1,500kg são vulneráveis e frágeis do ponto de vista clínico e podem sofrer os efeitos de diversas complicações. Os primeiros estudos focam questões ligadas ao neurodesenvolvimento. Crianças prematuras correm alto risco de apresentar malformação congênita, deficiências auditivas e visuais, disfunção reativa das vias aéreas (asma), deficiências de crescimento e distúrbios de comportamento. Características evidentes apresentadas por P.F.P.L., conforme testes Psicomotores aplicados, ilustram um comprometimento da parte comportamental, onde o paciente apresenta hiperatividade e desvio de foco atencional. Ele tem dificuldade de permanecer em alerta, ficando vulnerável a qualquer estímulo que o cerque, por mínimo que seja, não consegue focar a atenção para a explicação de qualquer atividade, qualquer ruído que venha de qualquer direção o distrai – pessoas conversando na recepção, o som de uma marreta em contato para quebrar o concreto, o som dos pássaros etc. Cerca de 10% dos bebês que nascem abaixo do período de 37 semanas e com peso abaixo de 1,5kg sofrem de atraso cognitivo, e em 15% dos casos é possível prever Quociente Intelectual (QI) na faixa de deficiência mental.
P.F.P.L., assim como evidenciado pela mãe e pela equipe multidisciplinar responsável pelo seu acompanhamento de saúde, apresenta queixas consideráveis quanto ao processo de ensino e aprendizagem, sofrendo atraso de cognição – tem dificuldades em manter sua atenção e sua capacidade de concentração é muito curta, sendo roubada com facilidade, atrelado ao fato da dificuldade em manusear objetos que requerem coordenação fina, demonstrando dispersão no foco atencional.
Após o período de internação, P.F.P.L. evoluiu clinicamente e passou a receber acompanhamento multidisciplinar através do centro clinico “Casinha do Prematuros”, sob os cuidados da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, equipe que o acompanha até os dias atuais e permeará o acompanhamento do seu tratamento até a idade de 19 anos.
Através dessa equipe multidisciplinar e da escola onde P.F.P.L. estuda, recebemos o paciente com a queixa em sua dificuldade de aprendizagem e por não conseguir manusear pequenos objetos como escova de dentes e lápis. Após as queixas iniciamos o processo terapêutico e através dos testes foi possível considerar que o paciente encontra-se defasado nos seguintes aspectos:
– Tonicidade – hipotonicidade.
– Equilibração – desorganização dos movimentos, dispráxico.
– Lateralização – lateralidade.
– Atenção e concentração.
– Praxias Global e Fina.
– Aspectos psicognitivos.
Após os testes e mediante análise Psicomotora livre nos momentos de descontração e ao estabelecer a relação terapêutica, é visível que P.F.P.L. possui dificuldades atencionais e movimentos dispráxicos, pois a todo momento derruba objetos e tem dificuldades em manuseios de materiais comuns do dia a dia. Além disso, sua atenção é facilmente desfocada por algo que lhe traga distração.
Ficou evidente que o paciente apresenta defasagem assídua em sua atenção tônica e postural, pois durante a aplicação dos testes P.F.P.L., a todo momento, demonstra muito cansaço pelo fato de ser hipotônico, modelando sua posição a fim de achar conforto para concentração e quase sempre pede para que explique novamente uma atividade ou alguma voz de comando, pois sua atenção é roubada com facilidade.
5. ESTUDO DE CASO
Este estudo foi realizado com um paciente de 11 anos e 11 meses (na data do início da Avaliação Psicomotora), do gênero masculino, encaminhado ao setor de estágio do ISPEGAE pela médica odontológica Dra. Stella Maria C. P. Alves Vieira, do Ambulatório de Prematuros da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, onde faz acompanhamento clínico médico em diversas especialidades como fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia e odontologia e assim permeara até a idade de 19 anos.
O paciente tem sido acompanhado de 6 em 6 meses, atendendo ao protocolo do setor de odontologia do ambulatório, que se baseia na prevenção da cárie e de doenças da gengiva. O paciente recebe ensinamentos da escovação dentária e uso do fio dental, assim como são realizadas aplicações tópicas com flúor.
Em sua última consulta odontológica foi observada dificuldade na habilidade de P.F.P.L. ao escovar seus dentes e no cuidado com sua higiene pessoal. A mãe então foi questionada se havia percebido alguma dificuldade rotineira nas atividades, tais como escrita, atividades de recortes, manuseio de talheres e escovação. A mãe, por sua vez, ponderou que tem observado que filho tem muita dificuldade de prestar atenção e é muito disperso, por fim ponderou que filho tem dificuldades em segurar objetos e manuseá-los, dificuldade essa que se estende em manuseio de escovar os dentes, escrita e pentear-se. Ouviram-se também os relatos da escola e da professora, que disse que P.F.P.L. tem problemas de aprendizagem culminando em demora para copiar texto, dificuldades na caligrafia e em sequência lógica, além da dispersão para realizar as atividades.
Durante o período das Avaliações Psicomotoras, ficaram evidentes alguns transtornos por parte de P.F.P.L.. O paciente apresenta uma defasagem muito assídua em sua atenção tônica, isso porque durante sessões de teste a todo momento demonstra muito cansaço e quase sempre pede para que explique novamente uma atividade ou alguma voz de comando, além de não demonstrar controle de corpo pois não consegue permanecer atento e nem concentrado para quaisquer atividades ou explicações.
Vale ressaltar que mediante análise Psicomotora livre nos momentos de descontração no estabelecer da relação, é visível que o paciente não possui domínio desse corpo e, na maioria das vezes, não o reconhece, isso porque constantemente derruba objetos e tem dificuldades em manuseios de materiais comuns do dia a dia.
O paciente demonstra claramente não conhecer algumas partes do corpo que em sua idade já se é esperado ter domínio. Por fim, após análise qualitativa e quantitativa se concluiu que P.F.P.L. apresenta idade mental de 6 anos.
5.1 Anamnese ISPEGAE
A Anamnese de P.F.P.L. foi realizada através de videoconferência, já que estávamos em um período de calamidade na saúde pública devido a pandemia mundial de Covid-19.
No depoimento da mãe, ela demonstrou conhecimento amplo sobre o filho e acompanhamento fiel a ele desde seu nascimento. Ela demonstrava muita preocupação, pois percebia que P.F.P.L. estava ficando para trás de acordo sua idade cronológica. Durante as perguntas a mãe foi bem aberta e sabia com exatidão fatos marcantes da vida do filho.
Alguns pontos são relevantes no processo de desenvolvimento de P.F.P.L., como nascer prematuramente com 32 semanas, 1,470kg, 39,5cm, Apgar de 8, ou seja, sem asfixia, porém logo após o parto permaneceu 1 mês e 2 dias internado na UTI. Devido ao fato de ser prematuro e ficar um longo tempo internado, P.F.P.L. não se amamentava de leite materno (movimento de sucção reflexivo), sendo privado dessa experiência, afetando seu desenvolvimento, fato esse que agravava cada vez mais seu estado por não receber nutrientes suficientes que consistem apenas no leite materno.
Após um longo período, onde passou, inclusive, por intubação, o paciente teve alta da UTI, mas permaneceu no hospital para observação e acompanhamento do seu caso. O paciente conviveu após alta do hospital com oscilações em sua homeostase, sempre com altas febres e idas e vindas constantes ao médico, pois sempre foi muito molenga, conforme as palavras da mãe, e as alterações de temperatura no tempo mexiam com seu organismo.
P.F.P.L. recebe acompanhamento multidisciplinar através do Centro Clínico “Casinha dos Prematuros”, sob os cuidados da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, essa equipe vem até os dias de hoje e permeará todo o seu tratamento. Começou a andar com 1 anos e 2 meses e sua fala começou a formar-se com 2 anos. Aos 7 anos P.F.P.L. foi vítima de uma tentativa de estupro por um aluno mais velho (aproximadamente 15 anos) e atualmente sofre com problemas intestinais, fazendo uso de medicamentos para auxílio da evacuação.
O paciente também sofreu um trauma grande que está relacionado com a separação dos pais, uma vez que P.F.P.L. é muito próximo ao pai e seu distanciamento influenciou diretamente em seu comportamento, tanto com a mãe e com irmão mais novo, assim como na escola, junto aos seus amigos.
Atualmente a figura paterna retomou a proximidade, algo benéfico que inclusive foi sentido nas sessões quando era conduzido pelo pai.
5.2 Avaliação Psicomotora ISPEGAE
A Avaliação Psicomotora ocorreu nas instalações do ISPEGAE presencialmente, no período de 19 de novembro a 17 de dezembro de 2021. Na ocasião o paciente estava com 10 anos e 11 meses e frequentava o 5º ano do Ensino Fundamental I. Os instrumentais avaliativos utilizados foram:
– Exame Psicomotor – Germaine Rossel.
– Revisão Psicomotora – Guilmain.
– Teste da Figura Humana (acromática/cromática).
– Teste de Lateralidade Piaget – Head (3 itens).
– Teste de Ritmo e Concentração Mira Stambak espontâneo.
– Sistema de Avaliação Psicomotora ISPEGAE (8 a 11 anos).
– Observação Psicomotora Livre.
– Teste Grafomotor – Gisele Soubiran (cópia/livre).
– Teste Psicomotor – Loureiro.
Os resultados obtidos foram os seguintes:
Tonicidade
Apresentou extensibilidade aumentada de membros superiores – 14cm. Já na extensibilidade de membros inferiores seus calcanhares tocam o glúteo sem nenhuma resistência. O paciente apresenta características de hipotonicidade. P.F.P.L. mostra dificuldade na sustentabilidade dos braços, tensionando os ombros. Nas provas de rechaço corporal não apresentou resistência e nem tensão residual, porém um grande grau de hipotonicidade. Cansa-se facilmente, causando fadiga e escapes de atenção.
Equilibração
Permaneceu em equilíbrio estático por 45 segundos sobre a perna esquerda e na direita apenas 14 segundos. Necessita mexer o corpo para reequilibrá-lo, com presença de sincinesia motora no rosto.
No equilíbrio dinâmico, P.F.P.L. não consegue pular corda e andar sobre o toc-toc. Sua perna direita manteve se arrastando em todo o trajeto, não dissocia movimentos, no andar e correr o movimento é pendular, projeção do tronco à frente com muita força nas passadas.
P.F.P.L. consegue executar movimentos de equilíbrio dinâmico, porém desarmônico e desorganizado, sempre saindo do lugar e com diversas sincinesias, é evidente também seu gasto energético desacerbado para executar atividades, gerando fadiga e dispersão. Os movimentos globais estão desarmônicos e desequilibrados, e mostrou movimentos dispráxicos.
Esquema e Imagem Corporal
Demonstra não ter noção do eixo corporal e nem mesmo controle e domínio desse corpo, embora no teste de inventário corporal conseguiu nomear todas as partes do corpo, apenas não sabia o que era “tornozelo”. No quebra-cabeça com boneco acertou a cabeça e o tronco, depois foi na base de tentativa e erro, onde confundiu braço com perna, mão com pé, inverteu peças tentando os encaixes a qualquer custo (tempo para fazer o quebra cabeça foi de 3min e 45seg). Na prova em frente ao espelho confundiu a perna com a coxa; já na prova de memória corporal apresentou falta de concentração e dispersão quando solicitado para realizar a prova auditiva realizando trocas fonéticas; na prova visual colocou os objetos corretamente, na prova tátil nomeou os objetos corretamente sem erros, na prova cinestésica não prestou atenção às ordens solicitadas, realizando movimentos que não foram solicitados e na prova proprioceptiva foi resistente ao toque e conseguiu representar formas facilmente. Na representação gráfica da figura humana seus desenhos mostram desproporcionalidade da cabeça em relação aos membros, corpo sempre penso ao lado esquerdo, com falta de diversas partes corporais importantes, onde destaco falta de nariz, orelhas, mãos e pés, sendo a presença de mãos um elemento essencial para a estrutura da escrita. Para desenhar utilizou muita força na preensão do lápis, rodou a folha e seu corpo ficou inclinado na mesa, com a cabeça apoiada no braço de apoio. Vale ressaltar que P.F.P.L. não faz traços regulares e contínuos e trabalha a todo momento que desenha procurando borracha para corrigir eventuais erros que ele interpreta. Já na figura humana cromática os resultados foram ainda mais evidentes, pois nesses além das faltas corporais que permaneceram o mesmo desenhou apenas cabeça e tronco. Após análise qualitativa e quantitativa dos testes, apresenta idade mental de 6 anos.
Lateralização
Nas provas de dominância lateral funcional utilizou sempre o lado esquerdo do corpo. Destaco P.F.P.L. ser canhoto de mãos, pés e olhos. Tem um domínio amplo com a canhota e tudo que se submete inicia e faz com lado esquerdo. Procura sempre conforto rotacionando a folha para desenho ou para a escrita de modo a melhorar o conforto com o lado esquerdo, que no caso é o dominante.
É preciso, porém, dizer que o paciente desconhece o que é direita e o que é esquerda; nos testes de orientação de direita e esquerda Piaget-Head ele espelha suas respostas e confunde-se a todo o momento, mostrando mão direita quando é solicitado esquerda e assim por diante. Nos testes de direita e esquerda teve um aproveitamento de pouco mais de 10% de acerto, algo que chamou muita atenção.
Em relação a lateralidade, não reconhece direita e esquerda em si, no outro e no objeto, inadequado para a sua idade cronológica.
Praxia Fina
Consegue fazer preensão de pinça com dois dedos e consegue segurar o lápis, porém com força, o que não se prolonga por muito tempo; a força do lápis sobre o papel é frágil, repercutindo em traçado fraco, em função da hipotonicidade. Demonstra dificuldade em atividades de encaixe, de enfiagem, de empilhagem; ao recortar sobre o traçado não conseguiu destreza e teve um gasto de energia muito elevado e muita sincinesia. Na grafomotricidade demonstra conhecimento sobre escrita universal (de cima para baixo, da esquerda para a direita), porém tem dificuldades com espaços, margens e em outros espaços gráficos. Por fim, também não faz as atividades da vida diária, somente quando é cobrado – pelo que percebi, isso ocorre devido ao paciente fugir do atrito com as atividades diárias –, a mãe e o terapeuta que P.F.P.L. derruba tudo o que manuseia com as mãos.
Aspectos de Atenção e Concentração
Na prova de ritmo e concentração, no ritmo espontâneo as batidas foram contínuas e rápidas, não permaneceu na mesma posição inicial das batidas na mesa ajustando o corpo. Codifica ritmos simples, porém confunde a quantidade, omitindo ou acrescentando um ou mais códigos. Não consegue codificar ritmos mais complexos, omitindo e aumentando a quantidade. Não esperou a ordem, antecipando a batida e perdendo a atenção. Mostrou dificuldade em acertar a frequência e o espaço; na decodificação não percebe o espaço associado ao ritmo, errando os comandos e acrescentando ou diminuindo os códigos, caminhando sobre a mesa com o lápis. Alternou força no lápis, ora fraco ora forte. Mostrou-se impulsivo, cansado e desatento, afetando seu tempo atencional.
Aspectos Psicocognitivos
Discrimina e nomeia as cores e faz formas geométricas com facilidade. Faz operações de somar, subtrair, multiplicar, porém de dividir informou que ainda não aprendeu. Sua leitura é boa e faz isso todos os dias lendo histórias de livros infantis e gibis. Compõe palavras omitindo e trocando letras, mostra dificuldade em estruturar frases. Realizou redação simplificada com poucos componentes. Interpretação de texto realizou sem dificuldade.
Aspectos Psicoafetivos
O paciente estabeleceu boa relação com o terapeuta, é carinhoso e prestativo. Estabeleceu um ótimo diálogo tônico, confiando muito no terapeuta. Participativo nas atividades propostas, em alguns momentos se desmotiva querendo fazer somente atividades que ele escolhe, fica magoado quando não consegue realizar uma proposta. Muito perfeccionista, ansioso e impulsivo.
Após a Avaliação Psicomotora, sugerimos os seguintes encaminhamentos:
– Psicomotricidade 1x por semana 1h, para trabalhar as áreas defasadas;
– Avaliação neurológica;
– Avaliação fonoaudiológica;
– Orientações para o lar e para a escola.
Orientações para o lar:
– Ordens claras, precisas e fracionadas;
– Criar rotinas simples e constantes, e limites estabelecidos e cumpridos;
– Favorecer a rotina nas atividades do cotidiano familiar, como horário determinado para videogame e celular, horários para as obrigações;
– Valorizar as conquistas do paciente;
– Atividades em espaços abertos, em parques com jogos e brincadeiras.
Orientações para a escola:
– Sentar-se próximo ao professor e a lousa, para não se dispersar com outros estímulos;
– Não tem tempo atencional para permanecer sentado por muito tempo, sugerimos atividades em outros espaços da escola;
– Professor deve ser firme e acolhedor;
– Ordens claras, precisas e fracionadas;
– Criar rotina simples e constante;
– Necessita de limites bem claros.
5.3 Intervenção Psicomotora
As Intervenções Psicomotoras ocorreram de janeiro de 2022 a agosto de 2022. Elaboramos um projeto terapêutico a partir das necessidades e dificuldades do paciente P.F.P.L..
As planilhas com os atendimentos encontram-se nos anexos. A seguir, serão destalhadas algumas atividades desenvolvidas com o paciente P.F.P.L. durante as sessões Psicomotoras, em que foi dada grande ênfase nos aspectos da Tonicidade, Equilibração e Esquema e Imagem Corporal, em exercício referente ao resgate da filogênese e da ontogênese.
Atividade: rolar, rastejar, engatinhar, andar e correr
Objetivo: resgatar a filogênese do desenvolvimento, já que o principal objetivo era fortalecer a musculatura dos membros superiores, a fim de conseguir uma resistência maior melhorando seu controle postural, atenção tônica e força, pois a tonicidade tem um papel fundamental no desenvolvimento motor e igualmente no desenvolvimento psicológico, sem as quais nenhuma atividade mental e, consequentemente, motora poderá ser realizada.
P.F.P.L. teve que rolar de um ponto determinado ao outro, onde, posteriormente, rastejou e engatinhou, andou e correu. Devido ao histórico do paciente, compreende-se que ele quase não teve ou teve pouca estimulação dos movimentos fundamentais da filogênese.
Figura 10 – Tonicidade – exercício de resgate a filogênese (rolar).
Figura 11 – Tonicidade – exercício de resgate a filogênese (rolar).
Figura 12 – Exercício Tônico da filogênese (rastejar).
Figura 13 – Exercício Tônico da filogênese (rastejar).
Figura 14 – Exercício Tônico da filogênese (engatinhar).
Atividade: Equilíbrio estático e dinâmico
Objetivo: desenvolver Equilibrio estático e dinâmico. A equilibração é uma condição básica da organização Psicomotora, visto que envolve uma multiplicidade de ajustamentos posturais antigravíticos, que dão suporte a qualquer resposta motora, reunindo um conjunto de aptidões estáticas e dinâmicas, abrangendo um controle postural e o desenvolvimento das aquisições de locomoção. As atividades consistiam em desenvolver o equilíbrio, a postura e o freio inibitório.
Figura 15 – Exercício de equilíbrio estático.
A proposta visava em permanecer sobre a perna dominante pelo maior tempo possível e depois sobre uma outra plataforma estática.
Figura 16 – Exercício equilíbrio dinâmico.
Correr e saltar com um dos pés sobre o círculo e saltar e aterrissar com os dois pés cravados.
Figura 17 – Exercício equilíbrio dinâmico – saltar sobre as cores.
Figura 18 – Exercício de equilíbrio estático em superfície.
A proposta visava permanecer sobre a perna dominante pelo maior tempo possível e depois sobre uma outra plataforma estática, depois alterávamos a perna.
Atividade: jogo dos pinos criando formas
Objetivo: praxia fina e movimento de pinça para melhora da preensão, desenvolvimento cognitivo através de formas e desenhos com os pinos. Desenvolvimento grafomotor através da técnica dos Glissés.
Figura 19 – Exercício de Praxia Fina.
Figura 20 – Exercício de Praxia Fina (técnica dos Glissés Ajuriaguerra).
Segundo Boscaini (1998), a grafomotricidade é uma função que permite traçar uma mensagem de qualquer tipo em um espaço determinado, graças aos movimentos combinados do braço e da mão, em estreita conexão com a globalidade do corpo. É o primeiro lugar de expressão da vida afetiva, cognitiva e de relação: encontram-se nela implicados, ao mesmo tempo, elementos motores espaço-temporais e viso-cinestésicos, além do componente afetivo cognitivo: todos elementos da Psicomotricidade.
Partindo desse pressuposto, a técnica dos Glissés de Ajuriaguerra consiste em:
– Trabalhar relaxação dos membros inferiores e superiores (dinâmica global e específica).
– Memórias proprioceptivas: interognósicas e exterognósicas (cinética e motora).
– Figura – fundo.
– Relação espacial.
– Tempo/ritmo.
– Atenção/concentração.
– Tônus (preensão e pressão) sobre o papel.
– Coordenação viso-motora.
– Lateralidade.
– Relaxação específica para grafomotricidade.
A técnica acontece em uma sequencialização, e os exercícios são progressivos e não devem ser repetidos, mesmo que a performance não seja a adequada ou a esperada. O braço e a mão dominantes devem arrastar sobre o papel, a fim de relaxá-los e conscientizá-los seguindo os passos:
– Corda – o paciente irá andar descalço sobre a corda 3 vezes de olhos abertos e 3 vezes de olhos fechados.
– Lousa com giz e esponja úmida – paciente irá contornar com giz a figura de olhos abertos, em seguida com a esponja úmida apaga a figura sendo 3 vezes de olhos abertos e 3 vezes de olhos fechados.
– Areia – reproduzir a mesma figura que fez nas atividades anteriores com o dedo indicador da mão dominante repetindo por 3 vezes.
– Papel com giz de cera – contornar com giz de cera a figura desenhada no papel.
– Colagem – passar a cola no dedo em cima da figura desenhada e depois colar o barbante contornando a figura.
Atividade: Esquema e Imagem Corporal
Objetivo: montagem de um boneco articulado de papel, montagem de quebra-cabeça de um boneco com partes do corpo humano e imitação de posições de boneco articulado. As atividades consistiam em aprender e conhecer partes do corpo e transcender posições dos bonecos trabalhando também lateralidade.
Figura 21 – Exercícios de Esquema e Imagem Corporal.
Na atividade de montagem do quebra-cabeça do boneco, o paciente teve que recortar e colar partes corporais criando um boneco. Primeiro P.F.P.L. nomeou cada parte do corpo, depois recortou e colou o quebra-cabeça formando uma pessoa com êxito.
Na atividade do boneco articulado, após nomear cada parte do corpo e recortar, o paciente fez atividade de enfiagem, colocando barbante entre os pontos, unindo cada parte do corpo criando um boneco articulado.
Por fim, já com o boneco articulado confeccionado, P.F.P.L. tinha que reproduzir poses conforme o terapeuta realizava no boneco com as respectivas partes do corpo e direções solicitadas.
Atividade: Lateralização lado esquerdo e lado direito
Objetivo: mover as tampinhas de garrafas e depois as canetas sobre o desenho simultaneamente com a mão direita e a mão esquerda, terminar trajeto ao mesmo tempo alterando lados das figuras.
Figura 22 – Exercícios de lateralidade simultaneamente.
5.4 Reavaliação Psicomotora ISPEGAE
A Reavaliação Psicomotora ocorreu nas instalações do ISPEGAE nos dias 12/08/22 a 19/08/22. Foram aplicados os mesmos instrumentais avaliativos iniciais:
– Exame Psicomotor – Germaine Rossel.
– Revisão Psicomotora – Guilmain.
– Teste da Figura Humana (acromática/cromática).
– Teste Lateralidade Piaget – Head (3 itens).
– Teste de Ritmo e Concentração Mira Stambak espontâneo.
– Sistema de Avaliação Psicomotora – ISPEGAE (8 a 11 anos).
– Observação Psicomotora Livre.
– Teste Grafomotor – Gisele Soubiran (cópia/livre).
– Teste Psicomotor – Loureiro.
Esquema e Imagem Corporal
Nomeou e identificou todas as partes do corpo, inclusive tornozelo, que não conseguiu na Avaliação. Paciente realizou montagem do quebra-cabeça corporal e apresenta o entendimento do eixo corporal.
O teste de figura humana acromática ilustra bem essa evolução e desenvolvimento, pois P.F.P.L. saltou de uma pontuação nos desenhos de 14 pontos para 40 pontos.
Tonicidade
Embora ainda demonstre um pouco de hipotonicidade de membros inferiores e extensibilidade de braços, apresentou menor tensão residual, tendo melhor controle do corpo perante comandos, refletindo significativamente na sua concentração e atenção. Sua atenção está preservada e sua concentração focada no que é solicitado. A hipotonia também melhorou devido ao trabalho de fortalecimento tônico realizado nas sessões.
Estruturação Espacial
Consegue se localizar no espaço e fazer a função da consciência corporal atual. Paciente consegue ter noção de tempo e espaço, algo que não conseguia no início do processo terapêutico, fato evidente quando feito nas sessões atividade de passos até determinado ponto e P.F.P.L. teve êxito. Tem a percepção do tempo despendido em diversas formas, como pular corda, que ao início das sessões terapêuticas não era possível, porém hoje consegue.
O paciente passou a ter uma percepção corporal excelente do próprio corpo, de suas partes, como dos movimentos corporais, das posturas e das atitudes. Essa percepção mostra-se inclusive nos testes realizado quanto a esquema e imagem corporal e eixo corporal, pois esse apresentou melhoras significativas pressupondo além da noção do próprio corpo, a integração das noções de relação com o exterior em suas duas expressões de espaço e tempo, juntamente com a conexão que hoje demonstra com outras pessoas, pelo contato corporal melhorando sua postura e evolução do gesto da linguagem. É notável e perceptível a evolução na sua motricidade, as percepções espaciais e temporais, bem como da afetividade e a sinergia harmônica do diálogo tônico do paciente junto ao terapeuta e às pessoas que o rodeiam.
Lateralização
O paciente hoje consegue distinguir direita e esquerda. P.F.P.L. teve muitos acertos em distinguir em si, no outro e no objeto. Tem bem definida sua dominância lateral funcional para a esquerda para mãos, pés e olhos.
Atenção e Concentração
P.F.P.L. consegue ter controle do seu corpo e da sua atenção, tem a resiliência de aguardar toda uma explicação das atividades sem dispersão e sem largar na frente como acontecia antes, concentrando com foco total em seu objetivo, o que ficou comprovado no teste de ritmo e concentração Mira Stambak, onde o paciente evoluiu e consegue codificar e decodificar ritmos simples, inclusive mantendo altura e intensidade de som; melhorou em ritmos mais elaborados, e com a capacidade de transcodificação tem um alto número de acertos no teste.
Praxia Fina
Após processo terapêutico, o paciente teve melhoras significativas, principalmente porque tinha dificuldades de praxia fina que eram visíveis pelas pessoas a sua volta, pois derrubava objetos com frequência e sua letra era incompreensível. O paciente tinha dificuldade nas atividades diárias como escovar os dentes, pentear, fechar zíperes e botões, e hoje já não sofre mais, uma vez que consegue realizá-las sem o auxílio da mãe. Nas questões escolares melhorou significativamente como recorte e colagem, atividades de enfiagem e empilhagem. Avançou na pensão em pinça e tripude, sendo inclusive elogiado pela professora da escola, que confessou que sua caligrafia melhorou, havendo uma mudança ótima na estética e de fácil compreensão da escrita.
Aspectos Psicopedagógicos
O paciente deixou de omitir palavras e teve enriquecimento do seu vocabulário, notado nas escritas e nas produções textuais. Compreensão de texto mudou também, o que se deve a atenção e ao domínio do corpo que hoje P.F.P.L. tem.
Vale ressaltar que antes o paciente não conseguia fazer multiplicações e nem divisões e após a Reavaliação Psicomotora obteve êxito, acertando todas as questões.
Após a Reavaliação Psicomotora sugerimos continuar com os seguintes encaminhamentos: orientações para o lar e e para a escola.
Orientações para o lar:
– Ordens claras, precisas e fracionadas;
– Criar rotinas simples e constantes, e limites estabelecidos e cumpridos;
– Favorecer a rotina nas atividades do cotidiano familiar, como horário determinado para videogame e celular, horários para as obrigações;
– Valorizar as conquistas do paciente.
– Atividades em espaços abertos, em parques com jogos e brincadeiras.
Orientações para a escola:
– Sentar-se próximo ao professor e a lousa, para não se dispersar com outros estímulos;
– Embora o tempo atencional tenha melhorado, ainda encontra dificuldades de manter o foco, então sugerimos atividades em outros espaços da escola;
– Professor deve ser firme e acolhedor;
– Ordens claras, precisas e fracionadas;
– Criar rotina simples e constante;
– Necessita de limites bem claros.
5.5 Evolução do caso
A partir da análise e da comparação dos resultados da Avaliação e da Reavaliação Psicomotoras ISPEGAE, observou-se no paciente P.F.P.L. a evolução de vários aspectos trabalhados durante o processo de Intervenção Psicomotora, que ocorreu entre novembro de 2021 até agosto 2022.
Após 9 meses de Intervenção Psicomotora com P.F.P.L., podem-se observar algumas mudanças significativas nos aspectos atencionais, pois na avaliação Psicomotora e durante sessões, não compreendia o que era para ser realizado; antes mesmo do terapeuta terminar de explicar a atividade paciente já iniciava, sem saber ao menos qual o propósito da atividade. O paciente não tinha consciência nenhuma do seu corpo e isso ficou evidente na primeira figura humana acromática, onde obteve apenas 14 pontos, sendo comprovado mediante teste que sua idade mental era de 6 anos. Porém, na Reavaliação Psicomotora, notamos uma evolução grande do paciente, que saltou e atingiu uma idade mental de 12 anos, coincidindo com sua idade natural hoje.
Conforme ressalta Loureiro (2020), os desenhos tornam-se documentos permanentes que ilustram mudanças que ocorrem após um período, por isso ao utilizarmos os desenhos em série podemos identificar questões sobre a pessoa ou sua natureza.
Partindo desse pressuposto, no decorrer de 9 meses de terapia Psicomotora P.F.P.L. realizou 5 testes da figura humana acromática, que foram analisados e quantificados conforme a tabela de Padronização de Teste da Figura Humana de Florence Goodenough. O paciente P.F.P.L. foi submetido periodicamente ao teste da figura humana acromática com a finalidade de identificar as pontuações em função da presença ou da ausência de partes do corpo, conforme a tabela 1.
Tabela 1 – Tabela de pontuação do Teste da Figura Humana segundo Florence Goodenough.
Tabela 2 – Pontuações esperadas e obtidas por P.F.P.L. nos Testes da Figura Humana Acromática segundo a tabela de Goodenough.
Gráfico 1 – Análise Quantitativa dos Testes da Figura Humana acromática segundo a tabela de Goodenough.
Figura 23 – Desenho da Figura Humana cromática na Avaliação Psicomotora.
Na primeira figura, P.F.P.L. quase não tinha noção do seu corpo, representando isso com um desenho sem membros inferiores, sem mãos e sem nariz, com uma idade cronológica de uma criança de 6 anos, obtendo apenas 14 pontos, conforme tabela 2 e gráfico 1.
Após o processo terapêutico e as sessões, o paciente evoluiu, ficando dentro da sua idade cronológica e obtendo 43 pontos. P.F.P.L. hoje tem domínio desse corpo, demonstra conhecer com afinco as dimensões e os detalhes corporais, tendo noção do eixo corporal, domínio das direções de lateralização e reconhecimento no espaço, os traços são contínuos e sem preensão de força no desenvolver do desenho.
Figura 24 – Desenho da Figura Humana cromática na Reavaliação Psicomotora.
Tonicidade
Quanto a tonicidade, no processo de Avaliação Psicomotora ISPEGAE, o paciente demonstrou desarmonia tônica, com dificuldade do controle corporal perante os comandos ao realizar as atividades. Em sua Avaliação, na prova de extensibilidade de cotovelos foi visível o quanto o trabalho durante as sessões foi eficaz, pois suas medidas na Avaliação foram de 14cm, ficando abaixo do padrão de normalidade para a extensibilidade, sem nenhuma resistência tônica e sem tensão residual. Já na Reavaliação Psicomotora sua extensibilidade ficou dentro dos parâmetros normais, com 17cm, havendo uma resistência que antes não tinha.
P.F.P.L. obteve melhoras significativas também na extensibilidade de membros inferiores, pois antes seus calcanhares tocavam os glúteos sem nenhuma resistência e na abertura lateral dos calcanhares eles quase tocavam o solo. Porém na Reavaliação Psicomotora, conforme ilustrado a seguir, o paciente se mostra com resistência de membros inferiores e seus calcanhares não tocam mais o glúteo, apresentando tensão na abertura lateral.
Por fim, apresentou melhoras significativas na tonicidade, demonstrando maior contenção corporal, atenção tônica e maior tensão residual, refletindo no seu tempo de atenção e concentração, que está mais prolongado e sem sincinesias.
Figura 25 – Tonicidade na Reavaliação Psicomotora.
Equilibração
Em relação a Equilibração, o paciente teve ganhos satisfatórios, uma vez que antes ele não conseguia participar de diversas brincadeiras, como corda e toc-toc. P.F.P.L. passou a pular corda com o terapeuta e sozinho conseguiu 13 saltos. Seu equilíbrio dinâmico melhorou, conseguindo permanecer sobre a perna esquerda por um tempo de 60 segundos e sobre a perna direita por 43 segundos. Já no estático, onde era sua maior dificuldade, o paciente passou a ter domínio desse corpo e conseguiu saltar dentro do bambolê sem sair do lugar, por fim consegue equilibrar-se em plataformas diferente, sendo até mesmo sobre um skate.
Tabela 3 – Provas de equilíbrio na Avaliação e na Reavaliação Psicomotoras.
Figura 26 – Prova da ponte estreita na Avaliação e na Reavaliação Psicomotoras.
Figura 27 – Toc-toc na Avaliação e na Reavaliação Psicomotoras.
Figura 28 – P.F.P.L. andando sobre skate em 02/08/2022.
P.F.P.L. tem tanto domínio do seu corpo que evoluiu a ponto de conseguir equilibrar-se e andar sobre skate, algo antes que ela nunca imaginou ser capaz de fazer.
Lateralização
Quando o paciente foi enviado ao ISPEGAE, apresentava grande dificuldade em esquerda e direita, não conseguia distinguir direção em si e no outro e também no objeto. Dominância Lateral funcional de pés e de mãos não era definida, sendo ele direcionado para a direita, embora apresentasse melhor habilidade e domínio com o lado esquerdo.
Em relação à Dominância Lateral funcional de olhos, anteriormente indefinida com tendência à direita, na Reavaliação Psicomotora, mostrou definição para o olho esquerdo, estendendo-se também para membros superiores e inferiores. P.F.P.L. tem amplo domínio e tudo que se propõe a fazer faz com excelência com o lado esquerdo.
Após reavaliar o processo terapêutico, o paciente teve ganhos excelentes, passando a reconhecer direção de direita e esquerda. P.F.P.L. tinha grande confusão em designar lados, porém hoje consegue fazer isso com normalidade.
O paciente também percebe que consegue fazer tudo com excelência com seu lado esquerdo, sendo essa uma fala do próprio paciente, que em uma das sessões percebeu que quando faz com a esquerda algo ele esforça-se menos.
Tabela 4 – Testes de Orientação Espacial Direita/Esquerda.
Após reavaliar o processo terapêutico, o paciente teve ganhos excelentes, passando a reconhecer direção de direita e esquerda. P.F.P.L. tinha grande confusão em designar lados, porém hoje consegue fazer isso com normalidade.
Outro fator importante para a consciência e noção de deita e esquerda foram as provas de lateralidade Piaget-Head; na Reavaliação Psicomotora foi possível observar uma evolução extraordinária em P.F.P.L., tendo fortalecido seus conhecimentos de direita e esquerda em si, no outro e no objeto, como poderemos verificar e analisar no gráfico e na tabela a seguir, com dados dos Testes de orientação direita/esquerda – lateralidade – Piaget-Head, realizados durante a Avaliação Psicomotora, em novembro de 2021, e na Reavaliação Psicomotora, em agosto de 2022.
Tabela 5 – Comparação quantitativa do número de acertos no Teste de Orientação Espacial direita/esquerda – lateralidade de Piaget-Head na Avaliação e na Reavaliação Psicomotoras ISPEGAE.
Gráfico 2 – Gráfico comparativo entre o número de acertos no Teste de Orientação Espacial direita/esquerda – lateralidade de Piaget Head na Avaliação e Reavaliação Psicomotoras ISPEGAE.
Analisando a tabela e o gráfico, é possível observar que P.F.P.L. tem domínio e reconhece direita e esquerda em si e no outro. Vale ressaltar um avanço indiscutível se comparado com a Avaliação Psicomotora, onde P.F.P.L. espelhou as respostas errando quase tudo, porém a vivência corporal foi e é de suma importância para desenvolver e internalizar os aprendizados. No caso, o reconhecimento dos seus eixos corporais interferiu e a percepção e apropriação destes conceitos é fundamental para o desenvolvimento do paciente. Estas evoluções são de grande valia para P.F.P.L., uma vez que a lateralização é a competência operacional básica ligada a função cognitiva com espaço, objeto e símbolos, ou seja, a base para a percepção dos símbolos e a construção do raciocínio, auxiliando a minimizar as defasagens apresentadas pelo transtorno que o paciente apresenta.
Aspectos de Atenção e Concentração
No teste de Ritmo e Concentração de Mira Stambak (4 tempos) efetuado na Avaliação Psicomotora, na codificação dos ritmos executou as tentativas do ensaio sem erro. Na continuação da sequência rítmica o paciente não acertou os ritmos e não atingiu constância em 8 segundos, ressaltando que segurou o lápis com movimento de preensão e não movimento de pinça. Já na codificação, foi até o item 7 da ficha teste, porém o som foi feito com muita força; na decodificação até o 11; na transcodificação auditiva até 6 e na transcodificação até o 14. Observou-se baixa concentração do paciente, que se distraia com facilidade.
Na Reavaliação Psicomotora, após o período de Intervenção terapêutica Psicomotora, o paciente executou o mesmo processo de ritmo do teste de Mira Stambak e demonstrou grande evolução e maior capacidade de concentração nos ritmos, resultando no menor número de erros.
No código espontâneo conseguiu manter o lápis e o ritmo, com altura e intensidade pelos 20 segundos. Na codificação, realizou os ritmos mais simples com facilidade e atingiu 19 pontos; na decodificação conseguiu 20 pontos; na transcodificação auditiva 16 pontos e na transcodificação visual atingiu pontuação máxima 21 pontos.
Tabela 6 – Comparação quantitativa do número de acertos no Teste de Ritmo e Concentração de Mira Stambak na Avaliação e na Reavaliação Psicomotoras ISPEGAE.
| Teste de Ritmo e Concentração | Avaliação Psicomotora | Reavaliação Psicomotora | ||
| 1º tempo: Codificação | 07 acertos | 33,33% | 19 acertos | 90,48% |
| 2º tempo: Decodificação | 11 acertos | 52,38% | 20 acertos | 95,24% |
| 3º tempo: Transcodificação auditiva | 06 acertos | 28,57% | 16 acertos | 76,19% |
| 4º tempo: Transcodificação visual | 14 acertos | 66,66% | 21 acertos | 100% |
Gráfico 3 – Gráfico comparativo entre o número de acertos no Teste de Ritmo e Concentração de Mira Stambak (4 tempos) na Avaliação e na Reavaliação Psicomotoras.
Analisando a tabela e o gráfico, é possível observar que P.F.P.L. teve uma evolução nítida quando comparamos a Avaliação com o resultado da Reavaliação Psicomotora. Vale ressaltar a melhora na codificação do paciente, sinalizando uma melhora na sua atenção tônica, que é um dos fatores fundamentais para a aquisição de aprendizagens e melhor aproveitamento escolar potencializando suas habilidades estudantis e diárias.
Outros ganhos excelentes e significativos estão relacionados à transcodificação, uma vez que está direcionada com a aprendizagem pedagógica em leitura, escrita, ritmo, espaço e tempo, fatores melhorados e notáveis na observação livre.
Estruturação Espaço-Temporal
P.F.P.L. apresentou melhoras com relação a sua localização e adaptação ao espaço. Ao analisar a figura humana juntamente com a tabela 6, constatamos na prova de adaptação espacial de 5 e de 10 passos, melhora da estrutura corporal do paciente em localizar-se no espaço. Vale destacar que na Avaliação Psicomotora o paciente não tinha a capacidade de localizar-se no espaço e também tinha um tempo de reação (percepção) pouco apurado, porém após o período terapêutico P.F.P.L. conseguiu ter consciência corporal, noção do eixo corporal e localizar-se no espaço, acertando o teste por completo na Reavaliação Psicomotora.
Tabela 7 – Teste de Adaptação Espacial (10 passos e 5 passos) de Guilmain.
Praxia Fina
Todo o trabalho terapêutico resultou numa melhora considerável na vida do paciente, pois essa era uma das maiores queixas. Após o processo terapêutico, P.F.P.L. teve melhoras nas atividades diárias como escovar os dentes, passar fio dental, pentear, fechar zíperes e botões, realizando-as de forma independente. Vale ressaltar também os prejuízos de aprendizagens escolares que antes eram um grande problema, hoje já não são mais, porque teve uma evolução ótima, principalmente em atividades como recorte e colagem, enfiagem e empilhagem, além de noção de espaço na folha, onde antes não conseguia respeitar margens e nem parágrafos e hoje consegue uma grafomotricidade mais estética e dentro dos conformes da escrita, sendo elogiado por sua mãe e pela professora, que notaram uma mudança significativa.
Aspectos Psicocognitivos
Nos aspectos pedagógicos o paciente melhorou, embora já se demonstrasse alfabetizado e com conhecimentos bons em matemática, o que só potencializou seus pontos fortes, uma vez que o período de intervenção Psicomotora ajudou na melhora principalmente na sequencialização de atividades, ganho da atenção e melhora do ritmo e reconhecimento do espaço.
O paciente discrimina e nomeia as cores e faz formas geométricas com facilidade, faz contas de adição, subtração e hoje também consegue estruturar e realizar multiplicação e divisão conforme as imagens a seguir. Sua leitura melhorou consideravelmente, principalmente após melhorar sua concepção de ritmo e em sua escrita também houve avanço, embora com alguns erros ortográficos e gramaticais que às vezes são normais em sua idade.
Figura 29 – Testes na Avaliação e na Reavaliação Psicomotoras.
Aspectos Psicoafetivos
O paciente, quando chegou, tinha restrição ao toque, pois aos 7 anos sofreu uma tentativa de abuso, porém o diálogo tônico estabelecido de forma acolhedora e confiante nos momentos de troca entre paciente e terapeuta foram fundamentais para sessões leves e divertidas.
Após as duas primeiras sessões P.F.P.L. passou a ser mais aberto com o terapeuta e, através da valorização das suas áreas potenciais, começamos a desenvolver suas áreas fortes, criando ainda mais elos de confiança, carinho e conhecimento e a todo instante valorizando suas conquistas e o desafiando.
O paciente se sentiu aceito e, segundo relatos da mãe, P.F.P.L. partia para as sessões com disposição e alegria, se abrindo para novas experiências, percepções e vivências. Vale ressaltar também que sua postura e sua convivência com a mãe melhoraram, já que a mesma informou que ele estava mais “respondão” e hoje ele escuta e a enxerga de forma mais atenciosa. Seu convívio junto aos amigos sempre foi de ótima relação e passou a ser mais prestativo com a professora. P.F.P.L. passou a ter melhor aproveitamento escolar, evoluindo em sua produção textual e conseguindo realizar contas com as quatro operações fundamentais da matemática.
6. CONCLUSÃO
O objetivo do estudo consiste no desenvolvimento do Esquema e Imagem Corporal e Equilíbrio Tônico relacionado com dificuldades de aprendizagens provenientes de um indivíduo prematuro.
Após a Anamnese, que foi realizada com a mãe do paciente P.F.P.L. de forma on-line, foi possível coletar dados importantes para a identificação das defasagens nas áreas Psicomotoras relacionadas com as queixas de desatenção, descoordenação, falta de reconhecimento corporal e desequilíbrio, que se refletiam no processo de ensino e aprendizagem, cotidiano e em suas relações sociais.
Foi estabelecida uma excelente relação entre o terapeuta e o paciente, favorecendo o trabalho terapêutico e nos ganhos de cada sessão. O paciente mostrou-se entusiasmado, comprometido e prestativo durante as sessões. O acolhimento e as ideias trocadas, assim como o diálogo tônico construído entre terapeuta e paciente foram essenciais para conhecer as particularidades do paciente, que se sentia à vontade para compartilhar coisas que realmente importavam, como time que torce e prática de esportes, passando a falar dessas coisas inclusive com seus colegas de escola, algo que antes ele não imaginava.
O projeto terapêutico Psicomotor após avaliação das informações obtidas e acolhimento, foi pensado para favorecer as áreas Psicomotoras relacionadas ao primeiro neurobloco de Luria (Tonicidade e Equilibração), com a finalidade de desenvolver o equilíbrio tônico do paciente prematuro, isso porque a prematuridade tem como consequências retardar o processo de desenvolvimento cerebral e motor, pois na grande maioria dos casos está relacionado a um baixo rendimento em tarefas de aprendizagem, memória verbal e funções executivas, características apresentadas pelo paciente.
Ao trabalhar no desenvolvimento do equilíbrio tônico e na construção do esquema e imagem corporal, foi visto que a atenção do paciente evoluiu e foi assegurada, potencializando as condições genéticas e seletivas das demais áreas. P.F.P.L. estabeleceu, através do resgate da filogênese, uma base tônica e de equilíbrio, sendo essa fundamental no auxílio dos processos posteriores. Para conseguir tal, foram realizados atividades, jogos e brincadeiras que favorecessem o ganho do equilíbrio tônico corporal com atividades de rastejar, rolar, quadrupejar, andar e correr. Todas essas atividades favoreceram a exploração e a vivência corporal do paciente, que não foram experimentadas e nem estimuladas, mas privadas pelo atraso e pelos efeitos causados pela prematuridade.
Após a base estar alicerçada, P.F.P.L. conseguiu evoluir e progrediu nas demais áreas Psicomotoras, alcançando ganho significativo na estruturação do esquema e imagem corporal, passando a reconhecer melhor seu corpo, conseguiu reconhecimento de partes do corpo como tornozelo e coxa, diminuiu o tempo de montagem do quebra-cabeça corporal, apresentando inclusive entendimento do eixo corporal localizando-se no espaço. Compreende-se então que o cérebro do paciente conseguiu organizar uma imagem sensorial interna a partir das atividades motoras, proporcionando um bom desempenho nas realizações das atividades propostas. Com isso, valorizaram-se suas conquistas e melhorou a autoestima, maximizando o foco atencional, já que P.F.P.L., após a melhora do primeiro neurobloco, não se cansava com tanta facilidade, obtendo melhor desempenho inclusive nas atividades acadêmicas.
Por isso, a Intervenção Psicomotora teve grande importância no desenvolvimento motor, cognitivo e afetivo desse paciente. Quanto maior forem os estímulos e as experiências corporais realizadas de modo harmônico, prazeroso e lúdico, maior será o entendimento do “Eu”, possibilitando identidade própria, autonomia e inserção na sociedade.
O Psicomotricista tem como função proporcionar uma vivência corporal prazerosa e estimulante, algo que não aconteceu com P.F.P.L., pelo fato de ser prematuro e pelo longo período internado após vir ao mundo. O paciente não vivenciou experiências fundamentais para o desenvolvimento humano, ocasionando retardo de funções corporais que o prejudicaram em organizar e entender seu corpo.
Logo, os dados apresentados permitem afirmar que foi possível observar o trabalho Psicomotor terapêutico aperfeiçoamento o desenvolvimento do equilíbrio tônico-afetivo de P.F.P.L., contribuindo para a compreensão e a organização das áreas Psicomotoras, diminuindo suas defasagens e otimizando suas condições de aprendizagem, atenção e relação social afetiva.
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ANEXOS
ANEXO A – Termo de consentimento e carta de informação ao sujeito de pesquisa
ANEXO C – Avaliação Psicomotora ISPEGAE
Avaliação Psicomotora e Psicopedagógica
ANEXO D – Relatório de Avaliação Psicomotora
ANEXO E – Intervenção Psicomotora ISPEGAE
Atividade de Esquema e Imagem Corporal
Atividade de Esquema e Imagem corporal (quebra-cabeça do corpo)
