REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8352365
Antônia Pereira Soares1
Bianca Thaís Silva do Nascimento2
Wágnar Silva Morais Nascimento3
Glenda Lara Marques Fernandes4
José Joceilson Cruz de Assis5
Iago Gouvêa do Carmo e Silva6
Idalmir Barbosa dos Santos7
Tamires Linhares Muniz8
Jackeline Araújo da Silva Oliveira9
Leticia Thaís Silva do Nascimento10
Iale Thaís Silva do Nascimento11
Eduarda Augusto Melo12
RESUMO
Introdução: A Hemorragia pós-parto é definida como a perda de sangue maior ou igual a 500 ml até 24 horas após o parto, a HPP é considerada como responsável por 25% das mortes maternas no mundo e associada com a importante morbidade e sequelas a longo prazo para a puérpera Ações e intervenções na prevenção, manejo do parto e da HPP são de suma importância para a redução da mortalidade materna. Objetivo: Nesse sentido, o presente estudo objetivou-se explanar as principais prevenções e tratamento na HPP a partir da revisão integrativa da literatura. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, tendo o seguinte questionamento: “Quais as prevenções e manejo na HPP? ”. A busca foi realizada por meio de consultas nas bases de dados indexadas. Realizou-se o cruzamento dos descritores “Hemorragia pós-parto”, “prevenção” e “controle” publicados no período de 2018 a 2023. Resultado e Discussão: Para compor esta revisão os artigos foram submetidos aos critérios de inclusão estabelecidos, resultando em 12 artigos para compor o estudo. Após a leitura dos artigos selecionados surgiu as categorias: Prevenção da hemorragia pós-parto; manejo da hemorragia pós-parto. No uso de fármacos uterotônicos se destaca a ocitocina como a droga de primeira escolha na prevenção da HPP. Em caso de cesariana, é recomendada a mesma dose, a ocitocina de forma profilática no terceiro período do parto, promove redução de 40% na incidência de HPP. É recomendado que se faça avaliações frequentes no abdômen, para identificar a AU. Conclusão: O tratamento e manejo da HPP deve ser iniciada rapidamente a fim de promover a manutenção da vida e reduzir a mortalidade materna e sequelas associadas a HPP, necessitando de uma equipe qualificada para que haja a identificação rápida, bem como uma intervenção adequada.
INTRODUÇÃO
A Hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda de sangue maior ou igual a 500 ml até 24 horas pós o parto, a Organização Mundial da Saúde (OMS), considera HPP como responsável 25% das mortes maternas no mundo e associada com a importante morbidade e sequelas a longo prazo para a puérpera (Delaney., et al. 2016).
A perda de sangue elevada pode ser subdivida em moderado de 1000 a 2000 ml e severo quando maior que 2000 ml. A HPP primária ou precoce caracteriza-se quando ocorre nos períodos de 24 horas pós-parto, a secundária ou tardia incide entre 24 horas e 12 semanas pós-parto (Moraes., et al. 2009).
As causas de HPP são variadas, incluindo lacerações do canal de parto, retenção placentária, inversão uterina, distúrbios de coagulação, além de atonia uterina (AU), que responde pela maioria dos casos. A AU é definida por contratilidade inadequada da musculatura uterina no período pós-parto imediato, ocasionando a ausência do globo de segurança de Pinard (Matos., et al. 2022).
O acompanhado de sangramento genital, hipotensão arterial materna seguido de choque hipovolêmico em grau variado, levam ao seu diagnóstico. Tal quadro clínico deverá desencadear uma série de intervenções por parte da equipe assistencial a parturiente em evidência o obstetra, que visem atingir tônus uterino com contração adequada e persistente no período de pós-parto imediato (Alves., et al. 2020).
Ações e intervenções na prevenção, manejo do parto e da HPP são de suma importância para a redução da mortalidade materna. Os profissionais e os serviços de saúde devem conhecer e colocar em suas práticas assistenciais baseada em evidências para garantir a assistência qualificada para promover as boas práticas em obstetrícia e reduzir a mortalidade por HPP (Bonomi., et al. 2012).
Nesse sentido, o presente estudo objetivou-se explanar as principais prevenções e tratamento na HPP a partir da revisão integrativa da literatura.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, que é um método de pesquisa que proporciona reunir, sintetizar conhecimentos e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática (Ferreira, et al., 2019).
Para a elaboração do estudo foi organizada de acordo com as seguintes etapas percorridas: definição da questão norteadora; objetivo da pesquisa; busca na literatura; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão das publicações; coleta de dados, por meio de instrumento de pesquisa; análise e categorização dos estudos, apresentação e discussão dos resultados apurados.
Esta pesquisa foi desenvolvida com a finalidade de alcançar respostas ao seguinte questionamento: “Quais as prevenções e manejo na HPP? ”. A busca foi realizada por meio de consultas nas bases de dados indexadas na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): na Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SciELO), BDENF- Enfermagem e Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS).
Realizou-se o cruzamento dos descritores em português cadastrados em Descritores em Ciência da Saúde (DeCS): “Hemorragia pós-parto”, “prevenção” e “controle”, utilizaram-se as ferramentas de busca avançada e os descritores foram combinados através do operador booleano “AND”. Utilizou-se como critérios de inclusão para a seleção da amostra foram: artigos completos disponibilizados de forma gratuita e na íntegra, em português, inglês e/ou espanhol, publicados no período de 2018 a 2023.
Excluíram-se artigos duplicados, de acesso indisponível e que não se adequam ao objetivo da atual revisão. Prosseguiu-se a coleta de dados, realizada no período de agosto de 2023, através de instrumento validado por Ursi (Barbosa; Ursi, 2019) que contemplou título, ano de publicação, autores, periódico, local de publicação, nível de evidência e principais resultados dos artigos selecionados.
Ademais, realizou-se a análise crítica dos artigos selecionados, discussão e apresentação dos resultados, através da observação e categorização temática do conteúdo, realizada de maneira descritiva e com o objetivo de pontuar os itens mais relevantes e as lacunas encontradas pelo estudo.
RESULTADOS
Para compor a revisão, foram analisados 2.265 artigos, identificados através das etapas representadas pelo fluxograma 1, construído de forma a facilitar a visualização da busca e amostragem na literatura. Assim, com base nos cruzamentos em pares entre os descritores, foram encontrados de início um total de 369 artigos nas quatro bases de dados utilizadas, que foram submetidos aos critérios de inclusão estabelecidos, a exclusão de títulos, resumos, artigos duplicados e artigos que não se adequam ao objetivo proposto ou que não se encontravam disponíveis para leitura, resultando nos artigos indicados no quadro 1.
Fluxograma 1: Fluxograma de operacionalização para seleção dos estudos incluídos na revisão integrativa.
O quadro 1 reúne os artigos analisados e sua caracterização: título, ano, autores, objetivo e conclusão.
QUADRO 1. Caracterização dos artigos selecionados para análise, segundo título, autores, objetivo e conclusão.
| TÍTULO | AUTORES/ANO | OBJETIVO | CONCLUSÃO |
| Prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto | Oliveira; Davim. 2019 | Identificar as evidências sobre a prevenção e o tratamento da hemorragia pós-parto em cuidados no campo da saúde. | Evidenciou-se que é fundamental o manejo correto no terceiro estágio do trabalho de parto, com a profilaxia da hemorragia pós-parto, tendo como base o uso de drogas uterotônicas, a tração controlada de cordão e a massagem uterina em substituição ao clampeamento do cordão. |
| Hemorragia pós-parto primária: Contribuições dos cuidados de enfermagem | Alvares; Ramos., et al. 2019 | Discorrer sobre a atuação da enfermagem na prevenção e identificação precoce de hemorragia pós-parto. | O manejo apropriado da hemorragia pós-parto requer diagnóstico e tratamento imediatos, ou seja, o atendimento rápido em equipe minimiza a morbidade e a mortalidade associadas à essa urgência obstétrica, independentemente da causa. |
| Hemorragia pós-parto: características, tratamento e prevenção. | Freitas., et al. 2021 | Reunir evidências sobre as características, prevenção, tratamento e fatores que contribuem para a hemorragia pós-parto. | O estudo evidenciou a importância da prevenção e tratamento da doença, incluindo rastreios de fatores de risco mediante a realização do pré-natal. |
| O uso de ocitócicos na profilaxia da hemorragia pós-parto primária | Marinho., et al. 2019 | Avaliar os benefícios do uso de ocitócicos na profilaxia de hemorragia pós-parto, assim como melhor droga de escolha, período e via de administração. | O uso de ocitócitos de forma profilática, com destaque para ocitocina, possui efeitos positivos para evitar hemorragia pós-parto primária. Contudo, estudos devem ser conduzidos para determinar a melhor via de administração e o período ideal para tal. |
| Prevenção e manejo da hemorragia pós-parto: uma revisão de literatura | Teixeira., et al.2021 | identificar as principais medidas de prevenção e manejo da UHE preconizadas pela comunidade científica. | Em casos de falha na terapia medicamentosa, as condutas cirúrgicas devem ser adotadas, preservando, sempre que possível, a fertilidade da parturiente. Inicia-se com as suturas compressivas. A embolização arterial é considerada como tratamento de segunda linha na HPP refratária à terapia inicial, cujo acesso é pouco disponível. A histerectomia parcial é aplicada quando os demais métodos falham. |
| Emergências obstétricas: | Ribeiro., et al. 2020 | Relatar a experiência de | Observou-se que coube |
| assistência de enfermagem a uma paciente portadora de diabetes mellitus | enfermeiros mediante a elaboração de um plano de cuidados a uma paciente portadora de diabetes gestacional. | a enfermagem acompanhar a gestante, a partir da realização de exame físico e obstétrico, atentando-se a qualquer modificação em seu quadro clínico; elaboração de rotina para verificar os sinais vitais e administrar as devidas medicações prescritas. O cuidado de enfermagem foi desenvolvido mediante o histórico de enfermagem, no qual, foram levantados os problemas e diagnósticos de enfermagem, e posteriormente elaborado um plano de cuidados, adequado às necessidades da paciente. | |
| Tratamento clínico da hemorragia pós-parto: uma revisão integrativa | Silva., et al. 2021 | Avaliar e sintetizar as últimas publicações acerca do tratamento clínico para este evento. | Devido ao impacto que esta hemorragia tem na saúde materna, é evidente a importância da identificação de estratégias secundárias para seu controle, demonstrando as vias de administração adequadas, segurança e efetividade dos medicamentos |
| Métodos preventivos para hemorragia pós-parto por atonia uterina: uma revisão bibliográfica | Coelho., et al. 2019 | Investigar através de uma revisão de literatura os meios de prevenção para Hemorragia Pós-Parto decorrente de uma Atonia Uterina | Torna-se indispensável as medidas de prevenção de HPP para a equipe de saúde obstétrica, como a instalação de Procedimento Operacional Padrão a fim de prestar atendimento imediato às pacientes com HPP e assim reduzir as mortes maternas. |
| O manejo da alta hospitalar do recém nascido prematuro: saberes dos enfermeiros | Almeida; et al. 2021 | analisar os saberes dos enfermeiros dura Durante o processo de alta hospitalar do recém nascido prematuro. | Há necessidade de uma assistência qualificada, segura e humanizada, com acolhimento e respeito às subjetividades, tendo como propósito conhecer as necessidades do recém nascido, e promover estratégias para a educação em saúde, em especial no que tange aos cuidados do recém-nascido prematuro. |
| Elaboração de protocolo institucional do manejo da hemorragia pós-parto em um hospital geral da região de seridõ | Silva., et al. 2020 | Elaborar protocolo para o manejo da hemorragia pós-parto em um hospital geral da região de seridõ | Foi visto que há uma desigualdade regional no Brasil, a população do NE é mais vulnerável associado a condições econômicas baixa, também há um analfabetismo elevado e a reduzida escolarização e uma grande dificuldade em acessar e utilizar os serviços de saúde, sendo que este fenômeno acaba fazendo com que complicações como a HPP sejam vistas. |
| Desafios da anestesiologia em procedimentos cirúrgicos não-obstétricos durante o período gestacional | Freita; Sousa; Neto. 2020 | Analisar as implicações do manejo anestésico em cirurgias não obstétricas durante a gravidez | O planejamento anestesiológico é essencial para minimizar os riscos de exposição fetal a toxicidade e teratógenos, porém é válido mostrar que os anestésicos, desde que aplicados em dosagens padronizadas, não apresentam riscos graves ao desenvolvimento do feto, mas além de atendimento multidisciplinar. |
| Embolização de artérias | Fernandez, Miguel | Comparar a efetividade | A EAU para controle da |
| uterinas versus histerectomia na hemorragia pós-parto uma revisão sistemática com metanálise | Godeiro. 2023 | dos procedimentos de EAU versus histerectomia cirúrgica aberta no controle da HPP aguda | HPP apresenta melhores taxas de morbidade comparada à histerectomia, tanto nas vias cesariana e vaginal de parto. Está também relacionada a uma menor incidência de transfusões maciças e utilização de unidades de hemácias, sugerindo maior efetividade no controle hemorrágico da HPP, além de proporcionar a preservação uterina, manutenção da fertilidade e menor tempo de internação hospitalar, quando comparada à histerectomia. |
DISCUSSÃO
Após a leitura dos artigos selecionados surgiu as categorias: Prevenção da hemorragia pós-parto; manejo da hemorragia pós-parto.
Prevenção de hemorragia pós-parto
A prevenção da HPP e suas complicações relacionadas deverão se iniciar na assistência ao pré-natal de baixo e alto risco. Além de, atentar-se especialmente aos fatores de risco, sendo um deles o reconhecimento de anemias e sua correção ainda no pré-natal (Oliveira; Davim. 2019).
No período do parto propriamente dito a realização de boas práticas obstétricas como, a não realização da episiotomia rotineira já é por si só um fator considerável na diminuição da perda sanguínea, minimizando assim a possibilidade de HPP. Após o desprendimento fetal, a primeira conduta preventiva é o clampeamento precoce do cordão umbilical, que reduz o terceiro período do parto, além de levar ao acréscimo dos níveis de ferro e redução de anemia ao neonato, se realizada em até 60 segundos (Oliveira; Davim. 2019).
A tração do cordão umbilical deve ser controlada, não intempestiva, enquanto se aguarda a separação da placenta, parece ser medida eficiente em evitar inversão uterina e sangramento consequente (Alvares; Ramos. 2019). A fase de expulsão do parto é onde ocorrem as maiores intervenções para prevenir a HPP, todas essas atuações não eliminam a necessidade rotineira de administração de fármacos uterotônicos (Freitas., et al. 2021).
No uso de fármacos uterotônicos se destaca a ocitocina como a droga de primeira escolha na prevenção da HPP, podendo ser aplicada intravenosa ou intramuscular. Em caso de cesarianas, é recomendada a mesma dose, a ocitocina de forma profilática no terceiro período do parto, intravenoso ou intramuscular, promove redução de 40% na incidência de HPP (Marinho., et al. 2020).
É recomendado que se faça avaliações frequentes no abdômen, a fim de avaliar a presença de tônus uterino para que haja a identificação de forma precoce da presença da AU. A massagem uterina continua por sua vez em mulheres que receberam ocitocina profilática não é recomendada e não há evidências suficientes que indiquem a eficácia desta medida (Ribeiro., et al. 2020).
Manejo da hemorragia pós-parto e tratamento
O manejo da HPP o principal método utilizado é a Regra dos 4-T para avaliar e auxiliar na identificação das causas de HPP, sendo eles: Tono, Trauma, Tecido e Trombina. A atonia uterina é a causa mais comum de HPP, seguida por Trauma (lacerações, hematoma, rotura, inversão), Tecido (placenta retida e placenta acreta) e Trombina (coagulopatias). Fatores de risco independentes são consideradas a atonia uterina prévia, raça hispânica, pré-eclâmpsia e corioamnionite, além de outros fatores: placenta acreta, multiparidade, obesidade, indução do parto, trabalho de parto prolongado ou rápido, anestesia geral, gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia e anemia (Teixeira., et al. 2021).
No tratamento da HPP há quatro componentes que são realizados de forma simultânea, sendo eles: a comunicação, a ressuscitação, a monitorização e investigação, o controle do sangramento. O manejo conservador trata-se de comunicar a equipe, medidas de ressuscitação volêmica devem ser iniciadas e a paciente monitorizada e investigada: HPP menor (500-1000ml e sem sinais de choque): deve-se obter um acesso venoso periférico (cânula de 14 mm) e iniciar infusão de até 2L de solução cristaloide (SF 0,9% ou Ringer Lactato) (Silva., et al. 2021).
Ministração de drogas uterotônicas, sendo a droga de escolha para a prevenção da HPP a ocitocina que, pode ser aplicada por via endovenosa (10-40 UI em 1000ml de solução) ou ainda por via intramuscular (5-10 UI), independentemente do tipo de parto deve-se administrar a mesma dose. Quando a via de administração utilizada for endovenosa deverá ser aplicada em bolus, onde a velocidade deverá ser preferencialmente lenta (Oliveira; Davim. 2019).
A AU a principal causa de HPP, o exame físico deve ser realizado minuciosamente com o objetivo de excluir as demais etiologias, que, caso presentes, devem ser tratadas: retenção placentária e antibioticoprofilaxia, lacerações de trajeto utilizando a episiorrafia no local da laceração, outras causas devem ser tratadas conforme etiologia (Coelho., et al. 2019).
O diagnóstico é de AU, as medidas farmacológicas e mecânicas abaixo devem ser realizadas até o sangramento ser controlado: Ocitocina intravenosa (IV) 20 UI em 1 litro de solução salina na velocidade de 250ml/h, podendo administrar até 500ml da solução em 10 minutos sem que haja complicações (Coelho., et al. 2019).
Manejo do cordão: É recomendado que haja já entre o primeiro e o terceiro minuto o clampeamento do cordão, bem como a tração de forma controlada do cordão independente da via de parto. A avaliação seriada do tônus uterino a fim de identificar a atonia uterina precoce deverá ser realizada (Almeida; et al, 2021)
Solicitar tipagem sanguínea e hematimetria, screening de coagulação e monitorar o pulso e pressão arterial a cada 15 minutos, a hematimetria e screening de coagulação, deve-se solicitar laboratoriais para avaliação da função renal e monitorizar sinais vitais e balanço hídrico continuamente (Silva. 2022).
Manejo cirúrgico trata-se de um tratamento invasivo que nos casos em que a paciente não responde ao manejo conservador, tornando-se assim indicada a laparotomia exploradora. No manejo cirúrgico tem como propostas para controle do sangramento que variam em complexidade de acordo com o grau de responsividade da paciente ao tratamento (Freitas; Sousa; Neto, 2022).
As principais medidas são: ligadura bilateral das artérias uterinas, ligadura bilateral das artérias ilíacas internas, embolização arterial seletiva, suturas uterinas hemostáticas, histerectomia subtotal e histerectomia total. A histerectomia subtotal ou total é considerada o procedimento de última linha na abordagem da HPP (Fernandez, 2023).
CONCLUSÃO
Diante do exposto, notou-se que a prevenção da HPP vem desde a assistência ao pré-natal independente nível de complexidade, sendo ele baixo ou alto risco, com a identificação da anemia e seu tratamento para promover a estabilização e a cura desse fator de risco ainda no pré-natal. O tratamento e manejo da HPP deve ser iniciada rapidamente a fim de promover a manutenção da vida e reduzir a mortalidade materna e sequelas associadas a HPP, necessitando de uma equipe qualificada para que haja a identificação rápida, bem como uma intervenção adequada.
REFERÊNCIAS
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