PREVALENCE OF CEREBRAL STROKE IN BRAZIL: A SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11235807
Breno Silva Souza1; Jessival Santos da Silva1; Orientadora: Graciely Lima Ferraz da Silva1; Orientador: Ramon Martins Barbosa1,2,3.
RESUMO
Introdução: o Acidente Vascular Cerebral é considerado umas das principais causas de morte em todo o mundo, ocorrendo um evento cerebrovascular a cada cinco segundos. Objetivo: investigar a prevalência e fatores relacionados ao AVC no Brasil. Métodos: uma revisão sistemática, desenhada conforme os critérios estabelecidos pelo guideline “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” – PRISMA. Descritores: “Stroke”, “Prevalence”, “Social Epidemiology”, “Brazil”, “Morbidity”. Incluídos: estudos observacionais, transversais, que avaliaram a prevalência, fatores relacionados ao AVC no Brasil. Excluídos: estudos que mesclaram o AVC com outras doenças neurológicas, estudos que não relataram a metodologia aplicada para mensuração dos desfechos posteriormente apresentando dados insuficientes para análise dos resultados, estudos com instrumentos que não avaliaram a prevalência como desfecho primário e, estudos da prevalência do AVC em crianças e adolescentes e, estudos com inconsistência dos dados. O risco de viés avaliado com o instrumento proposto por Downs e Black. Resultados: identificados 1056 artigos, mas, 4 foram incluídos. Esses estudos, publicados entre 2009 e 2015, com predomínio de residentes nas regiões Sudeste e Sul. A amostra totalizou 71.408 indivíduos, sendo mais de 50% mulheres. A prevalência do AVC oscilou entre 0,1% e 8,4%. Sendo a idade foi um dos fatores associados ao aumento na probabilidade do desenvolvimento do AVC. Conclusão: existe uma alta prevalência de AVC no Brasil. Tal fato carece de atenção pelos órgãos públicos de saúde. Contudo, estudos com adequado rigor metodológico são necessários para confirmação dos resultados apresentados.
Palavras-chave: AVC; Brasil; Prevalência.
Abstract
Introduction: Stroke is considered one of the main causes of death worldwide, with a cerebrovascular event occurring every five seconds. Objective: to investigate the prevalence and factors related to stroke in Brazil. Methods: a systematic review, designed according to the criteria established by the “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” – PRISMA guideline. Descriptors: “Stroke”, “Prevalence”, “Social Epidemiology”, “Brazil”, “Morbidity”. Included: observational, cross-sectional studies that assessed the prevalence and factors related to stroke in Brazil. Excluded: studies that mixed stroke with other neurological diseases, studies that did not report the methodology applied to measure the outcomes, subsequently presenting insufficient data for analyzing the results, studies with instruments that did not assess prevalence as the primary outcome, and studies on the prevalence of stroke in children and adolescents and studies with inconsistency of data. The risk of bias assessed with the instrument proposed by Downs and Black. Results: 1056 articles identified, but 4 were included. These studies, published between 2009 and 2015, predominantly consisted of residents in the Southeast and South regions. The sample totaled 71,408 individuals, more than 50% of whom were women. The prevalence of stroke ranged between 0.1% and 8.4%. Age was one of the factors associated with an increase in the likelihood of developing stroke. Conclusion: there is a high prevalence of stroke in Brazil. This fact requires attention from public health agencies. However, studies with adequate methodological rigor are necessary to confirm the results presented.
Keywords: Stroke; Brazil; Prevalence.
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral é considerado umas das principais causas de morte em todo o mundo, ocorrendo um evento cerebrovascular a cada cinco segundos. Por conta da sua elevada incidência e prevalência, resulta de forma direta ou indireta em altos custos para os órgãos de saúde, cabendo ainda mencionar seus impactos negativos sobre aspectos psicossociais e funcionais da população acometida por tal condição clínica (Johnson, 2016; Gorelick, 2019; Rajsic, et al, 2019).
Somado a isso, um estudo populacional destaca que, a cada ano, 13,7 milhões de indivíduos são acometidos AVC no mundo e 5,5 milhões vão a óbito. Além disso, existem 80,1 milhões de casos prevalentes de AVC no mundo, sugerindo que, embora a taxa de letalidade após o AVC tenha diminuído, cerca de 50% dos pacientes tornam-se dependentes após o evento cerebrovascular, o que torna uma importante condição de saúde, de ordem global (Johnson, 2016; Gorelick, 2019; Rajsic, et al, 2019).
Outra fonte de preocupação reside no fato de que estudos têm apontado o AVC como principal causa de morte no Brasil, associado a maior taxa de mortalidade das Américas, principalmente nos lugares mais pobres e na população negra. Contudo, está pouco claro sobre a parcela dos brasileiros, bem como, quais principais fatores que podem colaborar com o surgimento da doença cerebrovascular (Johnson, 2016; Gorelick, 2019; Rajsic, et al, 2019).
Portanto, conhecer a prevalência dessa doença na população mencionada, permite facilitar a criação e promoção de estratégias de saúde, no campo das políticas públicas. Assim, o objetivo desta revisão foi investigar a prevalência e fatores relacionados ao AVC na população brasileira.
MÉTODOS
Tipo de Estudo
Uma revisão sistemática, desenhada conforme os critérios estabelecidos pelo guideline “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” – PRISMA, para identificar estudos que analisaram a prevalência e características relacionadas ao acidente vascular cerebral no Brasil.
Critérios de Elegibilidade
Foram incluídos, estudos observacionais, transversais, que avaliaram a prevalência, bem como, fatores relacionados ao AVC (não importando a fase do AVC), no Brasil. Foram excluídos estudos que mesclaram o AVC com outras doenças neurológicas, estudos que não relataram a metodologia aplicada para mensuração dos desfechos posteriormente apresentando dados insuficientes para análise dos resultados, estudos com instrumentos que não avaliaram a prevalência como desfecho primário e, estudos da prevalência do AVC em crianças e adolescentes e, estudos com inconsistência dos dados.
Desfecho de Interesse
Para o estudo, o Acidente Vascular Cerebral definido segundo os critérios estabelecidos pela OMS, que se refere à rápidos sinais de distúrbios focais e/ou globais das funções cerebrais, resultando em alterações cognitivas, sensoriais e motoras, com sintomas de duração igual ou superior a 24 horas. (Brasil, 2013). A classificação desse evento se dá em dois grupos: Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) e o Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH).
Quanto à definição dos tipos de AVC, tem-se que o AVCI, caracteriza-se pela obstrução do fluxo sanguíneo arterial para uma ou mais regiões cerebrais, alterando a oxigenação fisiológica destes tecidos, possibilitando danos reversíveis ou irreversíveis. Este tipo de AVC é o mais frequente e responsável por cerca de 85% de todos os casos. O AVCH, deriva do rompimento vascular a nível cerebral, resultando em extravasamento sanguíneo que repercute negativamente quando em contato com o tecido cerebral ou meninge devido a sua toxicidade e/ou possibilidade de compressão secundária ao excesso de líquido intracraniano. Este subtipo representa 15% dos casos, percentual menor que o AVCI, porém sendo responsável pela maior taxa de causa de letalidade e mortalidade (Brasil, 2013).
Estratégias de buscas
As buscas foram realizadas nas bases de dados: PubMed/MedLine, Portal Regional da BVS, SciELO e Lilacs. Os descritores foram selecionados a partir dos “Medical Subject Headings – Mesh” e “Descritores em Ciências da Saúde – DeCs”: “Stroke”, “Prevalence”, “Social Epidemiology”, “Brazil”, “Morbidity” e seus respectivos sinônimos. Foram realizados cruzamentos específicos para cada base de dados, sendo utilizados os operadores booleanos [AND] e [OR], assim descritos no Quadro 1.
Seleção dos estudos e extração dos dados
A seleção dos estudos foi realizada por dois autores independentes [B.S.S] e [J.S.S], sendo que, quando ocorreram eventuais discordâncias, um terceiro revisor foi solicitado [G.L.F.S]. Sendo assim, foram realizadas a leitura minuciosa de títulos e resumos, de modo que, foram para a seleção final os que atenderam aos critérios de elegibilidade supracitados.
Conforme mostra a Tabela 1, os estudos elegíveis foram selecionados para leitura do texto completo, nova avaliação quanto aos critérios de seleção e recuperação dos dados referentes a: 1) Autor e ano de publicação do estudo; 2) Região do país onde o estudo foi desenvolvido; 3) Características da população; 4) Métodos; 5) Desfecho; 6) Principais resultados.
As referências revisadas e incluídas nesta revisão foram analisadas pelo quarto revisor [R.M.B], com a finalidade de verificar a existência de potenciais estudos não identificados nas buscas às bases de dados eletrônicas. A Figura 1 sumariza as estratégias de seleção dos estudos que compõem o escopo desta revisão sistemática.
Risco de Viés
Para analisar o risco de viés dos estudos incluídos foi utilizado o seguinte instrumento proposto por Downs And Black (1988).
O checklist de Downs And Black é uma ferramenta composta por 27 itens que avaliam critérios metodológicos de comunicação, validade externa, validade interna (viés), validade interna (fatores de confusão) e poder estatístico. Para avaliação dos estudos, consideraram-se apenas 14 questões, excluindo-se as questões 4, 5, 8, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 21, 22, 23, 24, por não tratarem de estudos observacionais/transversais. Para cada questão, aplicou-se o escore zero, caso o artigo não contemplasse o que se está avaliando, e o escore um (1), quando apresentava resposta positiva ao requisito.
Com isso a pontuação máxima de cada artigo foi de 14 pontos. Foram realizadas adaptações conforme as recomendações da diretriz metodológica para elaboração de revisões sistemáticas e metanálises de estudos observacionais. A fim de minimizar eventuais discordâncias na pontuação dos artigos, foi consultada a opinião de um terceiro pesquisador. Sendo que, não foram mensurados os níveis de concordância entre examinadores neste estudo.
RESULTADOS
As estratégias de buscas utilizadas retornaram um total de 1.056 artigos que após análise e remoção por títulos e resumos, resumiram-se em 8 estudos, destes 4 foram removidos por duplicidade. Durante validação de critérios de elegibilidade, não houveram exclusões, desta forma, 4 estudos atenderam aos critérios de elegibilidade estabelecidos, sendo sumarizado na Figura 1.
Com base na Tabela 1, podemos observar que os estudos incluídos na presente revisão são de base populacional e, tiveram por objetivo analisar a prevalência e fatores relacionados ao AVC. Além disso, esses estudos foram realizados entre os anos de 2009 e 2015 em diversas regiões do país, com predomínio de indivíduos residentes nas regiões Sudeste e Sul. A amostra total contabiliza 71.408 indivíduos, sendo desses mais de 50% do sexo feminino.
Fonte: Elaboração dos autores.
Figura 1 – Fluxograma de seleção dos estudos que compõem essa revisão sistemática.
Os instrumentos utilizados para a avaliação da prevalência e fatores relacionados eram devidamente validados, sendo elas a: Ficha A (Ficha Padronizada pelo Ministério da Saúde) (1); Questionário Baseado no Estudo Memory and Morbidity in Augsburg Elderly (MEMO) (2); Questionário Adaptado do Questionário de Triagem Neurológica para Doença Cerebrovascular (NSQ-CVD) (3); Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) em 2013; Pesquisas Domiciliares Integradas (SIPD) realizada pelo IBGE (4).
A maioria dos estudos selecionados para essa revisão sistemática não trouxeram desfecho em relação a classificação aos tipos AVC que acometeram as amostras populacionais estudadas, apenas Pereira et al. apresentou este dado expondo a prevalência de 62% para AVCI. De acordo com os resultados, expostos na Tabela 1, a elevação da idade foi um dos fatores associados ao aumento da probabilidade no desenvolvimento do AVC no Brasil, onde a prevalência mostrou-se entre 0,1% e 8,4%
Com relação a análise da qualidade metodológica, conforme observada na Tabela 2, pode-se visualizar que, os quatro estudos incluídos possuíam informações suficientes para minimizar o risco de viés na seção relato. Da mesma forma, o item de viés, que se refere à possibilidade de os métodos de medição da exposição ou do desfecho serem sistematicamente diferentes, também revelou baixo risco nos estudos analisados. Em
Tabela 1 – Síntese qualitativa dos estudos que analisaram da prevalência e fatores associados ao AVC em indivíduos adultos no Brasil.
| Autor / ano | Estado de realização do estudo | Características da população | Desfecho | Métodos | Resultados |
| Pereira et al; 2009 | Brasil ou Vassouras, RJ | N = 4.154; Casos de AVC = 122; Sexo feminino 50%; Brancos 60% e negros 40%; % por idade: 60 – 69 anos: 34%; 70 – 79 anos: 38%; ≥ 80 anos: 28%. | % por tipo de AVC: – Isquêmico: 62,2%; – Hemorrágico: 9,8%; – Não especificado: 28%. | – Utilizada a ficha A, (ficha padronizada pelo Ministério da Saúde) preenchida pelas famílias cadastradas nas 13 unidades de PSF do município. | A prevalência do AVC com taxas ajustadas por idade: – 60 – 69 anos foi de 2,93%; – 70 – 79 anos foi de 3,9%; – ≥ 80 anos foi de 6,8%; A prevalência do AVC com taxas ajustadas por sexo: – 3,2% para homens; – 2,7 % para mulheres; – Taxa de prevalência foi igual tanto na zona rural quanto na zona urbana 2,9%. |
| Abe et al; 2011 | Brasil ou São Paulo, SP | N = 3.661; Casos de AVC = 243; Sexo feminino 50%; ≥ 35 anos. | % por tipo de AVC: – Não especificado 100%. | – Aplicado um questionário, baseado no estudo Memory and Morbidity in Augsburg Elderly (MEMO). | A prevalência com taxas ajustadas por idade: – 4,8% (3,9–5,7) público geral; – 4,6% (3,5–5,7) para homens; – 6,5% (5,5–7,5) para mulheres. |
| Copstein, Fernandes e Bastos; 2013 | Brasil ou Porto Alegre, RS | N = 3.391; Casos de AVC = 285; Sexo feminino 55,9%; Brancos 77,7% e negros 23,3%; % por idade: 20 – 39 anos: 42,7%; 40 – 59 anos: 39,0%; 60 – 69 anos: 16,8%; ≥ 80 anos: 1,6%. | % por tipo de AVC: – Não especificado 100%. | – Aplicado um questionário adaptado do Questionário de Triagem Neurológica para Doença Cerebrovascular (NSQ-CVD). | – Prevalência do AVC foi de 8,4%. |
| Bensenor et al; 2015 | Brasil ou RJ; AM; SP e RS | N = 60.202; Casos de AVC = 2.231; Incapacidade grave = 568; Sexo feminino 49,9%; % por idade: 18 – 39 anos: 1,8%; 30 – 59 anos: 39,8%; 60 – 64 anos: 10,8%; 65 -74 anos: 25,5%; ≥ 75 anos: 21,7%. | % por tipo de AVC: – Não especificado 100%. | – Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) em 2013, abordagem de inquérito epidemiológico de base comunitária. Pertence às Pesquisas Domiciliares Integradas (SIPD) realizada pelo IBGE. | Taxas de prevalência de AVC: – Homens 1,6% (1,3-1,9); – Mulheres 1,4% (1,2-1,6); – 18 – 29 anos foi de 0,1% (0,0-0,2); – 30 – 59 anos foi de 1,1% (0,9-1,3); – 60 – 64 anos foi de 2,9% (2,1-3,7); – 65 – 74 anos foi de 5,1% (3,8-3,3); – ≥ 75 anos foi de 7,3% (5,8-8,8). |
relação à validade externa, dois dos estudos, sendo eles, Abe et al (2011) e Copstein, Fernandes e Bastos (2013) obtiveram metade da pontuação a ser alcançada.
Na seção de variáveis de confusão, os estudos receberam pontuações baixas, indicando que a maioria da amostra é composta por estudos com alto ou moderado viés de seleção e heterogeneidade. Por fim, o aspecto mais crítico é que apenas dois trabalhos, Abe et al (2011) e Copstein, Fernandes e Bastos (2013), incluídos no estudo, relataram o cálculo de suficiência amostral. Portanto, os escores variaram de 11 a 12, a média de pontos é 11,5, como consta na Tabela 2.
Tabela 2 – Qualidade metodológica conforme a Downs And Black.
| Autor | Validade externa (2 pontos) | Viés (2 pontos) | Variável de confusão (2 pontos) | Poder (1 pontos) | Total (14 pontos) | |
| Pereira et al | 2 | 2 | 0 | 0 | 12 | |
| Abe et al | 1 | 2 | 1 | 1 | 12 | |
| Copstein, Fernandes e Bastos | 1 | 2 | 1 | 1 | 11 | |
| Bensenor et al | 2 | 2 | 1 | 0 | 11 | |
DISCUSSÃO
Esse estudo teve por objetivo analisar a prevalência e fatores relacionados ao AVC no Brasil. Identificou-se uma oscilação entre 0,1% e 8,4%, quanto a esse critério. Somado a isso, o tipo de AVC mais recorrente foi o AVCI. Outro ponto também é que, os estudos selecionados trazem em suas amostras uma diversidade geográfica, etária e socioeconômica. Além disso, as ferramentas utilizadas são padronizadas e devidamente específicas para avaliação dos objetivos delimitados. O estudo possui um moderado risco de viés.
Com relação à prevalência do AVC, e sua oscilação percentual supracitada, os resultados podem ser justificados ao considerar fatores como o envelhecimento da população, aumento nos fatores de riscos cardiovasculares e, como a inatividade física. Em consonância, a literatura sugere que, desigualdades socioeconômicas e acesso limitado a serviços de saúde podem também ratificar essa prevalência, uma vez que, populações com menos condição socioeconômica, está sujeita a ter menor acesso a cuidados preventivos e tratamentos adequados, o que aumenta o risco de doenças e agravos à saúde, incluindo o AVC (Abe; et al, 2011).
Atrelado a isso, quando analisada a prevalência do AVC em diferentes faixas etárias, observou-se maior prevalência entre os indivíduos com idade igual ou acima de 60 anos. É sabido que no Brasil, país com alto índice populacional, o indivíduo é considerado idoso quando apresenta idade igual ou acima de 60 anos (IBGE, 2022). Desta forma, fica evidente que quanto maior a idade maior a probabilidade do AVC, podendo se justificar pela maior probabilidade no desenvolvimento de doenças cardiovasculares, como arritmias e, desenvolvimento de aterosclerose. Somado a isso, com o envelhecimento o indivíduo está propenso a um aumento da inflamação sistêmica crônica, que pode contribuir para a disfunção endotelial vascular e a formação de coágulos, aumentando o risco do AVC (Pereira, et al, 2009).
Além disso, o nível de escolaridade está associado a maior probabilidade de desenvolvimento do evento cerebrovascular. De fato, indivíduos que habitam áreas demograficamente desfavorecidas e que apresentam características de vulnerabilidade social, apresentam uma maior probabilidade do acometimento por AVC. Em consonância com os estudos nacionais, um estudo internacional, realizado no ano de 2021, com objetivo de identificar determinantes da prevalência de AVC em bairros de 500 cidades nos Estados Unidos, constatou alta prevalência de AVC em bairros vulneráveis (Hu, et al; 2021).
Ademais, os bairros sobrecarregados com essa elevada taxa de prevalência, detém uma maior proporção de negros não-hispânicos, idosos ou pessoas com sono insuficiente, enquanto os bairros com um padrão socioeconômico mais elevado em termos de renda e nível educacional apresentam uma menor prevalência de AVC. Desta forma, fica evidente que se trata de um problema de saúde pública mundial, sendo a terceira principal causa de morte no mundo (Hu, et al; 2021).
Portanto, apoiado nos dados apresentados visualiza-se a necessidade da implementação de estratégias públicas direcionadas ao bem-estar e saúde dos indivíduos acometidos por AVC, uma vez que, este representa uma grande parcela da nossa população. Desta forma, estratégias como educação em saúde, grupos para a realização de atividades físicas, palestras sobre conscientização da alimentação, podem melhorar os cuidados com saúde, bem como programas e serviços de prevenção e orientação nas unidades de atendimento especializadas. Não menos importante, os dados supracitados requerem atenção dos órgãos públicos de saúde, uma vez que, repercute sobre o estado de saúde de grande parcela da população mundial.
Esse estudo possui limitações que precisam ser discutidas. Em primeiro lugar, a validade interna dos estudos incluídos na presente revisão possui falhas em seleção amostral bem como, métodos estatísticos adequados. Em segundo lugar, a generalização dos achados não pode ser aplicada a outras populações com patologias neurológicas, uma vez que reflete a realidade de indivíduos com AVC do Brasil. Em terceiro, as ferramentas para coletas dos dados não especificaram na grande maioria o tipo do AVC, bem como as características associadas, não permitindo possíveis extrapolações. Por fim, a avaliação realizada pela escala Downs And Black apresentou de moderado a alto risco de viés. Entretanto, esses resultados não inviabilizam os dados aqui apresentados, tendo em vista que estão em consonância com a literatura.
CONCLUSÃO
Há uma alta prevalência de AVC no Brasil. Tal fato carece de atenção pelos órgãos públicos de saúde, bem como demais instituições, uma vez que reflete a realidade de uma subparcela da população nacional, tendo em vista que o AVC é a terceira doença que mais causa mortalidade e limitação funcional no mundo. A realização de estudos com adequado rigor metodológico é necessária para confirmação dos resultados apresentados nessa revisão.
REFERÊNCIAS
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1Universidade Salvador (UNIFACS), Salvador, BA, Brasil
2Escola Bahiana de Medicina e Saúde Humana – EBMSP, Salvador, BA, Brazil
3Faculdade da Região Sisaleira – FARESI, Conceição do Coité, BA, Brazil