REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202501252354
Melissa Oliveira Brito1, Guilherme Luiz Alvarenga Da Silva2, Beatriz Ávila Pascoal Müller3, André De Andrade Müller Sanches4, Eduarda Moreira Alves5, Larissa Lorena De Lima Paulino6, Dr. Agustín René Torres Corrales7, Dr. Lucas Gabriel Silva Lopes8
RESUMEN
Las fracturas de calcáneo, frecuentemente resultantes de traumas de alta energía, como caídas desde grandes alturas o accidentes automovilísticos, presentan una anatomía intrincada que dificulta el diagnóstico y tratamiento. Encontrar una técnica efectiva para cerrar lesiones en la piel representa un desafío para la comunidad de cirujanos en la actualidad.
La técnica de Figueiredo, ofrece un enfoque innovador y accesible para el tratamiento de estas condiciones. Al emplear la cobertura de la lesión con prótesis de polipropileno con el fin de proteger las heridas operatorias, esta metodología busca crear un entorno propicio para la cicatrización, al tiempo que minimiza los riesgos de infección y complicaciones. Este procedimiento de bajo costo representa una alternativa a los métodos convencionales, abriendo camino a una recuperación más rápida y efectiva de los pacientes.
El reporte del caso trata de un paciente masculino, 60 años de edad, sin antecedentes personales de enfermedades crónicas o comorbilidades relevantes, quien acude al servicio de urgencias un accidente de motocicleta, presentando traumatismo directo de alta energía en la porción distal del miembro inferior con extensa afectación del miembro, asociado a importante desplazamiento y exposición postero-inferior del fragmento óseo, además de perdida masiva de sustancia en los tejidos blandos circundantes mayor a 10 centímetros de diámetro.
Subsiguientemente de la evaluación y estabilización inicial del paciente en urgencias, se planificó su ingreso con indicación de amputación transtibial en virtud de los signos de sufrimiento de partes blandas (daño tisular), exposición ósea y contaminación en el sitio de la lesión. Sin embargo, una vez en el quirófano, se decidió modificar el plan quirúrgico del paciente, optándose por repentizar la técnica de Figueiredo, siendo una estrategia conservadora con un buen potencial de cicatrización, priorizando preservar la extremidad y la funcionalidad del miembro, dado el buen estado general del paciente, la considerable viabilidad de los tejidos circundantes y apropiada perfusión vascular a pesar del grado de la afectación y de la indicación de amputación.
Se realiza toilette quirúrgica con lavaje exhaustivo del sitio afectado con 9 litros de suero fisiológico al 0,9%, amplio desbridamiento de los tejidos necróticos, reducción y estabilización de la fractura por medio de fijación con hilos de Kirschner. Posteriormente, se procede la cobertura de la parte afectada con colocación de prótesis de polipropileno temporal, utilizando la técnica de Figueiredo.
Los resultados obtenidos indican que la técnica de Figueiredo, cuando bien realizada, con lesión favorable a la técnica, desempeño satisfactorio de la aplicación de la técnica, y seguimiento posterior a la cirugía, se mostró extremadamente eficaz, con una mayor probabilidad de que el paciente recupere su tejido celular específico del sitio de la lesión, además de ser una técnica favorable a la relación coste-beneficio, tanto para el paciente como para la institución hospitalaria.
PALABRAS CLAVES: Técnica de Figueiredo, fractura expuesta, prótesis de polipropileno, segunda intención, calcáneo, preservación de miembro.
ABSTRACT
Calcaneal fractures, often the result of high-energy trauma such as falls from heights or automobile accidents, have an intricate anatomy that makes diagnosis and treatment difficult. Finding an effective technique to close skin lesions is a challenge for the surgeon community today.
The Figueiredo technique offers an innovative and accessible approach to treating these conditions. By using the lesion cover with polypropylene prosthesis to protect surgical wounds, this methodology aims to create an environment conducive to healing while minimizing the risk of infection and complications. This low-cost procedure represents an alternative to conventional methods, paving the way for a faster and more effective recovery of patients.
The case report is of a male patient, 60 years old, with no personal history of chronic diseases or relevant comorbidities, who goes to the emergency department for a motorcycle accident, presenting direct high energy trauma in the distal portion of the lower limb with extensive involvement of the limb, associated with significant postero-inferior displacement and exposure of the bone fragment, plus massive loss of substance in surrounding soft tissues greater than 10 centimeters in diameter.
Following initial assessment and stabilization of the patient in the emergency room, his admission was planned with indication of transtibial amputation due to signs of suffering of soft parts (tissue damage), bone exposure and contamination at the site of the injury. However, once in the operating room, it was decided to modify the patient’s surgical plan, opting for the Figueiredo technique, being a conservative strategy with good potential for healing, prioritizing preserving the limb and the functionality of the member, given the general good condition of the patient, the considerable viability of surrounding tissues and appropriate vascular perfusion despite the degree of involvement and indication of amputation.
Surgical cleansing is performed with thorough washing of the affected site with 9 liters of saline serum at 0.9%, extensive debridement of necrotic tissues, reduction and stabilization of the fracture by means of fixation with Kirschner threads. Subsequently, the affected part is covered with temporary polypropylene prosthesis, using the Figueiredo technique.
The results obtained indicate that the Figueiredo technique, when well performed, with injury favorable to the technique, satisfactory performance of the application of the technique, and follow-up after surgery, was extremely effective, It is a more cost-effective technique for the patient and the hospital, and is also more likely to recover its specific tissue from the site of the injury.
KEY WORDS: Figueiredo technique, exposed fracture, polypropylene prosthesis, secondary intention, calcaneus, limb preservation.
INTRODUCCIÓN
El área de traumatología está llena de desafíos debido a la diversidad y complejidad de las lesiones que afectan al sistema musculoesquelético, requiriendo enfoques individualizados para cada caso. Entre estas lesiones desafiantes, las fracturas de calcáneo se destacan por su alta complejidad e impacto significativo en la funcionalidad de los pacientes. Las fracturas de calcáneo, frecuentemente resultantes de traumas de alta energía, como caídas desde grandes alturas o accidentes automovilísticos, presentan una anatomía intrincada que dificulta el diagnóstico y tratamiento.1
Además de eso encontrar una técnica efectiva para cerrar lesiones en la piel representa un desafío para la comunidad de cirujanos en la actualidad. La técnica de Figueiredo, desarrollada por el Dr. Leandro Figueiredo, un médico brasileño, ofrece un enfoque innovador y accesible para el tratamiento de estas condiciones. Al emplear la cobertura de la lesión con prótesis de polipropileno durante el mismo procedimiento quirúrgico que la osteosíntesis, con el fin de proteger las heridas operatorias, esta metodología busca crear un entorno propicio para la cicatrización, al tiempo que minimiza los riesgos de infección y complicaciones. Este procedimiento de bajo costo representa una alternativa a los métodos convencionales, abriendo camino a una recuperación más rápida y efectiva de los pacientes.2
El objetivo principal de la técnica de Figueiredo es ofrecer una solución viable para el tratamiento de heridas cutáneas, especialmente al no requerir área donante y en contextos donde los recursos financieros son limitados. Además, al utilizar prótesis de polipropileno, este enfoque no solo protege la herida de factores externos, sino que también promueve la regeneración del tejido y reduce la necesidad de intervenciones adicionales, lo que contribuye significativamente a mejorar la estética. Cabe destacar que, debido a su simplicidad y eficacia, la técnica de Figueiredo puede ser implementada por cirujanos en una amplia gama de escenarios clínicos, proporcionando beneficios tangibles a los pacientes.3,4
A través de este artículo científico, buscamos no solo analizar la eficacia de la técnica de Figueiredo en un relato de caso, sino también explorar su potencial impacto en la práctica clínica y en la salud de los pacientes. Además, pretendemos proporcionar información sobre las posibles aplicaciones de este enfoque innovador en diferentes contextos médicos, alentando la adopción y la investigación continua para mejorar aún más los resultados obtenidos con esta técnica prometedora.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para componer el presente estudio, se realizó una revisión bibliográfica base para la introducción y mejor comprensión de la técnica descrita y utilizada en este relato de caso. A partir de una selección minuciosa de varios estudios de caso, estudios comparativos de técnicas y recopilación de casos, que traían en común temas como; reportes y revisiones de fractura de calcáneo y la técnica de Figueiredo.
La metodología emplea comenzó con la revisión de la literatura a través de plataformas como Google Académico, PubMed y SciElo. Posteriormente se realizó una recopilación de datos sobre el caso en cuestión y un interrogatorio minucioso con el paciente.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
El calcáneo es el hueso más grande del tarso, conectándose al talus por arriba y al cuboides por delante. Actúa como una palanca para el tendón de Aquiles, transfiriendo el peso del cuerpo al suelo, apoyando la columna lateral del pie e influyendo en la posición del talón en varo o valgo.5
Las fracturas del calcáneo son las más comunes en el tarso, representando el 60% de estas lesiones y el 2% de todas las fracturas. Entre el 60% y el 70% de estas fracturas son intraarticulares, que generalmente son más graves y complejas. Las fracturas extraarticulares pueden resultar de compresión o avulsión. Las fracturas por avulsión generalmente son más graves debido a las posibles complicaciones, y pueden requerir tratamiento de emergencia. Estas se pueden clasificar en tres categorías según su ubicación: fracturas del proceso anterior, del sustentaculum tali y de la tuberosidad.6
La clasificación Sanders es la más utilizada globalmente para fracturas del calcáneo. Se basa en la cantidad de fragmentos en la faceta posterior de la articulación subtalar, vistos en la tomografía computarizada coronal, siendo relevante para el pronóstico. El calcáneo se divide en tres columnas por dos líneas que se extienden por la faceta posterior. Una tercera línea se añade medialmente, dividiendo la faceta posterior en tres fragmentos: lateral, central y medial. Estos fragmentos, junto con el sustentáculo, forman los cuatro fragmentos posibles. Se clasifican por letras según la línea de fractura de lateral a medial. Las fracturas tipo I tienen un desplazamiento menor de 2 mm, independientemente del número de fragmentos. Las fracturas tipo II son divididas en dos partes, con tres subtipos: IIA, IIB y IIC, según la ubicación de la línea de fractura. Las fracturas tipo III son en tres partes, generalmente incluyendo un fragmento central deprimido, con tres subtipos: IIIAB, IIIAC y IIIBC, según la ubicación de las líneas de fractura. Las fracturas tipo IV están altamente fragmentadas, con más de cuatro fragmentos.5
En relación con los síntomas presentados por pacientes con fractura del calcáneo, generalmente sienten dolor espontáneo y al tocar el talón, además de hinchazón y deformidad, que son más pronunciados en las primeras horas y continúan intensos durante las primeras 36 horas. Después de uno o dos días, puede aparecer una mancha morada que se extiende hasta la planta del pie. Los pacientes también tienen dificultad para caminar o soportar peso. Se puede notar que el arco del pie se vuelve más plano y, si hay desplazamiento parcial de los tendones peroneos, es posible observar el signo del pliegue.5
La tomografía computadorizada lateral (TAC) es útil para calcular los ángulos de Bohler y de Gissane, siendo estos parámetros radiográficos útiles en la evaluación inicial de la gravedad de la lesión. El ángulo de Bohler se forma entre los puntos más altos del proceso anterior y la faceta articular posterior, mientras que el ángulo de Gissane se forma entre las líneas descendente y ascendente de la faceta posterior. Una fractura en el calcáneo puede causar pérdida de altura en la faceta posterior y rotación anterior en relación con la articulación subtalar. Si solo hay involucro de la porción lateral de la faceta posterior, puede haber una doble densidad en la superficie articular, pero los ángulos de Bohler y de Gissane pueden permanecer normales.6
TÉCNICA DE FIGUEIREDO
Las complicaciones en la cicatrización posquirúrgica, como infección, necrosis de la piel, hematoma y apertura de la herida, siguen siendo grandes preocupaciones. Para reducir la incidencia de estas complicaciones, se han desarrollado varias técnicas mínimamente invasivas en los últimos años.
La técnica de Figueiredo es una técnica quirúrgica que ha generado un gran interés y ha sido objeto de destacadas investigaciones en la comunidad médica. El uso de polipropileno en procedimientos ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de infecciones, evitando la necesidad de extirpar tejidos relacionados con condiciones infecciosas. Debido a su baja complejidad y facilidad de replicación, esta técnica puede ser ampliamente integrada en la práctica ortopédica diaria. Al ser un procedimiento económico, no agrega costos adicionales al tratamiento del paciente y contribuye significativamente a la reducción del metabolismo del cuerpo.
Esta técnica implica la colocación de una prótesis de polipropileno sobre el área afectada por la lesión o la infección. Él ha tenido gran importancia en las cirugías reconstructivas, ayudando en la regeneración del tejido en procedimientos quirúrgicos. Esta prótesis sirve como una especie de barrera protectora temporal que cubre y protege la zona dañada, al tiempo que promueve la regeneración de los tejidos circundantes. Comparado con las técnicas de sutura convencionales, el uso del polipropileno en la técnica de Figueiredo ha demostrado varias ventajas. Estas incluyen una cicatrización más rápida y efectiva, un menor tiempo de recuperación para el paciente y una reducción en la incidencia de complicaciones postoperatorias.7
Existen dos formas de cerrar heridas: por primera intención o segunda. La primera implica la aproximación de los bordes y la sutura simple para guiar el proceso de cicatrización. Por otro lado, la segunda ocurre después de una limpieza adecuada de la herida, sin sutura para orientar el proceso de cicatrización cuando hay pérdida de tejido, como la piel, y heridas contaminadas. En estos casos, las fracturas con pérdida de piel pueden cicatrizar solo por segunda intención o ser cubiertas con un injerto de piel. Así, el cirujano debe considerar dos aspectos fundamentales: la técnica a utilizar y la vitalidad de las estructuras involucradas. Por lo tanto, es importante elegir la aproximación más eficaz y sencilla según la situación y el tipo de reparación necesario, teniendo en cuenta la experiencia del cirujano.8
Su aplicabilidad presenta una tasa de cicatrización más eficiente evitando mayores limitaciones físicas y en algunos casos irreversibles. Algunos sitios que requieren mucha fuerza para el movimiento, como las extremidades inferiores durante la marcha, son considerados difíciles para realizar injertos de piel.9 Además, puede haber una contraindicación si hay trauma o infección en el sitio de la herida. La técnica juega un papel crucial en la prevención de la necrosis de los tejidos subyacentes y las complicaciones en la recuperación postoperatoria de los pacientes, reduciendo la necesidad de amputación de los miembros infectados.
En resumen, la técnica quirúrgica de Figueiredo representa un enfoque innovador y prometedor en el tratamiento de infecciones y lesiones, ofreciendo una alternativa eficaz a los métodos tradicionales de sutura y tratamiento de heridas.
REPORTE DE UN CASO
Paciente masculino, 60 años de edad, sin antecedentes personales de enfermedades crónicas o comorbilidades relevantes, quien acude al servicio de urgencias del Hospital Regional de Ciudad Del Este tras un accidente de motocicleta, presentando traumatismo directo de alta energía en la porción distal del miembro inferior lado derecho.
Al examen físico de ingreso, se observa extensa afectación del miembro, fractura expuesta compleja, asociado a importante desplazamiento y exposición postero-inferior del fragmento óseo, además de perdida masiva de sustancia en los tejidos blandos circundantes mayor a 10 centímetros de diámetro.
A través de la evaluación radiológica, mediante las proyecciones antero-posterior, lateral y oblicua se constata perdida de continuidad cortical con desplazamiento del fragmento óseo hacia la región postero-inferior, que se define fractura por avulsión de la tuberosidad posterior del calcáneo tipo II, según la clasificación morfológica de Beavis o/y fractura expuesta de calcáneo grado IIIB por la clasificación de Gustillo-Anderson. (fig. 1) (fig. 2)
Subsiguientemente de la evaluación y estabilización inicial del paciente en urgencias, se planificó su ingreso con indicación de amputación transtibial en virtud de los signos de sufrimiento de partes blandas (daño tisular), exposición ósea y contaminación en el sitio de la lesión. Sin embargo, una vez en el quirófano, se decidió modificar el plan quirúrgico del paciente, optándose por repentizar la técnica de Figueiredo, siendo una estrategia conservadora con un buen potencial de cicatrización, priorizando preservar la extremidad y la funcionalidad del miembro, dado el buen estado general del paciente, la considerable viabilidad de los tejidos circundantes y apropiada perfusión vascular a pesar del grado de la afectación y de la indicación de amputación. (fig. 3) (fig. 4)
Se inicia en la toilette quirúrgica con lavaje exhaustivo del sitio afectado con 9 litros de suero fisiológico al 0,9%, amplio desbridamiento de los tejidos necróticos, reducción y estabilización de la fractura por medio de fijación con hilos de Kirschner. Posteriormente, se procede la cobertura de la parte afectada con colocación de prótesis de polipropileno temporal, utilizando la técnica de Figueiredo. Al finalizar el procedimiento mencionado, se procede el cierre con vendaje y férula de yeso para mejor estabilización. (fig. 5) (fig. 6)
Se procede el plan terapéutico con el objetivo de cicatrización por segunda intención e indicación de nuevo toilette quirúrgico a los 7 días y más el cambio de prótesis de polipropileno hasta la evolución y cicatrización completa de la lesión.
En el transcurso del seguimiento posquirúrgico, el paciente presenta indicios de osteomielitis subaguda, el diagnóstico inicial fue establecido por los síntomas y signos clínicos, exámenes de laboratorio que evidenciaran incremento significativo de los marcadores de inflamación e confirmado a través del cultivo postoperatorio obtenido en el nuevo desbridamiento quirúrgico. Se instauró prontamente el tratamiento por medio de antibioticoterapia endovenoso de amplio espectro, para posteriormente hacer un seguimiento por vía oral (fig. 7). El paciente tuvo una respuesta favorable a la terapia medicamentosa, presentando evolución gradual de su estado clínico, disminución de los signos de infección y estabilización de los marcadores de inflamación, sin evidencia clínica ni radiológica de osteomielitis residual. (fig. 8)
La evolución a largo plazo fue satisfactoria, el paciente retornó a las consultas de control, lo que hizo posible el acompañamiento de las etapas de cicatrización en el trascurso de 1 año. En la consulta de seguimiento posterior al fin del tratamiento, el paciente reporto su evolución durante el tratamiento, ausencia de dolor tanto en reposo cuanto, en movimiento, la recuperación funcional gradual y restablecimiento de la marcha autónoma sin limitaciones funcionales importantes. Al examen físico, en la ectoscopia, se observa buena cobertura cutánea alcanzando la cicatrización completa, sin signos de ulceraciones ni otras limitaciones cutáneas, además de un resultado estético satisfactorio. (fig. 9) (fig. 10)
En los hallazgos radiológicos de la consulta de seguimiento se destaca plena consolidación ósea, buen alineamiento del retropié y preservación anatómica del sitio posterior a los medios de fijación operatorios. No si evidencian signos residuales de osteomielitis ni osteólisis. (fig. 11 y 12)
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Las fracturas articulares del calcáneo suelen presentar resultados negativos y altas tasas de complicaciones, como alteración del patrón de marcha y la pérdida del ángulo de Böhler. 13 La exhibición de las estructuras tras una fractura expuesta, acompañada de una importante exposición de las partes blandas, somete a las células a un inevitable proceso de necrosis lo que requiere una técnica específica para cumplir con estas especificaciones.
La técnica de Figueiredo abarca características específicas y aplicaciones prácticas positivas en su uso. La literatura sobre la técnica aclara una serie de puntos ya conocidos, como la cobertura inmediata y protección de la herida, no requiere área donante, evitar traumatismos mayores al paciente, evitar la amputación del miembro afectado, la posibilidad de regeneración celular, y la relación costo-beneficio tanto para el paciente como para el hospital, además de su relevancia, que se resulta fundamental en varios casos concretos de medicina.
La literatura estudiada nos mostró parámetros transformadores favorables a esta técnica en comparación con las demás técnicas y manejos más invasivos tradicionales, como las amputaciones parciales. Sin embargo, aunque proporciona un resultado favorable y se demuestra una estrategia sumamente efectiva, su aplicabilidad puede estar limitada a lesiones especificas con adecuada perfusión sanguínea y viabilidad del tejido, no siendo indicada en casos avanzados o pacientes con comorbilidades.
La combinación de la revisión bibliográfica con el estudio de caso que se presenta en este trabajo, nos permitió una elocución aún más específica sobre la técnica. Con la aplicación paso a paso de la teoría estudiada de la técnica de Figueiredo, fue posible observar una plena consolidación ósea, buen alineamiento y preservación del sitio afectado, una buena cobertura cutánea con cicatrización completa sin complicaciones o cualquier otro signo y síntoma característico de la lesión inicial del calcáneo. Algunos desafíos a lo largo del tratamiento surgieron, tales como indicios de osteomielitis subaguda, diagnosticada mediante ectoscopia y exámenes complementarios, sobre todo, después del tratamiento adecuado, se obtuvo una respuesta favorable, lo que permitió la continuidad exitosa del tratamiento principal con la técnica de Figueredo.
Los resultados obtenidos indican que la técnica de Figueiredo, cuando bien realizada, con lesión favorable a la técnica, desempeño satisfactorio de la aplicación de la técnica, y seguimiento posterior a la cirugía, se mostró extremadamente eficaz, con una mayor probabilidad de que el paciente recupere su tejido celular específico del sitio de la lesión, además de ser una técnica favorable a la relación coste-beneficio, tanto para el paciente como para la institución hospitalaria.
CONCLUSIÓN
Elucubrando sobre la técnica de Figueiredo y los resultados obtenidos, es posible deducir una serie de beneficios secuenciales tanto para el paciente como para el servicio, disminuye los riesgos de infección de la lesión, facilita la curación de segunda intención, devuelve al órgano tratado células originales del tejido, además, la relación costo-beneficio es significativamente positiva ya que es una técnica extremadamente efectiva de bajo costo.
REFERENCIAS
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1Académica 9° Período De Medicina, Presidente De La Liga Académica De Cirugía Traumatológica.
2Académico 6° Período De Medicina, Director Científico De La Liga Académica De Cirugía Traumatológica.
3Nutricionista, Académica 3° Período De Medicina, Miembro De La Liga Académica De Cirugía Traumatológica.
4Académico 3° Período De Medicina, Miembro De La Liga Académica De Cirugía Traumatológica.
5Académica 4° Período De Medicina, Miembro De La Liga Académica De Cirugía Traumatológica.
6Académica 4° Período De Medicina, Miembro De La Liga Académica De Cirugía Traumatológica.
7Médico Cirujano, Especialista En Ortopedia Y Traumatología E Especialista En Didáctica Universitaria. Docente Orientador De La Liga Académica De Cirugía Traumatológica.
8Médico Cirujano, Con Título Revalidado En Brasil Y Participante Del Programa “Mais Médicos”.
FACULDAD DE CIENCIAS DE SALUD – UNIVERSIDAD CENTRAL DEL PARAGUAY – CIUDAD DEL ESTE – ALTO PARANÁ – PARAGUAY