REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601311134
Alline Darub Alves1
Frederico Camargo Quixabeira2
Maria Eduarda Soares Taveira3
Matheus Fonseca Lima4
Raphael Patriky Alves Almeida5
Ray Almeida da Silva Rocha6
Moacir Dias Bicalho Netto7
Resumo
As Porfirias compreendem um grupo de doenças metabólicas relativamente raras, que se dão por um defeito na biossíntese do Heme, gerando acúmulo de seus precursores, as porfirinas, que são potencialmente danosas ao organismo. Esses metabólitos tóxicos podem acometer o sistema nervoso central e periférico, causando convulsões, paralisias, alteração comportamental e dor visceral. As Porfirias agudas se dividem em Porfiria Aguda Intermitente (PAI), Coproporfiria Hereditária (CPH), Porfiria Variegada (PV) e Porfiria por deficiência de ALA desidratase (ALAD) e o diagnóstico se dá por meio da rápida suspeição clínica associada à detecção do porfobilinogênio e do ácido delta- aminolevulínico urinários a fim de evitar sequelas permanentes. O presente estudo contém relato de caso ainda mais raro por se tratar de uma associação de um caso de Porfiria Aguda Intermitente associada à Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível e Paralisia de TODD com resolução completa do quadro após infusão de Hemina intravenosa. No mundo foram descritos pouquíssimos casos desta associação.
Palavras-chave: Porfiria. Encefalopatia. TODD.
Abstract
Porphyrias comprise a group of relatively rare metabolic diseases, which are caused by a defect in the biosynthesis of Heme, generating an accumulation of its precursors, porphyrins, which are potentially harmful to the body. These toxic metabolites can affect the central and peripheral nervous system, causing convulsions, paralysis, behavioral changes and visceral pain. Acute porphyrias are divided into Acute Intermittent Porphyria (AIP), Hereditary Coproporphyria (CPH), Variegated Porphyria (PV) and Porphyria due to ALA dehydratase deficiency (ALAD) and the diagnosis is made through rapid clinical suspicion associated with the detection of porphobilinogen, urinary delta-aminolevulinic acid, in order to avoid permanent sequelae. The present study contains an even rarer case report as it is an association of a case of Acute Intermittent Porphyria associated with Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and TODD Paralysis with complete resolution of the condition after intravenous Hemin infusion. Very few cases of this association have been described in the world.
Keywords: Porphyria. Encephalopathy. TODD.
1 INTRODUÇÃO
As Porfirias compreendem um grupo de doenças metabólicas relativamente raras, que se dão por um defeito na biossíntese do Heme, gerando acúmulo de seus precursores, as porfirinas, que são potencialmente danosas ao organismo. Esses metabólitos tóxicos geralmente cursam com dor abdominal, sendo este o sintoma mais comum, além de alterações do estado mental e neuropatia periférica.
Já a Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível é uma síndrome clínico-radiológica que se caracteriza por início agudo de cefaleias, convulsões, alterações de consciência e sinais neurológicos focais. Suas causas mais frequentes são hipertensão arterial, eclâmpsia e fármacos. A Porfiria em associação a PRES foi relatada em pouquíssimos casos no mundo inteiro. Ambas com inúmeros diagnósticos diferenciais, o que pode retardar muito o diagnóstico e levar a prejuízos irreparáveis. O objetivo deste estudo é difundir informações sobre o tema a fim de evitar esse atraso no diagnóstico.
2 DESENVOLVIMENTO
Paciente do sexo feminino, 22 anos, procedente de Palmas – TO, com histórico de dor em baixo ventre que irradiava para lombar há dois dias, procurou atendimento em unidade de pronto atendimento (UPA), sendo aventada a possibilidade de ITU e iniciado uso de Ciprofloxacino ambulatorial. Apresentou piora clínica após dois dias de tratamento com dor abdominal de forte intensidade, sendo então internada para investigação de provável abdome agudo. Foi realizado TC de abdome que não evidenciou alterações e trocado antibiótico para Piperacilina – Tazobactam. Neste mesmo dia evoluiu com confusão mental e desorientação episódica. Após internação apresentou três crises convulsivas tônico-clônico generalizadas. Foi realizada uma RNM que também não evidenciou alterações, iniciado hidantalização e solicitada vaga de UTI.
À admissão em UTI a paciente encontrava-se sonolenta, porém responsiva, com estado mental e nível de alerta flutuante. Acionada a equipe da neurologia e realizada a coleta de LCR por suspeita de infecção bacteriana do SNC, sendo instituído de imediato antibioticoterapia e corticoterapia empíricas.
Os exames laboratoriais gerais evidenciaram hiponatremia e hipomagnesemia, que associado a persistência da dor abdominal, urina de coloração avermelhada, alteração do nível de consciência com crises convulsivas e queixa de fraqueza muscular foi aventada a hipótese diagnóstica de Porfiria Intermitente Aguda. Realizada eletroneuromiografia beira leito sem alterações, bem como a coleta de urina de 24h para pesquisa de ácido delta- aminolevulínico e porfobilinogênio. A paciente relatou ingestão alcoólica no dia anterior ao início dos sintomas corroborando a hipótese diagnóstica. Manteve níveis pressóricos elevados, sendo necessário o início de anti-hipertensivo e apesar da forte suspeição de Porfiria, optou-se por manter esquema antibiótico até o resultado dos exames devido à leucometria elevada e presença de picos subfebris. Todos os medicamentos que pudessem precipitar a crise porfírica foram retirados.
Após 1 semana de internação paciente apresentou nova crise convulsiva inicialmente focal à direita que evoluiu para tônico-clônico generalizada e após resolução hemiparesia à esquerda. A fim de evitar trombólise desnecessária foi realizada TC de crânio e contato com neurologista, que solicitou RNM, que evidenciou áreas de isquemia aguda em lóbulo parietal inferior e a transição parieto-occipital à direita, bem como focos de alteração de sinal corticossubcortical nos giros frontais superiores, no lóbulo paracentral e giro do cíngulo à direita e lóbulo parietal superior a esquerda, de provável cronologia subaguda, sem restrição à difusão, sugestivos de PRES. Apresentou melhora progressiva da paresia após algumas horas da crise, condizente com paralisia de Todd.
Com porfobilinogênio isolado positivo, foram suspensos os antibióticos, porém devido ao custo do medicamento (HEMINA) aguardou-se a confirmação na urina de 24h, foi então iniciado esquema com glicose intravenosa (300-400g/dia). Fez-se necessário também o início de betabloqueador para controle de frequência cardíaca.
Após melhora dos sintomas neurológicos, porém com persistência da dor abdominal, a paciente teve alta para enfermaria a aguardar porfobilinogênio quantitativo e ALA urinário. Com resultados positivos e fechando diagnóstico de Porfiria Intermitente Aguda, paciente foi reinternada em UTI para administração da HEMINA, por cinco dias, sem intercorrências. Realizada nova RNM que já não observa os achados anteriormente citados, com reversão do quadro de PRES. Não apresentou mais convulsões ou paralisias recebendo alta para casa, com todas as informações e seguimento de consultas com a neurologia.
DISCUSSÃO
As Porfirias são um grupo raro de erros inatos do metabolismo por deficiência de alguma das enzimas que participam da biossíntese do heme, gerando acúmulo de seus precursores. Atualmente se dividem em agudas e cutâneas, caracterizadas por crises neuroviscerais intermitentes ou fotossensibilidade moderada a grave, sendo seus principais subtipos a Porfiria Intermitente Aguda e a Cutânea Tarda, respectivamente. A prevalência das Porfirias agudas combinadas é de 5:100000 indivíduos em todo o mundo.
A Porfiria Aguda Intermitente que é o foco deste estudo é causada por uma deficiência na PBG desaminase associada a regulação positiva da aminolevulínico ácido sintase 1(ALAS 1), levando ao acúmulo de ácido aminolevulínico (ALA) e porfobilinogênio (PBG) no organismo.
Pode apresentar sintomatologia inespecífica durante a crise como dor abdominal, náuseas, vômitos, obstipação, o que pode tardar o diagnóstico ou até mesmo levar a um diagnóstico errôneo se não houver alta suspeição por parte do corpo clínico, sendo necessário autoconhecimento. Deve-se suspeitar de Porfiria se o paciente apresentar dor abdominal importante associada a sintomas que sugiram afecção do sistema nervoso, como fraqueza motora progressiva que pode evoluir com paralisia completa e insuficiência respiratória, bem como alterações de humor e de sono, ansiedade, depressão, catatonia e psicose. Em casos graves pode cursar com hiponatremia importante, que se deve à secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) e em consequência, crises convulsivas.
Existem alguns fatores que podem precipitar uma crise porfírica, dentre eles ingestão alcoólica, alguns medicamentos, tabagismo, infecções, ciclo menstrual e estresse.
Para diagnóstico deve ser dosado ALA e PBG em urina de 24h. Lembrando que cada fase ou enzima denota um tipo diferente da doença. Ademais deve ser feito diagnóstico diferencial com inúmeras enfermidades como abdome agudo, nefrolitíase, Feocromocitoma, gravidez ectópica, Guillain- Barré, intoxicação por chumbo, encefalite, crise hemolítica aguda entre outros.
Por outro lado, temos a Encefalopatia Posterior Reversível que é uma síndrome clínico-radiológica que cursa com início agudo ou subagudo de cefaleias, alterações visuais e de consciência, convulsões e sinais neurológicos focais. Dentre suas causas mais comuns estão Hipertensão arterial, Eclâmpsia e uso de medicamentos imunossupressores. Sua associação à Porfiria é rara, tendo sido relatado poucos casos em todo o mundo.
A RNM é o exame de escolha para diagnóstico, evidenciando edema em substância branca, atingindo territórios vasculares posteriores, parietais e occipitais. A partir da técnica de difusão das moléculas de água (DWI) podemos diferenciar edema citotóxico(isquemia) de edema vasogênico sugestivo de PRES.
Sua fisiopatologia é discutível, porém acredita-se que a hipertensão associada à falha na auto-regulação dos vasos cerebrais permita a passagem de líquido para o interstício dando lugar ao edema vasogênico, quadro este reversível se tratada causa base, o que torna mais desafiador num contexto de associação com a Porfiria caso esta seja subdiagnosticada, podendo levar a sequelas irreversíveis e até mesmo a óbito. Deve haver rápida suspeição da doença visto que durante a síndrome são usados muitos medicamentos, inclusive anticonvulsivantes que podem piorar o quadro de Porfiria, bem como retirada de tais medicamentos e tratamento adequado.
3 CONCLUSÃO
A Porfiria é uma doença metabólica rara e grave principalmente em associação à Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível, poucas vezes descrita, que exige um certo grau de perspicácia no diagnóstico. Frente a um paciente com queixas abdominais inexplicáveis em associação a quadro neuropsiquiátrico a hipótese de Porfiria deve ser prontamente aventada, a fim de evitar sequelas irreversíveis ou até mesmo a morte.
O presente artigo mostrou que uma rápida suspeição faz toda a diferença no curso da doença. A paciente recebeu alta sem maiores complicações.
REFERÊNCIAS
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