REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202502280132
Catarina Costa de Oliveira; Giovanna Carla Rodrigues Barbosa; Jacklynne Feitosa Castelo Branco; Renan Cantanhede Salles Rosa.
RESUMO
A cefaleia é uma doença com alta prevalência na população brasileira, possui como sintomas: dor de cabeça, sensibilidade à luz, náuseas e vômitos, tendo, como consequência, o prejuízo funcional e social ao indivíduo, o que interfere no bem-estar e na redução da produtividade. Nesse contexto, é comum que pacientes realizem tratamento, por intermédio da supervisão médica, através da utilização de fármacos (beta-bloqueadores, antidepressivos, antagonistas de serotonina) ou por meio do uso indiscriminado de analgésicos e anti-inflamatórios, os quais podem favorecer o aparecimento de efeitos colaterais e, por muitas vezes, a intensificação e a cronificação da dor. Nessa perspectiva, estudos clínicos apontam a administração da toxina botulínica do tipo A, também conhecida como neurotoxina do tipo A, como estratégia minimamente invasiva e relevante para o tratamento profilático da cefalalgia, minimizando a frequência das dores.
Palavras chaves: Cefaleia crônica; medicina terapêutica; toxina botulínica.
ABSTRACT
Headache is a disease with high prevalence in the Brazilian population, with symptoms such as headache, sensitivity to light, nausea and vomiting, resulting in functional and social impairment to the individual, which interferes with well-being and reduces productivity. In this context, it is common for patients to undergo treatment, through medical supervision, through the use of drugs (beta-blockers, antidepressants, serotonin antagonists) or through the indiscriminate use of analgesics and anti-inflammatories, which can favor the appearance of side effects and, often, the intensification and chronicity of pain. In this perspective, clinical studies indicate the administration of botulinum toxin type A, also known as neurotoxin type A, as a minimally invasive and relevant strategy for the prophylactic treatment of cephalalgia, minimizing the frequency of pain.
Keywords: Chronic headache; therapeutic medicine; botulinum toxin.
1 INTRODUÇÃO
As cefaleias, ou dores de cabeça, como são comumente conhecidas, consistem em dor ou desconforto na região cefálica e podem ser altamente debilitantes, interferindo significativamente na qualidade de vida dos indivíduos (Figueiredo et al., 2023). Essa enfermidade pode ser dividida em dois grupos, em primária e secundária. A cefaleia primária não possui causas definidas, enquanto a cefaleia secundária, está associada a neuropatias e doenças psiquiátricas (Bentes et al., 2020).
Ainda, a cefaleia primária pode ser dividida em quatro grupos: enxaqueca (migrânea), cefaleia tensional, cefaleia trigêmeo-autonômicas e cefaleia heterogênea. Dentre estas, a tensional é a mais frequente dentre as primárias, atingindo, ao longo da vida, aproximadamente 52% de indivíduos (Farias; Costa, 2024). Ela consiste em crises de fraca ou moderada intensidade, em conjunto com uma sensação de pressão holocraniana, a qual, na maioria das vezes, é bilateral (Carvalho et al., 2024).
A cefaleia ainda pode ser classificada quanto ao modo de instalação e evolução em explosiva, aguda, subaguda e crônica. Esta última persiste por meses ou anos e, em geral, está relacionada com a cefaleia primária. O diagnóstico da cefaleia é clínico, e seu tratamento deve ser feito de forma correta e efetiva iniciado de forma rápida, visando o controle de suas crises e a melhoria da qualidade de vida do indivíduo (Cardoso, 2024).
No que concerne aos sintomas, os mesmos possuem impactos sociais significativos que debilitam e comprometem a qualidade de vida do indivíduo, como no desempenho das atividades cotidianas e nos relacionamentos (Giri et al., 2023). Podendo ocasionar incapacidade funcional, perturbações psicológicas, familiares e laborais, redução da qualidade de vida, de planos sociais e econômicos (Farias; Costa, 2024).
Atualmente, existem vários tratamentos para as cefaleias, dentre eles o não-farmacológico e o farmacológico. Este último, pode ser realizado através de medicamentos como anti-inflamatórios e analgésicos não-hormonais, receitados por profissionais capacitados. No entanto, essa terapêutica pode resultar em alguns efeitos adversos, como alergias, vômitos, enjoos, diarreia, boca seca, fraqueza muscular, agitação, cansaço, movimentos involuntários, problemas no fígado (Farias; Costa, 2024).
Além dessas terapias convencionais, a neurotoxina do tipo A é um tratamento profilático seguro e bem tolerado nos quadros clínicos de dor crônica. Essa toxina é produzida por bactérias anaeróbicas Gram-positivas chamadas Clostridium botulinum, e pode ser encontrada em sete sorotipos diferentes (de A a G), os quais possuem fins estéticos e até mesmo terapêutico, especialmente em situações de cefaleia em que os regimes de farmacoterapia não têm sido eficazes, acarretando em resultados insatisfatórios (Silva et al., 2021).
Nessa perspectiva, o uso da toxina botulínica demonstrou resultados vantajosos e consistentes no tratamento profilático. Essa neurotoxina pode contribuir na redução da dor associada à incapacidade, resultando em benefícios como a redução do impacto nas atividades cotidianas, o aumento na qualidade de vida dos pacientes e menos invasibilidade ao organismo durante o procedimento (Oliveira; Peixoto; Monteiro, 2021).
Dessa forma, levando em consideração que as cefaleia correspondem a uma das queixas mais recorrentes na população, bem como, muitas vezes, o uso indiscriminado de fármacos para terapia desse distúrbio resulta em condições desfavoráveis ao indivíduo, o estudo justifica-se pela necessidade de compreender novos métodos eficazes no tratamento da patologia, contribuindo para a qualidade de vida do indivíduo portador. Assim, objetiva evidenciar os aspectos efetivos do uso da toxina botulínica tipo A no tratamento profilático da cefaleia.
2 MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de uma Revisão Integrativa (RI) de literatura, a qual possui o intuito de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre um delimitado tema ou questão, de forma sistemática e ordenada, colaborando para o preenchimento de lacunas identificadas em estudos anteriores (Caveião; Peres; Zagonel, 2018). Serão adotados seis passos como norteamento, sendo eles: 1) elaboração da pergunta norteadora, 2) busca nas bases de dados/literatura, 3) coleta de dados, 4) análise crítica dos estudos incluídos, 5) discussão dos resultados e 6) apresentação da revisão integrativa (Mendes; Silveira; Galvão, 2019).
Para a elaboração da pergunta norteadora, foi utilizada a estratégia PICO, a qual apresenta os acrônimos P = Paciente ou Problema, I = Intervenção, C = Comparação ou Controle, O = Outcomes ou Desfecho, sendo formulada a seguinte questão norteadora: Como a toxina botulínica colabora para reduzir a intensidade e as crises de cefaleia crônica? (Quadro 1).
Quadro 1 Estratégia PICO.
A pesquisa foi realizada nas bases de dados eletrônicas: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), através da Biblioteca Virtual da Saúde (BVS). A partir de estratégia de busca avançada auxiliada pelo operador booleano “AND” associando os descritores retirados da lista de Descritores em Ciência da Saúde (DeCS/MeSH): “Toxinas Botulínicas Tipo A” AND “Cefaleia Crônica”.
Os critérios de inclusão consistiram em: texto na integra, sem restrição de idioma, disponíveis na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) nas bases de dados da Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Já os critérios de exclusão selecionados, foram: estudos anteriores a 2019, literatura cinzenta e aqueles que não eram pertinentes com a RI.
O cruzamento dos descritores no banco de dados selecionado, resultou em 115 artigos no total, dos quais após leitura do texto completo houveram 10 materiais selecionados para a composição da revisão. O detalhamento da seleção está exposto no fluxograma presente na (Figura 1).
Figura 1 Fluxograma da sistematização da busca de artigos científicos.
Para a extração das informações dos estudos selecionados, foram elaborados dois quadros pelas autoras com alguns dados retirados dos artigos, sendo eles: Título do estudo, autores, país e ano de publicação, objetivos principais dos trabalhos, metodologia aplicada e considerações obtidas.
Os estudos foram analisados de maneira crítica conforme a metodologia aplicada, os quais foram amplamente analisados e discutidos, através de referencial teórico atual, dessa forma, foi conceituado os pontos pertinentes dos estudos e a capacidade deles de contribuir para a pesquisa. Ainda, houve a criação de um documento que resumisse as etapas percorridas e os principais achados encontrados nesta RI.
Nesta pesquisa não houve necessidade de submissão da mesma ao Comitê de Ética e Pesquisa, pois foi realizada exclusivamente através de textos científicos disponibilizados de forma pública e gratuita, indo de conformidade com as orientações da Resolução CNS (Conselho Nacional de Saúde) nº 510/2016.
3 RESULTADOS
A utilização da BT-A para o tratamento de enxaqueca, colaborou para reduzir o risco de cefaleia por uso excessivo de medicamentos (Gómez-Dabó et al., 2024). Sendo benéfica também para melhorias na qualidade de vida e redução de encargos e comorbidades psiquiátricas associadas à EC, reduzindo a utilização de recursos de saúde entre outros custos (Turkel et al., 2023).
4 DISCUSSÃO
As informações extraídas dos artigos foram alocadas entre dois quadros, onde, para facilitar a identificação dos materiais entre os quadros e na discussão, observou-se a necessidade da criação de um código alfanumérico de identificação para os artigos, composto pela letra “A” em associação a um número (A1, A2, etc.). Adiante, o primeiro quadro é composto por título do trabalho, autores, país e ano de publicação (Quadro 1); enquanto o segundo (Quadro 2), contém objetivos principais do trabalho, metodologia e considerações finais.
Quadro 1 Matriz de síntese: apresentação das características dos artigos identificados na Revisão Integrativa (n = 10), Porto Velho, Rondônia, Brasil, 2024.
Quadro 2 Matriz de síntese: apresentação das características dos artigos identificados na Revisão Integrativa (n = 10), Porto Velho, Rondônia, Brasil, 2024.
Dentre os artigos apresentados, houve predominância de publicação de 2020 (n = 03), seguido por 2022 (n = 02), 2023 (n = 02), 2023 (n = 02) e 2021 (n = 01). Além do mais, em relação aos países de origem, houve uma prevalência de materiais italianos (n = 04), seguido por trabalhos estadunidenses (n = 03), havendo também, materiais do Reino Unido, Polônia e Espanha.
No que concerne aos achados principais dos materiais, destaca-se que os mecanismos da BT-A no tratamento de cefaleias ainda não foram completamente elucidados. No entanto, já há vários estudos que demonstram a sua eficácia em diferentes populações, como adultos, gestantes, crianças, adolescentes e idosos.
4.1 Cefaleia e o agravo na qualidade de vida dos pacientes
Quanto à enxaqueca em si, o trabalho A2 (Ornello et al., 2020) traz que esta impõe um fardo significativo aos pacientes em termos de exclusão social, isolamento, ansiedade e depressão, diminuindo significativamente sua qualidade de vida. Relacionado a isso, há o uso da BT-A para o tratamento da enxaqueca crônica (EC), a qual inibe o tráfego de vesículas mediado por SNARE (Soluble NSF Attachment Protein Receptor), que ocorre nos nervos motores e sensoriais, como abordado no estudo A3 (Burstein et al., 2020).
O SNARE consiste em uma família de proteínas que são fundamentais para a exocitose, desempenhando um papel crucial no processo de fusão de membranas celulares, diante disso, a TB-A irá agir bloqueando esse processo de fusão, através da clivagem (quebra) da SNAP-25 (Synaptosome-Associated Protein of 25 kDa), esta é um componente integral do SNARE, que é necessário para o encaixe e fusão de vesículas sinápticas. Assim, sem a formação dos complexos receptores do SNARE, a exocitose neurotransmissor/neuropeptídeo é inibida, assim como a inserção de receptores de membrana que dependem da fusão de vesículas com a membrana neuronal, ocasionando relaxamento muscular e outros efeitos terapêuticos. Ainda, a BT-A atuará inibindo a inserção de membrana de receptores periféricos que transmitem dor da periferia para o cérebro em condições patológicas como a enxaqueca crônica porque ambos os processos são dependentes de SNARE (Burstein et al., 2020; Turkel et al., 2023).
4.2 Mecanismo fisiológico da toxina botulínica
Outrossim, o estudo A4 (Valente et al., 2021) apresenta que a BT-A não age apenas em terminais nervosos periféricos, a mesma pode atingir o sistema nervoso central (SNC) a partir dos nervos periféricos por transporte axonal, de modo que pode inibir a liberação de mediadores de dor na medula espinhal, tronco cerebral e cérebro. Nesse âmbito, a BT-A irá alterar a transmissão nociceptiva do SNC e reduzir a sensibilização central.
A BT-A exerce seus efeitos inibindo a exocitose do terminal nervoso e, ao fazer isso, causa bloqueio neuromuscular (Wong; Khalil; Ahmed, 2020). Ela é responsável por diminuir a exocitose de neurotransmissores pró-inflamatórios e excitatórios e neuropeptídeos como CGRP e substância P, serotonina, glutamato, ácido gama-aminobutírico (GABA), noradrenalina, dopamina, encefalina e glicina, aferentes primárias que transmitem dor nociceptiva e participam do desenvolvimento de sensibilização periférica e central, esses efeitos podem ser periféricos e centrais. Bem como, diminui a inserção de canais iônicos sensíveis à dor, como TRPV1, nas membranas de neurônios nociceptivos (Burstein et al., 2020; Domitrz et al., 2022). Ainda, os materiais A5 (Domitrz et al., 2022) e A8 (Turkel et al., 2023) aborda que a BT-A inibe a expressão de superfície de vários receptores nociceptivos, como TRPV1, TRPM8, TRPA1, P2X3 e GABA-A, e é um agonista de receptores μ-opioides, o que por conseguinte, resulta no bloqueio de alguns neurotransmissores, como a CGRP e substância P.
O trabalho A9 (Alonge et al., 2024) destaca que a administração de BT-A para enxaqueca segue um protocolo específico, o paradigma PREEMPT (Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy) que consiste em 31–39 injeções em alguns músculos da cabeça e pescoço, a serem realizadas a cada 12 semanas, por até 56 semanas. Embora a toxina não seja injetada diretamente nos nervos, ela afeta as estruturas ao redor deles, reduzindo a ativação e a dor. Os locais mais comuns da aplicação consiste nas têmporas, pois são próximas ao nervo trigêmeo, o qual está fortemente relacionado às cefaleias; como também, na região cervical, agindo sobre a tensão e a dor relacionada ao nervo cervical (Alonge et al., 2024).
4.3 Segurança do uso da BT-A em gestantes e adolescentes
No que concerne o uso da substância em gestantes, o artigo A1 (Wong; Khalil; Ahmed, 2020) aborda que a Food and Drug Administration (FDA) – agência governamental dos Estados Unidos que regulamenta e supervisiona a segurança de produtos de saúde – lista a BT-A como categoria C, ou seja, o risco não é descartado, mas os benefícios para o paciente podem justificar o uso do medicamento na gravidez.
Ainda, o mesmo material destaca que a BT-A é uma molécula relativamente grande (150kDa), por conseguinte, é improvável que atravesse a placenta passivamente, embora o transporte ativo não possa ser excluído. Desse modo, teoricamente, pode-se especular que as injeções de BT-A não devem ter um efeito significativo no útero nem no feto durante a gravidez (Wong; Khalil; Ahmed, 2020).
Já voltado para o público infanto-juvenil, foi demonstrado pelo estudo A7 (Karian et al., 2023) que a BT-A é segura e eficaz, onde o número de dias de enxaqueca relatados foi reduzido em quase 7 dias por mês. Adolescentes, por exemplo, ao utilizar esse tratamento para EC apresentam uma diminuição na frequência da enxaqueca e um aumento na frequência escolar, e diminuições no nível de incapacidade após apenas um tratamento com BT-A.
Em relação aos possíveis efeitos colaterais, os mais leves consistem em eritema no local da injeção, edema e/ou dor, parestesia, dor de cabeça, elevação da sobrancelha, dor e/ou fraqueza no pescoço, cervicobraquialgia, tontura e náusea, que não foram descritos como motivos para descontinuação em nenhum dos estudos incluídos, sendo resolvidos sem sequelas, como destacado nos materiais A6 e A10 (Corbelli et al., 2022; Gómez-Dabó et al., 2024).
Foi demonstrado que a substância é eficaz na enxaqueca crônica, mas não tanto na episódica, ou em cefaleias do tipo tensional (Domitrz et al., 2022). Contraponto a isto, o artigo A7 (Karian et al., 2023) apresenta que a BT-A pode ser utilizada para vários tipos de dores, como enxaqueca crônica, cefaleia em salvas, adultos com múltiplos diagnósticos de dor crônica, entre outros.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A BT-A demonstrou ser uma abordagem terapêutica promissora e eficaz no tratamento profilático da cefaleia crônica, especialmente para pacientes que não respondem adequadamente aos tratamentos convencionais, contribuindo para a redução da frequência e intensidade das crises de cefaleia, além de melhorar a qualidade de vida dos pacientes ao minimizar os impactos funcionais e sociais ocasionados pela condição sintomática.
Os mecanismos de ação da neurotoxina, embora ainda não completamente elucidados, envolvem a inibição da liberação de neurotransmissores relacionados à dor, como o CGRP e a substância P. Ela também colabora para a redução da dependência de medicamentos analgésicos, prevenindo de tal modo, a cefaleia induzida por uso excessivo de medicamentos.
Nesse ínterim, o tratamento com BT-A é seguro e bem tolerado, com efeitos colaterais leves e transitórios. Mostrando-se ser uma alternativa viável para diferentes grupos populacionais, como o público infanto-juvenil, com resultados positivos em termos de eficácia e segurança. Portanto, a utilização da BT-A como método terapêutico no tratamento de cefaleia crônica se consolida como uma opção terapêutica eficaz e segura.
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