PERSPECTIVA DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO PALIATIVA EM ENTREGAR VALOR NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NO MODELO INTEGRADO DE SAÚDE BASEADA EM VALOR: UMA REVISÃO NARRATIVA

Fisioterapia, Volume 30 - Edição 154/JAN 2026 / 28/01/2026

PERSPECTIVE OF PHYSIOTHERAPY IN PALLIATIVE REHABILITATION IN DELIVERING VALUE IN HEART FAILURE WITHIN THE INTEGRATED VALUEBASED HEALTHCARE MODEL: A NARRATIVE REVIEW

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202601281345

Dannyel Barbirato1
Sérgio Felipe Carvalho2

RESUMO 

O cuidado integrado dentro de uma estrutura de saúde baseada em valor visa melhorar os resultados clínicos, as experiências dos pacientes e a relação custo-eficácia para indivíduos que sofrem de insuficiência cardíaca, garantindo a prestação de serviços de saúde acessíveis, holísticos e coordenados. Neste contexto, emerge a necessidade de repensar os modelos de cuidado, transitando de sistemas baseados em volume para abordagens centradas em valor, mitigando a fragmentação e aumentar a eficácia da prestação de cuidados. Este trabalho tem como objetivo principal identificar e descrever a amplitude das evidências disponíveis sobre a fisioterapia na reabilitação paliativa para pacientes com insuficiência cardíaca, contemplando conceitos, barreiras e facilitadores para sua implementação no modelo integrado de saúde baseada em valor. Trata-se de uma revisão narrativa realizada na base de dados MEDLINE (PubMed), utilizando termos MeSH e DeCS relacionados a cuidados baseados em valor, cuidados paliativos, reabilitação cardíaca, fisioterapia e insuficiência cardíaca. Os resultados evidenciam que a reabilitação paliativa, integrada aos cuidados paliativos, é recomendada por diretrizes internacionais e demonstra impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes dentro de uma estrutura de saúde baseada em valor. A fisioterapia emerge atuando não apenas na prescrição de exercícios, mas como articuladora do cuidado e especialista em funcionalidade humana, contribuindo para a redução de hospitalizações, diminuição da polifarmácia, aumento da eficiência e otimização de recursos. O estudo contribui para o reconhecimento da fisioterapia como componente estratégico na entrega de valor em saúde cardiovascular, destacando a necessidade de abordagens multidisciplinares integradas que considerem as dimensões físicas, emocionais, sociais e espirituais dos pacientes. 

Palavras-chave: “Cuidados Integrados Baseados em Valores”, “Cuidados de Saúde Baseados em Valores”, “Saúde Baseada em Valores”, “Cuidados Paliativos”, “Reabilitação Paliativa”, “Reabilitação Cardíaca”, “Fisioterapia”, “Fisioterapia”, “Insuficiência Cardíaca”.

ABSTRACT

Integrated care within a value-based healthcare framework aims to improve clinical outcomes, patient experiences and cost-effectiveness for individuals suffering from heart failure by ensuring the provision of accessible, holistic and coordinated healthcare services. In this context, the need to rethink care models emerges, transitioning from volume-based systems to value-centered approaches, mitigating fragmentation and increasing the effectiveness of care provision. The main objective of this work is to identify and describe the breadth of evidence available on physiotherapy in palliative rehabilitation for patients with heart failure, covering concepts, barriers and facilitators for its implementation in the integrated value-based healthcare model. This is a narrative review carried out in the MEDLINE database (PubMed), using MeSH and DeCS terms related to value-based care, palliative care, cardiac rehabilitation, physiotherapy and heart failure. The results show that palliative rehabilitation, integrated with palliative care, is recommended by international guidelines and demonstrates a significant impact on patients’ quality of life within a value-based healthcare structure. Physiotherapy emerges acting not only in the prescription of exercises, but as an articulator of care and a specialist in human functionality, contributing to the reduction of hospitalizations, reduction of polypharmacy, increased efficiency and optimization of resources. The study contributes to the recognition of physiotherapy as a strategic component in delivering value in cardiovascular health, highlighting the need for integrated multidisciplinary approaches that consider the physical, emotional, social and spiritual dimensions of patients.

Keywords: “Value-Based Integrated Care”, “Value-Based Healthcare”, “Value-Based Health”, “Palliative Care”, “Palliative Rehabilitation”, “Cardiac Rehabilitation”, “Physical Therapy”, “Physiotherapy”, “Heart Failure”.

1. INTRODUÇÃO 

O cuidado integrado no contexto de saúde baseado em valor é definido como os resultados obtidos pelos pacientes e sua vivência com os cuidados, juntamente com a quantidade de recursos financeiros investidos na oferta de serviços acessíveis, abrangentes e coordenados para uma população-alvo, sendo considerada uma estratégia para superar a fragmentação dos serviços de saúde, resultando em maior eficácia no atendimento, melhores resultados para os pacientes e experiências aprimoradas com os cuidados (1). Os sistemas de saúde estão se transformando, passando do modelo tradicional baseado em volume para um modelo baseado em valor (2). Pioneiros no conceito de cuidados em saúde baseado em valor, Porter e Teisberg (2006) (3), entendem valores como os desfechos de saúde que realmente importam para os pacientes divididos pelos recursos necessários para alcançá-los (4,5). Em resposta ao sistema de saúde falido e que enfrentam problemas como o aumento dos custos da saúde e a fragmentação da prestação de cuidados (6,7), mostraram que a transformação do cuidado baseado em volume para o cuidado baseado em valor deve se basear em uma combinação de seis elementos: organização em torno de unidades de cuidado integradas, mensuração de resultados e custos por paciente, pagamentos agrupados por ciclos de cuidado, expansão do alcance geográfico e investimentos em sistemas de informação, também conhecida como agenda estratégica de valor de Porter e Lee (6,7). 

O cuidado integrado em saúde baseado em valor tem ganhado destaque globalmente como uma abordagem estratégica, promissora e fundamental para o sistema universal de saúde que enfrenta desafios significativos para atender às necessidades de uma população em transformação, caracterizada por custos crescentes e experiências dos pacientes frequentemente insatisfatórias (1,4,8,9). Até 2060, projeta-se que o número de indivíduos que falecem devido a doenças crônicas graves relacionadas à saúde em todas as faixas etárias aumentará em 87%, quase dobrando de 26 milhões por ano para 48 milhões (10). Dentro das doenças crônicas, a insuficiência cardíaca destaca-se representando um sério problema de saúde pública, estando ligada a um elevado consumo de recursos e custos no sistema de saúde (11–13). A insuficiência cardíaca é uma síndrome complexa caracterizada por uma fisiopatologia heterogênea e etiologia multifacetada, definida com sintomas e/ou sinais causados por uma anormalidade cardíaca estrutural e/ou funcional, corroborada por níveis elevados de peptídeos natriuréticos e/ou evidências objetivas de congestão pulmonar ou sistêmica (14). Considerada uma pandemia que afeta cerca de 64 milhões de pessoas em todo mundo (11), e uma prevalência estimada em mais de 56 milhões de indivíduos globalmente, com previsão de aumento em 46% até 2030, constitui um enorme fardo global para a saúde, associado à redução da qualidade de vida, hospitalizações frequentes, aumento dos custos com saúde e altas taxas de mortalidade (15,16). Estima-se que os custos totais atribuídos a insuficiência cardíaca aumentem de US$ 31 bilhões para US$ 142 bilhões até 2050 (16). 

Uma mudança gradual, mas em ritmo acelerado, está ocorrendo em direção a um modelo de saúde baseado em valor na cardiologia (2). Essa transformação abrange objetivos triplos (experiência do paciente, resultados e custos) (2,4,5,17,18),  quádruplos (incluindo experiência dos provedores para qualidade e sustentabilidade) (2,18) e quíntuplos (adicionando equidade para reduzir desigualdades no acesso e nos resultados) (2,19). O objetivo é melhorar a qualidade do atendimento, aumentar a eficiência e promover a equidade na saúde, resultando em um sistema de saúde mais sustentável que beneficia pacientes, profissionais e a sociedade como um todo (2). Pessoas com insuficiência cardíaca avançada apresentam necessidades biopsicossociais significativas e um prognóstico reservado (20). Diretrizes internacionais têm recomendado a integração da reabilitação aos cuidados paliativos no manejo da insuficiência cardíaca (21,22). Dame Cicely Saunders foi pioneira no movimento moderno de cuidados paliativos ao estabelecer o St. Christopher’s Hospice em 1967 (10,23), transformando a abordagem dos profissionais de saúde no tratamento de pacientes com doenças ameaçadoras à vida, por meio de uma abordagem holística que considera as necessidades físicas, emocionais, sociais e espirituais (24,25). Anualmente, cerca de 56,8 milhões de pessoas necessitam desse tipo de cuidado especializado, mas apenas 14% têm acesso a ele, sendo que a maioria dos adultos que requerem cuidados paliativos sofre de doenças crônicas, como doenças cardiovasculares (38,5%), dentre elas a insuficiência cardíaca (10,25).  

A importância de integrar a reabilitação paliativa aos cuidados paliativos padrão no manejo da insuficiência cardíaca também são destacadas pelas diretrizes internacionais (20– 22,26), reconhecendo que essa abordagem multidisciplinar oferece suporte mais amplo, melhora a qualidade de vida ao atender às necessidades físicas, funcionais e psicossociais e otimiza os recursos dos serviços de saúde (20–22,26,27). A reabilitação paliativa é conceituada como o processo de auxiliar pacientes com doença progressiva, muitas vezes terminal, a alcançar seu potencial físico, psicológico e social, respeitando suas limitações fisiológicas e ambientais, bem como suas preferências de vida (27,28). Realizada por uma equipe multidisciplinar que envolve intervenções como fisioterapia, terapia ocupacional, suporte psicológico, nutrição e manejo da dor, promovendo alívio dos sintomas, manutenção da funcionalidade e autonomia, essenciais para a dignidade do paciente, pode melhorar a qualidade de vida de adultos que enfrentam doenças avançadas e limitantes, dentre elas a insuficiência cardíaca, além de potencialmente diminuir em média 1,84 dias o tempo de internação hospitalar em comparação com os cuidados convencionais, beneficiando tanto pacientes quanto o sistema de saúde ao diminuir custos e complicações associadas à hospitalização prolongada (27).  

Dentro dos contextos apresentados, este artigo revisa narrativamente os conhecimentos atuais objetivando identificar e descrever sistematicamente a amplitude das evidências disponíveis sobre a perspectiva da fisioterapia na reabilitação paliativa em entregar valor em pacientes com insuficiência cardíaca no modelo integrado dentro do contexto de saúde baseada em valor, contemplando e aprofundando conceitos, barreiras e facilitadores para sua implementação no cenário global. 

2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 

A estratégia de busca objetivou localizar estudos publicados na base de dados MEDLINE (PubMed). Uma busca preliminar limitada inicial foi realizada para identificar artigos sobre o tema. As palavras-chave contidas nos títulos e resumos dos artigos relevantes, bem como os termos de indexação usados para descrever os artigos, foram utilizados para desenvolver uma estratégia de busca completa. A partir do recurso de busca avançada, incluindo todas as palavras-chave e termos de índice identificados MeSH (Medical Subject Headings) e DeCS (Health sciences desCriptors), para busca na base de dados MEDLINE (PubMed), utilizou-se combinações, interligados por operadores booleanos, relacionando “Cuidados Integrados Baseados em valor”, “Cuidados em Saúde Baseados em Valor’, “Saúde Baseada em Valor”, “Cuidados Paliativos”, “Reabilitação Paliativa”, “Reabilitação Cardíaca”, “Fisioterapia”, “Insuficiência Cardíaca”, efetuando um levantamento bibliográfico da literatura na base citada. A terminologia de busca foi definida da seguinte forma: (((((((((“Value-Based Integrated Care”)) OR (“Value-Based Healthcare”)) OR (“Value-Based Health”)) AND (“Palliative Care”)) AND (“Palliative Rehabilitation”)) OR (“Cardiac Rehabilitation”)) OR (“Physical Therapy”)) OR (“Physiotherapy”)) AND (“Heart Failure”). Os estudos foram avaliados por título/resumo e texto completo. As listas de referências dos artigos incluídos na revisão foram analisadas em busca de artigos adicionais. A população de interesse foi composta por adultos de 19 anos ou mais com insuficiência cardíaca. Não existiram limitações de idiomas. Estudos publicados a partir de 2000 foram considerados para inclusão. O prazo de 26 anos foi aplicado à luz dos artigos seminais publicados sobre Saúde Baseada em Valor por Michael E. Porter (2010) (4) e Cuidados Paliativos por Cicely Saunders (2000) (23), por representarem um marco temporal para a literatura e realidade atual. Após a pesquisa, todas as citações identificadas de acordo com os critérios de inclusão e exclusão foram carregadas em um software bibliográfico, Zotero 7.0.15 / 2025 (Universidade George Mason, Fairfax, Virginia, Estados Unidos). Além disso, foi empregada a ferramenta on-lineLitmaps (2025) para uma busca por meio de “Web Scraping” (Figura 1). Os dados foram extraídos e apresentados em forma de figura, tabela e resumo narrativo, alinhados ao objetivo da revisão. 

3. RESULTADOS E DISCUSSÕES

Figura 1: “Web Scraping” mostra as conexões dos artigos selecionados na revisão. A conectividade do mapa sugere quais artigos são os mais relevantes em termos de tema. Artigos com um alto número de citações geralmente têm um impacto mais significativo em sua área de atuação. Além disso, o mapa de conectividade ajuda a identificar artigos mais recentes e impactantes que ainda podem estar acumulando citações.

Principais conclusões sobre Modelo de Assistência em Saúde Baseado em Valor 

A necessidade de gerar valor foi intensificada pelo envelhecimento da população, pelo aumento de pessoas com condições de saúde complexas (ex.: insuficiência cardíaca), pelos avanços na tecnologia em saúde, pelas crescentes expectativas dos cidadãos e pelo rápido aumento dos gastos com saúde (29). Portanto, com o aumento dos custos de saúde em todo o mundo e a persistência das desigualdades na prestação e qualidade dos serviços, a adoção de um modelo de assistência em saúde baseado em valor tornou-se uma prioridade para os formuladores de políticas, profissionais de saúde e financiadores, sua implementação representa uma mudança transformadora na forma como a saúde é prestada (30). Embora os cuidados em saúde baseados em valor apresente uma estrutura bem estabelecida, estudos demonstram (1,6,29,30) que carece uma conceitualização e interpretação mais unificada para sua implementação, visto que essa falta de unificação dificulta a sua reprodutibilidade e aplicabilidade em vários contextos distintos, desafiada pela precedência de intervenções multicomponentes, testes múltiplos e questões generalizadas (1,6,30). 

Dentro desse contexto, Daniels k. et al. (2022) e van der Nat (2022) em seus estudos propõem uma nova agenda estratégica para a transformação do valor, no qual relatam que quatro elementos adicionais (“Estabelecer melhoria de qualidade baseada em valor”, “Integrar valor na comunicação com o paciente”, “Investir em uma cultura de entrega de valor”  e “Construir plataformas de aprendizagem para profissionais de saúde”), também foram identificados e adicionados e estão sendo trabalhados na implementação da linha de cuidados em saúde baseados em valor por profissionais de saúde que adotam as melhores práticas (31,32). Além disso, De Mattia et al. (2024) fornece uma análise categorizando os cuidados em saúde baseados em valor em níveis macro (governo e políticas públicas), meso (administração hospitalar) e micro (prestador de serviços de saúde) (30,33), no qual relata que os hospitais desempenham um papel central na transição para os cuidados em saúde baseados em valor, mas não podem alcançar o sucesso isoladamente, necessitando de uma abordagem abrangente e multinível, envolvendo apoio governamental, modelos de reembolso adequados e reestruturação organizacional (30,33). 

Smith et al. (2023) abordam essa multiplicidade de perspectivas em uma reflexão distinta, propondo relacionar o valor ao bem-estar social, definindo o valor do sistema de saúde como contribuição para o bem-estar da sociedade, adotando uma estrutura com cinco dimensões amplas de valor, que englobam a melhoria da saúde, a capacidade de resposta da assistência à saúde, a proteção financeira, a eficiência e a equidade (29), corroborando com as mudanças que estão ocorrendo na cardiologia em direção a um modelo de saúde baseado em valor, que abrange objetivos triplos (experiência do paciente, resultados e custos), quádruplos (incluindo experiência dos provedores para qualidade e sustentabilidade) e quíntuplos (adicionando equidade para reduzir desigualdades no acesso e nos resultados) (2,5,18,19). 

Khalil H et al. (2025) em sua revisão de escopo (30), destaca a necessidade de medições de resultados consistentes, incentivos financeiros e maior transparência de dados para garantir a implementação bem-sucedida e em larga escala dos cuidados de saúde baseados em valor em todos os sistemas de saúde (30). O autor ainda demonstra, que embora o cuidados de saúde baseados em valor apresenta potencial para melhorar a eficiência e a qualidade da assistência à saúde, ainda existem desafios para alinhar as estruturas financeiras e operacionais de forma a apoiar plenamente essa mudança de paradigma (30). Além disso, relata que compreender as barreiras, facilitadores e a mensuração de resultados é crucial para orientar políticas e práticas para uma implementação mais ampla dos cuidados em saúde baseados em valor (30).  

Principais conclusões sobre Barreiras, Facilitadores e Mensuração de Resultados a Implementação da Assistência em Saúde Baseado em Valor 

As principais barreiras à implementação de cuidados de saúde baseados em valor inclui: financiamento e incentivos financeiros insuficientes, resistência a mudança entre profissionais de saúde, falta de infraestrutura de tecnologia da informação e dados adequados, sistemas de saúde ainda orientados para o modelo de pagamento por serviço prestado, barreiras organizacionais e estruturais (30,34,35). Já os facilitadores da implementação de cuidados de saúde baseados em valor incluem: melhores resultados para os pacientes e maior eficiência de custos, liderança e modelos de cuidados multidisciplinares, ferramentas digitais e compartilhamento de dados, incentivos financeiros para prestadores de serviços, implementação de medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMs e PREMs) (30,34,35). 

As medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMs) e as medidas de experiência relatadas pelo paciente (PREMs) estão se tornando partes essenciais de um sistema de saúde de aprendizagem contínua, e o uso dessas medidas é uma abordagem promissora para a assistência em saúde baseada em valor (34), com o potencial de enriquecer o processo de tomada de decisões (35). Os formuladores de políticas e os gestores de saúde devem fornecer apoio ativo, alocando recursos para a educação de pacientes e profissionais de saúde, bem como auxiliando no desenvolvimento de ferramentas e fluxos de trabalho voltados para facilitar o processo de tomada de decisão compartilhada (35). Os resultados iniciais de uma estrutura digital para tomada de decisão compartilhada enriquecida que incorpora dados agregados com dados relatados pelos pacientes (PROMs e PREMs) parecem ser benéficos para o processo de tomada de decisão, garantindo que as decisões clínicas incorporem não apenas desfechos clínicos tradicionais, mas também dados sobre desfechos que realmente reflitam os valores e preferências dos pacientes (34,35). Além da mensuração de resultados, é relevante quantificar os custos ao longo de todo o ciclo de cuidados (29). A implementação de iniciativas orientadas por valor requer métodos robustos de avaliação de custos capazes de fornecer informações de elevada qualidade. Na última década, o Consórcio Internacional para Mensuração de Resultados em Saúde (International Consortium for Health Outcomes Measurement – ICHOM) desempenha papel significativo na padronização de medidas de resultados clínicos e relatados por pacientes (Patient-Reported Outcomes) para condições clínicas específicas. Contudo, gestores e profissionais clínicos necessitam igualmente de métodos precisos e confiáveis para mensurar custos no nível individual do paciente, abrangendo todo o ciclo de cuidados, desde o diagnóstico até a “cura” ou o monitoramento e manutenção do estado de saúde. Nesse contexto, o Custeio Baseado em Atividades Direcionado pelo Tempo (Time-Driven Activity-Based Costing – TDABC) tem sido progressivamente adotado para preencher a lacuna informacional relativa aos custos. O TDABC configura-se como estratégia promissora para incrementar a precisão da mensuração de custos em contextos assistenciais reais, podendo facilitar a transição de sistemas de pagamento por procedimento (fee-for-service) para modelos baseados em valor. Os resultados obtidos proporcionam compreensão mais clara da estrutura de custos, auxiliam na alocação racional de recursos e na redução de desperdícios, além de apoiarem clínicos e gestores na geração de valor de forma mais precisa e transparente (36–40). 

Fernández-Salido et al. (2024) (6), com base nas descobertas em sua revisão bibliográfica exploratória, descreve o estado da arte em relação ao conceito de cuidados de saúde baseados em valor, os principais elementos para sua implementação bem-sucedida e os resultados positivos da implementação em um sistema de saúde, concluindo que a sua implementação pode contribuir para uma melhoria na eficiência e sustentabilidade dos cuidados de saúde (6). Destaca que entre os estudos analisados na sua revisão, foram identificados os seguintes elementos-chave: liderança, envolvimento da perspectiva dos pacientes, organização da prestação de cuidados em unidades de cuidados integrados, padronização das medidas de resultados e acessibilidade dos dados, além de recursos suficientes em termos de tempo e capital humano (6). Relata também que 66,6% dos estudos incluídos na sua revisão de escopo apresentaram resultados a favor no que se referem predominantemente a desfechos positivos. Além disso, enfatiza que a presença de uma liderança eficaz é um elemento-chave para apoiar e orientar as equipes (multidisciplinares e interdisciplinares) desempenhando um papel na equipe que é perseverante, comprometida ao longo de todo o processo, capaz de motivar e impulsionar a equipe, e que está constantemente apta a trazer novas ideias e abordagens (6). Essa liderança eficaz foi considerada essencial para garantir que a implementação não seja interrompida ou mesmo que o trabalho baseado em valores não chegue ao fim (6). A implementação dessas perspectivas proposicionais culminou no desenvolvimento de modelos assistenciais que transcenderam a abordagem do “cuidado centrado no paciente” em direção ao paradigma do “cuidado centrado na pessoa”. Além disso, os serviços prestados pelas organizações de saúde contemporâneas incorporam, como parâmetros referenciais na provisão do cuidado, não apenas os aspectos econômico-financeiros e a satisfação dos usuários, mas também o engajamento ativo e a experiência vivenciada pela população assistida, convergindo, assim, para um inovador modelo de atenção à saúde baseado em valor (6). Um modelo de cuidado integrado que elimina as barreiras entre especialidades e coespecialidades atende de forma eficaz às necessidades paliativas de pacientes com insuficiência cardíaca, utilizando uma abordagem de saúde baseada em valor, superando desafios e melhorando significativamente tanto os resultados dos pacientes quanto a relação custo-eficácia (41). A cardiologia orientada por valor representa um movimento global que busca maximizar a qualidade do atendimento enquanto otimiza recursos e reduz custos. Esta abordagem pode ser a solução para ampliar o acesso a cuidados de saúde de excelência, promovendo vidas mais saudáveis dentro de um modelo de sistema de saúde economicamente viável e sustentável (2).  

Dentro dessa linha de pensamento, Silva et al. (2025) apresenta elementos fundamentais para implementação do conceito de cuidado em saúde baseado em valor para aplicação na cardiologia que corrobora com as idéias relatadas neste artigo, com a seguinte estrutura: 1. Organização do atendimento (linhas de cuidados), 2. Registro médico eletrônico, 3. Linha de ̃ cuidado integrada e eficiente, 4. Acompanhamento contínuo do paciente, 5. Definiçao das aç̃ ões médicas com base na melhor evidência disponível, Seleçao e avaliaç̃ ao do desfecho apropriado, ̃ 6. Avaliação do custo e oportunidades de melhoria, 7. Análise e divulgaç̃ ao das métricas de ̃ forma regular. Além disso, a recomendação é manter o foco na segurança do paciente, evitando danos causados pela assistência, procurando sempre melhorar o desfecho e sempre sendo transparente com os “consumidores” para formar uma parceria na construção do cuidado em ̃ saúde baseado em valor (2). As diretrizes mais consolidadas acerca da integração de cuidados paliativos em doenças cardiovasculares referem-se aos pacientes com insuficiência cardíaca, fundamentadas em evidências científicas robustas que demonstram benefícios significativos, incluindo melhora da qualidade de vida, controle sintomático (dispneia e dor), redução de transtornos psiquiátricos, maior utilização de diretivas antecipadas de vontade e diminuição tanto nas internações hospitalares quanto nos custos do tratamento. Em face deste corpo de evidências, observa-se uma evolução paradigmática nas recomendações das principais sociedades científicas, que historicamente preconizavam cuidados paliativos exclusivamente para pacientes em estágio terminal (estágio D), mas atualmente advogam pela integração de cuidados paliativos para todos os pacientes com insuficiência cardíaca, independentemente do estágio da doença (20–22,42,43). 

Fisioterapia na Reabilitação Paliativa Cardiovascular: Uma Perspectiva de Valor Integrado 

Os cuidados paliativos têm experimentado uma evolução que transcende a concepção tradicional de assistência exclusivamente terminal, consolidando-se como uma abordagem longitudinal centrada na qualidade de vida e no alívio do sofrimento multidimensional (44,45). Neste contexto, a reabilitação paliativa emerge como um campo interdisciplinar específico que integra os princípios da medicina de reabilitação aos cuidados paliativos, fundamentando-se na premissa de que a otimização funcional, a manutenção da autonomia e a maximização da participação social constituem direitos inalienáveis, independentemente do prognóstico ou da trajetória da doença (28,46–48). Definida como um processo ativo que visa restaurar ou manter a máxima funcionalidade, conforto, independência e qualidade de vida em pacientes com doenças progressivas limitantes (27,28,46), a reabilitação paliativa desafia a falsa dicotomia entre “curar” e “cuidar”, propondo uma terceira via que reconhece a possibilidade de ganhos funcionais significativos mesmo em contextos de irreversibilidade clínica. Particularmente na insuficiência cardíaca avançada, condição caracterizada por sintomas debilitantes progressivos e readmissões hospitalares recorrentes, a integração entre cuidados paliativos e reabilitação representa não apenas uma necessidade clínica, mas um imperativo ético que reconhece a pessoa em sua integralidade, valorizando simultaneamente a longevidade e a qualidade dos dias vividos (26,48–50). 

A reabilitação cardíaca paliativa configura-se como uma aplicação especializada dos princípios da reabilitação paliativa ao contexto cardiovascular, harmonizando os objetivos tradicionais da reabilitação cardíaca como melhora da capacidade funcional, controle sintomático e redução de hospitalizações com os fundamentos da reabilitação paliativa, que incluem o manejo refinado de sintomas refratários, a adaptação funcional às limitações progressivas, o suporte psicossocial abrangente e o alinhamento terapêutico com os valores e preferências individuais (50,51). Esta abordagem reconhece que pacientes com insuficiência cardíaca em estágios avançados podem simultaneamente beneficiar-se de intervenções que promovam condicionamento físico adaptado, estratégias compensatórias para conservação de energia, prescrição de tecnologias assistivas, e modificações ambientais que facilitem a participação em atividades significativas (49,51). A reabilitação paliativa, portanto, não se limita à manutenção do status funcional, mas busca ativamente a recuperação de capacidades perdidas quando possível, a adaptação criativa quando a recuperação não é viável, e a prevenção de declínio funcional adicional através de intervenções proativas e individualizadas que considerem tanto a fisiopatologia da doença quanto o contexto biográfico e existencial de cada pessoa (46–48). 

A fisioterapia, na reabilitação paliativa cardiovascular, transcende o papel de mera executora de protocolos de exercício, assumindo uma função de articuladora do cuidado e especialista em funcionalidade humana (45,52,53). No modelo integrado de cuidados paliativos cardiovasculares, o fisioterapeuta atua como elemento catalisador da entrega de valor, conceito que na saúde baseada em valor é definido pela razão entre desfechos relevantes para o paciente e custos ao longo do ciclo completo de cuidado. A intervenção fisioterapêutica precoce e continuada, fundamentada nos princípios da reabilitação paliativa, demonstra impacto mensurável em múltiplas dimensões de valor: redução de hospitalizações não planejadas através da otimização da capacidade de reserva funcional e do ensino de estratégias de autogestão; diminuição da polifarmácia ao oferecer alternativas não farmacológicas para manejo de dispneia, fadiga e dor (47–49); e potencial redução de custos sistêmicos através da prevenção de complicações evitáveis, da utilização mais racional de recursos de alta complexidade e do adiamento ou redução da necessidade de cuidados institucionais de longa permanência (46,52). Além disso, a fisioterapia na reabilitação paliativa promove o que se pode denominar “valor relacional e existencial”, ao facilitar a manutenção de papéis sociais significativos, a participação em rituais familiares e comunitários, e a preservação da identidade pessoal através da funcionalidade, aspectos frequentemente negligenciados em métricas tradicionais de efetividade, mas centrais na experiência vivida da doença avançada (47,48,52).  A operacionalização deste modelo integrado demanda uma reconfiguração tanto conceitual quanto estrutural dos sistemas de saúde, exigindo que fisioterapeutas desenvolvam competências avançadas não apenas em prescrição de exercícios para populações complexas, mas também em avaliação funcional multidimensional, raciocínio clínico adaptativo diante de prognósticos incertos, comunicação de más notícias, tomada de decisão compartilhada e planejamento antecipado de cuidados (45,51,53,54). A formação em reabilitação paliativa requer o domínio de estratégias específicas como a prescrição de exercícios de baixa intensidade e alta significância, técnicas de conservação de energia, manejo não farmacológico de sintomas limitantes, adaptação de atividades de vida diária, e a habilidade de recalibrar objetivos terapêuticos dinamicamente conforme a trajetória da doença evolui (49,51,52). Requer, igualmente, a construção de fluxos assistenciais que permitam a identificação precoce, idealmente no momento do diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada de pacientes que se beneficiariam desta abordagem dual (44,50), a implementação de avaliações multidimensionais periódicas que capturem tanto parâmetros fisiológicos quanto funcionais e existenciais (46,52), e o estabelecimento de métricas de qualidade que reflitam genuinamente o que importa para pacientes e famílias (45,50). Nesta perspectiva, a fisioterapia na reabilitação paliativa cardiovascular não representa um paradoxo ou uma contradição de termos, mas sim uma síntese sofisticada e necessária que honra a complexidade da experiência humana diante da doença avançada, reconhecendo que viver bem, manter-se funcional e participativo, e viver plenamente, mesmo diante de limitações progressivas e prognóstico reservado, constitui a essência da entrega de valor centrada na pessoa e o objetivo último de sistemas de saúde verdadeiramente humanizados (44,45,54). 

4. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS 

A transição acelerada para sistemas de saúde baseados no valor na cardiologia representa uma resposta necessária aos desafios de qualidade, eficiência e equidade. Neste cenário, a reabilitação paliativa surge como abordagem integrada, recomendada por diretrizes internacionais, que transcende a concepção terminal dos cuidados paliativos para uma perspectiva longitudinal focada na otimização da funcionalidade e qualidade de vida.  

A fisioterapia demonstra papel multifacetado na reabilitação paliativa cardiovascular. Mais do que executora de protocolos de exercício, a profissão se estabelece como articuladora do cuidado e especialização em funcionalidade humana, com impacto mensurável em fases relevantes: redução de hospitalizações, redução da polifarmácia, melhoria de indicadores relatados pelos pacientes e potencial redução de custos sistêmicos.  

As implicações teóricas deste trabalho residem na consolidação de um corpo de conhecimento que reforça a fisioterapia como componente estratégico na entrega de valor em saúde cardiovascular, ampliando sua identidade profissional para além das intervenções tradicionais. Do ponto de vista prático, os resultados fornecem subsídios para gestores, formuladores de políticas e profissionais de saúde implementarem modelos integrados de cuidado que otimizem recursos, melhorem a experiência dos pacientes e promovam a sustentabilidade dos sistemas de saúde.  

Contudo, o estudo identifica limitações importantes que merecem atenção. A falta de unificação conceitual nos cuidados em saúde baseados em valor, apesar de sua estrutura estabelecida, dificulta a reprodutibilidade e aplicabilidade do modelo. Além disso, persistem desafios importantes na mensuração de resultados e na alocação de recursos, evidenciando a necessidade de métodos mais robustos de avaliação de custos.  

Para pesquisas futuras, recomenda-se uma investigação aprofundada das barreiras e facilitadores para a implementação de modelos de cuidado baseados em valor, incluindo aspectos organizacionais, culturais e financeiros. É fundamental desenvolver e validar instrumentos de mensuração de resultados que capturem a complexidade da reabilitação paliativa, contemplando dimensões físicas, psicossociais e espirituais. Estudos que avaliam a efetividade e custo-efetividade da fisioterapia em diferentes contextos assistenciais e ambientais específicos contribuem para fortalecer a base de evidências. Além disso, a exploração de novas agendas estratégicas, como a melhoria da qualidade baseada no valor, a integração do conceito de valor na comunicação com pacientes e familiares, e o desenvolvimento de plataformas de aprendizagem para profissionais de saúde, podem acelerar a necessidade de transformação dos sistemas de saúde.  

Por fim, este trabalho reforça que uma transição de modelos de saúde baseados em volume para modelos baseados em valor não representa apenas uma mudança técnica ou administrativa, mas uma transformação paradigmática que coloca o paciente no centro do cuidado. A fisioterapia, ao assumir seu papel como articuladora deste cuidado integrado e humanizado, contribui decisivamente para a construção de sistemas de saúde mais equitativos e sustentáveis. Na reabilitação paliativa cardiovascular, a fisioterapia pode ser exemplificada como um elemento estratégico e fundamental dentro de um modelo integrado de cuidados. A mensuração de desfechos relevantes e o foco na funcionalidade podem gerar valor genuíno para pacientes com insuficiência cardíaca, suas famílias e a sociedade. O desafio que se apresenta é transformar esse conhecimento na prática clínica cotidiana, superando barreiras organizacionais e culturais, e consolidando uma cultura de entrega de valor que beneficia todos os envolvidos no processo de cuidado. 

REFERÊNCIAS   

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1Discente do Programa de Pós Graduação em Fisioterapia Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiologia (INC), Rio de Janeiro, Brasil. e-mail: dannyelbarbirato@gmail.com
2Docente do Programa de Pós Graduação em Fisioterapia Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiologia (INC), Rio de Janeiro, Brasil. Mestrando em Ciências Cardiovasculares (MPCC/INC). e-mail: sfelipec@gmail.com