PERFIL FUNCIONAL DE PACIENTES COM NEUROTOXOPLASMOSE DECORRENTE DO HIV ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DE FISIOTERAPIA EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA NO AMAZONAS: UM ESTUDO OBSERVACIONAL

RESUMO

A Neurotoxoplasmose é uma infecção no cérebro que ocorre em pessoas com imunidade baixa, causada por um protozoário intracelular, o toxoplasma gondii. Sendo uma das principais manifestações oportunistas do HIV, levando ao surgimento de manifestações funcionais nos pacientes acometidos. Objetivo: Observar o perfil funcional de pacientes com neurotoxoplasmose decorrente do HIV, que se encontrava em tratamento fisioterapêutico no ambulatório de fisioterapia em um hospital de referência no Amazonas. Metodologia: Trata-se de um estudo observacional de natureza quantitativa e qualitativa, com controle das variáveis do tipo hipotético estatístico não experimental. Resultados: Foram observados 100 prontuários, com prevalência no sexo masculino e mediana de idade de 33-40 anos, onde foi identificado que as principais manifestações funcionais são hemiparesia (74%), marcha ceifante (69%), déficit de equilíbrio estático (56 %) e dinâmico (38%). Conclusão: Diante do perfil apresentado, o estudo foi significativo para observar as singularidades das principais manifestações funcionais da neurotoxoplasmose decorrente do HIV.

Palavras-chave: HIV. AIDS. Fisioterapia. Neurotoxoplasmose.

ABSTRACT

Neurotoxoplasmosis is a brain infection that occurs in people with low immunity, caused by an intracellular protozoan, toxoplasma gondii. Being one of the main opportunistic manifestations of HIV, leading to the emergence of functional manifestations in affected patients. Objective: To observe the functional profile of patients with HIV-related neurotoxoplasmosis, treated at the physiotherapy outpatient clinic at a referral hospital in amazonas. Methodology: This was an observational study of a quantitative and qualitative nature, with control of the variables of the hypothetical statistical type, not experimental. Results: 100 medical records were observed, where it was observed that the main functional manifestations are hemiparesis (74 %), reaper gait (69 %), static (56%) and dynamic balance deficit (38%). Conclusion: Given the presented profile, the study was significant to observe the singularities of the functional manifestations of neurotoxoplasmosis due to HIV.

Keywords: HIV. AIDS. Physiotherapy. Neurotoxoplasmosis.

INTRODUÇÃO

Brasil (2010), descreve o vírus da imunodeficiência humana conhecido pela sigla (HIV), como um vírus pertencente à classe dos retrovírus e causador da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), que ao entrar no organismo humano age no interior das células do sistema imunológico infectando e provocando uma queda progressiva nos linfócitos TCD4+, debilitando progressivamente o sistema imune e deixando-o mais vulnerável a diversas infecções.

De acordo com Loreto e Pereira (2012), a infecção pelo HIV corresponde a uma das mais complexas situações biológicas com que se confrontam os seres humanos, sendo que a detecção da infecção numa fase precoce permite a determinação dos aspectos clínicos, sorológicos e imunológicos que a caracteriza, assim, o primeiro contato do sistema imunitário com o HIV.

Segundo Brasil (2016), a faixa etária mais acometida pelo HIV/AIDS está compreendida entre o intervalo dos 30 – 39 anos, dados concordantes ao Boletim Epidemiológico disponibilizado pelo Ministério da Saúde onde, entre os anos 1980 a junho de 2016, houve um registro de 548.850 (65,1%) casos de AIDS em homens e 293.685 (34,9%) em mulheres, com a maior concentração dos casos de AIDS nos indivíduos com idade entre 25 e 39 anos.

Brasil (2018), relata que em 2017 foram diagnosticados aproximadamente 42.420 novos casos de HIV e 37.791 casos de AIDS notificados no Sinan, declarados no SIM e registrados no Siscel/Siclom, com uma taxa de detecção de 18,3/100.000 habitantes (2017), totalizando, no período de 1980 a junho de 2018, 982.129 casos de AIDS detectados no país.

De acordo com Jesus et al., (2016), o sistema nervoso é um dos principais e mais vulneráveis sítios de envolvimento em indivíduos com infecção pelo HIV, devido ao tropismo neuronal viral e pela pobre penetração das drogas antirretrovirais na presença de uma barreira hematoencefálica intacta, o comprometimento neurológico é dito primário quando se deve ao próprio virus, e secundário, decorrente de infecções.

Conforme Martins, Cruzeiro e Pires (2015), a neurotoxoplasmose é uma doença provocada pelo Toxoplasma gondii, sendo um parasita intracelular muito disseminado no nosso país, que pode provocar infecção no SNC de forma congênita ou adquirida, estudos epidemiológicos revelam a prevalência de 80% de positividade para toxoplasmose na população do Brasil, sendo considerada a principal co-infecção decorrente do HIV.

Chisto (2010), em seu estudo relata que os indivíduos acometidos pelo HIV/AIDS apresentam chances elevadas de desenvolver a neurotoxoplasmose, devido a sua condição clínica de imunossupressão, podendo essa infecção resultar em transtornos cognitivos, alterações a nível motor, desencadeando alterações funcionais como fraqueza muscular, alteração de tônus, além de déficits nos processos mentais, como atenção, aprendizado, memória e rapidez do processamento de informações.

Segundo Brasil (2013), o tratamento com os TARV é acompanhado por elevação da contagem de linfócitos T-CD4 e recuperação imune, geralmente isso ocorre no primeiro ano de tratamento, depois se observa uma estabilidade seguida de melhora no segundo ano, porém, a imunossupressão severa pode persistir em algumas pessoas, especialmente aqueles que apresentaram níveis muito baixos de CD4 ao iniciar o tratamento.

Após o estágio no Ambulatório de Fisioterapia na Fundação de Medicina Tropical, onde foram observadas diversas manifestações neurofuncionais que acometem os pacientes com o HIV e levando em consideração o elevado indice de casos e co-infecção da neurotoxoplasmose e o reduzido número de estudos que possibilitem traçar o perfil funcional desses individuos. Foi realizada esta pesquisa no qual teve o intuito de ampliar o conhecimento específico dessa população, gerando dados mais detalhados através da observação de prontuarios no periodo de maio de 2018 a maio 2019.

Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo observar o perfil funcional de pacientes com neurotoxoplasmose decorrente do HIV, que se encontrava em tratamento fisioterapêutico no ambulatório de fisioterapia em um Hospital de Referência no Amazonas, para que futuramente o mesmo proporcione aplicações de políticas públicas voltadas para promoção e prevenção de doenças oportunistas em virtude dessa doença.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo observacional classificado como básico e transversal, de natureza quantitativa e qualitativa, com controle das variáveis do tipo hipotético estatístico, não experimental, onde foram observados prontuários de pacientes com neurotoxoplasmose decorrente do HIV atendidos no Ambulatório de Fisioterapia na Fundação de Medicina Tropical, localizada na cidade de Manaus, no Estado do Amazonas.

A observação dos dados sucedeu entre o mês de fevereiro e março de 2020, nas dependências do ambulatório de fisioterapia, as informações foram coletadas pela fisioterapeuta Eliana Pontes, no qual foram selecionados para o estudo os prontuários de pacientes atendidos na fundação encontrados no sistema IDOCTOR, as informações obtidas foram transcritas para uma ficha que analisava as variáveis sociodemográficas que abrangia perguntas quanto à (idade, sexo, diagnóstico clinico e diagnóstico fisioterapêutico).

A contar da análise foram incluídos para o estudo em questão apenas os prontuários de pacientes de ambos os sexos, prontuários de maio de 2018 a maio de 2019, prontuários com descrição fisioterapêutica e prontuários com a liberação da instituição. Como critério de exclusão, foram descartados prontuários cujo registro inviabilizava informações incompletas e prontuários de pacientes que foram transferidos para outra unidade hospitalar. As frequências absolutas simples, relativas e os dados categóricos foram apresentados por meio de tabelas e gráficos.

Para a análise dos dados quantitativos, quando se aceitou a hipótese de normalidade por meio do teste de Shapiro-Wilk, através dos dados fornecidos por intermédio de uma prévia aplicação de questionários, foi tabulado em um banco de dados do programa Excel as variáveis quantitativas, a fim de padronizar e garantir a sistematização dos dados coletados e campo, calculando a média, moda e mediana, identificando também o desvio padrão e variância para determinar a variabilidade em que esses dados estão em relação à média amostral. O software utilizado nas análises foi o programa R versão 3.6.1. O nível de significância fixado nos testes estatísticos foi de 5%.

Quadro 1. Fluxograma de seleção dos prontuários.

RESULTADOS

Após a análise crítica dos dados encontrados o número de prontuários observados de pacientes com o HIV e co-infecção de neurotoxoplasmose atendidos no ambulatório de fisioterapia entre maio de 2018 a maio de 2019 foram de 157, após a exclusão dos mesmos, tivemos uma amostra final de 100 prontuários.

Dos 100 prontuários observados referentes aos portadores do HIV e coinfecção da Neurotoxoplasmose, uma frequência de 43,5 com um percentual de (95%) eram do sexo masculino e a frequência de 43,3 com (16% do sexo feminino. Para estes pacientes, pode- se dizer que houve uma incidência maior no sexo masculino (TABELA 1).

Com relação à faixa etária, 100 (100%) dos prontuários observados continham a descrição da idade do paciente. Observou-se que na maioria dos prontuários 36 (36%) a faixa etária registrada encontrava-se no intervalo de 3340 anos, foram encontrados ainda 27 (27%) com registro de faixa etária no intervalo de 50 ou mais anos, seguindo de 21 (21%) no intervalo de 42-50 anos e 16 (16%) no intervalo dos 22-32 anos (TABELA 1).

Tabela 1 – Distribuição percentual das variáveis sociodemográficas dos portadores do HIV e co-infecção da neurotoxoplasmose.

Sexo	Nº	%
Masculino	43,5	95%
Feminino	43,3	16%
Faixa etária	Nº	%
22 – 32 anos	16	16%
33 – 40 anos	36	36%
42 – 50 anos	21	21%
> 50 anos	27	27%

Em relação às manifestações funcionais, observou-se que a maioria dos portadores apresentou a hemiparesia, no qual dos 100 prontuários observados 95 desenvolveram essa manifestação sendo 79% no sexo masculino e 21% no feminino com a idade equivalente há 43,5 anos, seguida da marcha ceifante acometendo 69% do sexo masculino e 31% feminino com a idade de 43 anos, deficit de equilíbrio estático, afetando 58 % do sexo masculino e 44% o sexo feminino com a idade de 37 anos, deficit de equilíbrio dinâmico, afligindo 38 % do sexo masculino e 62 % o feminino com a idade de 38 anos (TABELA 2).

Tabela 2: Distribuição percentual das manifestações funcionais dos pacientes com HIV e coinfecção de neurotoxoplasmose.

Diagnóstico	Idade (μ)	Nº	Masculino	Feminino
Hemiparesia	43,5	95	79%	21%
Marcha Ceifante	43,3	16	69%	31%
Déficit de Equilíbrio Estático	37,1	09	56%	44%
Déficit de Equilíbrio Dinâmico	38,1	08	38%	62%

Em relação às manifestações paralelas, identificou-se que a hemiparesia foi descrita como a alteração de maior incidência nos pacientes com HIV e coinfecção da neurotoxoplasmose, tendo um percentual de 79% no sexo masculino e 21 % o sexo feminino (Gráfico 1).

Gráfico 1- Correlação percentual da hemiparesia quanto ao sexo.

Dentre os dados observados a marcha Ceifante foi identificada em 16% dos pacientes sendo que 69% são do sexo masculino e 31% são do sexo feminino (Gráfico 2).

Gráfico 2- Correlação percentual da marcha ceifante quanto ao sexo.

Quanto ao Déficit de Equilíbrio Estático, 9% dos entrevistados tiveram esse diagnóstico em seus prontuários, destes, 56% são do sexo masculino e 44% são do sexo feminino. (Gráfico 3).

Gráfico 3- Correlação percentual do déficit de equilíbrio estático quanto ao sexo.

O Déficit de Equilíbrio Dinâmico, por sua vez esteve presente em 8% dos pacientes que tiveram esse diagnóstico em seus prontuários observados, destes, 62% são do sexo masculino e 38% são do sexo feminino (Gráfico 4).

Gráfico 4- Correlação percentual do déficit de equilíbrio dinâmico quanto ao sexo

No presente estudo, pode-se observar a partir dos prontuários eletrônicos que de um total de 100% (cem por cento) dos pacientes atendidos no setor de fisioterapia da FMT- (Fundação de Medicina Tropical), apresentaram comprometimento motores em consequência da neurotoxoplasmose.

DISCUSSÃO

Após a observação dos 100 prontuários, verificou-se que a amostra estudada apresentava perfil de adultos jovens a maioria homens com a faixa etária entre os 33-40 anos, sendo a hemiparesia a principal manifestação quanto ao nível funcional dentre os indivíduos portadores do HIV e co-infecção da neurotoxoplasmose.

Os achados do estudo são similar ao encontrado nas pesquisas de Souza et al., (2012) e Brasil (2012), no qual relatam que historicamente os homens estão mais sujeitos à exposição, atualmente ainda há mais casos de HIV e a paralela co-infecção entre os homens do que entre as mulheres com a idade compreendida entre os 35 a 40 anos, sendo ainda observado 1,6 casos em homem para cada mulher, porém, essa diferença tem diminuído ao longo dos anos.

De acordo com os dados pesquisados por Marques Junior (2011), o vírus encontra-se em maior escala em indivíduos do sexo masculino. Um dos fatores influentes que geram esses indicie é o comportamento dos homens de seguirem um modelo de masculinidade hegemônica, onde a conduta sexual esta ligada a aspectos culturais colocando os homens em situação de maior vulnerabilidade, sendo mais vista em indivíduos com a faixa etária entre os 3042 anos.

Foram observados, nesta pesquisa, que a idade mais acometida pelo HIV e foram compreendidos no intervalo dos 33-40 anos, predominante nos homens, esses dados são harmoniosos com os dados do Boletim

Epidemiológico viabilizado por Brasil (2014), no qual relata que nos últimos 10 anos foram registrados mais de 265.581 casos do HIV em homens e 133.361 entre as mulheres, sendo a faixa etária prevalecente entre os 30- 40 anos de idade.

A neurotoxoplasmose ainda é a principal lesão expansiva no SNC de pacientes com HIV, embora nos últimos anos sua incidência venha decrescendo com o advento da terapia antirretroviral e profilaxia primária. A infecção pelo vírus torna o individuo infectado suscetível a doenças oportunistas com o sistema imunológico incompetente. Um bom exemplo é o toxoplasma gondii, agente etiológico da toxoplasmose.

Cerca de 40% das complicações em pacientes com HIV, é de origem neurológica RACHID (2017), diz que dentre essas complicações destaca-se a neurotoxoplasmose, desencadeando distúrbios de movimentos, causado por lesão em forma nodular de aspecto isodenso ou hipodenso com localização preferencial na região frontal primária e em alguns casos nos núcleos de base.

Após a concretização da infecção Palácio et al., (2013), relata que o toxoplasma gondii infesta os neurônios, tendo preferencia na área frontal e núcleos de base. Nessa área esses protozoários formam um vacúolo parasitório e se replicam a ponto de romper fisicamente. As informações do córtex cerebral são levadas por vias aferentes ate o tálamo e consequente para o corno posterior da medula espinal e é gerado um movimento. A morte desses neurônios gera perda funcional dessas estruturas que se manifestam principalmente com alteração no controle motor.

A hemiparesia é um dos sinais clínicos da neurotoxoplasmose, sendo caracterizada pela perda parcial da função motora de um hemicorpo, tendo a movimentação dos segmentos corporais comprometido pelo déficit postural, com movimentação assimétrica e pela espasticidade. Além, de ter a tendência em manter-se em uma posição assimétrica postural, com distribuição de peso menor sobre o lado afetado.

Em uma revisão sistemática feita por Christo (2010), pacientes que foram infectados pelo vírus da imunodeficiência humana apresentaram hemiparesia com enorme déficit em membros superiores a ponto de dificultar o manuseio de objetos, com significativa alteração em habilidades motoras globais e atenuação de distúrbios.

A grande maioria dos pacientes infectados pela neurotoxoplasmose é assintomática, sendo diagnosticada ao acaso presença de calcificações aos exames de neuroimagem, no estudo de Martins, Cruzeiro e Pires (2015), o quadro clinico varia sendo a hemiparesia o sintoma mais frequentemente associado a uma porcentagem de 37% devido o comprometimento da substância cinzenta e substância branca na região encefálica.

Defaveri (2017), enfatiza no seu estudo que a neurotoxoplasmose é comum em pacientes imunodeprimidos, neste caso a infecção geralmente se expressa em respostas motoras no qual a hemiparesia se destaca, sendo alterada a funcionalidade dos músculos antigravitacionais, que consequentemente gera comprometimento a nível postural e na marcha.

Na marcha normal a sequencia de movimentos depende do avanço sincronizado do corpo ao longo de uma linha de progressão. Isso depende da mobilidade articular e da ação muscular seletiva para proporcionar a conservação da energia fisiológica. Nos sujeitos com neurotoxoplasmose, a marcha comum é a ceifante caracterizada por alterações na fase de balanço e apoio.

Jesus et al., (2016), relata que marcha do paciente com neurotoxoplasmose apresenta um padrão ceifante obrigando o individuo a realizar abdução exagerada do membro durante a fase de balanço, pois há dificuldade em flexionar o quadril e o joelho em realizar a dorsiflexão do tornozelo, a espasticidade dos flexores plantares leva ao pé equino-varo. A neurotoxoplasmose interrompe a resposta postural automática que contribui para o equilíbrio em pé. Isso pode dificultar a marcha e aumentar o risco de quedas.

Os pacientes imunodeprimidos apresentam graus variáveis de controle seletivo prejudicado ou inadequado, conforme Silva, Moura e Godoy (2015), o centro de gravidade durante a marcha desse paciente é desviado para o lado não afetado, sendo influenciado pela diminuição na distribuição de peso no lado comprometido. O paciente não tem controle motor necessário para distribuir o peso de modo uniforme nos membros inferiores durante a posição em pé.

De acordo com os dados descritos nesta pesquisa a marcha ceifante está presente nas manifestações funcionais de pacientes imunodeprimidos, sendo informações significantes e semelhantes à pesquisa de Rodrigues (2018), onde descreve que a marcha ceifante afeta o padrão de movimentos em virtude dos vícios induzido, e consequentemente as fases de apoio médio, apoio final e balanço estão comprometidos, sendo assim o paciente tem diminuição do passo, logo terá alterações de equilíbrio.

O equilíbrio é um processo complexo que depende da integração da visão, da sensação vestibular e periférica, dos comandos centrais e respostas neuromusculares e, particularmente da força muscular e do tempo de reação. Um declínio dessa função se relaciona com inúmeras patologias, principalmente a nível neurológico.

Em um estudo observacional realizado por Araújo et al., (2019), destacou que o déficit de equilíbrio presente nos individuos avaliados no estudo em questão, relacionam a alteração tanto em equilíbrio estático quanto dinâmico a hemiparesia, já que essa sequela gera negligencia do hemicorpo acometido e perda da percepção corporal, o que, por sua vez, desencadeia varias alterações, entre elas, o aumento da base de suporte e a lateralização do centro de gravidade e tronco, no qual influencia diretamente na marcha e postura.

Richert et al., (2011), relata que existe uma redução da capacidade funcional em pacientes com o HIV e doenças secundarias, onde o risco de sofrer quedas é evidente, umas vez que consideram que essa predisposição se relaciona com a presença dos danos encefálicos , no qual esses fatores levam a piora do desempenho funcional e apresentam comprometimento no seu centro de gravidade, apresentando alterações no equilíbrio tanto em forma estática quanto em movimento.

A incapacidade e perda de habilidade de locomoção se relacionam com o declínio funcional em pacientes imunodeprimidos Zisberg (2011), diz que a alteração a nível motor em pacientes com HIV é comum, uma vez que à decaída relevante na marcha e consequentemente á distúrbios na velocidade de movimentos o que causa a diminuição da percepção corporal, onde associa essas variáveis a implicação no equilíbrio.

CONCLUSÃO

Neste estudo pode-se observar que dentre as singularidades das manifestações funcionais da neurotoxoplasmose decorrente do HIV e na observação dos 100 prontuários, as alterações funcionais que acometem os pacientes com neurotoxoplasmose decorrente do HIV são: Hemiparesia marcha ceifante, déficit de equilíbrio estático e dinâmico. A hemiparesia foi à alteração mais comum seguindo da marcha ceifante, sendo o sexo masculino mais acometido em um intervalo de mediana de 33-40 anos de idade.

O número de estudos abordando o tema citado ainda é escasso na região do Amazonas, sugerem-se mais estudos na área. Tendo em vista que o toxoplasma gondii é um protozoário de alta incidência global e que essa é a infecção oportunista mais comum do sistema nervoso central em pacientes com o HIV, ressalta-se a necessidade de adequada assistência e estratégias de politicas publicas no que diz respeito à prevenção de estágios avançados e sua repercussão no ser humano.

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ANEXO A- TERMO DE COMPROMISSO DE UTILIZAÇÃO DE DADOS (TCUD)

Eu, Celciane Gama da Costa, discente no Centro Universitário- FAMETRO, do Curso de Bacharel em Fisioterapia, no âmbito do projeto de pesquisa intitulado:

PERFIL FUNCIONAL DE PACIENTES COM NEUROTOXOPLASMOSE DECORRENTE DO HIV ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DE FISIOTERAPIA EM UM HOSPITAL DE REFERENCIA NO AMAZONAS: UM ESTUDO

OBSERVACIONAL’’ comprometo-me com a utilização dos dados contidos no INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS, afim de obtenção dos objetivos previstos, além de manter a confidencialidade dos dados coletados nos prontuários, bem como com a privacidade de seus conteúdos e esclareço que os dados coletados foram feitos por ELIANA PONTES FERNANDES no qual se referiam ao período de 01/05/2018 a 31/05/2019. Declaro entender que foi de minha responsabilidade cuidar da integridade das informações e de garantir a confidencialidade dos dados e a privacidade dos indivíduos que tiveram suas informações acessadas. Também foi minha a responsabilidade de não repassar os dados coletados ou o banco de dados em sua íntegra, ou parte dele, as pessoas não envolvidas na equipe de pesquisa.

Por fim, me comprometo com a guarda, cuidado e utilização das informações apenas para cumprimento dos objetivos previstos nesta pesquisa aqui referida. Qualquer outra pesquisa em que precisamos coletar informações será submetida à apreciação do CEP.

Manaus, ______________________, 2020.

___________________________________ Assinatura da Fisioterapeuta responsável

___________________________________

Assinatura da discente

APÊNDICE A – INSTRUMENTO COLETA DE DADOS

Data da Coleta de Dados: ___/___/____

Idade: ________________

Sexo do paciente: F () M ()

Diagnóstico Clinico: ______________________________________________

Diagnóstico Fisioterapêutico:_______________________________________

Fonte: Adaptado da Fundação de Medicina Tropical