REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202601131702
Luciana Galvez de Andrade Lima
Coautores:
Thayla Lutterbach de Oliveira Pires
Maria Eduarda Mata Galvão
Marcella Maria de Souza Araujo
George Gomes Oliveira
Resumo
A dermatofitose do couro cabeludo ou tinea capitis tem como seus principais agentes etiológicos o gênero Microsporum e Trichophyton, que mudam conforme o período do ano, local, fatores socioeconômicos, étnicos e ambientais. Entretanto, as informações sobre o agente mais prevalente dessa micose, no Nordeste do Brasil, são escassas.
Clinicamente, pode exibir placa única ou múltiplas, pelos tonsurados, descamação e eritema. Além disso, apresentar-se em formas inflamatórias, como favus e kerioncelsi. O diagnóstico baseia-se na clínica, fluorescência pela lâmpada de Wood e dermatoscopia. Para confirmação do agente, é feita microscopia direta e cultura, dado relevante pois direciona o tratamento. A terbinafina é a medicação de escolha para o fungo Trichophyton sp e griseofulvina para o gênero Microsporum sp.
Trata-se de um estudo observacional e longitudinal, realizado no serviço de Dermatologia de um hospital terciário em Recife-PE.
Foram obtidos dados de 18 pacientes, com idade entre 3 e 12 anos e idade média de 8,2 anos, sendo evidenciado em 63,6% dos casos infectados Microsporum sp como o dermatófito mais frequente causador da afecção, seguido pelo Trichophyton sp (36,4%). Dentro do gênero Microsporum sp e Trichophyton, respectivamente, a espécie mais prevalente foi M. canis e T. tonsurans. À lâmpada de Wood, foi observada fluorescência em 53,3% dos participantes, sendo 15% acometidos por Trichophyton e 85% acometidos por Microsporum. No âmbito terapêutico, a griseofulvina aparece como medicamento mais prescrito (60% dos casos), seguido pela terbinafina (20%).
É possível concluir que a etiologia das dermatofitoses observadas durante o período do estudo assemelha-se à encontrada na região sul e sudeste, com prevalência do Microsporum canis. Todavia, existe a necessidade de ampliar o estudo para que, com uma amostra maior, a realidade seja retratada de forma mais fidedigna.
Palavras-chaves: Tinea Capitis, Dermatofitose, Tinha, Microsporum, Trichophyton.
Métodos
Trata-se de um estudo observacional e longitudinal prospectivo, realizado no serviço de Dermatologia do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira- IMIP, localizado na cidade de Recife-PE.
A população analisada contou os pacientes atendidos no Serviço de Dermatologia do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, com hipótese diagnóstica de tinea capitis no período de janeiro até novembro de 2021 e foram excluídos os pacientes sem assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, com material coletado insuficiente ou que já estavam em uso de algum medicamento tópico ou sistêmico. Nesta pesquisa foram seguidos os termos preconizados pela Resolução 510/16 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisa em seres humanos, sendo iniciada apenas depois da aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP.
Introdução
As micoses cutâneas superficiais são causadas por dermatófitos, dando origem às dermatofitoses ou tíneas, ultilizando-se da queratina da pele, cabelo ou unha para se proliferarem. Essas afecções são causadas por três espécies fúngicas: A geofílica, que vive no solo e, eventualmente acomete humanos; zoofílica que parasita animais e raramente humanos; e antropofílica com preferência pelos seres humanos 8. Nesse contexto, A tinea capitis é causada por fungos dermatofitos que afetam os folículos pilosos do couro cabeludo, acometendo principalmente crianças e pré-adolescentes ³.
A prevalência é desconhecida, mas há dados que variam de 0.5 a 13,0%, na Espanha e Estados Unidos, respectivamente¹. Quando em alta incidência, está relacionada aos precários hábitos de higiene e à pobreza4.
Na etiologia das dermatofitoses, seus representantes são, para os fungos geofilicos, o Microsporumgypseum, e para zoofilicos, Microsporum canis e Trichophytonmentagrophytes. Já para os antropofílicos, o Epidermophytonfloccosum, o Trichophytontonsurans, o Trichophytonschoenleinii, o Trichophytonmentagrophytes var. interdigitalis e Trichophyton rubrum7. Na tinea capitis, apenas os gêneros Microsporum e Trichophyton são causadores dessa dermatose5.
Há variação de agentes conforme o período, local estudado, até entre regiões de um mesmo país, na dependência de fatores socioeconômicos, étnicos, ambientais e densidade populacional¹.
A clínica se divide em formação de placas alopeciais irregulares com diferentes graus de descamação e eritema³ e em um padrão inflamatório 7, estas são, em geral, arredondadas, com prurido e pelos tonsurados, podendo ser divididas em duas apresentações: a microsporórica, lesão em pequeno número e maiores dimensões, relacionada ao gênero Microsporumsp, agentes geofílicos e zoofílicos; e a tricofítica, com placas múltiplas e pequenas, relacionanda ao Trichophytonsp, antropofílico7.
Quando há exuberante resposta ao hospedeiro, com reação de hipersensibilidade, podem emergir as formas inflamatórias que são favus, kerioncelsi, Majocchi granuloma e micetoma6. No favus, micose rara do couro cabeludo e pele6, ocorre uma tinea capitis crônica ³, com etiologia principal pelo T. shoenleinii, e raramente pelo M. gypseum, com hifas e espaços dentro da haste do pelo (luz de Wood branco azulada), de crostas espessas, amareladas em forma de taças (escutulas)5. Já o kerion forma uma placa exsudativa, dolorosa, com drenagem purulenta e com linfadenopatia regional e os principais agentes são T. tonsurans ou T. violaceum, dermatófitos não adaptados (geofílicos e zoofílicos)7. O granuloma dermatocítico de Majocchi é representado por lesões inflamatórias papulosas, pustulosas ou nodulares, acomentendoprimariamente membros ou face e causada principalmente T. rubrum. E, por último, o micetoma ou pseudomicetoma que, quando causados por dermatófitos, apresenta clínica semelhante ao eumicetoma, havendo uma reação em conseqüência da tinea capitis subjacente, com agentes peloT. rubrum, T. tonsurantes, M. canis, M. audouinii e M. ferrugineum6.
O diagnóstico é baseado na suspeita clínica, à exemplo da presença de alopecia e linfadenopatias, podendo ser auxiliado por outros artifícios. Nesse sentido, a lâmpada de Wood pode trazer informações adicionais. Esse método é realizado através da fluorescência emanada pela pele após ser irradiada por uma fonte de comprimento curto de onda (340-400nm), produzindo cores diferentes a depender da dermatose encontrada. O paciente é colocado em ambiente fechado e escuro para que a reflexão de fotons da luz visivel não atrapalhe a visão do examinador para esse método.
A dermatoscopia, outro método diagnóstico adjuvante, é um método diagnóstico não invasivo que utiliza um dermatoscopio. Esse instrumento permite um aumento de dez vezes das lesões cutâneas, podendo evidenciar achados característicos da tínea capitis.
Embora clinicamente evidente na maioria dos casos, a tínea capitis pode gerar dúvidas diagnósticas. De todo modo, confirmar o diagnóstico, isolando o organismo causal, é aconselhável para direcionar a escolha da terapia sistêmica³.Desse modo, para isolamento do agente causador, é realizada a pesquisa fungica através da microscopia direta e cultura do raspado da lesão e dos pêlos (coto ou fragmento do bulbo). Deve-se suspender o uso de qualquer medicamento antifúngico oral ou tópico precedente a coleta por pelo menos 15 dias e proceder antibioticoterapia por pelo menos 10 dias quando presença de favus, kérioncelsi ou granuloma. Raspam-se as escamas com bisturi cego ou lâmina de microscopia ou outro instrumento qualquer que sirva à raspagem e que seja estéril. A amostra deve conter tocos (cotos) de cabelo, o conteúdo dos folículos obstruídos e as escamas de pele. Os cabelos da área também podem ser puxados com pinça. Para a microscopia o conteudo é clarificado em solução aquosa de KOH 20% e, para a cultura, é inoculado diretamente na superfície do meio de cultura¹0 Sabouraud acrescido de Gentamicina ou Clorafenicol. Importante avaliar se presença de hifas e/ou fragmentos micelianos com ou sem artroconídios e se o arranjo é em endotrix ou ectotrix. A sensibilidade da microscopia não é alta. Além disso, é aconselhavél que, nas amostras cultivadas, seja empregado, além do antibiótico, a Cicloheximida para o sucesso do isolamento de dermatófitos, inibindo o crescimento de fungos não-dermatófitos, por um período de até 2 semanas³.
Idealmente, poderia se esperar o resultado da cultura ou microscopia para realização da terapeutica, porém, em populações de alto risco, o retardo da terapeutica pode levar a disseminação do agente. Dessa forma, o tratamento empírico pode ser iniciado, baseando-se na epidemiologia local e organismo culpado mais provável.
A griseofulvina, uma droga fungistática, é o tratamento de escolha³, utilizada desde 1958, sendo segura e eficaz quando prescrito em doses entre 20 e 25mg por quilograma de peso¹. Os principais efeitos colaterais são gastrointestinais. É contraindicada na gravidez e os homens são advertidos contra ser pai de uma criança por 6 meses após o tratamento¹. Se definido o agente, a terbinafina é indicada para o fungo Trichophyton sp e griseofulvina para o gênero Microsporum sp,. A griseofulvina pode ser indicada para casos de Trichophyton sp, com um tempo de tratamento mais prolongado. No entanto, devido à interrupção da medicação em alguns países europeus, o uso e estudo de antifúngicos mais recentes, como itraconazol, fluconazol e terbinafina tem ganhado popularidade e respaldo crescentes no tratamento desta condição15.
Estudos comparativos, evidenciam quem ambas as medicações são eficazes para o tratamento da Tínea Capitis. Em uma população pediátrica de imigrantes africanos na área de Tel-Aviv, um estudo de coorte retrospectivo, avaliou 304 pacientes e evidenciou que o tratamento de doze semanas com griseofulvina oral foi significativamente mais eficaz do que o tratamento de 4 semanas com terbinafina oral para tínea capitis causada por Trichophytonsoudanense (TS) e Microsporumaudouinii (MA) 11
Novos tratamentos, incluindo terbinafina, itraconazol e fluconazol, são pelo menos semelhantes à griseofulvina em crianças com tinea capitis causada por espécies de Trichophyton. Evidências limitadas sugerem que a terbinafina, o itraconazol e o fluconazol têm efeitos semelhantes, enquanto o cetoconazol pode ser menos eficaz do que a griseofulvina em crianças infectadas pelo Trichophyton. Com algumas intervenções, a proporção de cura clínica completa foi superior a 90% (por exemplo, um estudo de terbinafina ou griseofulvina para infecções por Trichophyton), mas em muitas das comparações testadas, a proporção curada foi muito menor. Nova evidência desta atualização sugere que a terbinafina é mais eficaz que a griseofulvina em crianças com infecção por T. tonsurans. Entretanto, em crianças com infecções por
Microsporum, novas evidências sugerem que o efeito da griseofulvina é melhor do que a terbinafina. Nós não encontramos nenhuma evidência para apoiar uma diferença em termos de adesão entre quatro semanas de terbinafina versus oito semanas de griseofulvina. Nem todos os tratamentos para tinea capitis estão disponíveis em formulações pediátricas, mas todos têm perfis de segurança razoáveis.12Os estudos clínicos, de modo geral, consideram a eficácia terapêutica baseando-se em achados com melhora inflamatória e de demais aspectos clínicos das lesões.
Nesse contexto, o Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP é uma entidade filantrópica que presta assistência a população carente de Pernambuco, com mais de 600 mil atendimentos anuais, através de serviços ambulatoriais e hospitalares. É um complexo Hospitalar do IMIP reconhecido como uma das estruturas hospitalares mais importantes do País, sendo centro de referência assistencial em diversas especialidades médicas. O serviço de dermatologia, dentro desse âmbito, corrobora com rica variedade de atendimento em diversas patologias, incluindo a tínea capitis. Portanto, importante espaço para levantamento de dados dessa afecção.
Conhecer o perfil epidemiológico da população acometida com essa dermatofitose é de extrema importância para tentar entender o ciclo dessa doença, assim como as principais características clínicas mais relacionadas a cada agente. Apresentamos uma série de casos piloto da avaliação epidemiológica e etiológica dos pacientes atendidos com quadro de Tinea capitis no serviço de dermatologia de um hospital terciário em Recife, Pernambuco.
Resultados
A amostra total foi de 18 pacientes com diagnóstico de tinea capitis atendidos no ambulatório de Dermatologia do IMIP durante o ano de 2021. Destes, 3 questionários foram descartados do estudo devido a falta de dados no questionário ou coleta inadequada de material do couro cabeludo. Dos 15 participantes, 9 (60%) eram do sexo feminino e 6 (40%) eram do sexo masculino, com idade entre 3 a 12 anos e média de idade 8,2 anos.
Toda a amostra se autodeclarou de cor parda e vive com renda familiar mensal igual ou menor que 2 salários-mínimos. A maioria (80%) cursava o ensino fundamental e era morador de Recife e Região Metropolitana, sendo 33,3% moradores da zona rural de PE.
Apenas em 20% dos casos foi observado placa alopecial única e a maioria (66,6%) exibiu lesão inflamatória; sendo Tinea Favosa em 3 casos e Kerion em 5 casos. Apenas 1 paciente não apresentou tonsura dos fios e 53,3% apresentaram linfadenopatia associada à lesão dermatológica. Além disso foi evidenciado acometimento ungueal pelo mesmo fungo do couro cabeludo (Microsporum gypseum) em uma criança.
Na dermatoscopia, 46,6% das lesões continham pontos pretos, pelo em vírgula e fios em saca rolha. Quando expostos à lâmpada de Wood, 53,3% apresentaram fluorescência verde-claro, destes 87,5% era do genêro Microsporum. os outros (46,6%) não apresentaram fluorescência à lâmpada de Wood, com prevalência do gênero Trichophyton em 75%.
Após realizar cultura e exame micológico direto foi evidenciado Microsporum sp em 63,6% das amostras como sendo o dermatófito mais freqüente causador de tinea capitis, seguido pelo Trichophyton sp (36,4%). Dentro do gênero Microsporum sp, encontramos M. canis, presente em 4 pacientes, como a espécie mais prevalente, assim como no gênero Trichophyton, a espécie T. tonsurans foi a mais encontrada.
É importante pontuar que 3 culturas não apresentaram resultado devido a amostra escassa, demonstrando, portanto, a importância de uma coleta adequada de material para avaliação.
Dentre os exames diretos analisados, 66,6% evidenciaram combinação de artrósporos e fragmentos micelianos, e outros 33,3% apresentaram apenas artrósporos na amostra analisada. Dentre os pacientes com tipo de parasitismo especificado no exame direto, a maioria exibiu apenas arranjo do tipo ectotrix (57,1%), e 28,5% apresentaram isoladamente arranjo endotrix e um dos exames apresentou concomitantemente ambos os tipos de parasitismo.
Em relação ao fármaco escolhido para a terapêutica, a griseofulvina aparece como medicamento mais prescrito (60% dos casos) e em segundo lugar a terbinafina (20%).
Discussão
Estudos mostram que o T. tonsuransesta presente em 90% dos casos nos Estados Unidos e posteriormente o M. Canis. Essas espécies são também as mais freqüentes na Europa, principalmente o M. canis¹,³, embora 50 a 90% de T. tonsurans isolados em couro cabeludo no Reino Unido. No Brasil, regiões Sul e Sudeste são mais afetados pelo M. canis; Norte e Nordeste pelo T. tonsurans. Correlacionando dados, em pesquisa realizada pela Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, publicado em 2018, foram identificados achados divergentes entre o aspecto clínico e etiológico estabelecido em literatura. Observou-se uma taxa de 45% de casos de tricofitose por M. canis, além de 32,14% casos de microsporose, causada por T. tonsurans, que pode relacionar-se a uma resposta individual imunológica de cada hospedeiro. Nosso estudo, encontrou maior prevalência pelo gênero Microsporum sp (63,6%), seguido pelo Trichophyton sp (36,4%). Entretanto observamos dados que discordam da literatura, como a taxa de 66% de lesão inflamatória, como KérionCelsi relacionados ao gênero Microsporum.
A dermatofitose de couro cabeludo afeta principalmente crianças menores de 12 anos, com pico entre 3 a 7 anos de idade 8, dado observado também em nosso estudo, no qual a média de idade dos acometido foi de 8,2 anos. Após a puberdade, há declínio no acometimento de pacientes ² e os adultos podem ser portadores subclínicos e assintomáticos 4, embora possa estar presente em adultos imunocomprometidos com apresentação atípica. ³ Reinterando esse dado da literatura, não foi observado nenhum adulto no nosso serviço durante o período do estudo.
Na dermatofitose de couro cabeludo, podem ser identificados cabelos com pontos pretos, em forma de vírgula (presentes na infecção por ectotrix) e em formato de saca- rolhas. Esses últimos relatados em afro-caribenhos³. Sinais clínicos vistos em mais da metade (66,6%) dos participantes do estudo.
Além disso, o Trichophyton causa uma infecção endotrix, sendo o T. tonsurans produtor de uma tinha de pontos pretos5 e com baixa resposta ao hospedeiro com leve descamação³. O gênero microsporum causa mais comumente a forma ectotrix. Já os zoofilicos, a exemplo do M. canis causam uma resposta inflamatória mais intensa. No presente estudo a alta prevalência de lesões inflamatórias (66,6) se deu as custas de infecção por Microsporum (62,5%).
Apesar de ser uma doença com diagnóstico comumente clínico é possível associar métodos diagnósticos não invasivos como a lâmpada de Wood, a dermatoscopia e a raspagem do couro cabelo para exame direto. Todos esses parâmetros foram utilizados durante nossa pesquisa, em relação a lâmpada de Wood, foi observada fluorescência em 53,3% dos participantes, sendo 15% acometidos por Trichophyton e 85% acometidos por Microsporum Estes resultados concordam com a literatura, visto que as espécies de Microsporum são vistas como fluorescência verde-clara³ ou azul-esverdeada9 e o Trichophyton é não-fluorescente, excetuando o T. schoenleinii que pode fluorescer verde fosco³ ou azul clara 9.
Dentre as diferentes terapias antifúngicas orais e combinadas, um dos estudos evidenciou que o itraconazol e a terbinafina apresentaram as maiores taxas de cura micológica (79% e 81%, respectivamente), griseofulvina e terbinafina apresentaram as maiores taxas de cura clínica (46% e 58%, respectivamente) e griseofulvina e terbinafina tiveram a maior taxa de cura completa (72% e 92%, respectivamente). Griseofulvina trata mais efetivamente infecções por Microsporum; terbinafina e itraconazol mais efetivamente curadas infecções por Trichophyton. 13
Outro estudo que avaliou 69 pacientes demonstrou que tanto a griseofulvina quanto a terbinafina foram eficazes no tratamento da tinea capitis, a griseofulvina mostrou uma eficácia um pouco maior nesse aspecto. A consideração de algumas variáveis, como idade, fatores de risco associados, tipo clínico, padrão de envolvimento do cabelo e espécies patogênicas dominantes, é importante na determinação dos fármacos.14
No serviço estudado ocorreu preferência por escolha de Griseofulvina devido a maior experiência dos profissionais com essa medicação, uma vez que, devido a dificuldade na coleta de exame direto e demora em obter os resultados o tratamento é, na maioria das vezes, instituído de forma empírica.
Após o tratamento, pode-se efetuar dois exames micológicos diretos com duas semanas de intervalo, considerando-se a criança curada se ambos forem negativos.15
O guideline para tratamento de tinea capitis em crianças orienta que os exames clínicos e micológicos das crianças devem ser realizados em intervalos regulares (2 a 4 semanas). Além disso, o tratamento pode ser interrompido após a cultura se tornar negativa ou quando o crescimento do cabelo é clinicamente evidente; consequentemente, a duração do tratamento pode ser individualizada de acordo com a resposta.16
Conclusão
É possível concluir que a etiologia das dermatofitoses observadas em nosso serviço, durante o período do estudo, assemelha-se a encontrada na região sul e sudeste, com prevalência do Microsporum canis. Todavia ressaltamos na necessidade de ampliar a estudo para que com uma amostra maior, a realidade seja retratada de forma mais fidedigna.
Referências Bibliográficas
1.MARQUES, S.A., CAMARGO, M.P., FARES, A.H.G., TAKASHI, R. M., STOLF, H.O., Tinea capitis: Epidemiologia e ecologia dos casos observados entre 1983 e 2003 na Faculdade de Medicina de Botucatu, Estado de São Paulo, Brasil, An. Bras. Dermatol., 2005.
2. ILLETA NR, SCHWARTZ C, SPERLING L. Tinea capitis mimicking dissecting cellulitis of the scalp: a histopathologic pitfall when evaluating alopecia in the post-pubertal patient. J CutanPathol. 2014 Jan;
3. FULLER LC, BARTON RC, MOHD MUSTAPA MF, PROUDFOOT LE, PUNJABI SP, HIGGINS EM. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of tinea capitis 2014. Br J Dermatol. 2014;171:454–63.
4. JUNIOR, WB; CHIACCHIO, ND; CRIADO, PR; Tratado de Dermatologia. 3 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2018.
5. BOLOGNIA JL, JORIZZO JL, RAPINI RP. Dermatologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2014.
6. ISA-ISA R, ARENAS R, ISA M,.Inflammatory tinea capitis: kerion, dermatophytic granuloma, and mycetoma, Clin Dermatol, 2010, vol.28.
7. VEASEY, JV; MUZY, GSC. Tinea capitis: correlation of clinical presentations to agents identified in mycological culture. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro , v. 93, n. 3, p. 465-466, June 2018
8. VEASEY JV, MIGUEL BAF, PREFEITO SAS, ZAITZ C, MURAMATU LH, SERRANO JA. Perfil epidemiológico da tinea capitis na cidade de São Paulo. Um Bras Dermatol. 2017; 92: 283-4.
9. VEASEY JV ,, MIGUEL BAF, BEDRIKOW RB, Lâmpada de Wood na dermatologia: aplicações na prática diária, SurgCosmet Dermatol 2017;9(4):328-30.
10. < www.anvisa.gov.br/legis> Acessado em: 10 Ago. 2019c. ANVISA. AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA.
11. BAR, J., SAMUELOV, L., SPRECHER, E., MASHIAH, J.(2019). Griseofulvin versus Terbinafine for pediatric Tinea Capitis: when and for how long. Mycoses. 10.1111/myc.12970.
12. CHENX, JIANGX, YANGM, GONZÁLEZU,LIN X, HUAX, XUE S,ZHANGM,BENNETTC. Systemicantifungaltherapyfortineacapitisinchildren.Cochrane Database of Systematic Reviews2016, Issue 5. Art. No.: CD004685. DOI: 10.1002/14651858.CD004685.pub3.
13. GUPTA, A. K., MAYS, R. R., VERSTEEG, S. G., PIRACCINI, B. M., SHEAR, N. H., PIGUET, V., FRIEDLANDER, S. F. (2018). Tinea capitis in children: a systematic review of management. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology.doi:10.1111/jdv.15088
14. MIKAEILI A, KAVOUSSI H, HASHEMIAN AH, SHABANDOOST GHESHTEMI M, KAVOUSSI R. Clinico-mycological profile of tinea capitis and its comparative response to griseofulvin versus terbinafine. Curr Med Mycol. 2019;5(1):15–20. doi:10.18502/cmm.5.1.532
15. CARVALHO, S., MACHADO, S., VELHO, G., SELORES, M.. Tinha do couro cabeludo: importância do tratamento atempado para prevenção da alopécia cicatricial. Nascer e Crescer [Internet]. 2016 Set [citado 2019 Ago 01] ; 25( 3 ): 169-172..
16. KAKOUROU T, UKSAL U. Guidelines for the management of tinea capitis in children. Pediatr Dermatol. 2010; 27: 226-8.