PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA CLÍNICA DE FISIOTERAPIA DA UNAERP DURANTE OS ANOS DE 2000 A 2003.

Epidemiologic profile patients with Cerebrovascular Accident at the physical therapy clinical of UNAERP during 2000 to 2003 years
Mirele De Cesaro Riva ¹
Alessandra Pires Taborda <sup>1


1</sup> Fisioterapeuta formada pela Universidade de Passo Fundo, especialista em Fisioterapia Neuromuscular pela Universidade de Ribeirão Preto.
 
 
RESUMO
 
A Organização Mundial de Saúde define Acidente Vascular Encefálico como sendo “um sinal clinico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de duração”. Os acidentes vasculares encefálicos (AVE) são a maior causa de deficiência motora adquirida, sendo responsáveis por até 80% das incapacidades e a terceira causa de morte em adultos. A combinação de altas temperaturas e umidade relativa alta podem provocar danos ao cérebro, como por exemplo  AVE. Uma temperatura do ar de 36°C combinando com uma umidade relativa de 50% equivalem a um efeito de 44,3°C no corpo humano o que já pode ser considerado um risco de AVE, temperaturas acima de 41°C podem provocar AVE, relacionando esses dados com o clima de Ribeirão Preto, despertou o interesse em pesquisar sobre o AVE. Portanto os objetivos desse trabalho foram: verificar quantos pacientes portadores de AVE foram atendidos na clinica de fisioterapia da UNAERP durante o ano de 2000 a 2003, qual a idade média desse pacientes, qual o sexo mais acometido e qual distúrbio motor foi o mais freqüente. Trezentas e quarenta e dois prontuários foram analisados, sendo que foram encontrados noventa e dois pacientes com AVE, desses, 42,39% eram do sexo feminino e 57,60% do sexo masculino, a idade média obtida foi a de 56,94 anos. O AVE isquêmico ocorreu em 57,60% dos casos, já o hemorrágico em 18,47% e os inespecíficos em 23,91% das lesões. Entre os distúrbios motores a hemiparesia foi a mais acometida com 60%, já a hemiplegia obteve 31% dos casos.
PALAVRAS-CHAVE: Acidente Vascular Encefálico, idade, sexo, hemorrágico, isquêmico.
 
ABSTRACT
 
The World Health Organization defines Cerebrovascular Accident (CVA) “a clinic sign of fast development of the cerebral focal disturbance, originated in there vascular system and time more than 24 hours of duration”. The CVA is there mayor cause of acquired motor impairment and is responsible for up to 80% of adult disabilities and is the third cause of death in adult. The combination of high temperatures and high relative humidity can cause damage to the brain. An air temperature of 36°C combined with relative humidity of 50% are equivalent to a 44,3°C in the human body, what can be considered as a risk factor for CVA. Relating this temperature with the climate of Ribeirão Preto, arouse the interest in researching this disease. There fore, the goals of this research are verify how many patients were assisted in the University Ribeirão Preto (UNAERP) physical therapy clinic during the 2000 to 2003 period, what is the average age of these patients, what is the most attacked sex hundred and forty one records were analyzed. It was found ninety two patients with CVA, among these patients 42,39%were female and 57,60% were male. The average age was 56,94 years, the ischemic (CVA) occurred in 57,60%, however, the hemorrhagic (CVA) occurred in 18,47% and the nonspecific (CVA) occurred in 23,91% of the cases. Among the motor deficits the hemiparesis was the one that happened the most with 60%, while the hemiplegy occurred in 31% of the cases.
KEY WORDS:  Cerebrovascular Accident, years, sex, hemorrhagic, ischemic.
 
INTRODUÇÃO
 
O sistema nervoso central (SNC) pode ser lesado direta ou indiretamente por diversas doenças, sendo essas primárias, intrínsecas; ou secundárias caracterizadas por doenças sistêmicas com comprometimento neurológico. O mecanismo e origem da lesão são importantes, pois através deles pode ser observada a gravidade, a duração e a progressão do quadro clínico. Assim poder ser feita uma correta intervenção e prevenção de seqüelas mais graves. As lesões do SNC podem ser divididas em: neurovasculares; traumáticas; inflamatórias – desmielinizantes; degenerativas; infecciosas; neoplásicas; metabólicas e nutricionais; tóxicas e outras. Dentre as doenças citadas, a neurovascular é a principal causa de incapacidades físicas, se classificando em um dos principais grupos das afecções do SNC, por apresentar elevada mortalidade, morbidade, prevalência e alto custo socioeconômico. As doenças neurovasculares são manifestadas por déficit neurológico permanente ou transitório, que ocorre por interrupção nutricional do córtex cerebral, através de obstrução ou rompimento de vasos.⁽¹⁾
O acidente vascular encefálico pode ter duração variável, instalação aguda e levar a morte. Os distúrbios neurológicos podem gerar várias alterações dentre elas, as alterações motoras, cognitivas, de comunicação como linguagem e fala, entre outras.⁽²⁾ As disfunções motoras se caracterizam por paralisia (hemiplegia) ou fraqueza (hemiparesia) dos membros no lado oposto ao local da lesão no cérebro. De acordo com a Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação ⁽³⁾, os fatores de risco para o AVE podem ser: modificável ou não-modificável. Os fatores não-modificáveis são: sexo, idade, fatores raciais e fatores genéticos, e os fatores de risco modificáveis podem ser classificados em: hipertensão arterial sistêmica (HAS), sedentarismo, hereditariedade, fumo, álcool, obesidade, colesterol, anticoncepcional oral, estresse, Diabetes Mellitus, uso de drogas, anormalidades cardíacas, anormalidades reumáticas e enxaqueca. Ciocci ⁽⁴⁾ , relata que o excesso de calor e a umidade do ar alta podem causar uma redução grande da capacidade do corpo de manter o equilíbrio correto da temperatura interna ocasionando esgotamento, fadiga e danos ao cérebro (AVE), temperaturas acima de 41°C são considerada de risco para causar AVE.
O AVE é classificado em dois tipos: isquêmico e hemorrágico. O tipo isquêmico ocorre por obstrução de uma veia ou uma artéria causando a interrupção do fluxo sanguíneo para o córtex cerebral e conseqüentemente a diminuição da nutrição dessa área. O tipo hemorrágico ocorre por ruptura de vasos sanguíneos extracelular e / ou morte, sendo assim o mais grave.⁽⁵⁾ Para Stokes⁽⁵⁾, aproximadamente 80% dos AVEs são por oclusão e 9% por hemorragia, já de acordo com Umphred⁽⁶⁾, o infarto cerebral é causa mais comum com 70%, o hemorrágico com 20% e os inespecíficos com 11%. As causas mais comuns para esse tipo de lesão são o infarto embólico, o infarto tromboembólico, o aneurisma lacunar hipertensivo e mal formação atrioventricular.⁽⁵⁾ O acidente vascular encefálico hemorrágico (AVCH), de acordo com Neurologia On-line ⁽⁷⁾, corresponde a 16% dos acidentes vasculares cerebrais e compreende: hemorragia intra – parenquimatosa ou intracerebral (10%) e hemorragia subaracnóidea 6%.
O acidente vascular encefálico é a terceira causa de mortalidade nos Estados Unidos e a principal causa de morbidade severa. Entretanto dispomos de condutas eficientes para prevenir e para minimizar as seqüelas do AVE. O acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH), embora bem menos freqüente do que o acidente vascular encefálico isquêmico (AVEI), tem mortalidade significativamente maior: hemorragia intra-parenquimatosa 37 a 50% e hemorragia subaracnóidea em torno de 44%. ^(7,8)
Nos Estados Unidos são registrados 400.000 casos novos por ano.⁽⁹⁾ Um estudo transversal oriundo do Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) detectou uma prevalência de AVE de 5,7% numa população de 55 a 85 anos de idade.⁽¹⁰⁾ A incidência do AVE aumenta rapidamente com o aumento da idade com a faixa etária de 80 a 90 anos.⁽⁶⁾ Segundo O’Sullivan ⁽¹¹⁾, a taxa de incidência anual é de 3,5 / 1000 para indivíduos entre 55 e 64 anos e 9 / 1000 para idade entre 65 e 74 anos, há uma taxa de 20% dos AVEs em pessoas com menos de 65 anos
A hemorragia intracraniana ocorre geralmente em pacientes mais jovens e com mais freqüência no sexo masculino, já a hemorragia subaracnóidea afeta mais freqüentemente mulheres jovens, que tem como fatores de risco associados tabagismo, hipertensão e anticoncepcional oral.⁽¹²⁾ A incidência do AVE no sexo masculino é discretamente maior que no sexo feminino com relação de um para dois, porém esse valor inverte-se na faixa etária mais avançada ^(2,12). O’ Sullivan ⁽¹¹⁾ afirma que a incidência do AVE é quase que igual entre homens e mulheres, porém, estudos mostram que nos EUA a lesão afeta muito mais homens que mulheres.⁽⁶⁾ Entre as raças, a negra tem maior incidência ao AVE, fato explicado pela genética do desenvolvimento de HAs ser maior nessa raça.^(2,6,12) De acordo com dados colhidos da Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação ⁽³⁾ em relação ao sexo, há uma freqüência maior de aterosclerose carotídea em pessoas brancas do sexo masculino e aterosclerose intracraniana em indivíduos da raça negra
O AVE pode ocasionar seqüelas que dependeram da área cerebral afetada, hemisfério esquerdo ou hemisfério direito, entre essas seqüelas temos: depressão, fala difícil, tônus muscular com déficit, déficit de equilíbrio, déficit intelectual, déficit de sensibilidade, déficit de visão e /ou audição, incontinência urinária e fecal, alteração da marcha, alteração postural, alteração da motricidade, alteração da coordenação, hemiplegia ou hemiparesia.^(2,12,) Sendo assim, o conhecimento da anatomia vascular cerebral é essencial para a compreensão da sintomatologia, diagnóstico e tratamento do derrame cerebral. A oclusão vascular produz sinais focais específicos para cada artéria envolvida, as principais artérias que irrigam as estruturas cerebrais são: artéria cerebral anterior, média e posterior.⁽¹¹⁾
Segundo Marillac  et al ⁽¹³⁾, o AVE no hemisfério esquerdo (HE), apresenta uma maior freqüência de depressão quando comparados com o hemisfério direito (HD). Assim, se percebe a relação das seqüelas que ocorrem pós-AVE com a área do cérebro lesada.  De acordo com Merrit ⁽¹²⁾, a conseqüência física mais comum é a hemiparesia, que é definida como uma paralisia completa dos membros de um mesmo lado, ou uma hemiplegia, definida como perda de força muscular do mesmo lado. Através das artérias cerebrais envolvidas podemos estabelecer as seqüelas e os sintomas que o paciente pode apresentar. A oclusão da artéria cerebral anterior na porção mais distal produz deficiência de hemiparesia contralateral e perda sensorial contralateral, com maior envolvimento dos membros inferiores e face, a lesão nesse vaso pode também ocasionar outras manifestações como negligência, alteração comportamental, agrafia, apraxia entre outras. A hemiplegia será manifestada na oclusão da artéria cerebral média, juntamente com outras alterações como sonolência, perda sensorial principalmente na face e braço podendo ocorrer também nas pernas, hemianopsia homônima, afasia de Broca e Wernick. Já a manifestação mais branda da hemiplegia se manifesta quando há oclusão na artéria cerebral posterior.⁽¹¹⁾ Segundo a Equipe ABC da saúde ⁽¹⁴⁾ (2001), os pacientes que tiverem infarto completo na região da artéria cerebral média esquerda, geralmente apresentaram hemiplegia à direita, além de outras complicações como afasias e demência.
Ceci Neto ⁽¹⁵⁾ em seu estudo citou as manifestações ocorridas pós-AVE, em relação à área irrigada por determinadas artérias no cérebro. Segundo o autor citado, quando há isquemia na região irrigada pela artéria carótida interna, pode ocorrer hemiplegia ou hemiparesia contralateral, já na região da artéria cerebral anterior, na porção proximal, a manifestação é de hemiplegia proporcionada, principalmente de membros superior, porém, na área recorrente de Heubner, pode haver hemiplegia ou paresia desproporcionada com predomínio crural. Na artéria coróide anterior à seqüela motora é de hemiplegia contralateral á lesão, e na artéria cerebral média, pode ocorrer hemiplegia ou paresia proporcionada global, com predomínio em membros superiores e inferiores. Na artéria do sistema vértebro – basilar o comprometimento será de hemiplegia no lado do corpo oposto á lesão.  No estudo comentado acima, foi relatado que dentre as hemorragias, a putaminal, ocorre em 35 a 50 %, ocasionando, entre outras manifestações, a hemiparesia completa contralateral.
A recuperação do paciente que sofreu um AVE está relacionada com o local, extensão e a natureza da lesão, e com o estado pré-mórbido do paciente. A fisioterapia deve iniciar, assim que o paciente internar, ou quando se encontrar em condições estáveis, pois quanto mais precoce iniciar o tratamento melhor será a evolução do paciente. O objetivo da fisioterapia é melhorar a capacidade funcional, evitar complicações secundárias e recolocar o paciente, quando possível, em seu próprio meio de vida anterior ao da lesão.
 
 
METODOLOGIA
 
O presente trabalho foi realizado na clínica de fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP, na cidade de Ribeirão Preto – SP, entre os meses de março a junho de 2004, com pacientes portadores de acidente vascular encefálico (AVE) avaliados e tratados na clínica durante os anos de 2000 a 2003. A análise dos dados foi realizada através dos prontuários de 342 pacientes, portadores de distúrbios neurológicos, que foram atendidos na clínica entre os anos de 2000 a 2003, entre os prontuários, foram encontradas 92 pastas de pacientes com lesão vascular encefálica.
Os critérios estabelecidos para a escolha dos pacientes foram exclusivamente o período de avaliação, atendimento, acometidos pelo AVE, o período de tratamento e o período de alta, sendo que todos os pacientes usados para a realização dessa pesquisa foram avaliados, tratados e obtiveram alta entre o ano de 2000 a 2003.
De todos os pacientes neurológicos atendidos na clínica de fisioterapia da UNAERP, durante o período de janeiro de 2000 até dezembro de 2003, 26,90% apresentaram acidente vascular encefálico. Durante a análise dos prontuários foram observados os seguintes dados: o sexo, tipo de AVE, a deficiência motora apresentada (hemiplegia ou hemiparesia) e a idade.
RESULTADOS
 
Conforme os objetivos da pesquisa realizada com pacientes portadores de AVE atendidos na clinica de fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP) durante os anos de 2000 a 2003, obtivemos uma idade média geral de 56,94 anos, com desvio padrão de ± 11,75e erro padrão de 1,22, sendo que o valor da mediana foi de 58,5 anos. Relacionando ambos os sexos constataram-se que o sexo masculino foi o mais atendido durante esses período com uma porcentagem de 57,60% e o sexo feminino obteve uma porcentagem de 42,39% (Gráfico 1). Verificou-se também, que o acidente vascular encefálico isquêmico foi o mais freqüente com 57,60% dos casos, em relação ao acidente vascular hemorrágico (18,47%) e aos acidentes vasculares inespecíficos (23,91%), segundos os dados do gráfico 2. Analisando os distúrbios motores, pôde ser observado que a hemiparesia foi o quadro clínico que mais acometeu os pacientes com AVE, com 60,86%, já a paralisia facial foi a que menos acometeu com 1,08%, porém ainda foi verificado outros distúrbios motores como tetraparesia (2,17%), tetraplegia (4,34%) e hemiplegia (31,52%). (Gráfico 3)

 


 
DISCUSSÃO
 
Através da análise dos prontuários dos pacientes com AVE foi verificado que há um número grande de atendimentos de paciente neurológicos, portador de AVE na clínica da UNAERP, entre o ano de 2000 a 2003, apresentando um percentual de 26,90%. Podemos explicar esse dado pelo fato de que a região de Ribeirão Preto apresentar temperatura aparente elevada o que propicia os danos cerebrais.⁽¹⁵⁾
De acordo com os dados colhidos, podemos observar que o AVE isquêmico foi o mais freqüente entre o ano de 2000 a 2003, com 57,60% dos casos, confirmando a literatura consultada. Já o hemorrágico foi a causa menos comum com 18,47% dos casos e os AVEs inespecíficos, ou seja os que não estavam descritos nos prontuários atingiram um percentual de 23,91% dos casos.^(5,6,8) Porém, segundo Umpherd ⁽⁶⁾, os AVEs inespecíficos atingem um valor de 11%, mas, de acordo com os dados analisados o valor para esses resultados foram relativamente maiores, isso pode ser explicado pelo fato de não estar constando exatamente se o diagnóstico dado era do tipo inespecíficos.
De acordo com idade média atingida pelos pacientes que foram atendidos na clinica da UNAERP, o valor obtido foi de 56,94 anos. O’Sullivan⁽¹¹⁾ confirma que a incidência de AVE de 3,5 / 1000 indivíduos está na faixa de 55 a 64 anos, porém há uma incidência maior com o aumento da idade. O resultado confirma a pesquisa da NASA que relata a prevalência do AVE de 5,7% em uma população de 55 a 85 anos.⁽¹⁰⁾
Verificou-se ainda, que os homens foram os mais acometidos pela patologia com um percentual de 57,60% e que as mulheres obtiveram um percentual de 42,39%. Esse resultado confirma a literatura de Umpherd⁽⁶⁾, que descreve o sexo masculino como o mais acometido pela patologia neurológica. Segundo Charles⁽²⁾ , O’Sullivan⁽¹¹⁾ e Merrit⁽¹²⁾, a diferença é discretamente maior para o sexo masculino, sendo este dado confirmado pela pesquisa realizada na clínica de fisioterapia da UNAERP.
De acordo com os distúrbios motores mais freqüentes obtivemos a hemiparesia com maior percentual dos casos, 60,86%. Assim, de acordo com a literatura pesquisada significa que a artéria mais lesada foi artéria cerebral anterior, pois, segundo Merrit⁽¹²⁾, quando há distúrbio motor desse tipo geralmente o vaso comprometido será o citado acima. Porém Ceci Neto⁽¹⁵⁾ afirma que a hemiplegia por ser resultado de uma lesão na artéria carótida interna e na região e da artéria putaminal com um percentual de 35 a 50% das hemorragias. Já na região da artéria cerebral anterior, na porção proximal, a manifestação é de hemiplegia proporcionada, principalmente de membros superior, porém, na área recorrente de Heubner, pode haver hemiplegia ou paresia desproporcionada com predomínio crural.
A hemiplegia obteve um percentual de 31,47% dos casos de AVE na clinica de fisioterapia durante o ano de 2000 a 2003. Portanto segunda a literatura quando há um distúrbio motor desse tipo significa que ocorreu uma lesão na artéria cerebral média.^(12,14) Já a manifestação mais branda da hemiplegia se manifesta quando há oclusão na artéria cerebral posterior.⁽¹¹⁾ Ceci Neto⁽¹⁵⁾ afirma em seu estudo que quando há isquemia na região irrigada pela artéria carótida interna, pode ocorrer hemiplegia ou hemiparesia contralateral e na região da artéria cerebral anterior, a manifestação é de hemiplegia proporcionada, principalmente de membros superior, porém, na área recorrente de Heubner, pode haver hemiplegia ou paresia desproporcionada com predomínio crural. Na artéria coróide anterior à seqüela motora é de hemiplegia contralateral á lesão, e na artéria cerebral média, pode ocorrer hemiplegia ou paresia proporcionada global e na artéria do sistema vértebro – basilar o comprometimento será de hemiplegia no lado do corpo oposto á lesão.
 
CONCLUSÃO
 
Relacionando o número de pacientes neurológicos atendidos durante os anos de 2000 a 2003 na clinica de fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), observou-se que há um número grande de pacientes com AVE (26,97%). Comparando ambos os sexos verificou-se que o sexo masculino foi o mais freqüente e que a média da idade de todos os pacientes com essa patologia foi de 56,94 anos. Notou-se também, que o tipo de AVE mais freqüente foi o isquêmico e que entre os distúrbios motores obtivemos a hemiparesia com maior percentual dos casos, ocorrendo também hemiplegia, paralisia facial, tetraparesia e tetraplegia, porém em um número menor de casos.
Portanto nota-se que há uma grande evidência de casos de AVE, isso pode estar relacionado com a alta temperatura de Ribeirão Preto. Por isso, sugere-se que no desenvolver dos próximos estudos seja feito um levantamento de dados sobre o número de casos existentes na região.
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 
1. LERY JA, OLIVEIRA ASB. Reabilitação em Doenças      Neurológicas: guia terapêutico prático. São Paulo: Atheneu, 2004.
 
2. CHARLES A. Manual de AVC. 1. Rio de Janeiro: Revinter, 1999.
 
3. REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO. Sem título. Disponível em http:/www.sarah.br/paginas/doenças/pop/p_02_acidente_vasc_cereb.htm¹Anhor-Dad51968. Acesso em 18 de junho de 2004 as 12:10hs.
 
4. CIOCCI  MV. Reflexos do Excesso de Calor na Saúde, e na Redução da Produtividade. Disponível em: http:/www.cabano.com.br/excesso_ de_ calor.htm. Acesso em 17 abr. 2004 às 18:20hs.
 
5. STOKES M. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000.
 
6. UMPHERED DA. Fisioterapia Neurológica. São Paulo: Ed. Manole, 1995.
 
7. NEUROLOGIA ONLINE. Disponível em: http://www.com.br/zerati/neuro/hemorragia.htm. Acessado em 20.jul. 2004 às 22:12hs
 
8. BRAGA JL, ALVARENGA RMP, MORAES NETO, JBM. Acidente Vascular Cerebral. Rev Bras  Med, v.60, n. 3, mar 2003.
 
9. TERRONI L MN, LEITE CC, TINONE G et al.       Depressão pós-AVC: fatores de risco e terapêutica antidepressiva. Revista   Associação Medica Brasileira, 2003, vol.49, no. 4, p.450-459.
 
10. BEEKMAN AT, FENNINX BWJH, DEEG DJH, ORMEL J, SMIT JH, BRAAM AW et al. Depression in survivors of stroke: a community-based study of          prevalence, risk factor and consequences. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;   33:463-70.
 
11. O’SULLIVAN SB, SCHMITZ TJ. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. São Paulo:Ed. Manole, 1993.

12. MERRIT HH. Tratado de neurologia. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
 
13. MARILLAC L  et al. Depressão Pós-AVC: fatores de risco e terapêutica antidepressiva. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 49, n. 4, 2003
 
14. ABC, da Saúde Equipe. Afasias Disponível em: http://www.abcsaude.com.br/artigo.phg?6.          Acesso em 21 de julho de 2004 às 14:30hs.
 
15. CERCI NETO A. Neurology.Disponível em: http://www.medstudents.com.br. Acesso em 20 de julho de 2004 às 17: 16hs