EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF TUBERCULOSIS CASES RELATED TO TREATMENT ABANDONMENT IN THE STATE OF PARAÍBA FROM 2018 TO 2022.
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11182314
Natália da Silva Caldas¹; Renata Lívia Silva Fonseca Moreira de Medeiros²; Geane Silva Oliveira³; Anne Caroline de Souza4; Erica Freitas de Paula Santos5.
Resumo
Introdução: A tuberculose é um importante problema de saúde pública, causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, é uma doença infectocontagiosa, que afeta principalmente os pulmões e sua transmissão ocorre por meio de aerossóis, apesar da alta chance de se alcançar a cura, com tratamento adequado, a adesão do paciente ao tratamento ainda é um grande desafio, devido a diversos fatores. Objetivos: O presente estudo teve como objetivo compreender o perfil epidemiológico dos casos de tuberculose no estado da Paraíba, bem como estabelecer o quantitativo do abandono por características sociodemográficas e clínicas/comportamentais. Aspectos Metodológicos: A coleta de dados foi realizada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) por meio de análise estatísticas,foram incluídos todos os pacientes do estado da Paraíba, que abandonaram o tratamento após 30 dias, no período de 2018 a 2022. Resultados e discussões: Após análise de dados, foi possível observar que o perfil epidemiológico de abandono do tratamento da tuberculose no estado da Paraíba, corresponde a adultos do sexo masculino, na faixa etária ente 15 a 39 anos e com forma pulmonar da doença. Conclusão: Com isso é necessário investir no sistema de vigilância epidemiológica, identificar os fatores de risco e conduzir melhores ações para diminuir a incidência desses casos de abandono.
Palavras-chave: Desistência do Paciente. Tratamento. Epidemiologia. Tuberculose.
Abstract
Introduction: Tuberculosis is an important public health problem, caused by the bacteria Mycobacterium tuberculosis, it is an infectious disease, which mainly affects the lungs, and its transmission occurs through aerosols, despite the high chance of achieving a cure, with adequate treatment, patient adherence to treatment is still a major challenge, due to several factors. Objectives: The present study aimed to understand the epidemiological profile of tuberculosis cases in the state of Paraíba, as well as to establish the amount of abandonment by sociodemographic and clinical/behavioral characteristics. Methodological Aspects: Data collection was carried out in the Notifiable Diseases Information System (SINAN) through statistical analysis, all patients in the state of Paraiba who abandoned treatment after 30 days were included, in the period from 2018 to 2022. Results and discussions: After data analysis, it was possible to observe that the epidemiological profile of abandonment of tuberculosis treatment in the state of Paraíba corresponds to male adults, aged between 15 and 39 years and with the pulmonary form of the disease. Conclusion: Therefore, it is necessary to invest in the epidemiological surveillance system, identify risk factors and take better actions to reduce the incidence of these cases of abandonment.
Keywords: Patient Withdrawal. Treatment. Epidemiology. Tuberculosis.
1 INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é uma doença contagiosa e infecciosa causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) transmitida através de gotículas de saliva expelida pelo portador ao falar, tossir e espirrar. Existem 2 formas de manifestação: pulmonar, mais comum e que afeta principalmente os pulmões, e extrapulmonar, que acometem outros órgãos, sendo mais observada em pacientes portadores de HIV. Os principais sintomas dessa doença são tosse seca ou produtiva que persiste por mais de 3 semanas, muitas vezes acompanhado de febre no período da tarde; sudorese noturna, indisposição geral e emagrecimento (BRASIL, 2023).
Apesar do aumento do número de mortes nos últimos anos, a tuberculose tem cura, a duração do tratamento é de no mínimo 6 meses e são utilizados 4 antimicrobianos: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, disponibilizado pelo sistema único de saúde (SUS) de forma gratuita. Nas primeiras semanas do início do tratamento, já pode-se observar melhoras nos sintomas, por isso, é importante que o paciente seja orientado a seguir corretamente o esquema preconizado, evitando possíveis agravamentos no quadro e garantindo a cura. Uma estratégia importante utilizada para garantir adesão do paciente é o tratamento diretamente observado (TDO), onde o paciente irá fazer a ingestão dos fármacos sob a supervisão do profissional de saúde, preferencialmente todos os dias úteis da semana (BRASIL, 2022).
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2021, aproximadamente 10,6 milhões de pessoas foram diagnosticadas com tuberculose, representando um aumento de 4,5% em comparação com 2020. Além disso, 1,6 milhão de pessoas perderam suas vidas devido a essa doença (com 187 mil casos entre pessoas vivendo com HIV). Esse aumento nos casos pode ser atribuído ao contexto pandêmico global (COVID-19). Os serviços de saúde responsáveis pelo tratamento da tuberculose foram particularmente afetados, resultando em dificuldades no diagnóstico e, consequentemente, no tratamento eficaz (OMS, 2022).
Ainda segundo a OMS, em 2021, os homens compunham a maioria dos adultos afetados pela tuberculose, representando 56,5% dos casos, enquanto as mulheres adultas representavam 32,5%, resultando em uma diferença de 24%. Vários fatores de risco estão associados ao aumento de novos casos de tuberculose, incluindo desnutrição, infecção pelo HIV, consumo de álcool, tabagismo e diabetes (OMS, 2022).
A pandemia da Covid-19 agravou a crise sanitária em todo o mundo. Os dados da OMS mostram que os avanços alcançados ao longo dos anos antecedentes à pandemia estagnaram. Houve uma estimativa que em 2020 aproximadamente 10,1 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose, porém, apenas 5,8 milhões foram diagnosticadas, isso corresponde a apenas 57,4% de novos casos. Fazendo uma comparação ao ano anterior a pandemia (2019) foram notificados 7,1 milhões de casos dos 10 milhões anuais, correspondente a 71% de notificações. Observa-se uma redução de 18%, entre 2019 (antes da pandemia) a 2020 (ano de início da pandemia) (BRASIL, 2023)
Conseguinte, em 2021 houve um pequeno aumento nos casos notificados, estima-se que das 10,6 milhões de pessoas adoeceram por TB, 6,4 milhões foram notificados, um aumento de 3% comparado a 2020. Esses dados trazem uma preocupação futura, pois com a redução dos números de notificações de pacientes portadores da TB entre 2020 e 2021, o número de pacientes não tratados aumentou, facilitando a transmissão da infecção e consequentemente um maior número de pessoas desenvolvendo a doença nos próximos anos, além de um aumento de óbito decorrentes da mesma (BRASIL, 2023).
O Brasil está entre os países com maior incidência de tuberculose globalmente, persistindo como um desafio significativo de saúde pública. De acordo com informações do Ministério da Saúde, anualmente, são notificados cerca de 70 mil novos casos e aproximadamente 4,5 mil óbitos relacionados à doença, evidenciando o grande problema de saúde pública. Além disso, o Brasil foi um dos países seriamente afetados durante a pandemia de covid-19, comprometendo desde o tratamento, até o rastreio de contatos de pessoas próximas a pacientes com TB ativa (BRASIL, 2019).
Dados no Ministério da Saúde mostram que em 2020 (primeiro ano da pandemia) a incidência da doença reduziu 12,1%, em 2019 eram 37,9 casos a cada 100 mil habitantes e em 2020, esse número reduziu para 33,3 casos a cada 100 mil habitantes. No ano subsequente, em 2021, observou-se um aumento nos casos registrados, atingindo a marca de 34,9 mil casos por cada 100 mil habitantes. Em 2022, esse número aumentou ainda mais, chegando a 36,3 casos por cada 100 mil habitantes (BRASIL, 2023).
Diante desses dados, faz-se necessário conhecer as características sociodemográficas dos pacientes de TB, para assim traçar possíveis planos e ações, com o intuito de tentar minimizar cada vez mais o número de abandono do tratamento e consequentemente o número de óbitos decorrentes dessa enfermidade. Assim sendo, o propósito deste estudo é descrever o perfil epidemiológico dos casos de abandono do tratamento da tuberculose no estado da Paraíba durante o período de 2018 a 2022.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
- Conhecer o perfil epidemiológico de abandono do tratamento da tuberculose no estado da paraíba no período de 2018 a 2022.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Estabelecer o quantitativo do abandono por ano no estado da paraíba;
- Analisar o período em que houve crescimento dos casos de abandono;
- Definir a frequência absoluta e relativa do abandono do tratamento por características sociodemográficas e clínicas/comportamentais.
3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
3.1. Contexto Histórico
Desde a antiguidade até os dias atuais pode-se constatar que a tuberculose é considerada um sério problema de saúde pública, afetando todas as camadas sociais sem distinção, porém, com maior prevalência no segmento mais pobre. Os relatos históricos nos dão conta dos primeiros registros em pessoas de grande relevância para a sociedade da época, a partir desses fatos é que se foi dando conta do surgimento da doença. No Egito antigo encontram-se registros de esqueletos dos faraós e altos sacerdotes com lesões ósseas análogas as da tuberculose, evidenciadas pela datação do carbono 14, o mais antigo é datado de mais ou menos 5000 a.c. Apesar de algumas evidências, os estudiosos não afirmam com total certeza que se trata da tuberculose. A primeira evidência segura é datada de 3700 a 1000 a.c. (ROSEMBERG, 1999).
Com o passar do tempo a doença ganhou bem mais notoriedade em meados do século XIX, a partir da revolução industrial, onde as grandes massas operárias pobres se concentravam em grandes quantidades na Inglaterra, se estendendo por toda a Europa. Também encontramos relatos da mortandade deixada pela Tuberculose na primeira guerra mundial, onde muitos combatentes vieram a óbito acometidos pela doença (ROSEMBERG, 1999).
Na história do Brasil, a doença chegou pelos colonizadores que acabaram contaminando os índios em massa na primeira fase da colonização. Nas cartas de Inacio de Loyola e de Anchieta direcionadas ao Reinos, eles acabam mencionando que os índios, em sua maioria, adoecem com sintomas de tosse, febre, escarro e cuspindo sangue, muitos morriam abandonados pela aldeia (ROSEMBERG, 1999).
A doença continuou se alastrando por toda a história, quando em 1886 as autoridades sanitárias do Império decidiram adotar as medidas implantadas na Europa para o tratamento da doença, implantando o primeiro nosocômio especializado, porém só durou duas décadas, onde foi fechado pela necessidade da manutenção tanto pública como privada. Nesta época, praticamente todas as famílias cariocas contavam com um de seus membros acometidos pela “doença do peito” (BERTOLLI FILHO, 2001).
Na era republicana começaram a surgir as ligas brasileiras contra a tuberculose, com início em 1899, que tinham como objetivo implantar no país métodos científicos para tratamento e profilaxia seguindo o modelo europeu. Uniram esforços o poder público, iniciativa privada e o terceiro setor para juntos enfatizarem a assistência a classe mais pobre, que era considerada a mais favorável para o acometimento da doença. Inicialmente investiram em duas ações primárias, a preventiva, com ação na educação da população e a outra voltada diretamente para o tratamento, com a criação de sanatórios e hospitais (HIJJAR, 2007).
Desde então muitos cientistas da medicina contemporânea deram sua contribuição para o controle da doença, apresentando nomes como de Oswaldo Cruz, Arlindo de Assis, Clementino Fraga, Manoel Abreu e tantos outros que desenvolveram pesquisas focadas diretamente na população brasileira e contribuindo para o avanço principalmente do tratamento, atualmente sob a coordenação do ministério da saúde (HIJJAR, 2007).
3.2. Aspectos Gerais, Diagnóstico e Tratamento
A tuberculose é uma doença infectocontagiosa e representa um significativo desafio de saúde pública, frequentemente está associada às condições de vida da população. Existe fatores que favorecem a transmissão da doença, é o caso de locais com falta de saneamento básico e vulnerabilidade habitacional, ambientes aglomerados e uso de drogas e álcool. (MACEDO et al., 2017).
Causada pela bactéria Mycobactererium tuberculosis, também conhecido de bacilo de Koch (BAAR), é do tipo aeróbias (dependem do oxigênio para obter energia) e se apresentam em forma de bastonete, não encapsulado, com características de crescimento lento, e suas colônias visíveis demoram semanas para se formar no meio sintético. Esse microrganismo ataca e se multiplica no interior dos macrófagos (célula do sistema imunológico que recobre as vias aéreas pulmonares) (GREENE et al., 2012).
A Mycobactererium tuberculosis, é um bacilo álcool-ácido (BAAR) do tipo Gram Positiva, pois sua parede celular retem o corante fucsina básica, mesmo na presença de álcool e ácido, se diferenciando das demais. Na fisiopatologia, as manifestações clínicas resultam das respostas do sistema imunológico do paciente a infeção, na primeira semana (fase primaria), os neutrófilos são ativados e atraídos por macrófagos que fagocitam e tenta eliminar o bacilo, que devido ao revestimento seroso, permanece intacto. Para atrair e manter os macrófagos no foco da infeção, as células T liberam linfocinas, desencadeando uma a resposta imune de hipersensibilidade do tipo tardia (JAWETZ, 2014).
Pacientes portadores da forma pulmonar da doença são potencialmente contaminantes, já que tossem com uma frequência alta e cada episódio podem liberar até 3000 gotículas infeciosas, e seu escarro contém entre 1 a 100 milhões de bacilos por ml de secreção. Todavia, para que aconteça a infecção, é necessário que os bacilos cheguem aos bronquíolos e alvéolos, onde são capturados pelos macrófagos, porém uma mucosa respiratória integra é resistente a essa invasão. Ainda que, pacientes com tuberculose ativa liberem grande quantidade de bacilos, a probabilidade de expelirem partículas infectantes é baixa, e um dos fatores para transmissão do Mycobacterium tuberculosis é espaços fechados sem ventilação e aglomeração de pessoas, pois aumenta o contato direto com o paciente (NARASIMHAN, 2013).
Alguns fatores colaboram para o maior risco de contrair a tuberculose, como é o caso da demora do paciente infectado em procurar ajuda médica e diagnosticar a doença, calcula-se que, nos locais de alta prevalência da TB, 20 pessoas podem ser infectadas a cada caso positivo. Outras vias de transmissão raras e que não tem importância epidemiológica, são a pele e a placenta (NARASIMHAN, 2013).
3.3. Diagnóstico
A TB se manifesta inicialmente como qualquer outra doença infecciosa, normalmente o indivíduo apresenta febre baixa, geralmente no final da tarde, astenia, indisposição, emagrecimento e sudorese noturna, esse quadro costuma persistir por mais de duas semanas. Na forma pulmonar, a tosse produtiva e com presença de sangue, são comuns. Na forma extrapulmonares, podem surgir outros sinais e sintomas, e isso vai depender do órgão que foi afetado. (CAMPOS, 2006).
No diagnostico bacteriológico, a baciloscopia é o exame mais frequentemente usado para diagnostico de TB, por ser um método rápido, de baixo custo e que consegue identificar os pacientes com bacilos presentes no escarro. A sensibilidade da baciloscopia dependera do nível da lesão, se realizado de forma correta, nos casos de lesões extensas, consegue detectar o bacilo em até 80% dos casos, e em caso de lesões medias, esse número fica entre 40-60% dos casos, e 20% dos pacientes com lesões mínimas. (SILVA et al., 2021).
A coleta da amostra deve ser feita em um frasco esterilizado e de tampa com rosca, para evitar possíveis vazamentos, após a coleta da expectoração, o paciente deverá chegar o quanto antes no laboratório, e caso não seja possível, deverá manter acondicionado em temperaturas entre 4 e 5°C, por no máximo 5 dias. (SILVA, et al. 2021)
É preconizado três coletas em dias consecutivos, no início da manhã, com um volume mínimo de 5 ml, e coletado após tosse profunda, e não apenas da faringe ou da saliva. Em pacientes que não conseguem expelir de forma voluntaria, é realizado um procedimento seguro de indução do escarro, onde a técnica consiste na nebulização de uma solução salina hipertônica que será inalada através de um nebulizador ultrassônico (SILVA, et al. 2021)
A forma pulmonar da doença, quase sempre apresenta alterações radiológicas, até mesmo uma radiografia normal, pode corresponder a uma tuberculose. Quando causa alterações, é possível observar infiltrado focal nos lobos superiores, do seguimento apical do lobo inferior ou dos segmentos apical e posterior. Um achado que pode ser sugestivo da TB é a “pneumonia cruzada” decorrente da dissipação broncogênica do bacilo pelo parênquima pulmonar. Outras possíveis alterações observadas são cavitações, as linfadenopatias, o derrame pleural e as atelectasias, comuns em crianças. (BENTO, et al. 2011).
Os pacientes que apresenta coinfecção TB-HIV com forma avançada e contagem de linfócitos T CD4 baixa, a apresentação clínica da Tuberculose, na maioria das vezes é diferente, esses pacientes apresentam frequentemente formas não cavitarias, adenopatias hilares, infiltrados nos lobos inferiores e derrame pleural. (BENTO, et al. 2011).
Por outro lado, nas formas extrapulmonares da TB, é comum radiografias de tórax sem alterações, entre 50 e 90% dos casos apresentavam padrão miliar, o que torna difícil determinar o grau da doença apenas pela radiografia. Na Tuberculose ativa, pode apresentar granuloma calcificado e densidade cicatricial, nesses casos, pode ser necessário a tomografia computorizada (TC) para esclarecimento ou diagnóstico de TB da forma miliares, estenoses brônquicas e adenopatias. (SILVA, et al. 2021).
O TRM-TB (Teste Rápido Molecular para Tuberculose) é um teste simples, de baixo custo e fácil execução. Realizado em laboratórios, é um teste rápido, com resultados em até duas horas, e importante método de diagnostico para TB da forma pulmonar e laríngea, sendo essa forma de manifestação, extrapulmonar e rara. É um teste baseado na reação em cadeia da polimerase (PCR), consegue detectar o bacilo, e o gene que pode desenvolver resistência a rifampicina. (BENTO, et al. 2011).
3.4. Tratamento
A tuberculose é uma doença que é possível a cura em quase 100% dos casos, se seguido o tratamento corretamente. No brasil, o tratamento básico, preconizado pelo Ministério da Saúde e recomendado pelo PNCT (Programa Nacional de Controle da Tuberculose) é o esquema com quatro medicamentos: rifampicina 150 mg, isoniazida 75 mg, pirazinamida 400 mg e etambutol 275 mg, por um período mínimo de seis meses, disponibilizados gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Esse tratamento é usado em adolescentes maiores de 10 anos e adultos, sendo indicado tanto para casos de tuberculose pulmonar quanto para os casos extrapulmonares. Na meningoencefalite e pacientes de recidiva devem ser tratados com o esquema especiais (DA SILVA, 2018).
Segundo, Brito et al., (2004) os antibióticos utilizados no tratamento básico, são mais eficazes e tem menores efeitos colaterais. A isoniazida é um dos mais eficazes e que atua inibindo a parede celular do bacilo. A rifampicina, age contra a tuberculose ativa e é muito utilizado para prevenir a TB em contatos próximos ou pessoas que foram expostas a doença. A pirazinamida, é eficaz nas bactérias que se reproduzem rapidamente. E o etambutol, inibi a síntese da parede celular bacteriana, o que ajuda a impedir o crescimento e a reprodução das bactérias.
Ainda assim, alguns estudos apontam que os efeitos adversos mais comuns no esquema RHZE, são mudança na cor da urina, que apresenta uma cor alaranjada e está presente em todos os pacientes em tratamento, problemas gástricos (dores estomacais, náuseas e vômitos) presentes em até 40% dos pacientes, efeitos cutâneos (irritação, prurido, acne) em 20%, e dores articulares presente em 4%. Em caso de hipersensibilidade (baixa nas plaquetas, insuficiência renal e anemia hemolítica) deve-se investigar qual medicamento está desencadeando essas reações e suspender seu uso. (MACIEL et al., 2010)
Existem fatores que tornam os pacientes mais susceptível aos efeitos adversos, como é o caso da idade (a partir dos 40 anos), a coinfecção pelo HIV, os dependentes químicos e alcoólatras, história previa de doença hepática e desnutrição (MACIEL et al., 2010).
Na tuberculose drogarresistente, sua classificação se dá conforme a resistência do bacilo a quantidade de fármacos. Seu tratamento é mais complexo e demorado, e o tempo varia entre 18 e 24 meses, é utilizado antibióticos de segunda linha, que tem uma maior taxa de toxicidade e maiores custo, além disso, a taxa de sucesso cai consideravelmente, se comparado a tuberculose não resistente (OMS, 2020).
Os fármacos utilizados na TB drogarresistente, são classificados em grupos A, B e C, sendo em ordem o seu grau de importância, onde os do grupo A mais importantes, seguidos do B e C. No grupo A, fazem parte o levofloxacino ou moxifloxacino, a bedaquilina e a linezolida, todos esses medicamentos fazem parte do esquema padronizado para os tipos de tuberculose drograrresistente. No grupo B, (clofazimina e terizidona) e no grupo C (etambutol, delamanida, pirazinamida, imipenem-cilastatina ou meropenem, amicacina ou estreptomicina, etionamida e ácido paraminossalicílico). O esquema de tratamento geralmente envolve uma combinação dos medicamentos de cada grupos, escolhido conforme o tipo de TBMR (BRASIL, 2019).
3.5. Prevenção e Controle
A vacina BCG é a principal forma de prevenção da Tuberculose, em especial as formas graves (meníngea e disseminada), sendo uma parte essencial no Programa Nacional de Imunização (PNI), sua administração é indicada ainda na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida, e em bebês com mais de dois quilos (BRASIL, 2019).
A proteção da BCG pode variar devido a diversos fatores, como: idade na vacinação, variabilidade biológica a diferentes cepas, exposição prévia ao Mycobacterium tuberculosis, condições de armazenamento da vacina, dose utilizada, via de administração, aspectos genéticos e outras infeções. Além disso a proteção reconhecida pela vacina pode diminuir ao longo do tempo (BARRETO et al., 2006).
Uma estratégia fundamental no Brasil para a prevenção e controle da tuberculose é o rastreamento de contatos. Essa abordagem é essencial para interromper a cadeia de transmissão da doença e reduzir sua ocorrência, já que consegue identificar e tratar precocemente os casos de tuberculose latente e ativa, entre as pessoas que estiveram em contato próximo com os doentes (BRASIL, 2019).
Inclusive, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) estabelece diretrizes claras para essa abordagem, que inclui a identificação rigorosa de contatos próximos de pacientes com tuberculose ativa, a realização de exames clínicos e testes de diagnóstico apropriados, e quando necessário, o tratamento preventivo para tuberculose latente. Além do mais, o PNCT promove a capacitação de profissionais de saúde para implementar essas diretrizes de forma eficaz, e realizar a conscientização da população sobre a importância do rastreamento de contatos, para garantir a colaboração de todos na prevenção da disseminação da doença (PROCÓPIO, 2014).
Outra ferramenta de melhor controle da Tuberculose, é o Tratamento Diretamente Observado (TDO), essa estratégia envolve a administração dos medicamentos anti-TB, observado por um profissional de saúde ou um observador treinado, visando garantir que o paciente tome a medicação conforme a prescrição. Essa abordagem é uma parte integrante do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), e é essencial para garantir a adesão ao tratamento, identificar possível efeitos adversos, prevenir a resistência medicamentosa e consequentemente, maiores complicações e barrar a transmissão na comunidade (TEMOTEO, 2021).
3.5. Desafios no tratamento
A má adesão ao tratamento, trazem complicações graves, o paciente pode voltar a transmitir TB para familiares e contatos próximos, além do risco de desencadear um bacilo resistente aos medicamentos do esquema básico, podendo desencadear um quadro de tuberculose multirresistente, onde o tratamento é mais complicado e as chances de cura são diminuídas (MUNRO et al., 2007).
Considera-se abandono do tratamento, o paciente que interrompeu os fármacos por mais de 30 dias contínuo, ou abandono primário, quando o paciente não inicia o tratamento, ou quando interrompe por menos de 30 dias (BRASIL, 2019).
Santos (2022) aponta o aumento de número de casos de tuberculose drogarresistente (TBDR) contribuí para o grande problema de saúde pública associado a TB, isso porque, a resistência do bacilo a um ou mais fármacos fornecidos pelo SUS, dificulta o controle e a eliminação da doença.
Por se tratar de uma doença negligenciada, afetando principalmente a população de baixa renda e mais vulneráveis, seu alto número de novos casos e de abandono do tratamento, demostra o descaso e negligência de governos, indústrias farmacêuticas e sistema de saúde no combate da propagação da TB, gerando um círculo vicioso que afeta um número tão alto de pessoas em todo o mundo (DINIZ et al., 2022).
Além disso, sendo uma doença multicausal e oportunista, pacientes soropositivos, portadores do HIV/Aids que ficam com o sistema imunológico debilitado, imunodeprimidos e que fazem uso de imunossupressoras, uso de drogas ilícitas e álcool, e outras comorbidades, ficam mais susceptíveis a infecção pela TB. Por isso e necessário a integração dos serviços para sucesso e aceitação do tratamento da TB (BARREIRA, 2018).
Para Souza (2010, p. 637)
“Há uma variedade importante de estudos científicos apontando que o abandono está associado à coinfecção pelo HIV e a história de tratamento anterior para a tuberculose. Entretanto, é necessário considerar que a adesão ao tratamento transcende a clínica tradicional e está relacionada à forma que a pessoa concebe a doença e como vive. Logo, a adesão ultrapassa o ato de ingerir o medicamento e relacionar-se diretamente ao lugar ocupado pela pessoa no processo de produção e reprodução social, na medida em que desse processo decorrem condições favoráveis ou limitantes para a efetivação da manutenção terapêutica.”
Paixão et al., (2007), afirma que, para uma melhor abordagem no tratamento da tuberculose, assistência de qualidade e consequentemente uma menor desistência, faz necessário a existência de um sistema de referência e contrarreferência e de uma melhor organização nos serviços de saúde e treinamento constante da equipe.
Ainda nesse contexto, é indispensável para o sucesso do tratamento, uma atenção integral a saúde do doente, onde o enfoque seja no paciente e suas queixas, para isso, é necessário, um acolhimento capacitado, a criação de um vínculo entre profissional e paciente e uma equipe de Atenção Primaria a Saúde organizada (PONCE et al., 2011).
Costa et al. (2011) afirma que o nível de conhecimento do paciente sobre a doença sobre as consequenciais do abandono e a importância do uso correto dos medicamentos prescritos, é crucial para se obter sucesso no tratamento.
Cortez e colaboradores (2021) afirma que além de fatores socioculturais, estrutura política e organização dos serviços de saúde, o índice de desenvolvimento humano implicam diretamente nas estratégias de combate e na redução da incidência da TB, apresentando de forma desigual entre os países mais desenvolvidos e menos desenvolvidos.
4. METODOLOGIA
Este estudo é de natureza epidemiológica e descritiva, com uma abordagem quantitativa. Os dados foram coletados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), fornecidos pelo Ministério da Saúde através do sistema DATASUS e tabelados por TABNET Win32 3.0. Devido à fonte de dados ser de domínio público, não foi necessária a submissão do projeto ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
A coleta de dados será realizada no período de janeiro a fevereiro de 2024, sucedendo-se, serão submetidos à análise estatística, apresentados pelas características sociodemográficas e clínicas/comportamentais e disponibilizados através de gráficos e tabelas, com auxílio de programas do pacote Office 2021. A região de análise será o estado da Paraíba, que possui aproximadamente 3,974 milhões de habitantes (IBGE 2022).
Para a pesquisa foram incluídos todos os pacientes que abandonaram o tratamento após 30 dias, no período de 2018 a 2022. As seguintes variáveis foram adotados: sexo (masculino e feminino), raça (ing/branco, branca, preta, parda, outros) faixa etária (0-14 anos; 15-29 anos; 30-49 anos e maior de 50 anos), população em situação de rua (ign/branco, sim, não), forma de apresentação (pulmonar, extra-pulmonar e ambas) HIV (positivo, negativo, em andamento não realizado), Aids (ign/branco, sim, não), alcoolismo (ign/branco, sim, não), diabetes (ign/branco, sim, não), tabagismo (ign/branco, sim, não), drogas ilícitas (ign/branco, sim, não).
5. RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
Durante o período de 2018 a 2022, no estado da Paraíba, foram notificados um total de 7.357 casos de tuberculose, dos quais 855 resultaram em abandono do tratamento. Conforme os dados coletados da Tabela 1 que descreve as variáveis sociodemográficas, percebe-se que o sexo masculino houve uma maior taxa de abandono, 78,24% (669). Quanto à faixa etária, os pacientes com idades entre 15 e 39 anos representam a maioria dos casos de desistência do tratamento, totalizando 59,06% (505), seguidos pelos pacientes com idades entre 40 e 59 anos, com 30,76% (263). Em relação à cor, os pardos correspondem a 74,85% (640) dos casos de abandono. Nota-se que a maioria dos abandonos ocorreu entre indivíduos que não estão em situação de rua, totalizando 79,06% (676). Dentre as variáveis mencionadas na Tabela 1, a situação de rua foi aquela com o maior número de dados ignorados ou em branco, correspondendo a 13,45%.
Tabela 1- Frequência relativa e absoluta dos casos de abandono do tratamento da Tuberculose conforme características sociodemográficas, no estado da Paraíba, no período de 2018 a 2022.
Entre as características clínicas e comportamentais mencionadas na Tabela 2, observou-se um maior número de casos de abandono do tratamento na forma pulmonar da Tuberculose, representando 89,35% (764) dos casos, e pacientes não alcoólatras, 56,02% (479). Em relação ao HIV, pacientes com resultado negativo tem um maior percentual 59,77% (511), também é possível observar que uma grande quantidade não havia realizado o teste anti-HIV, representando 19,65% (168). Pacientes com não manifestação de AIDS, representa 68,88% (589), não tabagista, 54,85% (469), que não fazem uso de drogas ilícitas, 59,18% (506) e não é diabético, 86,08% (736). Diante das variáveis citadas e descritas na Tabela 2, é possível observar que houve uma grande quantidade de dados ignorado ou em branco, quanto a manifestação de AIDS, 12,39% (106).
Tabela 2- Frequência relativa e absoluta dos casos de abandono do tratamento da Tuberculose, conforme características clínicas e comportamentais, no estado da Paraíba, no período de 2018 a 2022.
Conforme dados do Grafico 1, é possível observar um aumento na taxa de abandono no ano de 2018, e logo após, no ano de 2019 e 2020, uma diminuição da taxa. Voltando a aumentar no ano de 2021 e 2022. Em contrapartida, o número de casos notificados segundo o Sinan/DATASUS da doença em 2018 era de 1.534 e em 2019 e 2020 caiu para 1.466 e 1.311 respectivamente, voltando a aumentar em 2021 (1.466) e 2022 (1613).
Gráfico 1- Número total de casos de abandono do tratamento da Tuberculose por ano, no estado da Paraíba, no período de 2018 a 2022.
6. DISCUSSÕES
Trazendo informações no Sistema de Informação de Agravos e Notificações (SINAN), nota-se que entre o ano de 2018 a 2022, foram notificados 472.781 novos casos de Tuberculose no Brasil, sendo 123.729 casos no Nordeste, correspondendo aproximadamente a 26%, destes, 7.357 na paraíba, aproximadamente 6%.
Analisando o perfil epidemiológico, foi possível ter conhecimento das caraterísticas sociodemográficas, clínicas e comportamentais dos pacientes que abandonaram o tratamento de tuberculose no estado da Paraíba, nos anos de 2018 a 2022. O percentual de abandono no estado ficou entre 10,4% e 12,32%, sendo o maior percentual no ano de 2018 (189 abandonos para 1.534 novos casos, média de 12,32%) e o menor, no ano de 2019 (153 abandonos para 1.466 novos casos, média de 10,4%). Números esses, preocupantes, sendo 2x maior do que o preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que seja, no máximo 5 % (BRASIL, 2019).
O perfil com predominância de abandono do tratamento é o sexo masculino na faixa etária entre 15 e 39 anos e cor/raça parda e preta. Levando em consideração que pessoas sexo masculino tem uma menor preocupação com relação a cuidados com a saúde e são mais propensos aos fatores de risco como, uso de drogas, álcool e tabagismo em comparação com pessoas do sexo feminino. Comparado a outros estudos epidemiológico do mesmo tema, os resultados são concordantes (SOARES et al., 2017).
Segundo Batista (2005), a vulnerabilidade social influenciada pela raça/cor dos indivíduos está correlacionada a maiores taxas de mortalidade por doenças infecciosas, como é o caso da tuberculose, isso se dá pela desigualdade social entre a população negra quando comparada a população branca, dificuldade e acesso precário a serviços de saúde, menor escolaridade, menor renda, falta de segurança, entre outros. Bem como o preconceito racial enraizado culturalmente e socialmente.
Soares et al., (2017) associa o abandono de indivíduos jovens, a fatores sociais, considerando que nessa faixa etária os indivíduos sejam mais propensos ao consumo de álcool e uso de drogas.
Os pacientes em situação de rua neste estudo, não são prevalentes, porém dentre estes, 128 abandonaram o tratamento. Monteiro et al., (2007) justifica que o abandono do tratamento desse grupo, são por fatores específicos, a exemplo, uma rede de apoio fragilizada, falta de noção de hora e dia, dificultado o uso da medicação em horários corretos, dificuldade em buscar um serviço de saúde, e barreiras encontradas quando busca o serviço, além de alimentação precária e desnutrição.
Nas características clínicas/comportamentais, a forma pulmonar de apresentação da tuberculose é predominante quanto a forma extrapulmonar na quantidade de casos e de abandono. O resultado desde estudo coincide com as demais pesquisas (PAIXÃO et al., 2007).
De Siqueira (2012) afirma que a rápida multiplicação da bactéria causadora da tuberculose pulmonar e a demora do aparecimento dos primeiros sintomas, dificulta um diagnóstico precoce e a percepção do portador, consequentemente, favorece a alta transmissibilidade da doença, seja familiar ou pessoas próximas.
Conforme afirma, Rehm et al., (2009), aproximadamente 10% dos casos diagnosticados de tuberculose, estão associados com o uso de álcool, e isso pode estar correlacionado com o abandono do tratamento, sendo que, o consumo excessivo de álcool pode gerar intolerância e interações medicamentosas, levando o paciente a abandonar o tratamento. No presente estudo, os usuários de álcool não foram maioria, porém, os dados ignorados/branco somaram 59 indivíduos, o que pode gerar resultados não verídicos.
A presença de coinfecção com TB/HIV dos casos de abandono na Paraíba foi de 19,65% (168), superior à média brasileira apresentada por estudos que é de 8,1%. (Monteiro; Gazetta, 2007; Coutinho et al., 2012). Essa característica clínica é um fator importante a ser analisado, isso porque o HIV aumenta em 40% a chance de desenvolver tuberculose, e a taxa de morte na coinfecção é 20% (JAMAL et al.,2007).
Outro dado significativo deste estudo é que uma grande parcela dos pacientes que abandonaram o tratamento não havia realizado o teste anti-HIV, totalizando 19,65% (168). Isso contraria as diretrizes preconizadas pelo Ministério da Saúde, que recomendam a realização do teste em todos os pacientes diagnosticados com tuberculose. (Tariku Dingeta Amante, 2014), o que evidencia uma falha na assistência à saúde.
Em um estudo de Cortezi (2006), entre 1999 e 2004, realizado no estado de Santa Catarina. evidenciou que os pacientes coinfectados, abandonavam o tratamento por motivos relacionados a grande quantidade de fármacos e seus efeitos colaterais, demora na sala de espera, por motivos relacionados aos serviços de saúde, entre outros.
Nas caraterísticas socias e nas doenças associadas a TB, foi prevalente os pacientes que não possuem diabetes, que não fazem uso de tabaco e de drogas ilícitas, porém, é preocupante o alto número de dados ignorados/branco, já que esse agravo pode trazer complicações e maiores chances de abandono do tratamento.
Autores mostram que fumantes e usuários de drogas ilícitas, abandonaram o tratamento da tuberculose com uma frequência maior do que aqueles que não apresentavam nenhuma dessas variáveis. (STORY et al., 2008)
Cherkaoui et al., (2014) relata que o tabagismo está associado a maiores chances de abandono do tratamento, independente do consumo de álcool ou de drogas ilícitas, e pode estar relacionado aos aspectos psicossociais causados pela dependência química.
Não foram encontrados nos estudos, associações entre o abandono do tratamento e pacientes portadores de diabetes mellutus (DM). Porém, Seiscento (2012), afirma que, pacientes com diabetes mellitus (DM), são 2 a 3 vezes mais susceptíveis a desenvolver TB, já que a hipoglicemia e a insulinopenia celular tem efeitos na resposta imunológica.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O perfil epidemiológico de abandono do tratamento da tuberculose no estado da Paraíba, corresponde a adultos do sexo masculino, na faixa etária ente 15 a 39 anos e com forma pulmonar da doença, essas características são concordantes com outros estudos realizados.
Por meio do levantamento desses dados, pode-se concluir que é necessário fortalecer e investir no sistema de vigilância epidemiológica, a fim de identificar os fatores de risco e assim conduzir ações que sejam efetivas na aceitação do tratamento e consequentemente diminuição dos casos de abandono. Além disso, e importante orientar a população no que se refere as formas de transmissões, a identificação precoce dos sintomas e os riscos à saúde em caso de abandono do tratamento.
Outro ponto importante é uma maior atenção aos grupos mais vulneráveis, como é o caso dos indivíduos em situação de rua ou com dependência química, esses pacientes tem um maior risco de abandono, nesses casos, é importante que seja realizado um tratamento mais próximo e orientado.
É necessário que os serviços de saúde sigam as orientações do ministério de saúde e realizem rigorosamente os testes anti-HIV, uma vez que, a coinfecção é um fator agravante para o aumento de casos abandono do tratamento e a combinação de tuberculose com o vírus HIV, aumentam as chances de complicação e morte.
Por fim, a compreensão do perfil sociodemográfico e comportamental é indispensável para elaborar e colocar em prática ações que beneficie a população que se encaixa no perfil epidemiológico, para que seja possível uma redução no número de casos e consequentemente, uma diminuição nos casos de abandono, a fim de alcançar o índice preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
REFERÊNCIAS
BARREIRA, Draurio. Os desafios para a eliminação da tuberculose no Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 27, p. e00100009, 2018.
BARRETO, Mauricio L.; PEREIRA, Susan M.; FERREIRA, Arlan A. Vacina BCG: eficácia e indicações da vacinação e da revacinação. Jornal de Pediatria, v. 82, p. s45-s54, 2006.
BATISTA, Luís Eduardo. Masculinidade, raça/cor e saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 10, p. 71-80, 2005.
BENTO, João et al. Métodos diagnósticos em tuberculose. Acta Médica Portuguesa, v. 24, n. 1, p. 145-154, 2011.
BERTOLLI FILHO, Claudio. História social da tuberculose e do tuberculoso: 1900-1950. Editora Fiocruz, 2001.
Brasil. Ministerio da Saude. Manual de Recomendações e Controle da Tuberculose no Brasil 2ª ed. Brasília, 2019. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/tuberculose/manual-de-recomendacoes-e-controle-da-tuberculose-no-brasil-2a-ed.pdf/view. Acesso em: 03 de Mar de 2024
BRASIL. Ministerio da Saude. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Boletim Epidemiologico da Tuberculose. 2023. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2023/boletim-epidemiologico-de-tuberculose-numero-especial-mar.2023. Acesso em 10 Fev. 2024.
BRASIL. Ministério da saúde. Tuberculose: o que é, sintomas, transmissão, diagnóstico. Brasilia (DF), 2023. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/t/tuberculose. Acesso em: 25 Nov. 2023.
BRASIL. Ministerio da Saúde. Tuberculose: Tratamento e Prevenção. Brasilia (DF), 2023 Disponivel em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-az/t/tuberculose/tratamentoeprevencao#:~:text=O%20tratamento%20da%20tuberculose%20dura,%2C%20isoniazida%2C%20pirazinamida%20e%20etambutol. Acesso em: 07 Fev.2024.
Brasil. Ministério da Saúde. Vacina BCG. Brasilia, 2019. Disponível em:https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/b/bcg. Acesso em 26 de Mar de 2024
BRITO, Rossana Coimbra et al. Resistência aos medicamentos anti-tuberculose de cepas de Mycobacterium tuberculosis isoladas de pacientes atendidos em hospital geral de referência para tratamento de AIDS no Rio de Janeiro. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 30, p. 425-432, 2004.
CAMPOS, Hisbello S. Diagnóstico da tuberculose. Pulmão RJ, v. 15, n. 2, p. 92-99, 2006.
CHERKAOUI, Imad et al. Treatment default amongst patients with tuberculosis in urban Morocco: predicting and explaining default and post-default sputum smear and drug susceptibility results. PloS one, v. 9, n. 4, p. e93574, 2014.
CORTEZ, Andreza Oliveira et al. Tuberculose no Brasil: um país, múltiplas realidades. Jornal Brasileiro de pneumologia, v. 47, p. e20200119, 2021.
CORTEZI, Mari Dalva; SILVA, Marcos Vinicius da. Abandono do tratamento da tuberculose em pacientes co-infectados com HIV, em Itajaí, Santa Catarina, 1999-2004. Boletim de Pneumologia Sanitária, v. 14, n. 3, p. 145-152, 2006.
COSTA, Silvana Monteiro et al. Conhecimento dos clientes com tuberculose pulmonar e seus familiares sobre adesão ao tratamento e fatores associados, no município do Rio Grande (RS). Ciência & Saúde Coletiva, v.16, n.Supl.1, p.1427-1435, 2011.
DA SILVA, Maria Elizabete Noberto. Aspectos gerais da tuberculose: uma atualização sobre o agente etiológico e o tratamento. RBAC, v. 50, n. 3, p. 228-32, 2018.
DE SIQUEIRA, Helio R. Enfoque clínico da tuberculose pulmonar. Pulmão RJ, v. 21, n. 1, p. 15-18, 2012.
DINIZ, Denise Scofano et al. Covid-19 e Doenças Negligenciadas ante as desigualdades no Brasil: uma questão de desenvolvimento sustentável. Saúde em Debate, v. 45, p. 43-55, 2022.
GREENE, Russel; HARRIS, Norman. Patologia e terapêutica para farmacêuticos: bases para a prática da farmácia clínica. In: Patologia e terapêutica para farmacêuticos: bases para a prática da farmácia clínica. 2012. p. 968-968.
HIJJAR, Miguel Aiub et al. Retrospecto do controle da tuberculose no Brasil. Revista de Saúde Pública, v. 41, p. 50-57, 2007.
JAMAL, Leda Fátima; MOHERDAUI, Fábio. Tuberculose e infecção pelo HIV no Brasil: magnitude do problema e estratégias para o controle. Revista de Saúde Pública, v. 41, p. 104-110, 2007.
JAWETZ, ernest. Microbiología médica de Jawetz, Melnick y Adelberg. McGraw-Hill Interamericana Editores, SA de CV, 2014.
MACEDO, Laylla Ribeiro; MACIEL, Ethel Leonor Noia; STRUCHINER, Claudio José. Tuberculose na população privada de liberdade do Brasil, 2007-2013. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 26, p. 783-794, 2017.
MACIEL, Ethel Leonor Noia et al. Efeitos adversos causados pelo novo esquema de tratamento da tuberculose preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 36, p. 232-238, 2010.
MONTEIRO, Paula C.; GAZZETA, C. E. Aspectos epidemiológicos, clínicos e operacionais do controle da tuberculose em um Hospital Escola-1999 a 2004. Arq Ciênc Saúde, v. 14, n. 2, p. 99-106, 2007.
MUNRO, Salla A. et al. Patient adherence to tuberculosis treatment: a systematic review of qualitative research. PLoS medicine, v. 4, n. 7, p. e238, 2007.
NARASIMHAN, Padmanesan et al. Risk factors for tuberculosis. Pulmonary medicine, v. 2013, 2013.
OMS. OPAS. Mortes e doenças por tuberculose. Disponível em: https://www.paho.org/pt/noticias/27-10-2022-mortes-e-doencas-por-tuberculose-aumentaram-durante-pandemia-da-covid-19
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Relatório global sobre tuberculose 2020 . Organização Mundial da Saúde, 2020.
PAIXÃO, Lúcia Miana M.; GONTIJO, Eliane Dias. Perfil de casos de tuberculose notificados e fatores associados ao abandono, Belo Horizonte, MG. Revista de Saúde Pública, v. 41, p. 205-213, 2007.
PONCE, Maria Amélia Zanon et al. Vínculo profissional/doente no tratamento da tuberculose: desempenho da atenção básica em município do interior paulista. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 19, p. 1222-1229, 2011.
PROCÓPIO, Maria José. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. Pag 59 (Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)) Editora Fiocruz, 2014.
REHM, Jürgen et al. The association between alcohol use, alcohol use disorders and tuberculosis (TB). A systematic review. BMC public health, v. 9, p. 1-12, 2009.
ROSEMBERG, José. Tuberculose-Aspectos históricos, realidades, seu romantismo e transculturação. Boletim de pneumologia sanitária, v. 7, n. 2, p. 5-29, 1999.
SANTOS, Márcio Souza dos. Fatores associados à tuberculose drogarresistente na população privada de liberdade, distribuição espacial e tendência temporal no estado do Paraná. 2022. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.
SEISCENTO, Marcia. Tuberculose em situações especiais: HIV, diabetes mellitus e insuficiência renal. Pulmão RJ, v. 21, n. 1, p. 23-6, 2012.
SILVA, Denise Rossato et al. Consenso sobre o diagnóstico da tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 47, p. e20210054, 2021.
SOARES, Marcelo Luiz Medeiros et al. Aspectos sociodemográficos e clínico-epidemiológicos do abandono do tratamento de tuberculose em Pernambuco, Brasil, 2001-2014. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 26, p. 369-378, 2017.
SOUZA, Sabrina da Silva de; SILVA, Denise Maria Guerreiro Vieira da; MEIRELLES, Betina Hömer Schlindwein. Representações sociais sobre a tuberculose. Acta Paulista de Enfermagem, v. 23, p. 23-28, 2010.
STORY, Alistair; BOTHAMLEY, Graham; HAYWARD, Andrew. Crack cocaine and infectious tuberculosis. Emerging infectious diseases, v. 14, n. 9, p. 1466, 2008.
TARIKU DINGETA AMANTE, Tariku Dingeta Amante; TEKABE ABDOSH AHEMED, Tekabe Abdosh Ahemed. Risk factors for unsuccessful tuberculosis treatment outcome (failure, default and death) in public health institutions, eastern Ethiopia. 2014.
TEMOTEO, Rayrla Cristina de Abreu. Processo de adesão ao tratamento da tuberculose no contexto da Atenção Primária à Saúde: teoria fundamentada. 2021.
¹Discente do Curso Superior de Enfermagem do Centro Universitário Santa Maria. ORCID: 0009-0005-2567-6706. e-mail: nataliasilvacz@gmail.com.
²Docente do Curso Superior de Enfermagem do Centro Universitário Santa Maria. Doutora em Pesquisa pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. ORCID: 0000-0002-9913-4863. e-mail: renaliviamoreira@hotmail.com.
³Docente do Curso Superior de Enfermagem do Centro Universitário Santa Maria. Mestra em Enfermagem pela Universidade Federal da Paraíba. ORCID: 0000-0002-9500-2863. e-mail: geane1.silva@hotmail.com.
4Docente do Curso Superior de Enfermagem do Cento Universitário Santa Maria. e-mail: annekarolynne11@gmail.com.
5Discente do Curso Superior de Enfermagem do Centro Universitário Santa Maria. e-mail: ericafreitas13@outlook.com.