PARALISIA CEREBRAL ASSOCIADA À HIDROCEFALIA: IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO E DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PRECOCE.

CRISTINA MOCELLIN1, JULIANA LÜHRING1, DANIELA FLORES².
RESUMO: Sendo a paralisia cerebral uma patologia encefálica de caráter não progressivo e irreversível, é importante conhecer os principais sintomas e sinais clínicos dessa patologia, bem como as mais comuns desordens funcionais e cognitivas que caracterizam o quadro de paralisia cerebral. A dominância de padrões de movimentos patológicos em relação aos padrões normais é, sem dúvida, a principal característica, o que demonstra a necessidade de um tratamento precoce. O presente estudo é uma revisão da literatura acerca da importância do diagnóstico e do tratamento fisioterapêutico precoce na paralisia cerebral associada à hidrocefalia. Concluiu-se que precocidade do diagnóstico, bem como do tratamento fisioterapêutico é decisiva para um bom prognóstico e melhora da qualidade de vida da criança; a reabilitação visando o desenvolvimento global da criança deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar, na qual o principal enfoque terapêutico é, sem dúvida, o fisioterápico. Vale lembrar que a inclusão da família no tratamento também é fundamental para a melhora efetiva do paciente.
Palavras Chave: Paralisia Cerebral, Hidrocefalia, Diagnóstico e Fisioterapia.
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Introdução
Paralisia Cerebral (PC) é a lesão ou agressão encefálica, de caráter irreversível e não progressivo, decorrente de alterações no período de maturação do sistema nervoso central, promovendo alterações qualitativas de movimento e de tônus. Caracteriza-se pela possibilidade de gerar desordens sensoriais, intelectuais, afetivas e emocionais. As alterações são permanentes, podendo exibir alguma plasticidade. Desordens cognitivas, retardamento mental, epilepsia e perda auditiva estão freqüentemente associadas à paralisia cerebral. Distúrbios oftalmológicos como anormalidades oculomotoras e perda da acuidade visual também são freqüentemente observadas (ALBUQUERQUE, 2006).
A expressão “Paralisia Cerebral” foi denominada por Little em 1861, médico ortopedista inglês que se referia à paralisia como ausência de movimento observada nos membros, na época esta hipótese indicava a decorrência dos problemas cerebrais terem ocorrido durante o parto (FUNAYAMA et al, 2000). Definiu-se no Simpósio de Oxford, em 1959, que a PC designava “seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável do tônus, da postura e do movimento, e que aparece na primeira infância”. Desde então, PC passou a ser aceita como encefalopatia crônica não evolutiva da infância, com característica comum, apresentando sintomatologia motora (ROTTA, 2002). _______________________________
¹ Acadêmicas de Fisioterapia da Universidade do Vale dos Sinos–UNISINOS.
² Orientadora e Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale dos Sinos-UNISINOS
Com evolução de técnicas de diagnóstico, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), somado aos avanços na assistência pré-natal, as malformações cerebrais e infecções maternas passaram a ter destaque entre as principais causas de PC (FUNAYAMA, 2000). ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬
Uma simples classificação da Paralisia Cerebral pode ser feita da seguinte maneira
Forma Atáxica: ocorre em aproximadamente 1% dos casos, hipotonia e incapacidade motora;
Forma Atetóide: aproximadamente 20% dos casos, hipotonia na primeira infância. Postura anormal da mão quando a criança tenta atingir um objeto é a característica básica. Movimentos involuntários anormais presentes.
Forma Espástica: aproximadamente 75% dos casos, hipertonicidade, hiperreflexia e persistência anormal dos reflexos neonatais, pernas em tesoura, posturas anormais dos membros e contraturas, dificuldade de disfagia e sialorréia (Carmo, 2005).
O aumento da incidência de paralisia cerebral no início da década de 80 coincidiu com o aumento do índice de sobrevida dos pequenos prematuros (MARINHO, 2007).
A hidrocefalia já fora identificada por um aumento no perímetro cefálico ao nascimento, atualmente é definida como um distúrbio da circulação liquórica, que leva ao acúmulo intraventricular do líquido cefalorraquidiano, ocasionando uma dilatação ventricular progressiva. A hidrocefalia geralmente acontece como conseqüência de uma obstrução à circulação liquórica, que pode ocorrer em vários locais do cérebro. A incidência das hidrocefalias varia de 0,3 a 1,0/1.000 nascimentos. (CAVALCANTI et al, 2003).
A hidrocefalia pode ser definida como um aumento do líquido cefalorraquidiano no interior do crânio, das cavidades ventriculares, ou também no espaço subdural. Sendo, a sua imediata conseqüência, a hipertensão intracraniana, que muitas vezes exige cirurgia emergencial. (JUCÁ, 2002).
Segundo Shepherd (1998), as alterações cerebrais ocasionadas por esta patologia são responsáveis por ocasionar diminuição progressiva da capacidade funcional dos membros inferiores, escolioses e deterioração da função cognitiva. Mesmo controlando a hidrocefalia, o peso da cabeça volumosa faz com que alguns pacientes demorem a firmá-la e o desenvolvimento da motricidade geral também fica comprometida. As crianças afetadas sentam-se mais tarde e o desenvolvimento do equilíbrio acontece também tardiamente.
Baseando-se no evidente quadro de características, torna-se clara a necessidade de uma intervenção multidisciplinar, incluindo o fisioterapeuta. A eficácia da intervenção precoce na suavização de seqüelas motoras e cognitivas é inquestionável, uma vez que, quanto mais tarde a criança inicia o tratamento de reabilitação, mais difícil será de inibir os padrões já instalados e os padrões normais não conseguirão ser tão bem estimulados (MARINHO et al, 2007).
Com o objetivo de aprofundar os conhecimentos na área e discutir a importância do diagnóstico e do tratamento fisioterápico precoce realizou-se a revisão desse estudo.
Metodologia
O presente estudo trata-se de uma revisão acerca do tema descrito anteriormente, utilizou-se buscas via internet nos sites Scielo, Lilacs e Medline. Foram utilizadas referências bibliográficas publicadas no período entre 1988 e 2007. O idioma das bibliografias consultadas foi o Português totalizando treze referências, das quais quatro são livros didáticos renomados e nove são artigos de publicação científica. Segundo o portal do DECS (descritores) as palavras-chaves utilizadas foram as seguintes: Paralisia Cerebral, Hidrocefalia, Diagnóstico e Fisioterapia.
Diagnóstico Precoce
O conhecimento dos fatores de risco, tais como: ambientais, culturais, do manejo educacional familiar e de seus aspectos afetivos são importantes para a investigação do atraso no desenvolvimento neuromotor. Também é valido conhecer a fisiologia na sua normalidade e suas modificações (CARAN et al, 2006). A eficácia da intervenção precoce na minimização das seqüelas motoras e cognitivas tem sido mostrada em muitos estudos, com base na questão de que, quanto mais tarde a criança é encaminhada a um programa de reabilitação, mais difícil torna-se inibir os padrões já instalados, o que dificulta a facilitação de padrões normais. (MARINHO, 2007).
Há grandes dificuldades para diagnosticar causas pré e perinatais da PC. O melhor tratamento da PC é a prevenção. Rotta (2002) afirma que houve uma mudança significativa no perfil dos diagnósticos de PC; essa mudança se deve: ao avanço na identificação precoce dos eventos que levam à lesão cerebral, a conduta adequada em cada caso, e a possibilidade de, através da utilização de fatores de proteção neuronal poder influir positivamente em cada caso. É indispensável conhecer toda a história pregressa, analisar criteriosamente os exames pré-natais e do período em que os eventos adversos tiveram início (FUNAYAMA, 2000). Vale lembrar a importância da observação de sinais gerais e inespecíficos nos berçários, associada à vigilância sobre a evolução do perímetro craniano e ao exame da fontanela, sobretudo naquelas crianças de maior risco, ou seja, prematuros, portadores de malformações e de infecções. (JUCÁ, 2002).
Os sinais de atraso motor podem estar presentes durante as primeiras semanas de vida, mas a disfunção motora pode se manifestar somente após alguns meses. É importante na avaliação do bebê distinguir entre comportamento motor imaturo e comportamento normal. Os movimentos imaturos são entendidos por padrões motores pré-funcionais, encontrados nos primeiros dias de vida e que evoluem para atos funcionais. Já os padrões motores anormais são movimentos que jamais se observam no lactente normal (SHEPHERD, 1998).
Os exames do tipo ultra-som apresentam diversas vantagens para o diagnóstico, como custo baixo e facilidade de realização, entretanto, há a necessidade de um profissional capacitado que possa interpretar o exame e avaliar a evolução da dilatação ventricular, antes da indicação cirúrgica (JUCÁ, 2002). Segundo Shepherd (1998), existem três motivos que justificam o exame e a intervenção precoces, que são os motivos anatômicos onde, se previne a formação de deformidades com a manutenção da elasticidade das partes moles e aprimoramento do crescimento e desenvolvimento do sistema de locomoção. Há também as razões ligadas ao comportamento, para aumentar as oportunidades da criança treinar os movimentos ativos e relacionar-se com o ambiente; prevenir movimentos motores indesejáveis e auto limitados de adaptação, e para conseguir treinar padrões motores funcionais e dirigidos, pois é sabido que se aprende aquilo que se pratica. Por fim a terceira razão é a fisiológica, onde se selecionam os estímulos importantes, quer sejam eles visuais quer transmitidos através de outros órgãos sensoriais, aplicando-os ao controle dos movimentos. Influenciar, e talvez favorecer os processos de maturação e recuperação do sistema nervoso, é fundamental uma vez que os movimentos ativos e o ambiente estimulante exercem ação decisiva sobre os processos de maturação e recuperação.
Tratamento
Pacientes com diagnóstico de PC devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar, na qual o principal enfoque terapêutico é, sem dúvida, o fisioterápico. Os diferentes métodos utilizados em fisioterapia serão empregados de acordo com o quadro clínico. Muitas vezes, a criança com PC necessita de atendimento fonoaudiológico, psicopedagógico, psicológico, oftalmológico, ortopédico (ROTTA, 2002).
Para Herbert (2003) uma das metas principais do tratamento fisioterapêutico é de minimizar fatores que restringirão no seu futuro a participação do paciente nos ambientes domiciliar, comunitário, acadêmico e profissional. Sendo assim, a paralisia cerebral é classificada para fins de tratamento, objetivando a ligação dos traços semelhantes, mas isso não é o que determina a clínica, e sim um método que nos permita identificar a natureza das deficiências de controle (SHEPHERD, 1998).
Para Kong (1999), o período de início da fisioterapia começa entre o terceiro e o quinto mês de vida, quando os padrões de movimentos patológicos começam a se tornarem dominantes, mas ainda não se tornaram fixos. Segundo Downie (1988), o tratamento e as técnicas de atendimento são influenciadas pelo fator tempo, idade e situação da criança, bem como as habilidades por ela envolvidas. O direcionamento da reabilitação irá mudar conforme o crescimento da criança, não só em resposta ao desenvolvimento físico, mas também pela mudança ambiental e das expectativas.
Flehmig (2000) traz o conceito de facilitação motora como um achado recente, na qual a inibição de padrões tônicos patológicos, melhoria do tônus postural, e a facilitação simultânea de reações posturais e de equilíbrio normais, refere uma melhor experiência motora para os pacientes. Para o autor, os padrões de evolução motora, no tratamento fisioterapêutico, devem ser abordados primeiramente de forma passiva, de forma que o paciente, no momento que lhe for requisitado tal estímulo, realizará ativamente e espontaneamente. Por isso, defende que o tratamento precoce permite facilitar os padrões motores normais, dificultando a execução e estimulação de padrões patológicos.
Para Shepherd (1998), a repetição freqüente é uma das exigências fundamentais para a aprendizagem motora, sendo necessárias muitas repetições para se aprender determinado ato e para os músculos adquirirem a força necessária para executá-la. Para isso, é indispensável a colaboração dos pais para que a criança tenha a oportunidade de treinar os atos que merecem concentração nas diferentes fases do tratamento. O fisioterapeuta pode ajudá-los a montar um ambiente em suas casas que propicie à criança a capacidade de “forçar” o ato exigido, impedindo a criança de praticar atos e assumir posições que são indesejáveis para o seu bom desenvolvimento. Isso se confirma, pois a freqüência das repetições, e o manuseio diário da criança, aumentam as chances de anormalidade não se sobressaírem ao longo do desenvolvimento da criança (KONG, 1999). Para a autora, é fundamental ficar bem explicado para os pais o problema da criança, os objetivos e as formas de intervenções fisioterapêuticas, pois todas estas medidas favorecem a possíveis instalações de programas domiciliares, que levam adaptações às capacidades individuais do paciente e permite ao terapeuta proporcionar melhorias nas diferentes situações vivenciadas na casa da criança.
Para Kong (1999), a motivação da equipe de trabalho, onde se incluem a fisioterapia, é de fundamental importância para um bom desempenho tanto da criança como o apoio dos familiares. Assim, o profissional deve estabelecer sinais de progresso, evidenciando para os pais o bom desenvolvimento do paciente, trazendo estímulo aos mesmos.
Para Downie (1988) é importante que a criança com PC experimente uma variedade de posições durante o dia. As metas de todas as técnicas de manuseio e procedimentos são para promover as habilidades da criança e estimular, se possível, padrões normais de movimento, evitando e reduzindo deformidades. Desestimular posições, movimentos e comportamentos errôneos são também fundamentais para um bom prognóstico. “A meta da terapia precoce é possibilitar experiências sensório-motoras ativas das posturas e movimentos básicos para o bebê, antes que movimentos e posturas anormais tenham se tornado habituais” (KONG, 1999).
Downie (1988) cita a existência de certos princípios gerais que são aceitos e úteis na compreensão da ocorrência das seqüelas existentes durante o crescimento da criança. Entre eles, o principal seria a precocidade do tratamento. Também, a não progressão regular das crianças. Já a parte principal do tratamento gira em torno do estímulo do crescimento muscular de acordo com o alongamento ósseo e o crescimento simétrico dos membros. Todo o tratamento deve resultar em alterações; cada criança deve experimentar uma variedade de posições durante o dia (posições verticais e simétricas). O medo aparece, quase sempre, como um sinal de deficiência de equilíbrio; por isso, estabelecer metas realistas é fundamental; uma vez que o movimento depende da habilidade de se estabelecer uma base de apoio, em que a criança necessita de pontos de referência para se mover. É de suma importância observar o que a criança faz sem ser tocada, pois os atos que fazemos instintivamente são provavelmente as habilidades que desejamos ativamente estimular. Vale lembrar que os benefícios do tratamento em grupo incluem melhorias de socialização e motivação entre crianças.
Herbert (2003) afirma a existência de diferentes formas de atendimento fisioterapêutico que incluem o atendimento individual, o atendimento em conjunto do fisioterapeuta com outros profissionais como terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, etc.; grupos de estimulação precoce, na qual o atendimento de fisioterapia é realizado simultaneamente com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, para um grupo de três bebês e suas mães.
Após a revisão dos estudos relacionados à paralisia cerebral associada à hidrocefalia, percebe-se que a precocidade do diagnóstico, bem como do tratamento fisioterapêutico visando o desenvolvimento global da criança, são decisivos para um bom prognóstico e melhora da qualidade de vida do paciente. Uma vez que haja a inibição e a estimulação precoce de padrões que favoreçam um bom desenvolvimento funcional, fica clara a efetividade da manutenção, da melhora ou da não progressão das seqüelas existentes nos casos de diagnóstico de paralisia cerebral associada à hidrocefalia. Percebeu-se que a demora do tratamento destas crianças, leva a seqüelas permanentes, dificultando a sua reabilitação, não levando a expectativa de bons prognósticos.
Considerações Finais
É inegável a frustração dos pais quando o seu filho não corresponde aos seus anseios e suas idealizações. Um casal que planejou um filho saudável, inteligente e capaz, esperou por esse filho, e colocou nele todas suas fantasias e expectativas. Uma criança com PC exige da família uma profunda modificação de seus hábitos, além de se constituir, em muitos casos, em fator desagregador na relação do casal despreparado. O suporte psicológico para a família, nesses casos, é fundamental.
Após a realização desse estudo, fica clara a necessidade da continuidade de pesquisas referentes ao assunto, para que, dessa forma, se consiga aprimorar técnicas de tratamento e diagnóstico precoce e assim aprimorar o prognóstico de pacientes com paralisia cerebral. Vale lembrar que a manutenção do tratamento depende do grau de anormalidade muscular, da resposta do paciente, e da manutenção da habilidade conseguida (ROTTA, 2002), tais características, quanto melhor efetuadas melhor será a qualidade de vida da criança.
Referencias
1. ALBUQUERQUE, M.M. Paralisia Cerebral. Publicado no site: http://www.wgate.com.br/fisioweb. 2006.
2. CARAN, L.H.A., Funayama, C.A.R., Spina, C.I., Giuliani, L.R., Neto, J.M.P. Investigação das causas de atraso no neurodesenvolvimento. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2-B):466-472.
3. CARMO, A.I.P. Hidroterapia aplicada à paralisia cerebral espástica. Publicada no site: http://www.wgate.com.br/fisioweb. 2005.
4. CAVALCANTI, D.P., Salomão, M.A. Incidência de hidrocefalia congênita e o papel do diagnóstico pré-natal. J.Pediatr. (Rio J.) vol.79 no. 2 Porto Alegre Mar./Apr. 2003.
5. DOWNIE, P.A. Neurologia para fisioterapeutas. Quarta Edição. Mecicina Panamericana Editora do Brasil Ltda, 1988.
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7. FUNAYAMA, C.A.R., Penna, M.A., Turcato, M.F., Caldas, C.A.T., Santos, J., Moretto, D. Paralisia cerebral diagnóstico etiológico. Medicina, Ribeirão Preto, 33: 155-160, abr./jun. 2000.
8. HEBERT, S. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3. ed. Porto Alegre: ARTMED, 2003. 1631 p. ISBN 85-363-0102-3.
9. JUCÁ, C.E.B., Neto, A.L., Oliveira, R.S., Machado, H.R. Tratamento de hidrocefalia com derivação Ventrículo-peritoneal: Análise de 150 casos consecutivos no hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Acta Cirúrgica Brasileira – Vol 17 (Suplemento 3) 2002.
10. KONG, E. Diagnóstico e tratamento precoce dos distúrbios do movimento causados por lesões centrais. Boletim informativo da Sociedade Brasileira para o desenvolvimento e divulgação de conceitos neurofuncionais – ABRADIMENE, 1999.
11. MARINHO, R.S., Cardoso, L.A., Idalgo, G.F., Jucá, S.S.H. Hemorragia periventricular, intraventricular e mecanismos associados à lesão em recém-nascidos pré-termos. ACTA FISIATR 2007; 14(3): 154-158.
12. ROTTA, N.T., Paralisia cerebral, novas perspectivas terapêuticas. Jornal de Pediatria, 2002.
13. SHEPHARD, R.B. Fisioterapia em pediatria. Terceira Edição. Santos Livraria Editora, 1998.