THE ANATOMOPATHOLOGICAL ASPECTS OF LESIONS ARISING FROM TRAUMATIC BRAIN INJURY
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7914095
Rodolfo Ebert de Oliveira Garcia1, Walquiria Gelinski Henicka2, Larissa Cristina Clementino Lara Caiado3, Flávia Rech Guazzelli4, João Antônio Mardegan Ferreira5, Letizia Di Mango Feitoza dos Santos6, Guilherme Antônio Niemeyer Di Mango7, Bruna Luiza Pereira Sturmer8, Chabely Sanchez Morera9, Ingridy Fernanda Vasconcelos Nobrega Rozendo10, Maria da Conceição Azevedo Frota Mont Alverne11, Iana Araujo Torres12, Daniel Kendi Hirokawa de Lima13, Carlos Eduardo Martins Alves14, Luis Augusto Costa de Oliveira15Kleber Francisco de Souza16, João Paulo Ferreira Castro17, Maria Eduarda Bernardinetti18, Allan Botura Brennecke19, Katia Aparecida Scarpari Bourdokan20, Luiza Rodrigues Leão Pina21,Geovanna Bruna Herane Schauren22, João Paulo Silva Cavalini23, Denise Francisca dos Santos24, Caroline de Oliveira Pereira25, Rita Iris de Sousa Pereira26, Sonaldo Marcos Vieira Barbosa27, Lucas Amaral Cunha28, Ana Caruline de Sá Cavalcante29, Karoline dos Santos Gallina30 Amanda Letícia Nicoletti31, Pedro Inácio Rodrigues32, Sérgio Botelho Fiuza33, André Felipe Melo Januário Claudino34, Débora Dias Cabral35, Fernanda Oliveira Amorim36, Jéssica de Vasconcelos Oliveira Viégas37, Juarez Abadia Caixeta Filho38, Samuel Gouveia da Costa Duarte39, Deir Grassi Ribeiro da Silva40, Breno Benfatti Cherubini41, Allan Victor Tavares da Silva42, Felipe Marques Costa43, Rafael Barbosa de Almeida44, Thais Fernanda Oliveira45, Daniel de Paula Sobreira46, Jose Songlei da Silva Rocha47, Túlio Amaral Cunha48, Matheus Silva Meireles Ferreira49, Luiz Augusto Germano Borges50, Daniel Deivisson Leite de Morais51, Heloísa Nascimento Rorato52, Alex Gustavo de oliveira53, Bruna Luiza Sanches54, Leonardo da Silva e Silva55, Lavinia Martinelli56, Enderson Cleyton Santos Costa57, John Eric Dias Ferreira58, Waleska Maria Lima59, Raíssa Milanezi Bohrer60, Wagner Luiz Nantes de Medeiros61, Andressa Marins Do Carmo62, Thais Gomes Moreira63, Giovanni Dacoregio64, Thayani Mion65, Natascha Cristina Santos Sampaio66, Lucas Rocha Brant67,
RESUMO
Introdução: O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) trata-se de uma emergência que é um potencial ameaçador para a saúde pública. Um desbalanço oriundo de um trauma que pode ocorrer uma leve alteração de consciência ou até a evolução para óbito. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura, fundamentada nas plataformas do Scielo, PubMed e Lilacs utilizando os seguintes descritores: traumatismo cranioencefálico, escala de Glasgow, tendo como período de referência os últimos 15 anos. Resultados e Discussão: O TCE é um complexo de eventos, a qual pode ser de caráter aberto ou fechado, primário ou secundário e conforme a evolução clínica do paciente este é manejado. Logo, destaca-se a importância do conhecimento e identificação destes aspectos anatomopatológicos das lesões oriundas do traumatismo cranioencefálico.
Palavras-chave: Traumatismo cranioencefálico, emergência, escala de Glasgow.
ABSTRACT
Introduction: Traumatic Brain Injury (TBI) is na emergency that is potentially threatening to public health. Na imbalance arising from a trauma that may cause a slight change in consciousness or even progress to death. Methodology: This is a literature review, based on the SciELO, PubMed and Lilacs platforms using the following descriptors: traumatic brain injury, gasglow scale, with the last 15 years as the reference period. Results and Discussion: TBI is a complex of events, which can be open or closed, primary or secondary, and it is managed according to the clinical evolution of the patient. Therefore, the importance of knowledge and identification of these anatomopathological aspects of injuries arising from traumatic brain injury is highlighted.
Keywords: Traumatic brain injury, emergency, Glasgow scale.
1 INTRODUÇÃO
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é um desafio para o departamento de emergência e é responsável por elevada morbimortalidade, gerando ameaça a saúde pública. Estima-se em média, 39% dos pacientes com grave lesão cerebral traumática morrem devido a sua lesão, e 60% têm um resultado desfavorável mensurado pela escala de Glasgow (ANDERSON,2005).
O manejo adequado do TCE é representado pelo influente de intercorrências negativas como déficits motores, sensoriais, cognitivos, emocionais e/ou comportamentais, a qual geram muitos abalos para a perspectiva de vida do acometido e seus familiares. No entanto, os pacientes não exibem um padrão específico de implicações, a qual podem se manifestar por uma leve alteração no nível de consciência ou desencadear alterações abrupta e até o óbito deste portador (ARRUDA, 2015).
As injúrias encefálicas no TCE se enquadram em difusas e focais, a qual podem estar presentes em um mesmo paciente, a qual se torna imprescindível a noção dos meios fisiopatológicos dos danos cerebrais presentes no TCE para melhor evidenciar o estágio clínico do paciente e estabelecer o manejo clínico ou cirúrgico deste (BADAUT, 2005). Objetivou-se descrever através da revisão bibliográfica de literatura os principais postulados a respeito das lesões cerebrais neste acometimento traumático
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo qualitativo de revisão narrativa, adequado para debater sobre os princípios dos aspectos anatomopatológicos das lesões oriundas do traumatismo cranioencefálico. É composto por uma análise abrangente da literatura, a qual o método baseou-se por ser uma análise bibliográfica a respeito do traumatismo cranioencefálico e suas respectivas lesões, foram recuperados artigos indexados nas bases de dados do PubMed, Lilacs, SciELO, Latindex e demais literaturas pertinentes a temática, durante o mês de janeiro de 2023, tendo como período de referência os últimos 5 anos.
Foram utilizados os termos de indexação ou descritores, traumatismo cranioencefálico, manejo clínico, déficits neurológicos, escala de coma de gasglow, isolados ou de forma combinada. O critério eleito para inclusão das publicações era ter as expressões utilizadas nas buscas no título ou palavras-chave, ou ter explícito no resumo que o texto se relaciona aos aspectos vinculados ao traumatismo cranioencefálico e suas repercussões na regularidade do tecido cerebral. Os artigos excluídos não continham o critério de inclusão estabelecido e/ou apresentavam duplicidade, ou seja, publicações restauradas em mais de uma das bases de dados. Também foram excluídas dissertações e teses. Após terem sido recuperadas as informações-alvo, foi conduzida, inicialmente, a leitura dos títulos e resumos. Posteriormente, foi realizada a leitura completa dos 20 textos. Como eixos de análise, buscou-se inicialmente classificar os estudos quanto às particularidades da amostragem, delimitando aqueles cujas amostras são dos aspectos fisiopatológicos das lesões e aqueles cujas amostras são dos tipos de lesões que abordam cada classificação e os acometimentos clínicos. A partir daí, prosseguiu-se com a análise da fundamentação teórica dos estudos, bem como a observação das características gerais dos artigos, tais como ano de publicação e língua, seguido de seus objetivos. Por fim, realizou-se a apreciação da metodologia utilizada, resultados obtidos e discussão.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A busca dos artigos que compuseram este estudo identificou 70 referências sobre o trabalho cranioencefálico nas bases de dados referidas, das quais 31 publicações foram incluídas na revisão. Entre os estudos selecionados, 28 artigos apresentam desenho transversal, dois artigos são de abordagem teórica e um trata de um estudo de caso. Observou-se a prevalência de publicações na língua inglesa, representando 84% do total, quando comparada ás línguas espanhola (9,6%) e portuguesa (6,4%).
A agressão ao parênquima neural, origina uma lesão definitivo pós o TCE, a qual intercorrelaciona meios fisiopatológicos que desencadeiam o acidente e se disseminam por dias a semanas. Sendo subdividida em primária ou seja, um trauma tissular e instabilidade do fluxo de sangue no encéfalo e seu metabolismo, acompanhado de isquemia tecidual, oriunda do depósito de ácido láctico pela glicose anaeróbia, consequentemente elevação da permeabilidade da membrana celular e edema tecidual. Já a segunda fase, a sequência eventual têm o primórdio pela despolarização terminal da membrana junto com a exacerbada carga de neurotransmissores excitatórios
3.1 Lesão Primária
Estas se definem por ocorrerem na hora e conforme o fator traumático, apesar disso podem evoluir e exacerbar no decorrer do ciclo. Justificando, o caráter instantâneo ou vagaroso dos indícios clínicos. Sendo este evento dependente pelo trauma, despolarização neuronal, circulação de neurotransmissores excitotóxicos, abertura de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) relacionado a canais iônicos, ascensão de cálcio celular, liberação de radicais livres e abertura do processo inflamatório, desencadeando necrose e apoptose tardia
Estes contam com inúmeros determinantes e meios de origem, a qual reunidos, favorecem a amplitude do insulto tissular e formam uma dupla lesão na mesma fratura. Neste cenário, destaca-se o vigor dinâmico no instante do trauma, de curta ou extenso período, abrangendo o “impulso”, a qual a mobilidade abrupta da cabeça não gera sequela direta no crânio, ou quando a agitação finda sem repercussão craniana contra nenhum obstáculo. O ‘impacto” é o mais comum, fundamentado em algum elemento que acerta em posição fixa ou livre para se mover, ou mediante desaceleração brusca da cabeça pela proximidade a superfície rígida. A lesão decorre pela aproximação ou por aceleração/desaceleração. Em incidentes de trânsito, a inércia propícia os danos cerebrais, e os golpes intensos na cabeça ou projétil de arma de fogo culminam em lesões oriundas do contato. Estas são representadas por fraturas do crânio, laceração cerebral, hematoma extradural, contusão cerebral e ondas de choque que se disseminam para porções distantes do foco ativo. A atividade de aceleração/desaceleração da cabeça resulta em forças inerciais e consequente lesão vascular (hematoma subdural) e do tecido nervoso (lesão axonal difusa). O fragmento compatível existente entre o meio de contato ou inercial é a origem de deformação tecidual, devido a compressão, estiramento, secção ao extrapolar a delimitação da viscoelasticidade e com isso a lesão craniana, vascular e/ou encefálica (CARVALHO, 2007).
3.2 Fratura de crânio
Resultado do ato traumático que age pelo intenso impacto. De acordo com os caracteres mecânicos do crânio, a qual varia no bebê, criança e adulto, a porção, extensão, força, direção e o agente. As fraturas abordam: linear, mediante dano em um plano, deprimida por intermédio de objetos diminutos e irregulares, causando reentrância por partes da tábua interna do crânio , penetrante ou aberta. As fraturas da base do crânio decorrem de potentes abalos, ao alcançar a fossa anterior do crânio, podem formar a fístula liquórica, como otorreia e rinorreia, lesão de nervos cranianos, em especial os nervo facial, vestibulococlear e olfatório, ascensão aérea e bactérias dentro do crânio (BENVENGA, 2000).
As fraturas de contragolpe, podem ocorrer e se fundamentam por ser longe do local de impacto e não constituem extensão de uma fratura originada no local
A aparição clínica do paciente possibilita a identificação como equimose periorbital (olhos de guaxinim),condiz a uma hemorragia subconjuntival bilateral durante o dano de um trauma facial que rompe as meninges e faz com que os seios venosos sangrem nas vilosidades aracnoides e seios cranianos; a equimose retroauricular (sinal de Battle) geralmente com alguma fratura relacionada ao córtex da mastóide ou escama, a fístula liquórica através do nariz ou orelha ou mesmo a disfunção do VII e VIII par de nervos cranianos (paralisia facial e perda da audição), que podem ocorrer imediatamente ou poucos dias após a lesão inicial. Ademais, estima-se que as. fraturas de base de crânio que atravessam canais carotídeos e podem lesar vasos importantes e por isso está indicado a realização de uma angiotomografia (BENVENGA, 2009).
3.3 Laceração cerebral
Trata-se da lesão oriunda do objeto traumático que, através de impacto direto atravessa os ossos cranianos, a dura-máter, pia aracnoide e gera solução de continuidade do tecido neural, junto ou não de depleção da massa encefálica. Normalmente, devido a golpes abruptos na cabeça e projétil de arma de fogo (KOIZUMI, 2000).
O dano oriundo do projétil de arma de fogo classifica-se em afundamento, penetrante e perfurante. O afundamento não transpõe a calota craniana, mas gera lesão com afundamento e contusão cerebral adjacente. A lesão penetrante, atravessa o crânio, mas não extrapola. Há situações em que o projétil não muito veloz, pós chocar-se com a parte interna do crânio ao lado oposto ao da abertura da entrada, este pode ricochetear, gerando um segundo trajeto encefálico. O dano perfurante, o mesma forma um ponto de abertura e outro de saída. As imagens cerebrais revelam dados como a diferenciação entre os orifícios de entrada e saída, trajeto do projétil, indícios de mudanças morfológicas cerebrais adjacentes como hemorragia, edema e cavitação temporária, localização de elementos invasivos no interior do crânio, cicatrização após o trauma (ANDERSON, 2005).
A magnitude da lesão oriunda do projétil de arma de fogo varia conforme a direção e extensão do trajeto. As repercussões incluem hematomas intracranianos e quadros Infecciosos como leptomeningite purulenta, abscesso cerebral, e mais raros a ventriculite purulenta e empiema subdural. Ademais, com o avançar patológica pode haver epilepsia pós-traumática, possivelmente oriunda da aderência entre as meninges e o cérebro (ANNONI, 1992).
3.4 Hematoma extradural
Este é produto do impacto sobre a cabeça, muito relacionado a fraturas cranianas. Durante a infância, pode ocorrer na ausência de fratura, devido a alta elasticidade craniana destas. Na perspectiva epidemiológica acomete mais jovens masculinos (BROWN, 1998).
Fundamenta-se em sangue coagulado ao longo da dura-máter e ossos do crânio, sobrevém no geral pós quedas e contingências. Devido a localização na região extradural, na ausência de espaço livre, este só expande mediante deslocação sucessiva da dura-máter acerca do crânio. Tal fato explica a característica denominada intervalo lúcido, ou seja silencioso e livre de sintomas, iniciando após 48 horas, decorrente da constrição do hematoma, hipertensão intracraniana, hérnia para-hipocampal e compressão do mesencéfalo. Contudo, em portadores de hematoma e lesão axonal difusa não há este período assintomático, mas sim a perda abrupta da consciência. Nos exames de imagem revelam formato biconvexo e tendem a não estar associados a danos cerebrais subjacentes. Justificando o fato de a maioria destes pacientes que apresentam hematomas epidurais apenas na tomografia computadorizada podem ter um prognóstico melhor do que os indivíduos com outros tipos de hemorragia traumática (ANDRADE, 2009).
Acomete frequentemente a porção temporoparietal, em razão da porção escamosa do temporal ser mais fina, e a proximidade da artéria e veia meníngea média com a tábua interna do osso temporal e parietal e menor junção entre a dura-máter e tábua interna destes. Cerca de metade destas ocorrências são descendentes da ruptura da artéria meníngea média, e alguns pela torção da veia meníngea média. Ademais, a quebra dos seios venosos da duramáter e veias diploicas (KOIZUMI, 2000).
3.5 Contusão cerebral
Se baseia em uma lesão oculta, em virtude da existência de fratura óssea, mas preservação das meninges e ausência de solução de continuidade do tecido neural, logo não há depleção deste. É classificada como uma lesão de impacto sobre a cabeça, ou seja aceleração/desaceleração de longa duração, são compostas por aéreas heterogêneas de isquemia, necrose, hemorragia e edema, e são as mais frequentemente encontradas (CONKLIN, 2009).
Em conformidade com o modo e região de impacto, exemplificado por contusão por fratura, por golpe e contragolpe e hérnia. A contusão por fratura é referente ao osso fraturado, o contragolpe incide em porções longes do impacto, a herniação desenvolve-se por hipertensão intracraniana quando o giro para-hipocampal projeta-se para a superfície livre do tentório (CONKLIN, 2013).
3.6 Hematoma subdural
Este pode ser agudo (sangue coagulado e surge nas 48 iniciais); subagudo (junção de sangue líquido e coagulado) ou crônico (líquido turvo e escuro), se baseia em agrupamento sanguíneo entre a dura-máter e a aracnoide, circundado por cápsula fibrovascular que se espessa com o tempo. O território primordial são as convexidades dos hemisférios cerebrais (KOIZUMI, 2000).
O acúmulo sanguíneo exacerbado no espaço subdural é propiciado pela direta extensibilidade deste, a qual completa o hemisfério cerebral amplamente, por conseguinte ocorre compreensão cerebral, desvio dos elementos da linha média para o lado oposto, hipertensão intracraniana e origem de hérnias
Os principais desencadeantes abordam quedas, agressões e acidentes de trânsito, síndrome do bebê chacoalhado e hemorragia retiniana. O potencial de morbimortalidade é alto, devido a relação aos outros agravos cerebrais traumáticos. Este diferente do hematoma extradural não possui intervalo assintomático, sendo que os portadores de lesão axonal difusa, há decadência de consciência, que perdura até a morte. A sintomalogia costuma ser arrastada pela expansão do hematoma desde as hemorragias procedentes dos vasos neoformados (ANDRADE, 2009).
A aceleração de alta intensidade e curta extensão, representada por quedas e injúrias Com isso, a agitação da cabeça no decorrer do traumatismo, principalmente em direção sagital, e consequente movimento diferencial entre crânio e encéfalo. É mais comum que o hematoma epidural e resulta de danos às veias pontinas, que drenam as superfícies corticais cerebrais para os seios venosos durais. Essa lesão tende a ser em forma de crescente e é frequentemente associada a lesões cerebrais subjacentes tendendo a ser mais grave (CARVALHO, 2007).
3.7 Lesão axonal difusa
É o prejuízo direto pelo trauma por aceleração e desaceleração da cabeça, compondo o alarde da lesão axonal traumática sendo o principal fator de agravos do traumatismo cranioencefálico livre de dano expansivo. Corresponde ao elemento anatômico da inconsciência que se insere majoritamente nas vítimas de trauma, situação vegetativa e inaptidão (ANNONI, 1992).
3.8 Lesão secundária
São as injúrias que acontecem em um momento avançado, ou seja tardias. Ocorrem devido a cascata de lesão molecular que se inicia no momento do trauma, mas perdura por horas ou dias. Os mecanismos incluem lesão por radicais livres, distúrbios hidroeletrolíticos, isquemia e demais injúrias
Um aspecto crítico do atendimento ao paciente com TCE é evitar insultos cerebrais secundários que podem piorar lesões neuronais. Por exemplo, evitar hipotensão arterial e hipóxia (que diminuem o fornecimento de oxigênio e glicose ao cérebro lesado), tratar febre e convulsões (que podem aumentar a demanda metabólica) e evitar disglicemias (que podem exacerbar os mecanismos de lesão em andamento).
4 CONCLUSÃO
Conforme os dados analisados neste estudo, estima-se que o traumatismo cranioencefálico é um evento traumático abrangente, a qual são disponibilizados vários estudos e pesquisas, demonstrado ocorrer várias lesões, a qual exigem certas habilidades do profissional para prontamente detectar, atentar-se a possíveis evoluções e estabelecer o tratamento apropriado no tempo estipulado, evitando que o paciente evolua para os estágios deletérios ou óbito.
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1Médico pela Faculdade de Medicina Estacio de Juazeiro do Norte-Rua Vital Lisboa Santos, 2289, Jardim Gonzaga, Juazeiro do Norte – CE/Email: Rodolfo.ebert@hotmail.com
2Médica pela Universidade Federal da Grande Dourados – UFGD-Rodovia Dourados/Itahum, Km 12- Unidade II E-mail walquiriahenicka@hotmail.com
3Médica pela Universidade de Rio Verde – Unirv, Fazenda Fontes do Saber, s/n, Rio Verde – GO, 75901-970/Email: amlarissalara@gmail.com
4Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, Canoas, Rio Grande do Sul, Brasil/Email: Flaviaguazzelli17@gmail.com
5Médico pela Universidade Comunitária do Oeste de Chapecó (Unochapeco)-Av Villa lobos, Sinop Mato Grosso/Email: joaoantonio@gmail.com
6Médica pela Universidade do Grande Rio (Unigranrio)Av. Perimetral Prof. José de Souza Herdy, 1160 – Jardim Vinte e Cinco de Agosto, Duque de Caxias – RJ, 25071-202/Email: leledimango@msn.com
7Medico pela Universidade do Grande Rio (Unigranrio)Av. Perimetral Prof. José de Souza Herdy, 1160 – Jardim Vinte e Cinco de Agosto, Duque de Caxias)/Email: Guilherme.dimango@gmail.com
8Médica pela Universidade Católica de Pelotas – UCPEL-R. Gonçalves Chaves, 373- Centro, Pelotas – RS, 96015-560/Email: Brunasturmer8@gmail.com
9Médica pela Universidade de Ciências Médicas Cienfuegos ,Cuba/Chabely910205@yahoo.com
10Médica pela Universidade federal de Campina Grande-Rua capitão João Alves de lira 1305, bela vista, Campina Grande – PB/Email: drafernandan.rozendo@gmail.com
11Graduação em Medicina pela Uninta/Email: Maria.montalverne91@gmail.com
12Graduando em Medicina pelo Centro universitário INTA- UNINTA/Email: iana331@hotmail.com
13Graduação em Medicina pela Universidade Estadual do Mato Grosso do Sul (UEMS)-Rua da assembleia n1001/Email: danielkendi12@gmail.com
14Médico pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro(UNIRIO)-Rua Professor Gabizo, 264, Maracanã, Rio de Janeiro -RJ, CEP: 20271-062/E-mail: cadualves589@gmail.com
15Médico pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA)-Av. Jerônimo de Albuquerque – Angelim – Condomínio Vite – São Luís / Maranhão/Email: Lac.oliveira@discente.ufma.br
¨16Médico – São Leopoldo Mandic Araras-Avenida Dona Renata, 71, Centro, Araras Email: kleberfcosouza@outlook.com
17Médico pela Universidade de Rio Verde Campus Aparecida/Email: joaopfcastro@hotmail.com
18Médica pela Faculdade São Leopoldo Mandic Araras-Av Dona Renata, 71 – Centro, Araras, SP,13606-134
Email: du_eduuarda@hotmail.com
19Médica pela Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (FMB-UFBA)Av Reitor Miguel Calmon S/N, Vale do Canela, Salvador, Bahia/Email: allan.brennecke@ufba.br
20Médica pela Universidade Anhanguera- UNIDERP-R. Ceará, R. Miguel Couto, 333, Campo Grande – MS, 79003-010 Email: Katiabourdokan@gmail.com
21Médica pela Faculdade Estácio Presidente Vargas-Av. Pres. Vargas, 642 – Centro, Rio de Janeiro – RJ, 20071-001/Email: Luizapina02@gmail.com
22Médica e Residente de Clínica Médica da Universidade de Várzea Grande (UNIVAG)-Av. Dom Orlando Chaves, 2655/E-mail: Geo_herane2@hotmail.com
23Médico pela Universidade Estadual de MaringáAv. Colombo, 5790 – Zona 7, Maringá – PR, 87020-900/Email: joaopaulocavalini@hotmail.com
24Médica pela Uniceuma Maranhão-R. Anapurus, 1 – Renascença II, São Luís – MA, 65075-120/Email: denise-20v@hotmail.com
25Médica pelo Centro Universitário do Estado do Pará – Cesupa-Av. Alcindo Cacela, 980 – Umarizal, Belém – PA, 66060-000 /Email: pereiracarola@hotmail.com
26Médica pela , Uninta, sobral, Ceará/E-mail: ritairissp@gmail.com
27Médico pela Faculdade Uninter-C5 , Lote 6 . Taguatinga-DF/E-mail: sonaldomarcos@hotmail.coom
28Médico pela Universidade Federal de Alagoas-Rua Rodolfo Abreu 313 Bloco 02 Ap 601/Email: dr.lucasamaral@outlook.com
29Médico pela Faculdade Idomed Juazeiro da Bahia-Rodovia BR 407, KM 13, Distrito Industrial – BA/Email: Carol.bs.ca@gmail.com
30Graduação em Medicina pela Faculdade Estácio- IDOMED-Rodovia BR 407, KM 13, Distrito Industrial – BA/E-mail : karolinegallina@outlook.com
31Médica pela Estacio – IdomedRodovia BR 407, KM 13, Distrito Industrial – BA/Email: amandanicoletti@outlook.com.br
32Médico pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE Av. Prof Moraes Rego, 1235 – Cidade Universitária, Recife – PE, 50670-901 Email Pedroic662@gmail.com
33Médico pela Universidade José do Rosário vellanoAv. Tancredo Neves 539, loja. Bioclinica. Chapada gaúcha-MG. CEP 38689000/Email sergiobotelhofiuza@gmail.com
34Medica pela Universidade Federal do PiauíRua Desembargador Adalberto Correia Lima, 747, Ininga, Teresina-Piauí
35Médica pelo Centro Universitário UniFacid-Rua Lemos Cunha, 1218, Ininga, Teresina-Piauí
36Médica pela Faculdade Estácio Idomed-Rodovia BR 407, KM 13, Distrito Industrial – BA/Email: fernanda.oa04@gmail.com
37Médica pela Universidade de Vassouras, RJ.-Estrada do Guanumbi, 630 – Bloco 5/Apto 302./Email: jessicaoviegas@yahoo.com.br
38Médica pela Pontifícia Universidade Católica, PUC Goiás-Rua 70 n°589, Ed Cristina Maris apto 604 – Centro Goiânia – GOEmail Juarezcaixeta_@hotmail.com
39Médico pela Universidade Federal de Paraíba, UFPB-Avenida Antônio Perez Hernandez, 465, apto 42B/Email samuelgcduarte@gmail.com
40Médico pela Universidade Federal de Uberlândia-Av. Pará, Bloco 2u, 1720 – Umuarama, Uberlândia – MG, 38400-902 Deirgrassi00@gmail.com
41Médico pela Universidade Federal de UberlândiaAvenida Terezina 1840, Umuarama, Uberlândia- MG/Email: brenocherubini@hotmail.com
42Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE-Av. Prof. Moraes Rego, 1235, Cidade Universitária, Recife – PE, CEP: 50670-901/Email: allan.tavares98@gmail.com
43Médico pelo Centro Universitário de Brasília SEPN 707/907 – Asa Norte, Brasília – DF,-70790-075/Email: felipe.medicbsb@gmail.com
44Médico pelo . Centro Universitário de Brasília – CEUB. Endereço: SEPN 707/907 – Campus-Universitário – Brasília-DF Email: rafabsb@gmail.com
45Médica pela Universidade de Rio Verde – campus Goianésia-Rua 29, n443, ap. 04 cep 76382181/Email: thaisoliveira.medicina@yahoo.com
46Médico pela Universidade Federal de Sergipe-Avenida Simeão Sobral, 63, Aracaju-SE, CEP:49065770/E-mail: ddp_korn@yahoo.com.br
47Médico pela Universidade Federal de Mato Grosso – UFMT-R. Quarenta e Nove, 2367 – Boa Esperança, Cuiabá – MT, 78060-900/Email: songleirocha@gmail.com
48Médico pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL)-Rua Rodolfo Abreu, 313, Cruz das Almas, Maceió – AL. CEP: 57038160/Email: tulio.cunha@famed.ufal.br
49Medicina, Centro Universitário Uninovafapi. CEP 64049280 – Rua Anfrísio Lobão – 1550 apto 401, Teresina (PI).
50Médico pela Universidade de Rio Verde, Campus Aparecida-RUA 1028 N*193 APTO 304 SETOR PEDRO LUDOVICO GOIÂNIA/GO/Email:Luizgermano14@hotmail.com
51Médico pela Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS/DF-SMHN Quadra 3 Conjunto A Bloco 01 Edifício Fepecs, Setor Médico Hospitalar Norte Conjunto-A Bloco 01 Edifício Fepecs – Asa Norte, Brasília – DF, 70710-907/Email: daniel_deivisson@hotmail.com
52Medica pela Pontifícia Universidade Católica – PUC PR (campus londrina)Rua Sol Nascente, 76 – Maringá PR/Email: heloisanrorato@gmail.com
53Médico pela Univerdade Privada Del Este – Paraguai/Email: alexgustavo@live.com.pt
54Médica pela Universidad Privada del Este-Avenidas Ñeembucu, Presidente Franco Paraguai/Email: Brunalsanches@hotmail.com
55Universidade Federal do Pará (UFPA), faculdade de medicina. Altamira – PA/Email: Leonardo.silva@altamira.ufpa.br
56Médica pela Universidade Vila Velha, Espírito Santo-Av. Comissário José Dantas de Melo, 21 – Boa Vista II, Vila Velha – ES, 29102-920/Email: laviniamartinelli18@gmail.com
57Doutorando em Biologia Parasitária pela Universidade do Estado do Pará (UEPA).Endereço: Tv. Perebebuí, 2623, bairro: Marco, BELÉM-PA./Email endersoncleyton@gmail.com
58Médica pelo Centro Universitário da Amazônia (UNIFAMAZ)Av. visconde de Souza Franco. 72. Bairro: reduto, cidade: BelémEstado do Pará./Email: johnericbr@gmail.com
59Médica pela Universidade de Cuiabá-UNIC-Rua Manoel José de Arruda, n* 2555, Parque Residencial Beira Rio, Cuiabá-MT waleskamarialima@hotmail.com
60Médica pelo Centro Universitário das Américas (fam)- São Paulo./Email: raissabohrer@hotmail.com
61Médico pela Faculdade de medicina de Itajubá – FMIT-Av. Renó Júnior, 368 – São Vicente, Itajubá – MG, 37502-138)/Email: -medwagner@hotmail.com
62Médica pela Universidade Federal do Piauí- UFPI-Rua marechal cordeiro de farias 165 Carlos chagas Juiz de Fora mg/Andressamarins1994@gmail.com
63Médica pela Universidade Federal da Grande Dourados-Rua Crepúsculo Qd 148 lote 25 Goiânia/Email: gomesmoreirathais@gmail.com
64Médico pela Universidade de Pato Branco UNIDEP-R. Benjamin Borges dos Santos, 1100 – Fraron, Pato Branco – PR, 85503-350/Email: Giovanni.dacoregio@hotmail.com
65Médica pela Universidade de Passo Fundo-Rua Teixeira Soares, 817, centro, Passo Fundo – RS/Email: thayanimion@gmail.com
66Médica pela Faculdade Atenas-Rua 36 sul lote 16 Apt 402, Cep: 71931-360/E-mail: natascha_cristina@hotmail.com
67Médico e Residente de Terapia Intensiva pelo Complexo São João de Deus Divinópolis – MG-R. Santo Expedito, 371, Santa Rita, Montes Claros – MG/Email: lucas_brant20@yahoo.com.br