“Occurrence of respiratory complications in prolonged mechanical ventilation.”
Márcio Rocha de Brito
Fisioterapeuta – Graduado pela Universidade Católica do Salvador
Pós-graduando em Fisioterapia Pneumofuncional
Rua Corinthians 9, Centro.
CEP: 46.300-000 – Caculé – BA
E-mail: marciofisio@pop.com.br
Tel.: (77) 3455-2610/ (71) 8164-7461
RESUMO
Objetivo: O objetivo do estudo é determinar as complicações respiratórias induzidas pela ventilação mecânica em longo prazo, assim como, apresentar as possíveis causas e estratégias de prevenção dessas complicações.
Desenho: Revisão bibliográfica
Métodos: A revisão bibliográfica foi realizada nas seguintes bases de dados: Bireme, Lilacs, Scielo, Med-line e nas revistas eletrônica: www.chestnet.com e www.atsjournal.org. Foram pesquisados periódicos para o estudo com data de publicação dos últimos sete anos entre o período de 1997-2004. Os estudos incluídos foram os que faziam as seguintes abordagens: ventilação mecânica por mais de 72 hs, complicação da ventilação mecânica prolongada, VM em pacientes adultos, desmame difícil da VM, lesões causadas pela traqueostomia e intubação traqueal, VM prolongada nas patologias diversas.
Conclusão As complicações respiratórias constituem um fator de relevância na piora do quadro clínico do paciente e, conseqüente, desmame difícil. Portanto, a atenção à ocorrência de complicações respiratórias nos pacientes em ventilação por longo prazo e adesão de medidas preventivas para coibi-las e que não devem ser negligenciadas pelos profissionais da UTI.
Palavras-chaves: ventilação mecânica prolongada, complicações da ventilação mecânica, complicações respiratórias, desmame difícil.
ABSTRACT
Objective: The objective this study is to determine the respiratory complications occurred in the mechanical ventilation on long term, just as, to present the possible causes and strategies of prevention of the complications.
Dising: Bibliography review
Methods: The bibliography review went accomplished in the base line: Bireme, Lilacs, Scielo, Med-line and electronics review: www.chestnet.com and www.atsjournal.org. The periodics contained in this study present publication date between 1997-2004. The criterions of contain was: mechanical ventilation on more 72hs, mechanical ventilation complications, mechanical ventilation in adult patients, difficult wean, lesions caused by tracheotomy and tracheal intubation. mechanical ventilation in the several diseases.
Conclusion: The respiratory complications are an important factor of impair of the clinical condition of the patients and caused difficult wean. Therefore, the attention to the occurrence of the respiratory complications in patients on long term of ventilation forbid them and doesn’t forget by professional of the intensive care unit.
Key-words: prolonged mechanical ventilation, mechanical ventilation complication, respiratory complications, difficult wean.
INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica (VM) é um procedimento exigido em situações de falha respiratória. Cerca de metade dos pacientes nas UTIS está em ventilação mecânica (VM) por breve período. Enquanto uma parcela pequena de pacientes graves demanda de longos períodos de VM. 1 A ventilação mecânica prolongada (VMP) nos casos de graves condições clínicas é um recurso de extrema necessidade, apesar de custoso e responsável por altas taxas de morbidade e mortalidade. 1, 2, 3, 4
Para que seja realizado o processo de ventilação mecânica é necessário que seja realizado intubação traqueal ou traqueostomia. 5 Comumente, os pacientes submetidos a longo período de VM estão traqueostomizados, haja vista as vantagens da traqueostomia em relação a intubação traqueal. 6 Para garantir um maior conforto, bem estar e melhor adaptação ao paciente em VMP, este se encontra devidamente sedado ou curarizado, visto que é freqüente a administração de corticóides e bloqueadores neuromusculares.
A tríade VMP, medicação, traqueostomia ou intubação traqueal gera complicações que interferem no sistema respiratório, especificamente nos músculos respiratório (devido ao comprometimento na geração de impulsos nervosos centrais, ou no sistema de condução neuromuscular, ou diretamente nos músculos inspiratórios), nos pulmões e traquéia.
A realização deste estudo se justifica pela necessidade de rever as alterações respiratórias induzidas pelo suporte ventilatório prolongado. Uma outra importância é chamar atenção dos profissionais, que assistem diretamente os pacientes ventilados por um período prolongado, das complicações que devem ser, preferencialmente, prevenidas se possível por apresentar maior incidência de acometimento. As informações deste artigo poderão contribuir futuramente no incentivo de desenvolvimento de novos estudos com maior riqueza de detalhes a cerca das complicações respiratórias relacionadas à VMP ainda pouco elucidadas, assim como o desenvolvimento de estratégias voltadas para a prevenção de complicações respiratórias dos pacientes em suporte ventilatório prolongado.
O objetivo desta análise é apresentar as complicações respiratórias da assistência ventilatória por longo período, bem como as possíveis causas das complicações, buscando correlacioná-las, sempre que possível, ao tempo em que o paciente se encontra em ventilação. Dessa forma, buscou-se, neste estudo, realizar um levantamento das estratégias de prevenção para complicações respiratórias nos pacientes em VMP.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão bibliográfica cuja pesquisa foi realizada nas seguintes bases de dados: Bireme, Lilacs, Scielo, Med-line e nas revistas eletrônica: www.chestnet.com e www.atsjournal.org. Foram pesquisados periódicos para o estudo com data de publicação dos últimos sete anos entre o período de 1997-2004. Os estudos incluídos foram os que faziam as seguintes abordagens: ventilação mecânica por mais de 72 hs, complicação da ventilação mecânica prolongada, VM em pacientes adultos, desmame difícil da VM, lesões causadas pela traqueostomia e intubação traqueal, VM prolongada nas patologias diversas.
Os critérios de exclusão estabelecidos são os seguintes: estudos que abordem a VM em pacientes pediátricos, estudos que não fazem abordagem a VMP, estudos que abordem de ventilação não invasiva (VNI) e trabalhos experimentais em animais. As palavras-chaves utilizadas na pesquisa foram: ventilação mecânica prolongada, complicação da ventilação mecânica, traqueostomia, dependência do ventilador e seus correlatos em inglês e espanhol.
RESULTADOS
Foi coletado para a presente revisão um total de 66 artigos indexados, dos quais 53 desses foram excluídos do estudo, dos quais doze artigos relatam complicações não respiratórias; dezesseis não abordam a VM prolongada; quatorze faziam referência a estudos realizados em animais; seis não abordam as complicações da VM prolongada e, por fim, seis abordam VM por período inferior a 48 hs. Os artigos incluídos somaram um total de treze artigos. Foram encontrados apenas artigos no dialeto inglês. O tempo médio de ventilação mecânica dos pacientes apresentou variação de 9 a 72 dias.
O estudo de caso-controle de Samuel S. Sprague e Phillip D. Hopking 1 realizado nos Estados Unidos em 2003, conduzidos nos pacientes com insuficiência renal aguda e crônica, dependência do álcool e histerectomia em VM com média de 72 dias. Foi apresentado neste estudo as conseqüências da VMP para os músculos respiratórios e suas repercussões para esse sistema, determinando estratégias de fortalecimentos para a musculatura inspiratória debilitada facilitando o processo de desmame.
P. Dillep Kumar et al 2 realizaram um estudo de caso no Hospital Universitário Huron Cleveland, Ohio, Estados Unidos, no ano de 2002, relatando a ocorrência de duas raras complicações nos pacientes em VMP: a fistula traqueoesofágica e o pneumoperitônio.
Alain Combes et al 3 avaliaram, em seu estudo, a mortalidade de pacientes em VM por um período superior a 14 dias. O estudo foi realizado no Hospital Universitário Pitié-Salpê-Trière, Paris, França, entre Janeiro de 1995 à Junho de 1999, com uma população de 347 pacientes em VM>14 dias. Os autores também observaram a ocorrência de SARA (31%) e pneumonia nosocomial (69%) entre os pacientes analisados.
Gilles Traché e Pierre Moine 4 conduziram um estudo em 12 leitos da UTI do Hospital Universitário Antoine Beclere, Paris, França entre o período de novembro de 1991 a dezembro de 1992. Os autores comentam sobre a inflamação, necrose e úlcera que ocorrem em pacientes traqueostomizados ou em entubação traqueal.
O estudo de coorte, realizado por Jean Chastre et al, 7 numa população de 243 pacientes em VM com média de 9 dias. O estudo teve uma duração de 15 meses. Foi realizada uma comparação entre dois grupos de pacientes, com SARA e sem SARA, O objetivo deste estudo era verificar qual dos grupos que apresentava maior incidência de pneumonia associada à ventilação (PAV).
Jordi Rello et al 8 realizaram um estudo de coorte observacional conduzido em 14 leitos na UTI do Hospital Universitário Joan XXIII, Tarragona, Espanha, realizado entre o período de Janeiro de 2000 à Junho de 2002, sendo o tempo médio de VM de sete dias. Os autores investigaram a incidência de pneumonia nosocomial nos pacientes traqueostomizado em VM. René Robert et al 9 analisaram 26 pacientes internados na UTI do Hospital Jean Bernard, Paris, França, sob VM> 7dias. Determinaram que as bactérias anaeróbicas, que colonizavam o trato respiratório inferior, foram responsáveis por 23% da ocorrência de PAV. Não foi determinado neste estudo o tempo médio de ventilação mecânica.
Bernard De Jonghe et al 10 em um estudo coorte prospectivo, no período entre março de 1999 a junho de 2000, envolvendo quatro hospitais franceses (Poissy-Saint-Germain, Raymond Poincará, Henri Mundor e Lariboisière). Todos os pacientes incluídos no estudo em VM por mais de sete dias, constituindo 26,6% do total de pacientes que requeriam VM. Os autores investigaram a ocorrência de enfraquecimento muscular, devido anormalidade neuromuscular entre os pacientes estudados e a relação deste evento com o tempo longo de suporte ventilatório assim como, a administração prolongada de corticosteróides e bloqueadores neuromusculares. Demonstraram que a administração de altas doses de corticosteróides e bloqueadores neuromusculares durante a VMP causaram efeitos deletérios na função neuromuscular, comprometendo a capacidade respiratória, dificultando o desmame desses pacientes.
Dragan Pavlovic e Michael Wendt 11 discutiram a viabilidade de um protocolo típico para a eletroestimulação diafragmática com a utilização de eletrodos de superfície nos pacientes em VM. Neste estudo os autores incentivaram a realização da eletroestimulação diafragmática logo no segundo dia de VM, com o objetivo de evitar os efeitos deletérios da ventilação artificial e a facilitação para o desmame.
Diante da análise dos artigos selecionados, foram levantadas as complicações respiratórias induzidas pela VM prolongada ou procedimentos que as acompanham. A partir desta análise, determinou-se, além da ocorrência das complicações respiratórias, as possíveis causas e estratégias de prevenção das complicações levantadas. Nenhum outro tipo de complicação, como psicológica ou cardiovascular, foram abordadas no presente estudo.
DISCUSSÃO
As complicações respiratórias ocorridas na VMP mostram que o tempo de ventilação interfere nas condições clínicas do paciente, sendo desta forma motivo de muitas discussões e estudos, a fim de saber até que ponto a ventilação mecânica é benéfica para o paciente. A pneumonia associada à ventilação (PAV), principalmente as pneumonias nosocomiais, fadiga e enfraquecimento da musculatura respiratória, pneumotórax, pneumomediastino, comprometimento traqueal (inflamação, necrose, granuloma, estenose e traqueomalacia) foram as complicações no sistema respiratório levantadas nesta revisão.
A pneumonia associada à ventilação (PAV) que constitui numa complicação prevalente nos pacientes submetidos a um longo período de VM. Estudos evidenciam a ocorrência desta infecção, principalmente, a pneumonia nosocomial. 5, 7-9 A pneumonia nosocomial é a infecção mais comum em pacientes intubados e uma importante causa de morte.9 As principais causas levantadas para a ocorrência de infecções nos pacientes em VM foram: prolongado suporte ventilatório, aspiração de secreções orofaríngeas após a realização da traqueostomia e o desenvolvimento de resistência dos microorganismos aos antibióticos administrados. 5, 7, 8
Diversos microorganismos patogênicos foram identificados como causadores deste tipo de infecção. Jean et al 7 relataram, de acordo com seus achados, que os Estafilococos áureos e a Pseudomonas aeroginosas, bactérias gram-positivas e gram-negativas respectivamente, foram os agentes infecciosos mais prevalentes na ocorrência da pneumonia nosocomial. O autor observou também que os pacientes nos primeiros 20 dias de VM, portadores de SARA, foram os mais acometidos pela pneumonia associada a ventilação (58%) que os outros grupos de pacientes ventilados artificialmente (42%). Estudo realizado por Jordi Rello et al 8 afirmaram que a Pseudomonas aeroginosas constitui no principal agente causador da PAV após a realização da traqueostomia. Ficou estabelecido num estudo recente que as bactérias anaeróbicas, com destaque a Prevolela Melaninogênica constitui num importante agente etiológico da pneumonia nosocomial, além das bactérias gram-positivas e gram-negativas já citadas, apresentando taxa de infecção de 23% na população analisada após sete dias de VM. Como medida preventiva para esta complicação, sugere-se que seja feito procedimento de aspiração contínua das secreções subglótica e antibioticoterapia. 9
Outra complicação respiratória induzida pela VM prolongada levantada na presente revisão é o acometimento na musculatura respiratória. Estudos confirmam a ocorrência desta complicação. 1, 10, 11 A redução do endurance e força dos músculos respiratórios estão estritamente associadas, entre outras causas, ao tempo de ventilação mecânica. Bernard et al 10 relatam a presença de fraquezas destes músculos em torno de 12 dias de VM ininterrupta.
Este tipo de alteração deve-se a eventos de fadiga dos músculos envolvidos na respiração, principalmente o diafragma, o qual sofre atrofia por desuso. 11 A redução da capacidade neuromuscular pode ter como causa a disfunção do nervo frênico devido a dependência da VM 1 constitui num outro fator que contribui para o enfraquecimento da musculatura atuante na respiração. Outro estudo mostra que a ocorrência da fraqueza é devida, além do período de repouso da musculatura, a administração prolongada de corticosteróide. 10 Segundo Samuel Spraque & Phillips Hopkins, 1 o enfraquecimento da musculatura respiratória em decorrência de uma VMP produz complicações secundárias tais como: intensa dispnéia, aumento do trabalho respiratório e aumento da produção do gás carbônico entre outras.
Dragan Paulovic e Michael Wend 11 sugerem para a prevenção desse tipo de complicação, a eletroestimulação desde o inicio da VM. Neste estudo, o autor preconiza a aplicação de um protocolo para a eletroestimulação diafragmática, no qual apresenta os parâmetros de utilização como largura de pulso, freqüência, tempo de contração (on time) e tempo de repouso (off time), posicionamento adequado de eletrodos e freqüência de eletroestimulação diafragmática. A eletroestimulação deve ser realizada três vezes por hora, sendo a duração de 10 minutos a cada repetição. Bernard et al 10 alerta o prejuízo muscular respiratório pelo uso prolongado de corticosteróide e propõem como medida preventiva a esta complicação o uso limitado destes medicamentos nos pacientes em VMP.
A traqueostomia é um procedimento muito utilizado nos pacientes em VM prolongada. Nos dias atuais há predileção pela traqueostomia ao invés da intubação traqueal nos pacientes em VMP, pelo fato da traqueostomia reduzir o tempo de ventilação mecânica e o risco de infecções nosocomiais, 7 além de facilitar a nutrição oral e proporcionar maior conforto para o paciente.6 Apesar dos benefícios da traqueostomia e sua larga utilização em pacientes críticos de ventilação prolongada, 8 esse procedimento invasivo é responsável pela ocorrência de complicações ao nível do trato respiratório.6, 12, 13
A traqueostomia gera complicações a longo e em curto prazo, sedo classificadas em maior e menor. 6, 14 As complicações respiratórias encontradas em pacientes traqueostomizados em VMP foram: pneumotórax e pneumomediastino, 8 comprometimento traqueal (inflamação, necrose, granuloma e estenose), obstrução traqueal 6, 12, 13
O pneumotórax é uma das primeiras complicações a ocorrer nos pacientes traqueostomizados. Apesar de ser uma grave complicação é de baixa prevalência. 6 Enquanto que a estenose subglótica é classificada como complicação maior (mais grave) e de elevada incidência, causada por evento inflamatório ou ocorrência de traqueomalacia. 13
Segundo Mark J. Rumback et al 13 a obstrução traqueal foi diagnosticada através da broncoscopia em todos os pacientes submetidos ao estudo. A média de idade da população analisada foi de 76 anos e em VM por um período superior a quatro semanas. Este evento ocorre devido à presença de um longo tubo de traqueostomia colocada no centro da traquéia sob alta pressão e baixo volume de cuff que por sua vez gera traqueomalacia e tecido de granulação, obstruindo a traquéia e, conseqüentemente, aumentando o trabalho respiratório, e dessa maneira, interferindo diretamente no desmame do paciente da ventilação artificial. É sugerida uma medida, não propriamente preventiva para pacientes com obstrução traqueal, que é inserção de um tubo endotraqueal ao paciente. 6
Pneumoperitônio a fístula traqueoesofágica são duas complicações raras identificadas no estudo realizado por P. Dileep Kumar et al. 2 Bruno François et al. 12 Esses autores relatam a ocorrência de um único caso de fistula traqueoesofágica assintomática, sendo resolvida espontaneamente logo após a descanulação. A alta pressão no tubo endotraqueal por longo período e subseqüente redução da perfusão causa isquemia local. Este constitui o mecanismo gerador da fístula. 2 A presença da fistula traqueoesofágica aumenta significativamente o risco de aspirações, que por sua vez podem induzir o aparecimento de pneumonias. 2, 12 Os estudos 2, 12 confirmaram a ocorrência pouco freqüente de fistula traqueoesofágica, estatisticamente desprezível, evento comumente associado a traqueostomia ou entubação traqueal nos pacientes em VMP conforme relatado.
O presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser observadas. Não foi possível identificar todas as causas e estratégias de prevenção das complicações relatadas. Este fato não tem grandes prejuízos referentes à semântica deste estudo, pois não foi à prioridade desta revisão. Entretanto, justifica-se pelo reduzido número de artigos selecionados para a revisão e, também, devido ao fato de que a maior parte dos artigos selecionados não apresentou medidas preventivas para as complicações respiratórias da VMP. Uma outra limitação que este estudo apresenta é a incipiente correlação das complicações respiratórias ocorridas com o tempo de ventilação mecânica. Não foi possível fazer uma abordagem ampla à cerca de algumas complicações respiratórias, dessa forma sendo apenas citadas suas ocorrências, não sendo relatadas as possíveis causas e estratégias de prevenção. Isto se justifica, conforme mencionado anteriormente, pelo reduzido número de publicações disponíveis a respeito do tema de pesquisa proposto.
CONCLUSÃO
O profissional de Fisioterapia atuante nas UTIS tem um papel de extrema importância e responsabilidade no tocante a vida dos pacientes graves internados neste setor. O Fisioterapeuta é, inegavelmente, um componente de extrema relevância no processo de ventilação mecânica, pois é responsável, juntamente ao médico responsável, pelo sucesso da ventilação artificial. Dessa maneira, conhecer as complicações respiratórias da ventilação mecânica prolongada é imprescindíveis aos Fisioterapeutas e Médicos intensivistas. A Fisioterapia, em função desse forte vínculo à VM, pode interferir positivamente neste processo, contribuindo na identificação e prevenção destas complicações, através de estratégias existentes e outras novas que venham a surgir futuramente. . Conhecer as causas das complicações respiratórias nos pacientes em VMP, na maioria das vezes, contribui em grande parte para as medidas de tratamento. Porém, a adoção de medidas preventivas para essas complicações evitará que ela se instale ou minimizará seus efeitos danosos, dando ao pacientes melhores condições clínicas para suportarem a VMP e maior sobre vida ou qualidade-de-vida pós liberação do ventilador. Daí ser importante antes de tudo, o conhecimento das complicações para então levantar as causas e estabelecer as estratégias de tratamento ou de prevenção.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer aqueles que, direta e indiretamente, contribuíram para a realização deste estudo. Agradeço em primeiro lugar a minha família, aos meus ex-colegas de universidade e hoje grandes amigos, em especial, Carlos Eduardo Gomes e Ricardo de Almeida. Agradeço, ao meu ex-professor, Thelso de Jesus, pelas suas oportunas orientações e críticas. Finalmente, gostaria de agradecer e lembrar do apoio recebido dos funcionários da biblioteca da FAMED – UFBA.
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