REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202511112208
Júlia Corrêa Alves; Luiza Gonçalves Lopes; Marcos Henrique Brogiato; Ana Carolina Carvalho Antonio; Beatriz Rodrigues Bogni; Giuliana Augustinelli Sales; Lukas Silva Cruz; Henrique Prates Baraldi
Resumo
A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é uma condição prevalente, progressiva e frequentemente subdiagnosticada, caracterizada pela obstrução arterial que compromete a perfusão dos membros inferiores. Seu espectro clínico varia de formas assintomáticas à isquemia crítica, estando fortemente associado à aterosclerose sistêmica e ao aumento do risco de eventos cardiovasculares maiores, como infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC). Este estudo teve como objetivo avaliar o papel do Índice Tornozelo-Braquial (ITB) na estratificação de risco e no seguimento clínico da DAOP. Para isso, realizou-se uma revisão integrativa da literatura na base de dados MEDLINE/PubMed, incluindo artigos em inglês publicados entre 2021 e 2025, utilizando os descritores “doença arterial obstrutiva periférica” e “índice tornozelo-braço”. O ITB, calculado pela razão entre a maior pressão sistólica no tornozelo e no braço, destaca-se como um método simples, de baixo custo, não invasivo e com alta acurácia diagnóstica. Valores inferiores a 0,90 indicam obstrução arterial significativa e, abaixo de 0,40, isquemia crítica. Apesar de sua eficácia, apresenta limitações em pacientes com calcificação arterial, como idosos e diabéticos, sendo nesses casos recomendada a complementação com o Índice Dedo-Braquial (IDB). A literatura revisada reforça o ITB como ferramenta essencial para a detecção precoce da DAOP e para a estratificação do risco cardiovascular global, inclusive em indivíduos assintomáticos, sendo um preditor independente de mortalidade cardiovascular. Conclui-se que a aplicação sistemática do ITB na prática clínica, sobretudo na atenção primária, é fundamental para o rastreamento eficaz da DAOP, possibilitando intervenções precoces e contribuindo para a redução da morbimortalidade e para o fortalecimento das estratégias de prevenção cardiovascular.
Palavras-chaves
Doença arterial obstrutiva periférica. Índice tornozelo-braquial. Diagnóstico precoce. Risco cardiovascular. Aterosclerose.
Introdução:
A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) se caracteriza pela estenose ou oclusão de um ou mais segmentos que se estende desde da Artéria Aorta Ilíaca até as Artérias Pediosas, e consequentemente, comprometendo a perfusão sanguínea dos membros inferiores. Tal patologia pode ser assintomática ou sintomática, sendo esta última associada a sintomas recorrentes, como dor, fadiga e câimbras aos esforços, causando dificuldade para deambulação, podendo isquemia, feridas esporádicas e dificuldade para cicatrização, que em casos mais graves, ocasionam fenômenos como Aterosclerose Sistêmica, Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), evidenciando assim, seu papel como marcador de risco cardiovascular global(Jornal Vascular, 2023).
Além disso, a predisposição para DAOP depende, também, de fatores de risco como tabagismo, Diabetes Mellitus, hipertensão arterial, sedentarismo, e principalmente, a idade avançada, já que, na população acima de 70 anos, há uma prevalência de até 20% dos casos. Dessa forma, o diagnóstico pode ser facilitado por métodos não invasivos, de custo otimizado e de alta confiabilidade, como o Índice Tornozelo-Braquial (ITB) – denominado padrão ouro – que emprega a razão entre as maiores pressões sistólicas do tornozelo e do braço, utilizando respectivamente, a artéria tibial posterior e artéria dorsal do pé com as artérias braquiais. E posteriormente, relaciona-se os resultados obtidos com os valores de referências, nos quais, os parâmetros de normalidade encontram-se entre 0,91 a 1,30, enquanto, acima de 1,31 e abaixo de 0,90, são indicativos para doença aterosclerótica difusa e enrijecimento arterial(Jornal Vascular, 2023).
Portanto, o presente estudo tem como objetivo avaliar a aplicação do ITB no seguimento clínico da DAOP, explorando a sua relevância tanto na triagem quanto na estratificação de risco em pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado da doença.
Objetivo: Avaliar a realização do Índice Tornozelo-Braço no seguimento clínico da Doença Arterial Obstrutiva Periférica.
Métodos: Realizou-se uma revisão integrativa da literatura na base de dados MEDLINE/PubMed. Foram selecionados artigos em inglês no período de 2021 a 2025, utilizando como descritores “doença arterial obstrutiva periférica” e “índice tornozelo-braço”.
Metodologia em fluxograma:
Discussão:
Introdução à Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)
A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) constitui um agravo significativo à saúde pública em virtude de sua elevada prevalência e das complicações associadas — como amputações, eventos cardiovasculares maiores e diminuição da qualidade de vida. Estima-se que mais de 200 milhões de indivíduos em todo o mundo sejam acometidos pela DAOP, com maior incidência em populações idosas e em pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica e Diabetes Mellitus (CHUTER et al., 2021).
Vale ressaltar que muitos casos se apresentam de forma assintomática ou com sinais inespecíficos, o que retarda o diagnóstico e favorece a progressão para estágios mais graves da doença (KASHETSKY et al., 2022).
No plano fisiopatológico, predomina o processo aterosclerótico — caracterizado pelo acúmulo de placas lipídicas na íntima arterial —, que ocasiona obstrução parcial ou total do lúmen e reduz gradualmente o fluxo sanguíneo para os membros inferiores. Esse mecanismo multifatorial envolve fatores de risco como tabagismo, dislipidemia, hipertensão, sedentarismo e envelhecimento; estudos indicam prevalência de até 20 % em indivíduos com mais de 70 anos (KASHETSKY et al., 2022). Além disso, o Diabetes Mellitus não apenas eleva o risco aterosclerótico, mas também tende a mascarar sintomas, dificultando ainda mais o reconhecimento precoce da DAOP (CHUTER et al., 2021).
Nesse contexto, métodos diagnósticos não invasivos assumem papel central na prática clínica. O Índice Tornozelo-Braquial (ITB) destaca-se pela simplicidade, segurança e custo reduzido, além de comprovada acurácia para triagem de DAOP. Valores de ITB inferiores a 0,90 sugerem obstrução arterial significativa, enquanto leituras abaixo de 0,40 indicam isquemia crítica dos membros (WATSON et al., 2022). Além de confirmar o diagnóstico, o ITB se consolida como preditor independente de eventos cardiovasculares maiores, como Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e Acidente Vascular Cerebral (AVC) (WATSON et al., 2022).
Entretanto, é fundamental reconhecer limitações do ITB, especialmente em pacientes com calcificação arterial medial — fenômeno comum em idosos e em portadores de diabetes. Nesses casos, o cálculo do Índice Dedo‑Braquial (IDB) complementa a avaliação, elevando a sensibilidade de detecção e fornecendo estimativa mais precisa do comprometimento vascular periférico (TEHAN et al., 2024).
Em suma, a compreensão integrada da epidemiologia, dos principais fatores de risco e da fisiopatologia da DAOP, aliada à aplicação adequada de métodos como o ITB e o IDB, é imperativa para o manejo eficaz da doença. O diagnóstico precoce e a correta estratificação de risco permitem intervenções oportunas, retardando a progressão e minimizando complicações.
Quadro clínico e complicações
A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é uma manifestação da aterosclerose sistêmica que acomete principalmente os membros inferiores, caracterizando-se pela redução progressiva do fluxo sanguíneo devido ao estreitamento ou obstrução das artérias. À medida que a doença avança, podem surgir complicações severas, como isquemia crítica dos membros, marcada por dor em repouso, úlceras isquêmicas e gangrena. Este estágio é o mais grave da DAOP, associado a taxas elevadas de amputação e mortalidade. A patologia também está fortemente ligada ao aumento do risco cardiovascular global, incluindo condições como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, sendo um marcador independente de risco cardiovascular elevado [Norgren et al., 2007]. Importante destacar que, frequentemente, a doença arterial periférica coexiste com outras formas de aterosclerose, como a doença arterial coronariana e cerebrovascular, refletindo a natureza sistêmica dessa doença. Por essa razão, pacientes com DAOP devem ser avaliados quanto a fatores de risco, como hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia e tabagismo, os quais aceleram a progressão da doença e contribuem para o surgimento de complicações [Gerhard-Herman et al., 2017].
O quadro clínico da DAOP pode se manifestar de forma variável, com sintomas leves ou graves, dependendo do grau de comprometimento arterial. Inicialmente, os pacientes podem apresentar claudicação intermitente, fraqueza muscular e atrofia, além de alterações tróficas, como queda de pelos, unhas espessas de crescimento lento, pele seca e descamativa, rigidez articular, alterações de coloração e sensibilidade aumentada ao frio. Com a progressão da doença, complicações mais graves, como úlceras e necroses, podem surgir, e a dor em repouso torna-se um problema significativo – muitas vezes obrigando o paciente a manter a perna pendente durante o sono para aliviar o desconforto. Nos estágios mais avançados, o prognóstico torna-se desfavorável, especialmente na presença de gangrena. Em pacientes com síndrome de Leriche, também podem ocorrer sintomas adicionais, como impotência sexual em homens e amenorreia em mulheres, reforçando a necessidade de uma avaliação clínica precoce e abrangente da DAOP [ACTA MSM, 2022].
Embora a claudicação intermitente seja um sintoma clássico da DAOP, muitos pacientes permanecem assintomáticos ou não associam seus sintomas à doença arterial obstrutiva. A claudicação é resultado da redução do fluxo sanguíneo ao tecido muscular esquelético dos membros inferiores durante o exercício, causando dor, desconforto, queimação ou câimbras, frequentemente localizadas na panturrilha, coxa ou região glútea. Esses sintomas desaparecem com o repouso em menos de dez minutos, mas, mesmo sem dor, pode haver prejuízos no desempenho da marcha e nas características espaciais e temporais. Nos estágios mais avançados, a doença pode evoluir para isquemia crítica, com dor em repouso, úlceras e gangrena, aumentando significativamente o risco de eventos cardiovasculares e levando à possível perda do membro. [Revista Uningá, 2021].
A detecção precoce da doença arterial obstrutiva periférica, particularmente em indivíduos assintomáticos, é essencial para evitar complicações graves.Nesse sentido,o índice tornozelo-braço (ITB) é uma ferramenta simples, não invasiva e de baixo custo que permite identificar a presença de obstruções arteriais periféricas e estratificar o risco cardiovascular. De fato, valores de ITB inferiores a 0,90 estão associados a um aumento significativo do risco de eventos cardiovasculares e mortalidade, mesmo na ausência dos sintomas clássicos da DAOP. Esse dado reforça a importância do ITB como ferramenta essencial na triagem populacional, sendo fundamental para o manejo clínico desses pacientes [Aboyans et al., 2012].
Técnica para a Realização da Aferição
A medição da pressão dos membros para determinação do Índice Tornozelo-Braquial pelo Método Doppler define um protocolo para a aferição dos dados , sendo a posição utilizada decúbito dorsal com a cabeça e calcanhares totalmente apoiados , seguida de tempo de repouso de 5 a 10 minutos. Os materiais utilizados serão um manguito e uma sonda Doppler de 8 a 10 MHz. Para a escolha apropriada do tamanho do primeiro , deve ser levado em conta que a largura represente no mínimo 40% da circunferência do membro , posicionando o de 2 a 3 cm acima da fossa cubital na medição arterial braquial e na aferição do tornozelo a borda inferior do manguito deve estar 2 cm acima da face superior do maléolo medial, lembrando que o paciente deve permanecer imovel durante a afericao. Ademais, sobre o uso do segundo, o gel Doppler deve ser aplicado sobre o sensor do aparelho, e o dispositivo posicionado na região do pulso , infla-se o manguito 20 mmHg acima do desaparecimento do pulso e posteriormente o desinfla lentamente. Vale ressaltar que a primeira medição deve ser repetida no final da sequência e para pacientes fumantes não fumar 2 horas antes da medição [Aboyans et al., 2012].
Diagnóstico
O diagnóstico da Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) envolve uma combinação de avaliação clínica e exames complementares. A anamnese deve investigar fatores de risco cardiovasculares, como diabetes, tabagismo, hipertensão e dislipidemia, além de sintomas típicos, como claudicação intermitente, dor em repouso e úlceras isquêmicas. No exame físico, é essencial a palpação dos pulsos periféricos, ausculta das artérias femorais e avaliação da coloração e temperatura da pele, embora nenhum sinal isolado seja conclusivo (SBACV, 2020). O índice tornozelo-braquial (ITB) é amplamente utilizado como método de triagem primária, sendo calculado pela razão entre a maior pressão sistólica no tornozelo e a maior pressão sistólica braquial. Valores abaixo de 0,9 indicam presença de DAOP, enquanto índices acima de 1,4 sugerem calcificação arterial e vasos incompressíveis (Chuter et al., 2021; Tehan et al., 2024). No entanto, em pacientes com diabetes ou insuficiência renal, o ITB pode ser falsamente elevado, sendo o índice hálux-braquial (IHB) uma alternativa mais precisa, embora seus critérios diagnósticos ainda não estejam bem estabelecidos (Tehan et al., 2024).
Em casos sintomáticos com ITB normal em repouso, é indicado realizar o teste de esforço em esteira, o que pode revelar isquemia não detectada em repouso (Watson et al., 2022). O ecodoppler vascular é o método não invasivo preferencial para avaliação anatômica e hemodinâmica das artérias dos membros inferiores, sendo útil especialmente no planejamento cirúrgico. O método permite identificar com precisão alterações como estreitamentos ou obstruções nas artérias, embora sua eficácia diagnóstica esteja vinculada à habilidade e ao treinamento do examinador (SBACV, 2020). Já a angiotomografia e a angiorressonância apresentam alta sensibilidade e especificidade, padrão-ouro, embora seu uso deva ser reservado a casos com indicação clara de intervenção devido à sua natureza invasiva. Entre os principais desafios diagnósticos estão os sintomas inespecíficos, a alta prevalência de casos assintomáticos e as limitações dos métodos em grupos com calcificação vascular, como os diabéticos. Por isso, a associação entre avaliação clínica e exames complementares é essencial para uma abordagem diagnóstica precisa e eficaz (Kashetsky et al., 2022; Tehan et al., 2024).
Conclusão:
O ITB é um marcador clínico relevante na detecção e estratificação da DAOP, com capacidade de identificar tanto pacientes sintomáticos quanto assintomáticos. Esta revisão demonstrou que, além de ser um método simples, não invasivo e de baixo custo, o ITB possui ampla aplicabilidade na prática clínica, especialmente entre indivíduos com fatores de risco cardiovasculares clássicos, como tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e dislipidemias.
A presença de valores reduzidos de ITB (< 0,90), mesmo quando identificados precocemente, está associada a um risco significativamente maior de complicações graves, como isquemia crítica de membros inferiores, dificuldade de cicatrização de feridas e eventos cardiovasculares maiores, incluindo AVC e IAM. Esses achados reforçam a compreensão da DAOP como uma manifestação periférica de aterosclerose sistêmica, e não uma condição isolada.
Assim, esta revisão integrativa sustenta a importância da incorporação sistemática da aferição do ITB na prática clínica, sobretudo nos serviços de atenção primária à saúde, como estratégia eficaz para o rastreamento da DAOP e monitoramento do risco cardiovascular global. O uso precoce e regular dessa ferramenta pode viabilizar intervenções clínicas oportunas, contribuir para a redução da morbimortalidade e fortalecer uma abordagem preventiva mais eficiente e abrangente no cuidado vascular.
Referências:
● Tehan, Peta E., et al. “Toe‐brachial index and toe systolic blood pressure for the diagnosis of peripheral arterial disease.” Cochrane Database of Systematic Reviews 10 (2024).
● Watson, Emma L., et al. “Selecting portable ankle/toe brachial pressure index systems for a peripheral arterial disease population screening programme: a systematic review, clinical evaluation exercise, and consensus process.” European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 64.6 (2022): 693-702.
● Kashetsky, Nadia, et al. “Diagnostic accuracy of ankle-brachial pressure index compared with Doppler arterial waveforms for detecting peripheral arterial disease: a systematic review.” Advances in skin & wound care 35.4 (2022): 195-201.
● Chuter, V. H., et al. “Estimating the diagnostic accuracy of the ankle–brachial pressure index for detecting peripheral arterial disease in people with diabetes: A systematic review and meta‐analysis.” Diabetic medicine 38.2 (2021): e14379.
● ERZINGER, F. L. et al. Diretrizes sobre doença arterial periférica da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Jornal vascular brasileiro, v. 23, 2024.