O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA NO MANEJO DA DOR LOMBAR NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: UMA REVISÃO NARRATIVA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

THE ROLE OF PHYSIOTHERAPISTS IN THE MANAGEMENT OF LOW BACK PAIN IN PRIMARY HEALTH CARE: AN EVIDENCE-BASED NARRATIVE REVIEW

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202507182211

Mariley Pinto Marcondes Ribas¹

Resumo

Introdução: A dor lombar (DL) é um problema de saúde pública global, com alta prevalência e impacto socioeconômico. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da Atenção Primária à Saúde (APS), é estratégico para seu manejo, com o fisioterapeuta atuando na identificação de sinais de alerta e no tratamento da DL inespecífica. Métodos: Trata-se de uma revisão narrativa da literatura que sintetiza evidências sobre o papel do fisioterapeuta no manejo da DL na APS, com foco no contexto do SUS. Os achados foram organizados em três eixos: arsenal terapêutico, educação em saúde e lacunas entre evidência e prática. Discussão: O exercício terapêutico constitui a base do tratamento, sendo complementado por terapia manual e intervenções comportamentais e psicológicas. A estratificação de risco, como a ferramenta STarT Back, otimiza os recursos e direciona condutas. A educação em saúde, centrada na desmistificação da dor, autogerenciamento e comunicação terapêutica, é fundamental para a autonomia do paciente. A implementação dessas estratégias, porém, enfrenta barreiras sistêmicas (subfinanciamento, infraestrutura precária), profissionais (formação biomédica) e dos próprios pacientes (letramento em saúde, vulnerabilidades sociais). Estratégias como planos de ação para crises, atendimentos em grupo e engajamento dos agentes comunitários surgem como alternativas viáveis e custo-efetivas. Conclusão: Apesar dos desafios, a APS oferece atributos únicos, como vínculo e territorialização, que favorecem práticas inovadoras. A atuação multifacetada do fisioterapeuta é essencial para um cuidado integral, resolutivo e sustentável da DL inespecífica no SUS.

Palavras-chave: Dor Lombar, Assistência Primária à Saúde, Modalidades de Fisioterapia.

Abstract

Introduction: Low back pain (LBP) is a global public health problem with a high prevalence and socio-economic impact. In Brazil, the Unified Health System (SUS), through Primary Health Care (PHC), is strategic for its management, with physiotherapists working to identify warning signs and treat non-specific LBP. Methods: This is a narrative literature review that synthesizes evidence on the role of physiotherapists in the management of LBP in PHC, with a focus on the SUS context. The findings were organized into three axes: therapeutic arsenal, health education and gaps between evidence and practice. Discussion: Therapeutic exercise forms the basis of treatment, complemented by manual therapy and behavioral and psychological interventions. Risk stratification, such as the STarT Back tool, optimizes resources and directs conduct. Health education, centered on demystifying pain, self-management and therapeutic communication, is fundamental for patient autonomy. The implementation of these strategies, however, faces systemic barriers (underfunding, poor infrastructure), professional barriers (biomedical training) and barriers from the patients themselves (health literacy, social vulnerabilities). Strategies such as crisis action plans, group care and the engagement of community agents have emerged as viable and cost-effective alternatives. Conclusion: Despite the challenges, PHC offers unique attributes, such as bonding and territorialization, which favor innovative practices. The multifaceted work of physiotherapists is essential for comprehensive, resolutive and sustainable care for non-specific LBP in the SUS.

Keywords: Low Back Pain, Primary Health Care, Physical Therapy Modalities.

1 INTRODUÇÃO

A dor lombar (DL) transcende a classificação de uma simples queixa musculoesquelética, se consolidando como um problema de saúde pública de proporções epidêmicas ao atingir com alta frequência a força de trabalho, além de adolescentes e crianças – com uma estimativa de 11,3% da população mundial afetada [1]. Este cenário devastador não poupa o Brasil, sendo que Kaminski et. al (2023) estimam que a lombalgia acomete aproximadamente 60% da população e que a DL é a principal causa global de anos vividos com incapacidade, com pico entre os 45 a 49 anos de idade [2].

Adicionalmente, é previsto que a grande maioria da população global (em torno de 70%) sofrerá com ao menos um episódio desta condição ao longo de sua vida [3]. A magnitude desses números posiciona a DL não como um conjunto de casos clínicos isolados, mas como um fenômeno de massa que desafia a capacidade de resposta dos sistemas de saúde em todo o mundo, incluindo o Sistema Único de Saúde (SUS).

As consequências da DL extrapolam o sofrimento individual, impondo um fardo socioeconômico substancial à sociedade. É uma das causas mais recorrentes de afastamento do trabalho, resultando em perda de produtividade e em custos diretos e indiretos significativos [4]. Para além dos impactos a nível individual e microeconômico, a DL é um desafio que gera altos custos com tratamentos e reabilitação na gestão pública de saúde. Portanto, a criação de políticas públicas eficientes para o seu controle depende do entendimento aprofundado dos fatores de risco e do perfil da população afetada, incluindo seus aspectos sociais, demográficos, hábitos de vida e de trabalho – o que permite direcionar melhor as intervenções de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento [1].

A compreensão e o manejo eficaz da DL exigem o conhecimento de sua evolução e de suas múltiplas causas. A natureza multifatorial da condição, que surge espontaneamente em atividades cotidianas [5], reflete uma interação complexa entre elementos biológicos, sociodemográficos e de comportamento, o que resulta na grande diversidade de perfis de pacientes com essa queixa [6-8].

Quando a DL não pode ser associada a uma causa específica e detectável — como fraturas, tumores, infecções ou compressão nervosa severa — ela é chamada de “inespecífica”. Essa classificação se aplica à maioria dos diagnósticos, correspondendo a cerca de 80% a 90% de todos os casos [9]. Apesar de sua natureza aparentemente benigna, a condição mascara um risco substancial. Na ausência de uma abordagem apropriada, que contemple a educação do paciente e estratégias para o autogerenciamento, uma fração considerável dos casos (cerca de 23%) evoluem para a cronicidade, definida pela persistência da sintomatologia por mais de 12 semanas [10-11].

No Brasil, a Atenção Primária à Saúde (APS) é a base do sistema de saúde, designada para ser a principal responsável pelo manejo integral e contínuo da maioria das condições da população, incluindo a DL [12]. A lógica dessa política é resolver problemas de alta prevalência de forma eficiente e sustentável, evitando assim a sobrecarga dos níveis mais especializados do sistema. Dentro desta estrutura, o fisioterapeuta é um profissional fundamental, sendo que sua função vai além da reabilitação, englobando a avaliação de riscos, a identificação de sinais de alerta para doenças graves (“bandeiras vermelhas”) e o tratamento da maioria dos casos de DL inespecífica diretamente na APS [13].

Diante deste panorama, esta revisão integrativa tem como objetivo sintetizar e analisar a evidência científica sobre o papel do fisioterapeuta no manejo da DL inespecífica na APS. A análise busca não apenas descrever as intervenções eficazes, mas também discutir os desafios de implementação, baseado em evidências e alinhado às mais recentes políticas de saúde do Brasil.

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA

Caracterizada como uma dor que se limita à região entre a margem costal e a prega glútea superior, a DL pode incluir ou não a irradiação para a perna (ciatalgia) e acomete principalmente estruturas como músculos, articulações e discos intervertebrais. Adicionalmente, a condição é classificada de acordo com sua duração em: Aguda (inferior a 4 semanas), subaguda (de 4 a 12 semanas) e crônica (superior a 12 semanas) [13].

Quanto à sua etiologia, a DL é classificada como específica, quando há uma causa definida (como hérnia de disco com compressão nervosa, fraturas ou tumores), ou inespecífica, que corresponde a mais de 80% dos casos vistos na APS e, na maioria das vezes, melhora em poucas semanas [13].

Aprofundando as causas, a DL é predominantemente de origem mecânica (97% dos casos), sendo o torção ou estiramento muscular a causa mais comum (70%), seguida por processos degenerativos (10%), hérnia de disco (4%), fratura por compressão osteoporótica (4%) e estenose do canal vertebral (3%). As demais origens são raras, com as doenças viscerais respondendo por 2% dos casos e outras condições não mecânicas por apenas 1% [13].

Traumatismos de repetição e sobrecarga são causas comuns de DL crônica de origem mecânica, muitas vezes resultante de lesões no ambiente de trabalho. A maioria dos pacientes que sofrem de DL limitante para suas atividades acabam por ter episódios de dor recorrentes [14].

Os fatores de risco são pouco claros na literatura, uma vez que a DL tem caráter multifatorial. Quanto à idade, muitos estudos não apontam diferenças significativas entre a sua progressão e a prevalência de DL – sugerindo que a causa da dor seja similar em pacientes jovens e idosos (má postura e sobrecarga) porém por motivos diferentes (fatores laborais na juventude vs. processos degenerativos da idade) [15 – 17].

A literatura demonstra uma prevalência significativamente maior de DL no sexo feminino em comparação ao masculino. Este resultado, que indica uma forte associação entre dor e gênero, é consistente com pesquisas como a de Wynne-Jones et al. (2008) [17]. Acredita-se que essa diferença possa ser explicada por fatores como as influências hormonais, a dupla jornada de trabalho, menor volume muscular, maior percentual de gordura corporal e desvantagens socioeconômicas enfrentadas pelas mulheres [15].

O fato de a região lombar ser a principal seção da coluna a suportar as cargas do corpo, seja em repouso (estáticas) ou em movimento (dinâmicas), pode ser a razão para a elevada incidência de dor nessa área [18]. Embora a relação entre o Índice de Massa Corporal (IMC) e a DL careça de documentação científica robusta, a hipótese é que indivíduos com sobrepeso e obesidade estão mais suscetíveis à dor devido às mudanças na postura adotadas para contrabalançar o excesso de massa corporal [15].

A função laboral também é um fator importante, sendo que trabalhos braçais (construção civil, trabalho rural) e funções que exigem longos períodos de tempo em pé (profissionais da saúde e da limpeza) estão associados com maior incidência de DL [19].

O diagnóstico é clínico e, na maior parte dos casos, se resolve espontaneamente. Para boa avaliação da dor, o Ministério da Saúde recomenda o uso da Escala Visual Analógica (EVA) e o mnemômico “OPQRST” [13]:

Onset: Início da dor
Provocation: Fator precipitante
Quality: Tipo da dor
Radiation: Irradiação da dor
Symptoms: Sintomas associados
Time: Duração das crises

A solicitação precoce de exames de imagem para DL, na ausência de sintomas associados, não demonstra melhorar o quadro clínico do paciente – pelo contrário, essa prática pode elevar o risco de procedimentos invasivos desnecessários e, consequentemente, aumentar os custos gerais com os cuidados de saúde [13].

Os impactos da DL são complexos e vão além do físico, envolvendo aspectos psicológicos, comportamentais, sociais e sistêmicos. Kendall (1997) estabelece três principais consequências da DL, sendo elas a dor, a incapacidade e a redução na produtividade financeira [20]. Neste cenário, surgem as “bandeiras amarelas” (yellow flags) da DL, que são sinais de alarme para os impactos psicológicos da DL.

Estes sinais de alerta são definidos pelo mnemônico ABCDEFW:

A – Attitudes and Beliefs about Back Pain (“Atitudes e crenças sobre DL”): Refere-se a crenças disfuncionais e mal-adaptativas sobre a dor, como a percepção de que ela é inerentemente prejudicial e limitante. Tais crenças resultam em comportamentos de medo e evitação, cinesiofobia (medo do movimento), catastrofização dos sintomas e uma postura passiva frente ao processo de reabilitação.
B – Behaviours (“Comportamentos”): Abrange comportamentos mal-adaptativos que reforçam a incapacidade funcional. Destacam-se a evitação de atividades e o repouso prolongado, a baixa adesão a exercícios — frequentemente em um ciclo de “picos e vales” (boom-bust) —, a dependência de auxílios externos (órteses, bengalas) e o aumento do uso de substâncias como o álcool, além da piora na qualidade do sono.
C – Compensation Issues (“Fatores de Compensação”): Refere-se aos fatores litigiosos e de compensação que atuam como barreiras à recuperação. Engloba a ausência de incentivo financeiro para o retorno ao trabalho, a burocracia e os litígios no acesso a benefícios, um histórico de afastamentos laborais prolongados e a percepção de uma gestão de caso ineficaz ou punitiva por parte do sistema de seguridade.
D – Diagnosis and Treatment (“Diagnóstico e Tratamento”): Fatores iatrogênicos: a conduta do profissional que gera medo e passividade (linguagem nocebo, foco na incapacidade) e as expectativas disfuncionais do paciente sobre o tratamento.
E – Emotions (“Emoções”): A dimensão afetiva da dor: quadros de humor deprimido, ansiedade com hipervigilância aos sintomas, irritabilidade e medo condicionado ao movimento (cinesiofobia).
F – Family (“Família”): A dinâmica familiar como fator de risco. Inclui tanto respostas disfuncionais (superproteção, comportamento punitivo) que reforçam a incapacidade, a limitação de atividades (como a sexualidade), quanto a ausência de suporte social e de apoio para o retorno à rotina.
W – Work (“Trabalho”): Fatores laborais, abrangendo a dimensão biomecânica (trabalho manual pesado, posturas mantidas, vibração) e a psicossocial. Esta última inclui insatisfação e estresse no trabalho, ausência de apoio da gestão, e a falta de programas de retorno gradual e adaptado às atividades.

Diante disso, uma importante responsabilidade do profissional de saúde que avalia um paciente com DL é estar atento também às “bandeiras vermelhas” (red flags) — indicadores clínicos que sugerem a presença de uma doença sistêmica grave ou comprometimento neurológico iminente – como fraturas, tumores ou a síndrome da cauda equina [13].

Entre os principais sinais de alerta que exigem investigação aprofundada estão:

Início dos sintomas em pacientes com menos de 20 ou mais de 70;
Histórico de câncer;
Imunossupressão (por HIV ou uso crônico de corticoides);
Perda de peso involuntária;
Febre associada;
Sinais de dor de origem inflamatória;
Dor de característica não mecânica (que não melhora com repouso e piora à noite);
Diagnóstico prévio de osteoporose.

No Brasil, cerca de 7 em cada 10 pessoas dependem exclusivamente do SUS para atendimento de saúde, o que corresponde a mais de 150 milhões de brasileiros. A APS é a principal porta de entrada e o núcleo organizador do SUS [12]. De forma descentralizada ela busca oferecer um cuidado integral que abrange desde a prevenção de doenças e promoção da saúde até o tratamento e reabilitação. Sua função essencial é resolver a maioria dos problemas de saúde da população e organizar o fluxo de pacientes para os outros níveis da rede, quando necessário, garantindo um atendimento mais racional e eficiente [12].

Apesar de sua proposta universal e integral, o SUS enfrenta entraves estruturais e operacionais que comprometem a efetividade da APS, especialmente no manejo de condições crônicas como a DL. O subfinanciamento histórico, agravado por medidas de austeridade fiscal e a descontinuidade de políticas públicas resultaram na redução da cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF), na fragilização dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) – atualmente reformulada na eMulti – e na diminuição de ações interdisciplinares e educativas nas unidades de saúde [21, 22].

Na prática, observa-se a predominância de atendimentos centrados na resposta imediata à demanda, com baixa personalização, pouca escuta qualificada e dificuldades para o estabelecimento de vínculo entre profissionais e usuários. A renovação de receitas e a orientação genérica substituem o acompanhamento longitudinal, gerando frustração nas equipes e baixa adesão dos pacientes às recomendações de autocuidado [21].

Além disso, faltam recursos materiais, estrutura física adequada e medicamentos essenciais, o que leva muitos usuários a recorrerem ao setor privado, ampliando as desigualdades e comprometendo a confiança no sistema público [21]. A Promoção da Saúde, embora prevista como eixo estruturante da APS, tende a ocupar lugar marginal no cotidiano das equipes, sendo relegada a ações pontuais, sem continuidade nem articulação intersetorial [22, 23]. Nesse cenário, a efetividade das ações fisioterapêuticas na APS depende não apenas da competência técnica dos profissionais, mas também de condições institucionais que garantam vínculo, tempo, estrutura e continuidade do cuidado. Sem isso, até mesmo estratégias baseadas em evidências têm seu impacto reduzido.

3 METODOLOGIA

Para responder à complexidade do tema em questão, que envolve a interseção de práticas clínicas, experiências de pacientes e políticas de saúde, optou-se por uma metodologia de revisão integrativa da literatura, que permite a síntese de uma ampla gama de fontes de evidência e possibilita a combinação de dados quantitativos sobre a eficácia de intervenções (provenientes de ensaios clínicos e revisões sistemáticas), dados qualitativos sobre as perspectivas e experiências de pacientes e profissionais (provenientes de estudos qualitativos) e informações conceituais e normativas (provenientes de diretrizes clínicas e documentos de política pública).

Foi conduzida uma busca abrangente na literatura para identificar publicações relevantes. As seguintes bases de dados eletrônicas foram consultadas: PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Os termos de busca incluíram, em português e inglês: “Dor Lombar”, “Fisioterapia”, “Atenção Primária à Saúde”, “Sistema Único de Saúde”, “Educação em Saúde”, “Biopsicossocial” e “eMulti”. Adicionalmente, foi realizada uma busca manual nas listas de referências de artigos de revisão e diretrizes clínicas de alta relevância (ex: diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence – NICE e documentos do Ministério da Saúde do Brasil) para capturar dados e informações que não foram identificadas na busca inicial.

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS

Diante da complexidade da DL e da crescente inserção da fisioterapia na APS, este artigo organiza as evidências disponíveis em três eixos analíticos. O primeiro aborda o arsenal terapêutico do fisioterapeuta na APS, reunindo as principais modalidades e recomendações com respaldo científico. O segundo eixo discute as estratégias educativas voltadas à autonomia do paciente, destacando elementos essenciais para a autogestão da dor. Por fim, o terceiro eixo examina a lacuna entre a evidência e a prática, identificando barreiras estruturais, profissionais e socioculturais no contexto do SUS, e propondo caminhos viáveis para qualificar o cuidado. Ao articular esses três planos — técnico, educativo e sistêmico — busca-se contribuir para uma prática fisioterapêutica mais eficaz, integrada e centrada na pessoa.

1.1 Primeiro eixo – O Arsenal Terapêutico do Fisioterapeuta na APS: Uma Síntese da Evidência

O manejo da DL na APS exige uma abordagem multifatorial, que vá além do tratamento sintomático e incorpore estratégias baseadas em evidências, centradas na funcionalidade, autogerenciamento e redução de recorrências. A atuação fisioterapêutica nesse cenário tem ganhado robustez à medida que a literatura científica confirma os benefícios de terapias estruturadas e individualizadas.

Exercício Terapêutico: A Pedra Angular do Tratamento O exercício terapêutico é considerado a base do tratamento da DL inespecífica, sendo recomendado de forma consistente pelas principais diretrizes clínicas [24, 25, 26]. Ainda que não haja consenso sobre a superioridade de uma modalidade específica, há clara ênfase na variedade de opções que podem ser adaptadas às preferências do paciente e à experiência do terapeuta [26].

– Fortalecimento Progressivo e Estabilização

Programas de fortalecimento muscular progressivo demonstram reduzir a recorrência de episódios de DL e melhorar parâmetros de força e funcionalidade [27]. Em especial, intervenções em grupo na APS, como as descritas por Calatayud et al. (2020), mostraram ser superiores a programas tradicionais como o “Back School” na redução de recidivas e número de locais dolorosos [27]. Back School é um programa educativo que visa a prevenção e o tratamento da DL por meio da conscientização sobre a anatomia da coluna, posturas corretas, técnicas de movimentação e exercícios físicos específicos – além de promover a educação em saúde, busca capacitar os pacientes a adotarem hábitos posturais adequados no dia a dia, reduzindo a dor e prevenindo futuras lesões na região lombar. A combinação de fortalecimento com outros componentes, como consciência corporal, tem sido uma estratégia eficaz dentro de programas multimodais [28].

– Exercícios Aeróbicos

Exercícios aeróbicos também são recomendados como parte do plano terapêutico, atuando de forma complementar ao fortalecimento na melhoria da mobilidade e do condicionamento físico geral [26, 28]. A literatura reconhece seu papel na abordagem global da dor crônica, embora, novamente, sem estabelecer uma modalidade isoladamente superior.

– Abordagens Específicas

Entre as abordagens específicas, o Método McKenzie é uma das técnicas mais descritas e utilizadas, que se vale de exercícios específicos de extensão e movimentos repetitivos para identificar e corrigir padrões posturais e disfunções da coluna vertebral. O objetivo é aliviar a dor, promover a autocorreção e prevenir recidivas, capacitando o paciente a controlar seus sintomas por meio de exercícios autogerenciados. Baseado em avaliação mecânica e participação ativa do paciente, o Método McKenzie também mostrou superioridade funcional em comparação ao método Back School [29], embora sua eficácia seja mais evidente nos casos agudos do que nos crônicos [14]. O yoga também aparece com forte evidência de eficácia no curto prazo e moderada no longo prazo no tratamento da lombalgia crônica [14, 30].

Terapia Manual: Uma Ferramenta Adjuvante

A terapia manual apresenta resultados mais favoráveis quando integrada a outras intervenções, como programas de exercícios e terapias psicossociais [25]. Técnicas como a manipulação osteopática têm suporte de meta-análises para a DL aguda e crônica [14]. Massagem, por sua vez, apresenta evidência de baixa qualidade e benefícios limitados ao curto prazo [14]. As diretrizes apontam ainda que o uso isolado de recursos passivos como eletroterapia e tração devem ser evitados [25].

Intervenções Comportamentais e Psicológicas

Reconhecendo a natureza biopsicossocial da DL, diversas diretrizes recomendam intervenções comportamentais e psicológicas, especialmente em pacientes com risco de cronificação [24-26]. A educação em neurociência da dor, por exemplo, tem se mostrado eficaz na redução da catastrofização e da cinesiofobia, embora a adesão por parte dos profissionais ainda seja limitada [28]. A combinação de intervenções físicas com suporte psicológico apresenta forte respaldo para grupos específicos de pacientes [25].

Estratificação de Risco: O Papel da Ferramenta STarT Back

A abordagem STarT Back propõe o uso de um questionário de 9 perguntas que objetiva a estratificação de pacientes com DL em baixo, médio ou alto risco de cronificação, por meio de um instrumento breve que avalia fatores físicos e psicossociais [31]. Essa classificação orienta tratamentos escalonados e custo-efetivos.

Pacientes de baixo risco (escore 0-3) geralmente apresentam bom prognóstico e se beneficiam de uma única consulta clínica de alta qualidade, focada em educação, esclarecimento sobre o curso benigno da condição, incentivo à atividade, retorno às rotinas habituais e uso racional de analgésicos. A meta é promover o autogerenciamento e evitar rotular ou medicalizar excessivamente o quadro.

Já os de médio risco (escore 4-9, sem componente psicossocial identificado) devem receber, além das orientações básicas, um plano estruturado de fisioterapia baseado em evidências, com foco na redução da dor e incapacidade, promoção de funcionalidade e prevenção de recorrência. O tratamento pode incluir exercícios específicos ou gerais, técnicas manuais, educação e reforço ao autogerenciamento.

Para os casos de alto risco (escore 4-9, com forte componente psicossocial identificado) exigem uma abordagem mais intensiva, geralmente composta por seis sessões individuais ao longo de três meses, conduzidas por fisioterapeutas treinados em técnicas cognitivo-comportamentais associadas à reabilitação física. Nesses casos, o foco está em intervenções personalizadas sobre crenças disfuncionais, emoções negativas, estratégias de enfrentamento e obstáculos psicossociais (como sinais de Yellow Flags) [31].

Testada no Reino Unido, a estratégia mostrou-se eficaz e custo-efetiva, evitando overtreatment nos casos leves e otimizando recursos nos casos mais complexos. Na realidade da APS brasileira, a adoção do STarT Back exigiria capacitação dos profissionais em avaliação psicossocial, flexibilização da agenda para atendimentos estratificados e maior articulação entre níveis de atenção. Ainda assim, trata-se de uma ferramenta promissora para o manejo racional e individualizado da lombalgia, especialmente com a ferramenta disponível on-line. Um ponto relevante para a aplicação na realidade brasileira é a observação de Beneciuk et al. (2017) de que pacientes de baixo risco de cronificação com status socioeconômico baixo demonstraram-se mais propensos a desfechos desfavoráveis que aqueles de risco similar porém com status alto [32].

1.2 Segundo eixo – A Educação em Saúde como Pilar do Cuidado

A educação do paciente é uma das estratégias com maior apoio na literatura, sobretudo nos casos agudos. Sessões educativas intensivas, com orientações sobre manter-se ativo, evitar repouso prolongado e compreender o caráter autolimitado da DL, mostraram-se eficazes para retorno ao trabalho e redução da dor a longo prazo [14]. Mais do que fornecer informações, trata-se de promover uma mudança de atitude em relação à dor, encorajando o protagonismo do paciente no seu próprio cuidado.

No contexto brasileiro, a literatura reforça a importância da educação contínua, da comunicação sobre o prognóstico favorável e da promoção de estratégias de autogerenciamento [33]. A abordagem centrada no paciente, com valorização da escuta e empoderamento, é uma constante nas diretrizes atuais [30]. A seguir, propõe-se uma síntese dos sete pilares fundamentais para a autogestão da lombalgia sustentados diretamente pelas evidências revisadas.

Os Sete Pilares da Autogestão:

1 – Desmistificação da Dor

O primeiro pilar é a desmistificação da dor, com foco em explicar sua natureza benigna na maioria dos casos e reduzir crenças catastróficas e o medo do movimento. Essa abordagem é respaldada tanto pelas diretrizes europeias quanto pelos princípios do STarT Back, que preconizam a educação em neurociência da dor como forma de reduzir cinesiofobia e promover reabilitação ativa [28, 14, 30, 31].

2 – Autogerenciamento da Dor

O segundo pilar consiste em promover o autogerenciamento da dor, que envolve estratégias comportamentais, manutenção de rotinas e autonomia para lidar com crises leves sem necessidade imediata de assistência profissional. Essa competência é central no modelo de cuidado estratificado e é reiterada como objetivo terapêutico nos três níveis de risco [31].

3 – Identificação de “Bandeiras Vermelhas”

O terceiro pilar diz respeito à identificação de bandeiras vermelhas — sinais de alerta que justificariam avaliação adicional. Embora as diretrizes recomendem que o profissional esteja atento a esses sinais, seu ensino direto ao paciente ainda é pouco enfatizado nos protocolos [30, 33].

4 – Manutenção da Atividade Física

O quarto pilar é a manutenção da atividade física, que permanece como uma das poucas intervenções recomendadas de forma robusta e consistente pelas diretrizes nacionais e internacionais, independentemente da modalidade de exercício – contanto que seja supervisionado por profissional competente e informado quanto às cargas e intensidade do exercício [14, 30, 31, 33].

5 – Cuidados Ergonômicos

Embora a DL seja amplamente estudada em relação à sua alta prevalência entre trabalhadores, poucos estudos exploram como preveni-la efetivamente no ambiente ocupacional [34, 35]. Há evidência de que intervenções ergonômicas combinadas com exercícios resistidos e supervisionados, aplicadas por mais de 10 semanas, reduzem a dor e melhoram a função em profissionais expostos a sobrecarga física, como trabalhadores da saúde e da indústria [34-36].

Além do contexto laboral, fatores como a posição ao dormir também interferem nos sintomas e devem ser abordados com educação postural [37]. Comparações entre intervenções sugerem que exercícios corretivos supervisionados são mais eficazes do que orientação passiva sobre ergonomia [38].

Na APS, essas evidências abrem caminho para ações educativas e preventivas com foco territorial, seja por meio de grupos, visitas a locais de trabalho ou campanhas em parceria com escolas e empresas. Atuar na ergonomia é uma estratégia concreta de promoção da saúde musculoesquelética e prevenção de recorrências.

6 – Abordagem Biopsicossocial

O sexto pilar é a incorporação de uma abordagem biopsicossocial, que reconhece o papel de fatores emocionais, cognitivos e contextuais na experiência da dor. O STarT Back é um exemplo de modelo que operacionaliza essa lógica na prática clínica, especialmente em pacientes de risco elevado, com uso de técnicas cognitivo-comportamentais integradas ao cuidado físico [24-26, 31].

7 – Plano de Ação para Crises

Embora recorrências sejam comuns em pacientes com DL crônica, elas não significam regressão no quadro — mas sim a necessidade de ajustar temporariamente a rotina [39]. Nesse contexto, serviços como o NHS e redes australianas propõem planos de ação por escrito para “flare-ups“, que orientam o paciente a reconhecer gatilhos, controlar sintomas e agir precocemente [39, 40].

As principais recomendações incluem:

Reduzir a atividade, sem recorrer ao repouso absoluto;
Manter-se móvel, com exercícios previamente prescritos;
Utilizar as medicações prescritas de forma regular e não apenas sob dor intensa;
Retomar metas anteriores de exercício, até melhora;
Identificar e registrar gatilhos físicos, emocionais ou contextuais.

A APS pode incorporar esse modelo como ferramenta educativa na alta fisioterapêutica, entregando orientações por escrito ao paciente e promovendo sua autonomia em futuras exacerbações. Essa abordagem fortalece o cuidado longitudinal, reduz a dependência de reconsultas desnecessárias e amplia a autoconfiança do paciente frente à dor.

Estratégias Educativas Efetivas na APS

Além do conteúdo educativo, o modo como a informação é transmitida também influencia a adesão e a transformação de comportamento. A literatura revisada aponta como essencial a utilização da comunicação terapêutica, com escuta ativa, empatia e linguagem acessível. Essa abordagem está presente tanto na literatura nacional quanto no modelo do STarT Back, e permite abordar preocupações específicas e promover segurança na retomada de atividades [28, 30, 31, 33].

– Comunicação Terapêutica

A comunicação terapêutica, ao validar a experiência do paciente e ao mesmo tempo oferecer explicações compreensíveis sobre o processo doloroso (incluindo conceitos de neurociência da dor e centralização dos sintomas) em uma linguagem que o paciente entenda, favorece o engajamento no plano de cuidado e reduz crenças catastrofizantes, como a ideia de que “a coluna está desgastada” ou “fora do lugar”. Inserida na APS, essa abordagem educativa fortalece o vínculo, qualifica o cuidado contínuo e amplia o repertório do paciente frente às oscilações do quadro.

– Recursos Visuais e Práticos

Apesar da ampla recomendação para uso de linguagem acessível e materiais educativos na abordagem da DL, ainda há escassez de evidências robustas sobre o impacto isolado dos recursos visuais e práticos na melhora clínica. Um estudo piloto brasileiro combinou aulas teóricas baseadas no livro “Explicando a Dor” de Rodrigo Rizzo com exercícios funcionais em pacientes com lombalgia crônica, observando melhora na dor e funcionalidade [41]. Ainda que o estudo não isole o efeito dos recursos visuais em si, ele sugere que materiais didáticos sistematizados, aplicados em sessões regulares, podem favorecer o engajamento. Na APS, ferramentas como cartilhas ilustradas, modelos anatômicos e vídeos simples podem ser valiosas para traduzir conceitos complexos da neurofisiologia da dor e orientar o autocuidado de forma mais efetiva, sobretudo em contextos de baixo letramento em saúde.

– Envolvimento da Rede de Apoio

Embora não tenham sido encontradas referências específicas sobre o envolvimento da rede de apoio no manejo da DL, esse pode ser um elemento promissor no contexto da ESF. Orientar familiares e cuidadores sobre a condição, promover escuta ativa no domicílio e articular o cuidado com agentes comunitários pode fortalecer o vínculo terapêutico e ampliar a adesão às orientações fisioterapêuticas, sobretudo em territórios de vulnerabilidade social.

1.3 Terceiro eixo – A Lacuna entre a Evidência e a Prática: Barreiras e Facilitadores no SUS

Apesar do avanço no corpo de evidências sobre a atuação fisioterapêutica na DL, a implementação dessas práticas na APS brasileira enfrenta uma série de entraves. Essas barreiras são de natureza sistêmica, profissional e sociocultural, e seu enfrentamento exige estratégias adaptadas à realidade do SUS.

Barreiras Sistêmicas e Organizacionais

A desvalorização histórica da reabilitação no financiamento do SUS e a precariedade estrutural de muitas unidades dificultam a consolidação de ações educativas, interdisciplinares e em grupo [21-23]. A organização do processo de trabalho centrado na demanda imediata e o tempo restrito por consulta individual são obstáculos recorrentes. Uma possível resposta a esse cenário é a ampliação dos atendimentos em grupo e o uso de tecnologias educativas de baixo custo, como vídeos e folhetos ilustrados [39, 41].

Barreiras Profissionais

Muitos profissionais formados sob a lógica biomédica ainda apresentam baixa familiaridade com abordagens centradas na pessoa, como a educação em dor, o uso da comunicação terapêutica e a valorização do autogerenciamento [14, 28, 31]. Soma-se a isso a escassez de espaços institucionais para educação permanente. A incorporação de ferramentas como o STarT Back [31], aliada a protocolos simplificados de estratificação e planos de ação por escrito [39, 40], pode favorecer uma prática clínica mais alinhada à evidência.

Barreiras Relacionadas ao Paciente

As barreiras também se manifestam no nível do paciente, com destaque para o baixo letramento em saúde, crenças culturais sobre repouso e estrutura corporal e dificuldades socioeconômicas que limitam a adesão [14, 33]. A atuação de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) pode ser fundamental para reforçar orientações, esclarecer dúvidas e acompanhar o processo educativo de forma mais próxima e contínua [23].

Facilitadores e Soluções Propostas no Contexto do SUS

Apesar dos desafios, a APS possui atributos estruturantes — como o vínculo longitudinal, a territorialização e o foco na prevenção — que favorecem a implementação de soluções criativas e custo-efetivas. A articulação com a eMulti pode viabilizar a produção ou adaptação de materiais educativos, enquanto grupos de educação em dor e exercícios supervisionados têm demonstrado bons resultados na redução da dor e da incapacidade [28, 41]. A adoção de planos de ação para crises, o uso de recursos visuais acessíveis e o engajamento da rede de apoio comunitário aparecem como estratégias promissoras para a construção de um cuidado fisioterapêutico mais eficaz e sustentável na APS [39-41].

5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS

A dor lombar (DL) representa um desafio significativo de saúde pública global, com alta prevalência e impacto socioeconômico substancial – tanto em nível individual quanto nos sistemas de saúde. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da Atenção Primária à Saúde (APS), é a porta de entrada essencial para o manejo dessa condição. Dentro desse contexto, o fisioterapeuta emerge como um profissional de relevância ímpar, cuja atuação transcende a reabilitação, abrangendo a avaliação, identificação de sinais de alerta e tratamento da maioria dos casos de DL inespecífica diretamente na APS.

Esta revisão organizou a literatura sobre o manejo da DL inespecífica pelo fisioterapeuta na APS brasileira, articulando os achados em três eixos principais: o arsenal terapêutico do fisioterapeuta, a educação em saúde como pilar do cuidado e a lacuna entre a evidência e a prática no SUS.

No que tange ao arsenal terapêutico, o exercício terapêutico, com suas diversas modalidades (fortalecimento progressivo, exercícios aeróbicos, e abordagens específicas como McKenzie e Yoga), é consistentemente apontado como a pedra angular do tratamento. A terapia manual, embora eficaz, mostra-se mais benéfica quando integrada a outras intervenções. Intervenções comportamentais e psicológicas são cruciais, especialmente para pacientes com risco de cronificação, reforçando a natureza biopsicossocial da dor. A estratificação de risco, exemplificada pela ferramenta STarT Back, surge como um instrumento promissor para guiar tratamentos escalonados e custo-efetivos, otimizando recursos e evitando tratamentos desnecessários.

A educação em saúde foi destacada como um pilar fundamental do cuidado, com a desmistificação da dor, o autogerenciamento, a manutenção da atividade física, os cuidados ergonômicos e a abordagem biopsicossocial como fatores essenciais para a autonomia do paciente. A comunicação terapêutica, o uso de recursos visuais e práticos e o envolvimento da rede de apoio são estratégias educativas eficazes que promovem a adesão e a transformação de comportamento.

Contudo, a implementação dessas práticas na APS brasileira enfrenta barreiras significativas. As barreiras sistêmicas e organizacionais, como o subfinanciamento e a precariedade estrutural, dificultam a consolidação de ações interdisciplinares. As barreiras profissionais, relacionadas à formação biomédica e à escassez de educação permanente, limitam a adoção de abordagens centradas na pessoa. Por fim, as barreiras relacionadas ao paciente, como o baixo letramento em saúde e as dificuldades socioeconômicas, impactam a adesão ao tratamento. Apesar desses desafios, a APS, com seus atributos de vínculo longitudinal e territorialização, oferece um terreno fértil para a implementação de soluções criativas e custo-efetivas, como grupos de educação em dor, planos de ação para crises e o engajamento de agentes comunitários de saúde.

Em suma, a atuação do fisioterapeuta na APS é multifacetada e essencial para o manejo eficaz da DL. A integração de abordagens baseadas em evidências, a educação em saúde e a superação das barreiras existentes no SUS são cruciais para qualificar o cuidado, promover a autonomia do paciente e reduzir o impacto da DL na saúde pública brasileira. É imperativo que políticas públicas e investimentos continuem a fortalecer a APS e a valorizar o papel do fisioterapeuta, garantindo que a população tenha acesso a um cuidado integral e de qualidade. Nesse sentido, espera-se que os achados aqui discutidos possam subsidiar práticas mais resolutivas e fomentar futuras pesquisas e políticas voltadas à reabilitação musculoesquelética na APS.

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¹ Fisioterapeuta da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba. e-mail: marileyribas@yahoo.com.br