O PAPEL DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NO DESENVOLVIMENTO DE ESTRESSE EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS

Débora Macedo Cabral
Orientador: José Lucivan Miranda
Fortaleza – março/2005
Resumo
Objetivos: O estresse neonatal tem atraído cada vez mais a atenção de pesquisadores e profissionais de saúde. Como o recém-nascido prematuro parece ser ainda mais vulnerável que os demais aos estímulos nocivos das unidades de terapia intensiva, o objetivo desta revisão é analisar os principais fatores causadores de estresse inerentes ao serviço de terapia intensiva neonatal.
Métodos: Foram revistos artigos publicados, livros de texto e material eletrônico concernentes ao estresse neonatal em prematuros e às suas possíveis fontes geradoras na unidade de terapia intensiva.
Resultados: Apesar de desempenhar papel crucial na manutenção da vida de recém-nascidos prematuros, a unidade de terapia intensiva pode exercer efeitos indesejados sobre o bebê, provocando reações compatíveis com estresse neonatal.
Conclusões: A compreensão dos efeitos deletérios do ambiente, e mesmo da terapêutica, da unidade de terapia intensiva sobre os recém-nascidos prematuros é essencial para se perceber que preservar os bebês de estímulos nocivos desnecessários e minimizar os inevitáveis é parte integrante do tratamento.
Palavras-chave: recém-nascido, prematuro, estresse, dor.
Introdução
Durante os primeiros dias de vida, a maioria dos recém-nascidos prematuros (RNPT), ou seja, aqueles nascidos antes de 37 semanas de gestação1, tem apenas a unidade de terapia intensiva (UTI) como experiência pós-natal.
Mesmo que indiscutivelmente meritória, a mesma tecnologia usada para manter vivos recém-nascidos de risco, cada vez menores e mais imaturos, é capaz de produzir numerosos efeitos indesejáveis2. Se por um lado isso se deve à natureza mecanicista das unidades, por outro é potencializado pela imaturidade do organismo do bebê.
O período perinatal é reconhecido como um período crítico de aumento de plasticidade do cérebro, e a exposição repetitiva a dor e ao estresse poderia causar efeitos mais profundos na citoarquitetura cerebral do RNPT3.
Diametralmente oposta ao ambiente intra-útero, a UTI inflige ao neonato inúmeras situações e procedimentos agressivos ou mesmo deletérios. A excessiva luminosidade, os ruídos, a manipulação e interrupção constante do sono, a solidão da incubadora e os inúmeros procedimentos dolorosos (intubação orotraqueal, colheita de sangue, punção do calcâneo, administração de medicamentos intravenosos, etc.) podem desencadear reações fisiológicas e comportamentais compatíveis com estresse. É possível citar, dentre outras, as alterações de freqüência cardíaca e respiratória, liberação de cortisol e catecolaminas, alterações da pressão intracraniana e do volume sangüíneo cerebral, potenciais deflagradores de hemorragias intracranianas. Fato que levou o Ministério da Saúde brasileiro a afirmar que os cuidados para preservar o recém-nascido da dor e do estresse podem ser denominados cuidados cerebrais3, 4.
O estresse neonatal desenvolvido por prematuros dentro das UTIs tem despertado cada vez mais a atenção de neonatologistas e cuidadores. Todavia, como ainda acontece com a dor, o reconhecimento dos sinais de estresse por parte dos profissionais de saúde persiste extremamente deficiente. Essa dificuldade contribui sobremaneira para o fracasso na sua prevenção, diagnóstico e manejo.
Nesse contexto, o presente estudo pretende, através de uma revisão da literatura recente, elucidar as manifestações do estresse em neonatos prematuros e o papel desempenhado pela unidade de terapia intensiva na gênese deste conjunto de reações, visando proporcionar-lhes mais conforto e qualidade de vida.
Estresse Neonatal
LEMONS define estresse como um fator físico, químico ou emocional que causa tensão corporal ou mental5. Citando o Merriam Webster\’s Collegiate Dictionary, a American Academy of Pediatrics afirma ser um conjunto de reações não específicas (fisiológicas, metabólicas, comportamentais) a um agente agressivo6. Essas reações podem ser próprias, características do agente estressante, ou generalizadas e inespecíficas.
A dor é sempre estressante, mas o estresse não é necessariamente doloroso. Muitos outros estímulos podem sobrecarregar o RN: ruídos, excesso de luminosidade, manipulação, má postura na incubadora, etc.
Apesar de o estresse neonatal ter sido ignorado durante muito tempo, estudos recentes afirmam que as respostas ao estresse causado por procedimentos invasivos estão presentes entre a 23ª e 24ª semana de gestação3.
Porém, para que o profissional de saúde seja capaz de diagnosticar o estresse em recém-nascidos é condição si ne qua non que este possa reconhecer os seus sinais fisiológicos e comportamentais.
No ano de 2002, o Ministério da Saúde do Brasil elencou alguns sinais considerados característicos de estresse neonatal7:
TABELA1 Sinais de estresse autonômicos
TABELA2 Sinais de estresse motores
TABELA3 Sinais de estresse no controle de estado e atenção
Contudo, por existirem inúmeros itens a serem observados e por não haver na literatura nenhuma escala de avaliação do estresse neonatal, exigem-se do cuidador atenção individualizada e sensibilidade para se perceber o desconforto do RN.
Vale ainda ressaltar que circunstâncias estressantes aos prematuros inferem em queda na saturação de oxigênio, flutuação da pressão intracraniana e do volume sangüíneo cerebral3, elevação crônica dos níveis de cortisol e catecolaminas8, catabolismo protéico e lipídico e hiperglicemia3.
É essencial à integridade física e psicológica dos RNs internados em UTI que se insiram na rotina a prevenção (evitando estímulos nocivos inúteis)6 e o manejo do estresse, com recursos farmacológicos e não farmacológicos. O bem estar e a qualidade de vida dos RNs precisa ser uma meta de toda a equipe.
A Dor
De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor, dor é uma experiência sensorial e emocional associada a penas reais ou potenciais aos tecidos ou descrita em função dessas penas6, 9. Porém, a expressão de dor de um recém-nascido não se enquadra fielmente nesta definição, uma vez que o paciente não é capaz de relatá-la.
No fim da gestação o feto desenvolve os elementos anatômicos, neurofisiológicos e hormonais necessários para perceber a dor. Completando este processo aproximadamente na 24ª semana de idade gestacional, os prematuros demonstram reações à dor equivalentes ou mesmo superiores a de crianças maiores e a de adultos9, 10.
No último trimestre da gestação ocorre o desenvolvimento das conexões espinotalâmicas e talamocorticais. Estas vias, como as demais, concluem os mecanismos excitatórios antes que os inibitórios estejam maduros. Desta forma, durante esse período, a transmissão supra-espinal dos impulsos de dor é facilitada, enquanto que a modulação destes impulsos é rudimentar3. Assim, ratificam-se os estudos que afirmam ser o RNPT mais susceptível à dor que o RNT e que geram respostas ainda mais agudas e vigorosas11.
Após um estímulo doloroso, o RN sofre alterações na freqüência cardíaca e respiratória, hipóxia – tanto pela desorganização dos movimentos do diafragma, como pela vasoconstrição pulmonar -, mudanças no volume sangüíneo cerebral11 e flutuação da pressão intracraniana. Sucede-se também a liberação dos chamados hormônios do estresse como cortisol, adrenalina e noradrenalina. É possível que alguns RNs desencadeiem convulsões por dor11.
Kopellman (1998)12 sugere que, após episódios de dor aguda, RNPTs podem apresentar períodos de hipersensibilidade. Tal situação levaria à potencialização dos estímulos dolorosos e a reconhecer estímulos desagradáveis não dolorosos como dolorosos, inclusive apresentando as respostas fisiológicas e comportamentais da dor.
Presume-se que um RN internado em UTI seja submetido diariamente a algo entre 50 e 150 procedimentos potencialmente dolorosos13. Encontra-se, portanto uma nova situação: a dor prolongada ou crônica.
Diante desta circunstância pode haver:
– Mudanças no metabolismo energético, levando ao catabolismo protéico e lipídico e a hiperglicemia3;
– Alterações no status de coagulação e no volume sangüíneo cerebral, aumentando as chances de sangramento intracraniano súbito, principalmente nas primeiras 24 h de vida11;
– Estado de estresse crônico, pela persistência de elevados níveis séricos de catecolaminas e cortisol11;
– Desenvolvimento alterado do sistema de dor, associado com diminuição do limiar da dor durante o desenvolvimento14;
– Alterações permanentes na organização neuronal e sináptica14, 15,16;
– Maior vulnerabilidade aos distúrbios de estresse e ansiedade quando adultos15.
Estudos recentes enfatizam ainda que apresentam sinais de dor os bebês sob ventilação mecânica em uso de cânula orotraqueal17,18 e quando submetidos à sondagem gástrica19.
A avaliação da dor
Nos últimos dez anos, os sinais para o reconhecimento da dor no RN foram largamente descritos20.
Os sinais físicos são representados pela modificação da freqüência cardíaca, da pressão arterial, da freqüência respiratória e da saturação de oxigênio. Os sinais comportamentais são representados pela mímica facial, atitude corporal e pelo contato estabelecido com o examinador20, 21.
Embora objetivos, os sinais físicos ou fisiológicos não são específicos. Alterações análogas após um estímulo nociceptivo ou desagradável, mas não doloroso, são observadas. Portanto, os parâmetros fisiológicos parecem úteis para avaliar a dor na prática clínica, mas são insuficientes para decidir se o RN apresenta dor20, 22.
Já as medidas comportamentais, apesar de apresentarem respostas mais específicas, pecam pela subjetividade, uma vez que é dependente da interpretação do observador20,21,22.
Entretanto, no intuito de promover e padronizar o diagnóstico da dor no RN, alguns pesquisadores desenvolveram as denominadas escalas de avaliação, com base nos sinais comportamentais. Seguem-se alguns exemplos:
1. EDIN (Échelle Douleur Inconfort du Nouveau-né)23 – elaborada para o recém-nascido a termo (RNT) ou prematuro, aplicável até o 3º mês de vida; avalia dor prolongada e desconforto; utiliza expressão facial, movimentos do corpo, sono, relacionamento e reconforto; score de 0 a 15.
FIGURA1 Échelle Douleur Inconfort du Nouveau-né
2. DAN (Douleur Aiguë du Nouveau-né) 24 – elaborada para o RNT e RNPT, aplicável até o 3º mês; avalia dor aguda, breve; permite avaliar a eficácia de medidas preventivas da dor (sacarose, creme anestésico) ante um ato doloroso; utiliza expressão facial, movimentos e choro; score de 0 a 10.
FIGURA2 Douleur Aiguë du Nouveau-né (DAN)
3. PIPP (Premature Infant Pain Profile) 25 – desenvolvida para o RNPT; avalia dor aguda breve; mescla itens comportamentais e fisiológicos; utiliza uma semiologia de expressão facial muito detalhada, sendo o score melhor calculado a partir de um registro de imagens do bebê; a idade gestacional e o estado de sono/vigília intervêm diretamente no score final; os bebês mais prematuros e mais calmos antes do procedimento doloroso têm um aumento sistemático no escore final, pelo fato de apresentarem sinais menos evidentes; score de 0 a 21.
FIGURA3 Premature Infant Pain Profile
4. NFCS (Neonatal Facial Coding System) 26,27 – utilizável até o 18º mês; inicialmente publicada com 10 itens, foi validada na versão abreviada com 4 itens; esta escala se refere unicamente à “careta” para medir a intensidade da dor; sua semiologia refinada da expressão facial exige registro de imagens para melhor se calcular o score final; score de 0 a 10 para a versão de 10 itens e de 0 a 4 para a versão de 4 itens.
FIGURA4 Neonatal Facial Coding System
5. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) 22,28 – avalia expressão facial, choro, respiração, posição das pernas, posição dos braços, estado de sono/vigília; considera-se dor com o score superior a 3.
FIGURA5 Neonatal Infant Pain Scale
Para um diagnóstico preciso, é recomendável a avaliação dos sinais físicos e comportamentais e a eleição de uma escala de dor que mais se adeqüe ao paciente em questão.
A Separação dos Pais
Após o tempo de gestação, o RNPT sofre um afastamento radical dos pais. Além da separação do corpo da mãe, sofrida por todo RN, perde-se a possibilidade do aconchego e da atenção recebida em casa, expondo o bebê a uma danosa solidão.
Durante o período perinatal, as experiências de ruptura são capazes de causar maior impacto sobre o desenvolvimento neurobiológico e comportamental do RN. Segundo Anand et al (2000) 16, logo após o nascimento, quando há o desenvolvimento do circuito neuronal subjacente, o encéfalo está no seu momento mais susceptível a perturbações.
Em pesquisa realizada na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), o fisiologista Aldo Lucion e seus cooperadores perceberam sinais de lesão cerebral em ratos separados da mãe logo após o nascimento. Lesões essas que parecem ser perenes, às vezes até agravando-se29.
O manual do Método Canguru, elaborado pelo Ministério da Saúde brasileiro, defende que quando mãe e bebê ficam juntos depois do nascimento, inicia-se uma série de eventos sensoriais, hormonais, fisiológicos, imunológicos e comportamentais, muitos dos quais contribuem positivamente para a ligação da mãe a seu bebê, portanto, o desenvolvimento psicoafetivo do bebê pré-termo, confinado em sua incubadora e separado de seus pais, pode ser prejudicado7.
A solidão vivida na UTI pode também elevar, de forma crônica, os níveis séricos de cortisol, afetando o metabolismo, o sistema imunológico e o encéfalo do bebê7; podendo causar atraso no seu desenvolvimento cognitivo, motor e social.
Anand (2001) 14 afirma que a falta de estimulação tátil no período pós-natal pode levar a um desequilíbrio da apoptose neuronal fisiológica, impelindo à morte desregrada de neurônios.
O Ambiente físico da UTI neonatal
A repercussão das condições ambientais peculiares a UTI sobre recém-nascidos prematuros não pode ser desprezada, visto que afetam o estado fisiológico e neurocomportamental do bebê 2,3,30.
O avanço tecnológico dos últimos 40 anos massificou os cuidados do RN de alto risco, construindo um ambiente tecnicista, gerador de estresse 2. Os ruídos, a excessiva luminosidade, a constante manipulação e interrupção do sono configuram estímulos nocivos à integridade física, psicológica e ao desenvolvimento dos bebês.
Ruídos
A Agencia para a Proteção Ambiental dos EUA propôs um nível sonoro médio para os hospitais de 45dB durante o dia e 35 dB à noite31. De acordo com a Academia Americana de Pediatria, em UTI neonatal, o nível sonoro não deve exceder 55dB durante o dia e 35dB durante a noite, porém aconselha que ruídos acima de 45 dB dentro das incubadoras devem ser considerados como preocupantes 2,30. No Brasil, esses dados são inferiores aos níveis reais de 50-88dB 2.
O barulho dentro da UTI neonatal é resultado do conjunto dos ruídos produzidos pelos aparelhos (monitor cardíaco, oxímetro de pulso, ventiladores mecânicos,) e seus respectivos sistemas de alarme, pelos cuidados diretos com o RN (aspiração de secreções, banho, limpeza da incubadora, mudanças de decúbito) e pelo ruído de fundo (vozes, telefone, passos, rádio, etc.) 30.
Segundo Carvalho2, ruídos ente 70-80dB são suficientes para causar alterações fisiológicas, como: apnéia, bradicardia, queda da saturação de oxigênio, hipertensão arterial e aumento do fluxo sangüíneo cerebral; e alterações psicológicas, como: irritabilidade, distúrbios do sono, estresse, prejuízos à função intelectual e distúrbios de personalidade. Podem ainda lesar estruturas do aparelho auditivo e causar surdez30.
De encontro ao equívoco de que a incubadora protege o RN do barulho, a Comissão para Saúde Ambiental dos Estados Unidos, citada por Carvalho2, apresenta uma tabela comparativa referente ao ruído percebido pelo RN.
TABELA4 – Intensidade dos ruídos na incubadora.
Outra fonte significativa de ruído são as “rondas” médicas, com intensidade sonora variável entra 70-100 dB2.
Iluminação (Overbright)
A luz brilhante contínua adotada em alguns serviços de neonatologia é deletéria à saúde do bebê e pode levar ao estresse. Observam-se efeitos como o aumento da atividade, diminuição do sono, apnéia e bradicardia32. A exposição ininterrupta à luz pode inclusive provocar lesões sobre as estruturas ópticas, contribuindo para o agravamento da retinopatia da prematuridade, e desorganizar o ritmo circadiano hormonal12, 30,32. Fato que compromete o crescimento e o ganho de peso dos RNs, levando a um retardamento da alta hospitalar32.
Estudos recentes sugerem que a contínua penumbra também exerce efeito nocivo aos RNPTs, recomendando a utilização da luz cíclica (12h luz/ 12h penumbra) com intensidade luminosa entre 200-225 lux32.
Manipulação
Dentro da rotina de cuidados, toca-se demais nos RNPTs, muitas vezes desnecessariamente2. Em demasia, a estimulação tátil induz ao estresse, favorece a instabilidade fisiológica, hipoxemia, bradicardia, apnéia, hipertensão arterial, aumento da pressão intracraniana, alteração do fluxo sangüíneo cerebral, fadiga, aumenta o risco de infecção e altera o padrão de sono/vigília do bebê2, 30.
Supõe-se que o RN seja manipulado entre 196 e 286 vezes ao dia, sendo 36% pela manhã, 31% à tarde e 33% à noite2.
Considera-se favorável evitar o fracionamento dos procedimentos, preferindo realizá-los em bloco para oferecer ao neonato mais tempo livre para o sono.
Referências
1. Leite, J. A. A. Prematuridade e Anestesia. A Folha Médica 1992;105(2): 75-80.
2. Carvalho M. O ambiente da UTI Neonatal e sua repercussão na assistência ao recém-nascido. Anais do 2º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro; 1997. Rio de Janeiro: Ed Brás; 1997.
3. Bastos JV, Brunelli RCA.Efeitos da dor e do estresse sobre o sistema nervoso central dos recém-nascidos [citado 15 de janeiro de 2005]. Disponível em: http://www.interfisio.com.br/index.asp?.
fid=154&ac=6
4. Ministério da saúde: manual do curso de atenção individualizada ao RN baixo peso, Brasília, 2001.
5. Lemons, J.A. e cols. Prevention and management of pain and stress in the neonate. Pediatrics, 2000;105(2): 454-458.
6. American Academy of Pediatrics. Prevention and management of pain and stress in the neonate. Paediatrics & Child Health 2000;5(1):39-47.
7. Ministério da saúde: manual do curso de atenção individualizada ao RN baixo peso, Brasília, 2002.
8. Acolet D, Modi N, Giannakoulopoulos X, Bond C, Weg W, Clow A, Glover V.Change in plasma cortisol and cathecolamine concentrations in response to massage in preterm infants. Arch Dis Child. 1993; 68:29-31.
9. Espinosa, A. G., Mendonza, A. R. Dolor en Recién Nacidos. Acta Pediátrica de México 1997; 18(2): 94-95.
10. Storm H. Skin conductance and the stress response from heel stick in preterm infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2000;83:143-147.
11. Anand KS. Importância da dor neonatal [citado10 de janeiro de 2005]. Disponível em: http://www.medico.org.br/especialidade/neonatologia/IDNAnand.doc.
12. Kopellman B., e cols. Distúrbios respiratórios no período neonatal. São Paulo: ed. Atheneu, 1998.
13. Guinsburg, R., Avaliação e Tratamento da Dor no Recém-Nascido. J Pediatr. 1999;75(3): 149-159.
14. Anand KS. Repercussões a longo prazo da dor no período neonatal [citado 02 de janeiro de 2005]. Disponível em: http://www.medico.org.br/especialidade/neonatologia/repercussões.dor
15. Anand KJS et al. Long-term behavioral effects or repetitive pain in neonatal rat pups. Physiol Behav 1999;66:627-37.
16. Anand KJS. Effects of perinatal pain and stress. Prog Brain Res 2000;122:117-29.
17. Guinsburg R, Kopellman BI, AlmeidaMFB, Miyoshi MH. A dor do recém-nascido prematuro submetido a ventilação mecânica através de cânula traqueal. J Pediatr 1994;70(2):82-90.
18. Procianoy RS, Dor no recém-nascido. J Pediatr 1994;70(2):72-73.
19. Santos JA, Procianoy RS, Bohrer BBA, Noer C, Liberato GAS, Campelo JN. Os recém-nascidos sentem dor quando submetidos à sondagem gástrica? J Pediatr 2001;77(5):374-80.
20. Debillon T. Fiabilité des signes physiologiques et des signes comportementaux dans l’évaluation de la douleur chez le nouveau-né [citado 20 de dezembro de 2004]. Disponível em: www.atlantasante.com/douleurderbillon.htm.
21. Debillon T, Sgagerro B, Zupan V et al. Sémiologie de la douleur chez le prématuré. Arch Pediatr 1994, 1 : 1085-1092.
22. Guinsburg R., Balda CS, Berenguel RC, Almeida MFB, Tonelloto J, Santos AMN, et al. Aplicação da escalas comportamentais para a avaliação da dor em recém-nascidos. J. Pediatr. 1997;73(6):411-418.
23. Debillon T., Zupan V., Ravault FN., Magny J.F., Dehan M. Development and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch Dis Child Neonatal 2001, 85:36-41
24. Carbajal, R., Paupe, A., Hoenn, E., Lenclen, R., Olivier Martin, M. DAN : une échelle comportementale d’évaluation de la douleur aiguë du nouveau-né. Archives Pediatrie 1997;4(7), 623-628.
25. Ballantyne M., Stevens B., McAllister M., Dionne K., Jack A. Validation of the premature infant profile in the clinical setting. Clin J Pain 1999 ; 15 : 297-303.
26. Grunau RVE, Craig KD. Pain expression in neonates: facial action and cry. Pain 1987;28:395-410.
27. Grunau RE Oberlander T et al. Bedside application of the Neonatal Facial Coding System in pain assessment of premature neonates. Pain. 1998; 76: 277-286.
28. Fázio Júnior J., Carvalho M.F., Nogueira P.R.C., Carvalho W.B. Cuidados Intensivos no Período Neonatal. 1ª ed. São Paulo: Sarvier, 1999.
29. Neonatl handling reduces the number of cells in the locus coeruleus of rats.Behav. Neuro, 2003;117(5): 894-903.
30. Zaconeta CM, Siqueira APR, Siqueira FR, Ramos EC. Neonatologia, a terceira onda [citada 05 de janeiro de 2005]. Disponível em: www.medico.org.br/especialidade/neonatologia/ neo_04022004.
31. Comissão Para a Saúde Ambiental. O Ruído: Um risco para o feto e recém-nascido. Pediatrics 1997; 1(13): 1039-1044.
32. Brandon DH, Holditch Davis, d Belyea M. Preterm infants born at less than 31 weeks’ gestation have improved growth in cycled ligth compared with continuos near darkness. J Pediatr 2002; 140: 192 – 9.
Tabela 1

 
Tabela 2

 
Tabela 3
 

 
Figura1 Échelle Douleur Inconfort du Nouveau-né – EDIN

 
 
Figura2 Douleur Aiguë du Nouveau-né – DAN

 
 
Figura3 Premature Infant Pain Profile – PIPP
 

 
Figura4 Neonatal Facial Coding System – NFCS
 

 
Figura5 Neonatal Infant Pain Scale – NIPS
 

Tabela4 – Intensidade dos ruídos na incubadora.