O EFEITO DO TOQUE NA DOR DO BEBÊ

Grazielle Maria Sobrinho1, Líslei Santana Kreulich2, Ana Lúcia Machado Habib3
1- Escola de Reabilitação-UCP-Universidade Católica de Petrópolis- 25610-130- Petrópolis-RJ-Brasil
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Palavras-chave: Toque, Dor, Recém-Nascido, UTI-neonatal.
Área do conhecimento: Ciências da Saúde
Resumo
A dor é considerada uma sensação subjetiva, que se manifesta através de alterações fisiológicas e comportamentais. Acreditava-se que o recém-nascido era incapaz de sentir dor, porém sabe-se na atualidade que possuem maturidade neurológica para experimentarem sensações dolorosas. O objetivo é esclarecer o mecanismo da dor nos bebês e como o fisioterapeuta pode atuar através do toque para minimiza-la. A metodologia utilizada foi a revisão de literatura. A dor pode ser resultado do tratamento, dos procedimentos diagnósticos ou decorrentes da patologia. A observação da expressão facial é um método específico para avaliar a dor em RN a termo e prematuros, sendo um método não invasivo. Existem relatos das vantagens em termos de saúde proporcionadas pelo toque. Há evidências de que a pele possui funções imunológicas. As abordagens físicas da redução da dor agem ao nível do corno posterior da medula. Conclui-se que a atuação do fisioterapeuta na dor do RN em UTI neonatal através do estímulo tátil estaria objetivando a prevenção da desorganização, redução do estímulo doloroso, diminuição do estresse. A terapia farmacológica isolada pode não ser suficiente para elimina-la e seguramente uma abordagem multidimensional é mais eficaz.
Introdução
A dor é considerada uma sensação subjetiva, que se manifesta nos seres humanos através de alterações fisiológicas e comportamentais. É uma sensação complexa, na qual inflem variáveis biológicas, sociais, culturais e emocionais. É definida como \”uma sensação ou experiência emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial\” (MERSKEY et al, 1979). A expressão dolorosa do recém-nascido é deveras comovente, mas apesar disso, durante décadas foi desconsiderada por neonatologistas e neurologistas, pois afirmava-se que “a estrutura e a função do sistema nervoso são imaturos no momento do nascimento”. (MARCONDES; ALCÂNTARA, 1974, p.1478).
Acreditava-se que o recém-nascido responde a estímulos sensoriais como dor ou toque, “mas sua discriminação e localização se manifestam muito gradualmente”. (HOLT; HOWLAND, 1945, p.31) e ainda, que a “criança só começa a sentir dor entre o 2º e 3º mês de vida”. (LEFÉVRE, 1980, p.30).
Diante desta perspectiva, Klaus (1982, p.343), descreve que o sistema nervoso é extremamente imaturo anatomicamente e que a maioria dos neurônios está presente ao nascimento, porém se apresentando imaturos no aspecto do funcionamento. Devido à falta de maturação estrutural e funcional do tecido neuronal, há uma resposta clínica relativamente limitada e estereotipada.
Ao que Avery (1999), pergunta: seria o recém-nascido capaz de sentir dor? E ele próprio responde:
Os componentes do sistema nervoso envolvidos no fenômeno da dor podem ser traçados desde os receptores sensoriais localizados na pele até as áreas sensoriais do córtex cerebral e utilizados como base no estudo de seu desenvolvimento. A densidade de terminações nervosas nosciceptivas (responsáveis pela sensação de dor) na pele da criança recém-nascida, a classificação das proteínas específicas produzidas pelo cone de crescimento axonal, a atividade reflexa e os campos receptivos dos neurônios aferentes primários e, finalmente o desenvolvimento de sinapses entre os primários e os interneurônios localizados na coluna dorsal da medula espinhal servem como indicadores da maturidade anatômica e funcional do sistema nervoso periférico durante a vida fetal. (p.1331)
Apesar de na atualidade se observar uma renovação nos conceitos em neonatologia sobre a dor no RN, pesquisas recentes indicam que o conhecimento e a abordagem do assunto ainda se apresentam irrisórios: de 2490 pesquisas e referências identificadas em MEDLINE entre os anos de 1965 e 1999, apenas 545 foram consideradas como capazes de lidar de modo satisfatório com o assunto. (BAÑOS; RUIZ; GUARDIOLA, 2001). A dor em neonatos foi um assunto negligenciado até meados dos anos 80, e atualmente, poucos parecem interessados nesse tipo de pesquisa. Essa escassez de conhecimento é refletida no subtratamento da dor recebido no período neonatal.
Acreditamos durante muito tempo que a estabilidade do prematuro criticamente doente dependia apenas de uma adequada prescrição de fármacos e de um manejo criterioso da tecnologia disponível. Estávamos tão concentrados nessa difícil tarefa que estávamos deixando de lado os “detalhes”, e espírito da neonatologia tinha sido esquecido. Afortunadamente uma terceira onda está definindo o perfil da neonatologia do novo milênio. Conjuntamente com a tecnologia, procura-se valorizar cada vez mais os detalhes. Além de cuidar da estabilidade do RN, pretende-se prestar a mesma atenção ao sistema motor, às funções sensoriais e aos fatores psicológicos e afetivos, todos eles fundamentais para a sobrevivência do bebê. (MARGOTTO, 2003, grifo nosso).
Apesar do conhecimento da dor no período neonatal haver crescido, pouco se sabe sobre as primeiras horas e dias, onde ocorre grande transição e eventos fisiológicos.
Nos primeiros momentos após o nascimento, o RN passa por um sofrimento fisiológico intenso relacionado ao parto, e o choro desse período perinatal era considerado como “choro obstétrico”, sendo devido à inibição temporária do SNC por anóxia ou trauma. (MARCONDES, 1974, p.1479). Harper (1962) ainda discorre sobre o choro do RN não se dever a possível sofrimento, inclusive mostra que pesquisas apontavam que o choro após o nascimento tinha funções de auxiliar na expansão dos pulmões. Sendo assim, o choro do RN era considerado algo fisiologicamente normal, e não levado em alta conta como sendo um indicativo de grande dor.
Pesquisas recentes mostraram que o uso de analgésicos em bebês pós-operados reduzem drasticamente o número de mortalidade, em comparação com aqueles que receberam infusões de placebo. Isso demonstra que a dor do RN tem conseqüências negativas altas, sendo portanto causa de mortalidade em UTI neonatal. (LINGEN; SIMONS; TIBBOEL, 2002, Grifo nosso).
Bebês prematuros são hipersensíveis à dor e sofrem múltiplas intervenções dolorosas no período da internação. A exposição à dor no período neonatal pode levar a conseqüências na infância e às vezes até na vida adulta.
Profissionais de saúde concordam que a experiência dolorosa do neonato merece um tratamento especial e efetivo, e estratégias para controle da dor têm demonstrado bons resultados. (ROUZAN, 2001).
O comportamento é um reflexo de estado de estresse, incluindo dor, que pode manifestar-se como choro e mímica facial. O doador de cuidado para esses “pequenos” pacientes deve ser capaz de identificar e reconhecer o significado dessas atitudes. (CRAIG, 2002, grifo nosso).
A constante subavaliação da dor em RN constitui uma importante questão médica, e existem muitas barreiras, inclusive psicológicas, que impedem os profissionais de saúde de aceitarem a responsabilidade e adotarem práticas destinadas a evitar ou efetivamente tratar a dor. A prática de procedimentos a fim de evitar a dor devem ser baseados em provas. O dever ético exige que danos desnecessários sejam evitados. (LEVETOWN, 2000, p.39)
Nesta realidade a atuação da fisioterapia, ou seja, em Unidades de Terapia Intensiva é pouco posterior à criação da mesma na década de 60. Esta atuação teve um crescimento na década de 70, quando o fisioterapeuta atuava em conjunto com a equipe multidisciplinar, porém, neste início, havia muitas dúvidas quanto à ação do fisioterapeuta na UTI. Foi a partir do sucesso do tratamento fisioterapêutico, ou seja, da melhora do paciente após a intervenção fisioterapêutica, que a permanência deste profissional na UTI passou a ser um fator relevante no processo terapêutico do paciente. (O COFFITO, 1999). Isto porque, no estado atual da fisioterapia, as UTIs neonatais se firmaram como mais um universo de atuação dos profissionais fisioterapeutas, os quais têm tido confirmada a cada dia a relevância de sua atuação.
É de conhecimento que o tocar faz parte permanente dos recursos terapêuticos empregados pela fisioterapia, que compreendem o processo de avaliação, uma sessão de massoterapia, a cinesioterapia, seja em um trabalho de estimulação precoce, em um trabalho de terapia corporal, ou mesmo em um atendimento de pacientes portadores de afecções, respiratórias, traumatológicas, reumatológicas, etc.
O tratamento fisioterapêutico dispensado aos bebês em UTI neonatal depende da estabilidade do bebê e deve ser dada atenção cuidadosa à temperatura, respiração e monitores de oxigênio e cardíaco. (POLDEN; MANTLE, 1997, p. 401).
Segundo Ruth Guinsburg (2002), ao serem expostos a estímulos dolorosos, os bebês, principalmente os internados em UTI neonatal, desenvolvem respostas à dor, que se manifestam através de choro, mímica facial, e também outras alterações fisiológicas tais como, aumento da freqüência cardíaca e respiratória entre outros.
A maioria das barreiras para o tratamento da dor em RN, consiste em atitudes e comportamentos arraigados que não se baseiam em fatos.
Diante dos aspectos discorridos ao longo desta narrativa, entende-se que a dor no RN é bastante expressiva e merece ser compreendida e avaliada pela equipe de saúde e em particular neste estudo, pelo fisioterapeuta. Para tal, torna-se necessário o conhecimento de sua fisiologia, dos meios que possibilitem seu controle e até mesmo o seu desaparecimento, bem como as respostas desenvolvidas a partir de um estímulo doloroso.
Mecanismos da dor no bebê
Tanto a pele quanto o sistema nervoso se originam da mesma camada embriológica, a ectoderme. Esta se diferencia em cabelos, órgãos dos sentidos, visão, tato e audição, ou seja, todos os sistemas que relacionam o organismo ao meio externo.tudo O sistema nervoso central, que tem como função manter o corpo informado do que acontece dentro deste, é formado pela porção da ectoderme que se vira para dentro, durante o desenvolvimento embriológico.
Portanto, a pele pode ser tida como um sistema nervoso externo. Um “sistema orgânico que desde as suas primeiras diferenciações, permanece em íntima conexão com o sistema nervoso interno. (…) Na qualidade de órgão dos sentidos mais antigo e extenso do corpo, a pele permite que seu organismo aprenda o que é seu ambiente”. (MONTAGU, p. 23, 1988).
A epiderme, mais externa e originada na ectoderme, surge na 4ª semana. A derme, mais profunda e de origem mesodérmica, surge na 10ª semana, quando a capacidade tátil entra em ação; (as terminações sensitivas táteis se localizam na derme e passam para a epiderme).
As terminações nervosas sensitivas ou receptores livres ocorrem por toda a pele, emergindo de redes nervosas subepiteliais e ramificando-se entre as células da epiderme. Ao se transformarem em terminações livres, as fibras nervosas perdem a bainha de mielina e mantém o envoltório de células de Schwann até a ponta do axônio. Algumas terminações livres relacionadas ao tato enrolam-se na base dos folículos pilosos ou terminam em contato com células epiteliais especiais, constituindo os discos de Merkel. Além das funções de tato, as terminações livres são responsáveis pela sensibilidade térmica e dolorosa. Os receptores encapsulados são mais complexos que os livres, e são importantes receptores táteis e de pressão. Os corpúsculos de Meissner e os corpúsculos de Ruffini ocorrem nas papilas dérmicas, principalmente em mãos e pés, e são receptores de tato e pressão. Os corpúsculos de Vater-Paccini têm distribuição ampla, e estão relacionados à sensibilidade vibratória ou seja, à capacidade de receber estímulos mecânicos rápidos e repetitivos. (MACHADO, 2002).
O feto sente as pressões do líquido amniótico conforme cresce, as mudanças de posição do corpo da mãe, e o contato entre as partes do seu próprio corpo, como contato com a face, membros e genitália. A partir da 18ª semana, as contrações uterinas leves reforçam as conexões entre cérebro e pele. Cada experiência sensorial tátil reforça essas conexões, que se tornam mais complexas e ágeis.
Dentre os sentidos o tato é aquele que recebeu maior número de estímulos por ocasião do nascimento. É o sentido que está mais desenvolvido ao nascer. (MONTAGU,1988) A capacidade tátil do recém-nascido está desenvolvida ao nascer e ele apresenta sensibilidade térmica, para estímulos de contato ou de pressão, mas é difícil diferenciar os efeitos destes estímulos dos efeitos dos estímulos dolorosos. (ECKERT,1993).
As experiências dolorosas são resultados de eventos distribuídos e variáveis no sistema nervoso central e periférico. As alterações fisiológicas dependem de três variantes: característica da dor (intensidade, duração, estímulos fásicos ou tônicos, origem visceral ou somática, dor aguda ou crônica), contexto no qual ela surge (hora, evento precedente, comportamento, tipo de atividade associada) e características do paciente (idade, sexo, desenvolvimento cognitivo, interpretação da dor, fatores emocionais e experiências anteriores de dor). (ANAND, 2000).
Variações na percepção da dor são determinados pela interação desses fatores, e das modificações neuroquímicas e neurofisiológicas que ocorrem em numerosos níveis do sistema nervoso central e periférico.
Três mecanismos diferentes constituem a experiência da dor:
1. componente sensório discriminativo: caracteriza intensidade, localização e duração do estímulo doloroso.
2. componente afetivo-motivacional: associado a comportamentos complexos, respostas emocionais (ansiedade, depressão).
3. componente cognitivo interpretativo: relaciona a experiência dolorosa com o contexto ambiental e biopsicossocial e a compara a experiências anteriores semelhantes.
É provável que diferentes regiões do cérebro sejam responsáveis por esses componentes. Os mecanismos que acoplam estímulo e resposta e estabelecem ligação no cérebro imaturo parecem muito diferentes do cérebro adulto e mudam constantemente durante o desenvolvimento, portanto, resultados de estudos realizados em adultos não podem ser extrapolados para lactentes e crianças, como se fossem “miniaturas de adultos”.
A estimulação sensorial no recém–nascido produz respostas variáveis e incongruentes, e ás vezes não se observa uma resposta física. Estímulos dolorosos agudos provocaram reações de comportamento e modificação da mímica facial tanto menores quanto maior a prematuridade. (ANAND, 2000).Em contrapartida outros estudos realizados com prematuros constataram limiares mais baixos e respostas mais acentuadas a estímulos dolorosos em comparação com recém-nascidos (RN) mais maduros. (ANAND, 2000) Essas diferenças se explicam pelos padrões imaturos do processamento supra-espinhal do RN, um acoplamento estímulo-resposta inadequado e falta de localização somática, que reflete a imaturidade dos elementos neuroanatômicos e mecanismos neuroquímicos. Assim, apesar da diferença no processamento dos estímulos dolorosos entre grupos mais jovens e de mais idade, os RN possuem sistemas funcionais para a dor.
Os processos fisiológicos associados à dor podem ser agrupados em explicações neurofisiológicas de como ocorrem. Compreendem os processos de somação temporal, sensibilização central e potencialização de longo prazo.
O processo de somação temporal ou “windup”, compreende o aumento progressivo da resposta dos neurônios centrais à estímulos repetitivos e de baixa freqüência, aplicados às fibras C, que são fibras receptoras amielíncas cujo corpo encontra-se no gânglio raquidiano dorsal, refletindo a possibilidade de integrar diferentes estímulos de excitação provenientes de regiões próximas umas das outras. Isso permite que os neurônios centrais alcancem um limiar apropriado para a resposta. (essas características foram descritas nas células do corno dorsal, e também constatou-se que ocorrem nos neurônios talâmicos localizados nos núcleos submedianos).
O processo de sensibilização central tem mecanismos celulares semelhantes à somação temporal, mas pode ser produzida por processos repetidos ou não repetidos. Neurofisiologicamente, há maior excitabilidade do neurônio, mudanças em seu campo receptivo, redução no limiar do potencial de ação capacitando uma resposta à estímulos abaixo do limiar. “As manifestações clínicas compreendem a ampliação da sensibilidade anormal ou aumentada a áreas não lesionadas da pele (hiperalgesia secundária) e a geração de dor por estímulos de baixo limiar como o toque (alodinia)”. (ANAND, 2000).
O processo de potencialização de longo prazo se refere a neurônios do SNC que modificam de maneira durável sua plasticidade em função de suas atividades, tanto que estímulos breves conduzem à potencialização das respostas por período prolongado, mesmo na ausência de estimulação repetida. Esses fenômenos foram observados em ratos recém nascidos, pois observou-se que a maturação neurológica dos ratos recém-nascidos corresponde à do RN humano na 24ª semana de gestação. A correlação dos mesmos também foi observada em estudos com seres humanos. Em pesquisas subseqüentes, foi constatado que os limiares a estímulos nocivos eram mais baixos em RN prematuros, comprovando que prematuros têm maior sensibilidade à dor. Os mecanismos responsáveis por essa sensibilidade maior à dor compreendem os interneurônios imaturos no corno dorsal e ausência de controles inibidores descendentes a partir dos centros supra-espinhais. A formação de sinapses entre as fibras C e os neurônios do corno posterior da medula coincide com a diminuição no tamanho dos seus respectivos campos, desenvolvimento de interneurônios inibidores, modificação na expressão dos neurotransmissores excitadores e inibidores. O último trimestre do desenvolvimento do feto humano são períodos críticos para essas modificações. A sensibilidade à dor do RN é confirmada pelo aumento das respostas hormonais metabólicas e cardiovasculares quando há intervenção cirúrgica, e pela concentração plasmática mais alta de analgésicos necessários para produzir analgesia em RN. Fitzgerald et al (citado por Anand,2000) em estudos comparados em populações de neonatos humanos e de ratos, constataram que os limiares do reflexo de flexão estavam diretamente relacionados com a idade gestacional, pois os RN prematuros apresentavam limiares mais baixos, portanto, maior sensibilidade à dor. Nos ratos, respostas extremas como convulsões do corpo foram observadas apenas em ratos mais jovens, e a duração das respostas comportamentais como flexão dos membros, lambidas na pata, diminuição do sono e contorções, diminuíram durante o desenvolvimento.
Segundo Anand (2000), as freqüências desencadeadoras dos modos de resposta encontram-se completamente maduros no nascimento. A densidade das fibras sensoriais é modulada pela liberação cutânea do fator de crescimento dos nervos (Nerve Growth Factor= NGF), e o início da síntese está relacionado com o início da inervação. As concentrações cutâneas desse fator permanecem estáveis de 0 a 7 dias, quando então aumentam progressivamente de 7 a 21 dias, antes de voltar ao nível normal. O aumento da produção do NGF coincide com o início da funcionalidade das fibras aferentes C que conduzem os influxos nociceptivos até o corno posterior da medula.
Foram estudados os efeitos das lesões precoces, e constatou-se que lesões na pele do RN acarreta uma expressão maior de NGF, produzindo assim uma “hiperinervação” local, demonstrada pelo aumento de terminações nervosas. Embora a pele cicatrize rapidamente, essa zona hiperinervada permanece por semanas, ou até definitivamente, produzindo uma região mais sensível, ou seja, onde o limiar da dor é mais baixo.
Este desenvolvimento das fibras A e C depois de lesão produz-se mais no período neonatal e não compreende a inervação simpática. Outras formas de desenvolvimento das extremidades nervosas, como o crescimento colateral que se segue ao seccionamento de um nervo periférico, também são muito mais acentuados no período neonatal do que durante a idade adulta. Portanto, uma lesão na pele nessa idade crítica poderia alterar de forma definitiva, a inervação periférica ou espinhal.
“Por isso, as lesões teciduais e o modo como a dor daí resultante é aliviada no período neonatal poderiam ter um efeito definitivo sobre a fisiologia e o sistema de percepção da própria dor”. (ANAND, p.5 2000) A liberação de NGF nesse local pode provocar modificação na função dos receptores e hiperinervação que resultará em dor crônica ou hipersensibilidade da região.
Os neurotransmissores excitadores da dor possuem associação com o corno posterior da medula, entre eles podemos citar a substância P, o glutamato, a galanina, a somatostatina, e o neuropeptídeo Y, entre outros. A maioria desses neurotransmissores se expressam precocemente durante a vida fetal. Suas concentrações se apresentam, baixas no período fetal, e com um pico no período neonatal.
De um modo geral, no cérebro em desenvolvimento, a formação dos sistemas excitação vem antes do desenvolvimento dos sistemas de inibição. Dessa forma, mesmo as conexões sinápticas imaturas entre as fibras C e os neurônios do corno posterior são capazes de provocar excitação prolongada do corno posterior após um único estímulo, e a repetição desse estímulo produz um nível elevado de excitação nessas células, o que acarreta um limiar diminuído para a resposta seguinte. Os campos receptores dos neurônios do corno posterior são amplos e sobrepõem-se uns aos outros no recém-nascido prematuro (e no filhote de rato), antes de diminuir progressivamente durante o nascimento. Desse modo, explica-se porque estímulos periféricos fracos produzem respostas exageradas com reflexos de retirada no filhote de rato recém-nascido e no RN humano, e possam ser transmitidos mais facilmente aos centros superiores do cérebro.
Considerando a plasticidade das regiões supra-espinhais dos sistemas sensoriais, a repetição das dores no RN pode provocar alterações importantes no cérebro em desenvolvimento.
A exposição a um estímulo doloroso agudo acarreta um aumento da excitabilidade dos neurônios nociceptivos, e provavelmente aumenta a sensibilidade dos RN a novos estímulos dolorosos. Os RN na UTI estão sujeitos a múltiplos procedimentos invasivos que acontecem de forma aleatória, além de outras formas de estimulação não-nociceptivas como manipulações e cuidados da enfermagem. A ação prolongada dos estímulos nociceptivos expõe os RN aos efeitos clínicos deletérios da dor e ao estresse durante várias semanas.
A natureza subjetiva da dor a torna menos importante nos modelos biomédicos que se baseiam na dicotomia mente-corpo. Existem evidências de seqüelas físicas e psicológicas negativas a longo prazo, quando a dor não é devidamente tratada, e portanto, o alívio seguro da dor deve ocupar um lugar importante na hierarquia da tomada de decisões. (LEVETOWN,2000).
Mímica da dor
Atualmente na área da saúde sabe-se que a medição cuidadosa é cada vez mais empregada para estabelecer a presença de um problema, avaliar sua gravidade e tratá-lo. Porém, a dor é uma exceção. Freqüentemente ela não é medida mesmo quando há suspeita de que o bebê esteja sofrendo. Esse fato, impede que o bebê receba uma melhor assistência. (McGRATH; FINLEY, 2000).
A medição da dor é necessária para determinar o tratamento. Os tipos diferentes de dor e as diferentes idades do bebês requerem estratégias para medição da dor. Uma dor aguda e breve resulta em alterações muito mais importantes no comportamento e fisiologia autonômica do que uma dor de maior duração. É necessário se fazer a medição da dor por mais que seja considerado subjetivo. Deve-se fazer tal julgamento com base em uma análise detalhada das respostas faciais do bebê ou outra medição adequada para a experiência subjetiva. (McGRATH; FINLEY, 2000).
A avaliação da dor baseia-se em parâmetros fisiológicos ou comportamentais, observados antes ou depois de um estímulo doloroso. (GUINSBURG, 1999).
Dentre os indicadores fisiológicos usados para avaliar a dor no neonato estariam a freqüência cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio, pressão arterial e intracraniana, sudorese palmar, dosagens hormonais. Em geral essas medidas são usadas após procedimentos dolorosos, como punção venosa, capilar e arterial, intubação e aspiração endotraqueal.
Os parâmetros fisiológicos não são específicos para dor, mas é importante observá-los após um estímulo doloroso, pois significam uma resposta orgânica subjetiva à dor.
Gaíva (2001) lembra ainda que esses indicadores fisiológicos não avaliam intensidade ou qualidade do episódio doloroso, e devem ser usados somente para avaliar resposta à dor aguda e de curta duração.
Em relação às respostas comportamentais à dor, a mais estudada é a resposta motora, pois representa uma resposta mais específica ao estímulo doloroso, quando comparada à resposta fisiológica (KOPELMAN, 1999).
A avaliação da dor no lactente é indireta e inclui observação do choro, expressão facial, respostas autonômicas e comportamento. A expressão facial é o indicador mais consistente válido de dor em lactentes. (WALDO, 1997). Porém, para se afirmar que a reação apresentada pelo RN é decorrente de dor, se faz necessário a utilização de várias medidas simultâneamente, englobando aspectos sensoriais e emocionais da dor. (GAÍVA 2001). Os choro, a atividade motora e a expressão facial como indicativos de dor, são parâmetros úteis mas devem ser associados a outras medidas de avaliação da dor.
A dor pode ser resultado do tratamento, dos procedimentos diagnósticos, decorrentes da patologia, entre outras causas. A escala de expressão facial da dor permite em crianças com vocabulário limitado, indicar a intensidade da dor que está sentindo. (CAILLIET, 1999). A observação da expressão facial é um método específico para avaliar a dor em RN a termo e prematuros, pois além de ser um método sensível, não é invasivo. A atividade facial parece ser o parâmetro comportamental mais consistente e específico para avaliar as respostas à dor aguda.
A medição da dor pela mímica facial inclui alterações comportamentais como:
Arqueamento das sobrancelhas, fenda palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado, lábios entreabertos com a boca estirada (na horizontal ou na vertical), lábio em posição protuberante, língua tensa e tremor de queixo, rigidez torácica, movimentos de flexão e extensão das extremidades, punhos cerrados, gemidos.
Segundo Gaíva (2001) dentre os vários modelos de avaliação comportamental disponíveis para crianças, o mais específico para RN em UTI neonatal que utiliza a expressão facial é o Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (NFCS). Ele é usado para avaliar a dor em RN, e sua validade tem sido demonstrada de forma consistente na discriminação de ações teciduais e não teciduais, independentemente de o bebê estar recebendo ou não tratamento medicamentoso.

 
Em pesquisa realizada com enfermeiras que trabalham em UTI pediátricas em hospitais universitários nos EUA, foi constatado que possuíam um grande conhecimento acerca da experiência dolorosa do RN e do tratamento da dor, bem como dos procedimentos de enfermagem. A dor (nesse estudo) era tratada baseada nas alterações comportamentais e psicológicas, e o auxílio prestado tinha como principal objetivo aumentar o sentimento de segurança dos RN. Contudo, a pesquisa ainda revela que todo o conhecimento acerca da dor do RN e a forma de tratá-la não era usada adequadamente na prática. (HALIMAA, 2001).
Em nossa realidade, infelizmente há poucos serviços e profissionais que conhecem e utilizam alguma escala ou modelo de avaliação da dor no RN.
Efeitos Fisiológicos do Toque
Dentre os sentidos, o tato é aquele que está mais desenvolvido ao nascer. É através da experiência tátil que o bebê passa a interagir com o seu novo meio, e a perceber o que o rodeia.
O toque afetivo recebido na infância ajudam a pessoa a construir uma auto-imagem saudável (LIDELL, 1998).
O contato de toque é vital para o bem estar tanto emocional quanto físico dos bebês. Pais que costumam massagear seus filhos notam que a massagem os ajuda a dormir e se alimentar melhor, e alivia as cólicas nos primeiros meses.
Em diversas pesquisas sobre a resposta humana ao toque, há relatos impressionantes das vantagens em termos de saúde proporcionadas pelo toque.
Em seu livro Tocar: o Significado Humano da Pele, Montagu (1988) cita várias pesquisas tanto com humanos quanto com filhotes de macacos que revelam os vários aspectos psicofisiológicos que envolvem o toque. Uma pesquisa não publicada realizada por Weininger, foi feita com uma amostra de 10 bebês no início de sua décima semana de vida, cujas mães haviam sido instruídas a acariciar seus filhos nas costas. Esta pesquisa revelou que, aos seis meses, estes bebês apresentavam uma incidência menor de resfriados, gripes, diarréias, vômitos do que os bebês do grupo controle sujas mães não haviam sido instruídas a acariciar os bebês.
Há evidências científicas acerca da função imunológica da pele. A camada mais externa, a epiderme, já citada anteriormente nesta pesquisa, produz uma substância imunoquimicamente semelhante à timopoietina, hormônio da glândula Timo, que está ativa na diferenciação dos linfócitos T, que são responsáveis pela imunidade celular.
Em pesquisas com macacos, foi observado que ao serem separados de suas mães, estes sofrem uma supressão do funcionamento imunológico, e ao serem devolvidos ao contato com a mãe, seus organismos retornam a um nível normal de proliferação de linfócitos.
Em outros experimentos, foi observado que a estimulação tátil pôde elevar os níveis de atividade da ODC (ornitina descarboxilase) enzima necessária à biossíntese das poliaminas putrescina e espermina, que estão relacionadas à regulação das sínteses protéicas e ácido-nucleicas, além de aumentar o nível do hormônio de crescimento (HC) no soro.
Estas constatações foram feitas observando que em filhotes de ratos que eram separados de suas mães, os níveis de HC no soro e a atividade hepática da ODC em filhotes tocados experimentalmente, se mantinha elevada em comparação aos que não haviam recebido nenhum estímulo tátil. (pequisadores: Kuhn, Evoniuk e Schanberg, citados no livro de Montagu).
Estes aspectos mencionados acima dizem respeito a alguns dos mecanismos fisiológicos que são influenciados através do toque.
Como já foi descrito no tópico anterior sobre mecanismo da dor, os receptores para a dor se encontram na pele. Portanto as abordagens físicas da redução da dor agem basicamente ao nível do corno posterior da medula. Estimulando-se os aferentes maiores que veiculam mensagens menos nocivas, pode-se diluir o impacto dos aferentes menores que veiculam mensagens de dor. Desta forma, estímulos não dolorosos, tais como o toque, podem ser empregados para reduzir a dor. (SCHECHTER, 2000).
Em pesquisa realizada com 121 bebês internados na UTI neonatal do Berçário do Hospital Alvorada Santo Amaro, SP, foi feito um estudo comparativo com um grupo de 59 bebês tratados com acupuntura durante 4 meses, comparados com 62 bebês internados na mesma unidade e sob as mesmas condições. Foram estudadas as relações existentes entre o peso ao nascer, idade gestacional e a incidência de doenças pulmonares e infecções perinatais. A pesquisa concluiu que em bebês de alto-risco, o estímulo dos pontos de acupuntura mostrou ser eficaz significativamente na prevenção de doenças pulmonares e infecções perinatais. (MENESES, YAMAMURA, TABOSA, 1996).
As abordagens medicamentosas usadas para controle da dor, incluem opióides e injeções intramusculares, entre outros, e estas abordagens possuem suas indicações, como também possuem limitações. O pouco conhecimento da importância do tratamento da dor em RN e crianças, trouxe raros ensaios clínicos mediante a utilização de novos medicamentos e novas técnicas analgésicas, como também pouco incentivo para as indústrias farmacêuticas investirem em tecnologias e abordagens aprimoradas, pois os custos são altos e a população afetada é relativamente pequena.
Entretanto é necessária uma abordagem multifatorial para a dor neonatal. O uso simultâneo de abordagens farmacológicas e não-farmacológicas é um elemento chave em se tratando de dor em RN.
O recurso de abordagens não-farmacológicas é de importância fundamental no controle da dor, especialmente a dor crônica. As estratégias não farmacológicas são, talvez, mais importantes para crianças com doenças crônicas do que em crianças com dor aguda. (SCHECHTER, 2000).
Freqüentemente a dor pós operatória é bem enfocada, porém, as dores associadas ás doenças crônicas, as dores provocadas por procedimentos médicos e a dor em recém-nascidos ainda são áreas onde há muito trabalho a ser feito.
Uma abordagem abrangente do controle da dor envolve uma avaliação vigilante e o uso combinado de estratégias farmacológicas e comportamentais, onde pode-se incluir a terapia do toque com sendo de bastante valor na diminuição da dor. O controle da dor reduzirá a ansiedade, diminuirá o sofrimento desnecessário, e também, fará com que os pais do RN se sintam convictos de que seus filhos estão sendo tratados de forma humanizada e eficaz.
Atuação do Fisioterapeuta através do toque na UTI Neonatal
Os avanços tecnológicos e o desenvolvimento de novas pesquisas no campo da neonatologia e os cuidados direcionados aos recém-nascidos possibilitaram o aumento da sobrevida de muitos RN nas Unidades de Tratamento Intensivo Neonatais. Porém, faz-se necessário ressalvar que todo esse aparato tecnológico e instrumental deixa a desejar em aspectos vitais: “o ambiente tecnológico de uma UTI neonatal em muito se difere do meio intrauterino e reflexos de um longo período de internação podem ser apontados como fatores de impacto no desenvolvimento motor e comportamental desses recém-natos”. (VERÇOSA, 2001).
Estes impactos estão diretamente relacionados a componentes fundamentais da motricidade, como a perda da qualidade do tônus muscular, a manutenção postural, e o nível das atividades reflexas, estando todos relacionados aos efeitos da privação sensorial notada nas UTIs neonatais, como privação de estímulos auditivos vestibulares, visuais, proprioceptivos, táteis e cinestésicos.
Devido às rotinas da enfermaria e ao horário restrito de visitas, o contato físico, do recém-nascido com seus familiares nas UTIs neonatais é escasso. Segundo pesquisas de Cintra e Barreto (1996) o toque afetivo da mãe nestas ocasiões se dá com mais freqüência em locais específicos como cabeça, mãos e braços. O toque materno tem um significado emocional e intenção afetiva, porém ocorre de forma aleatória e com poucas interações devido às dificuldades inerentes à estrutura das UTIs. Ainda segundo a mesma pesquisa, bebês que apresentavam anomalias do tipo estenose de piloro, genitália ambígua, atresia de esôfago, cardiopatias, entre outras, interferiam no “tocar” das mães, pois estas sentiam receio de tocar estes bebês.
Diante desta realidade, a atuação do fisioterapeuta se mostra um recurso terapêutico bastante significativo, no que se refere ao controle postural, manuseio sem dor, estimulação tátil e cinestésica destes bebês.
Antes de se iniciar qualquer tipo de intervenção é preciso conhecer a idade gestacional precisa, ou próxima, do bebê e que se realize uma avaliação neurológica (LEFÉVRE,1980). O neonato deve ter capacidade para receber estímulos do meio ambiental.
A estimulação sensorial ministrada pelo fisioterapeuta deve ser natural e apropriada à experiência desenvolvimental, para que, de forma produtiva, se construam respostas adaptativas. A idade gestacional e o grau de complicações são fatores preponderantes que influenciam na habilidade do bebê responder ao estímulo sensorial.
A estimulação tátil, que é enfatizada nesta pesquisa por seus benefícios já descritos, deve ser o primeiro recurso de estímulo sensorial dispensado ao neonato, devendo seguir-se estímulo vestibular e posteriormente visual e auditivo, já que estes são filogeneticamente sistemas mais novos.
O estímulo tátil deve ser usado com cuidado, e pode-se fazer com que o bebê se auto-estimule, tocando o próprio corpo.
Ao aplicar o estímulo o fisioterapeuta deve considerar que o neonato é altamente sensível ao toque suave, devido ao fato de que sua pele é densamente envolvida por receptores de Meissner. “Os recém-nascidos têm a mesma quantidade ou mais de terminais de dor por milímetro quadrado de pele que os adultos” (AVERY, pg. 410, 1999). Então deve-se utilizar o toque contínuo (pressão) (FARIA; LOPES, 1994).
O processo de sucção nutricional é uma atividade eminentemente tátil, e sempre que possível, quando o bebê ainda está recebendo dieta por sonda, o terapeuta pode estimular através do tato-pressão, a musculatura do orbicular, bucinador e masseter para que o bebê comece a associar os dois processos. Com a devida assepsia o terapeuta deverá molhar o seu dedo mínimo em uma solução glicosada e oferecer para o neonato, de acordo com a seqüência: (1) metade do lábio superior, (2) todo o lábio superior, (3) ponta da língua e (4) lados da língua.
De acordo com Kuhn (1991) a estimulação tátil e cinestésica deve ser por 3 períodos de 15 minutos, por 3 horas consecutivas, todos os dias, deve ser sempre conduzida no final do ciclo do sono, quando o bebê está alerta, mas num período de descanso tranqüilo. Os 15 minutos de estimulação foram divididos em 5 minutos cada fase. A 1ª e a 3ª fases são de estimulação tátil e a 2ª de estimulação cinestésica.
Na estimulação tátil o bebê fica em decúbito ventral e é pego com a polpa dos dedos do terapeuta, seguindo a seqüência: (1) dez segundos no topo da cabeça, descendo do lado da face para o pescoço e volta ao topo da cabeça; (2) dez segundos na nuca, passa pelos ombros e volta à nuca; (3) dez segundos na parte superior do dorso para a cintura e volta ao dorso superior, com os dedos oferecendo estímulos na região paravertebral; (4) dez segundos das coxas aos pés e volta aos ombros, simultaneamente; (5) dez segundos dos ombros para os punhos e volta aos ombros, simultaneamente.
Durante os estímulos, os dedos não devem perder o contato com a pele do bebê.
Na estimulação cinestésica, o bebê permanece em decúbito dorsal. Cada minuto consiste em seis flexo-extensões em cinco segmentos, seguindo a seqüência: (1) braço direito; (2) braço esquerdo; (3) perna direita; (4) perna esquerda; (5) ambas as pernas simultaneamente.
Na Escola de Medicina Albert Einstein de Nova Iorque, a estimulação tátil é um regime sistemático, no qual a criança é massageada com a superfície palmar e as pontas dos dedos, de uma mão em uma seqüência céfalo-caudal: cabeça, ombros, costas, braços, mãos pernas e pés.
As abordagens físicas usadas para controle da dor devem ser realizadas em conformidade com a gravidade e características individuais de cada RN.
Schechter (2000) diz que o estímulo elétrico percutâneo dos nervos funciona para a redução da dor, pois quando há uma dor proveniente de área isolada, como por exemplo, um membro, eletrodos podem ser colocados no local apropriado a fim de proporcionar um tipo de vibração que, efetivamente, reduz a dor, estimulando receptores alternativos e, com efeito, dominando o trajeto da dor. Diante disto, pergunta-se: não seria possível proporcionar este mesmo tipo de estímulo através do toque? Talvez seja uma forma mais humana de abordar este pequeno paciente que já se encontra com tantos aparatos acoplados, do que se utilizar de mais um recurso tecnológico como eletroestimulação por eletrodos.
Ainda segundo Schechter (2000), as estratégias não farmacológicas são, talvez, mais importantes no tratamento de crianças com doenças crônicas do que em crianças com dor aguda. Porém, como já foi afirmado, o tratamento da dor tem abordagens farmacológicas e não-farmacológicas, que podem e devem ser usados conjuntamente para o bem do paciente, já que o controle da dor deve ter uma abordagem multimodal. Portanto, diante disto, fica claro que o RN com dor aguda também deve receber uma abordagem física, como o toque, para minimizar a dor.
RN com doenças crônicas freqüentemente têm dificuldade para adormecer, e o toque pode ser um forte aliado para acalmar e relaxar estes RN, para que tenham um sono restaurador.
Embora a tecnologia utilizada no ambiente neonatal seja necessária para a sobrevivência do RN, existem muitas maneiras de amenizar significativamente os efeitos negativos do ambiente. A abordagem individualizada, o respeito pela criança, seu contexto e família devem ser uma meta nas UTIs neonatais.
No que diz respeito à atuação do fisioterapeuta, a abordagem não-farmacológica da dor estaria objetivando também a prevenção da desorganização, redução do estímulo doloroso, diminuição do estresse e prevenir a agitação desnecessária.(GAÍVA, 2001). Para a redução do estímulo nocivo, pode-se desenvolver estratégias ambientais, como diminuir o excesso de luz, estabelecer o ciclo dia-noite, preservar períodos de sono e repouso, reduzir os ruídos do equipamento e do pessoal da equipe, diminuir a manipulação, agrupar cuidados, limitar os procedimentos dolorosos, utilizar os princípios do cuidado centrado desenvolvimento e implementar abordagem centrada na família e na assistência. Outras medidas recomendadas são o uso de cateteres centrais para facilitar a coleta de sangue, redução da quantidade de esparadrapo e fitas adesivas para a fixação de acessos venosos, arteriais e cânula traqueal.
Dentre as estratégias comportamentais, a contenção e o posicionamento do RN são uma forma de limitar e manter a posição curvada, reconhecidamente eficaz na redução da dor em crianças prematuras. A contenção através do ninho improvisado com manta ou cobertor proporciona descanso e promove a organização comportamental do prematuro. Há relatos de que quando o RN está envolvido desta forma, seu ciclo de sono é mais regular e ele chora menos. (GAÍVA, 2001).
Apenas como conteúdo informativo, dentre medicamentos mais utilizados na abordagem farmacológica da dor estão os opióides como morfina, meperidina e fentanil. Dentre os analgésicos não opióides o mais seguro é o paracetamol. Um outro grupo de medicamentos utilizados é o dos sedativos, como hidrato de cloral, barbitúricos e diazepínicos. São utilizados para diminuir a atividade e agitação do RN, mas não têm efeito analgésico. Os anestésicos tópicos ainda não são utilizados rotineiramente em UTI neonatal, já que sua eficácia analgésica ainda é controversa para uso em RN e prematuros.
Considerando-se que a dor é uma experiência sensorial, a terapia farmacológica isolada pode não ser suficiente para elimina-la e seguramente uma abordagem multidimensional é mais eficaz.
Considerações Finais
A dor é um fenômeno bastante complexo, que evolve alterações fisiológicas e comportamentais, e os estímulos dolorosos são perfeitamente sentidos pelos RN em UTIs neonatais. Portanto, o manuseio da dor no RN, seja ele prematuro ou não, deve ser considerado uma preocupação de toda a equipe que atua em UTI neonatal.
O processamento central da dor envolve vários mecanismos fisiológicos da percepção do estímulo doloroso, que estão presentes no RN, inclusive nos prematuros, mostrando que eles possuem maturidade neurológica para experimentarem a sensações dolorosas.
A expressão facial é o indicador mais consistente e válido de dor em RN, e na avaliação da dor através da mímica facial, deve-se incluir a observação do choro, das respostas autonômicas e comportamentais. Existem evidências de que ocorrem seqüelas físicas e psicológicas negativas a longo prazo, quando a dor não é devidamente tratada e avaliada.
Segundo vários autores citados nesta pesquisa, a dor deve ser abordada de maneira multidimensional, e a abordagem do fisioterapeuta através do toque pode se mostrar um recurso bastante eficaz no sentido de minimizar a dor destes pacientes.
Através do toque o fisioterapeuta deve procurar compreender as reações psicossomáticas, fisiológicas e psicológicas do bebê, sendo que seu primeiro objetivo deve ser minimizar a dor para depois tratar a patologia específica do RN.
Embora haja um aumento das pesquisas quanto ao uso de medidas não-farmacológicas para tratar a dor em neonatos, os estudos com prematuros e RN em UTIs neonatais ainda são bastante escassos.
É preciso mudar os paradigmas que enfocam exclusivamente a cura como a única meta importante no tratamento pediátrico. É necessário que existam profissionais que se preocupem com o bem estar geral de seus pacientes, quando se trata de prevenir e aliviar a dor.
Mensagem Final:
“Não existe arte que ensine a ler no rosto as feições da alma”.
(William Shakespeare)
Referências Bibliográficas
MARGOTTO, Paulo Roberto. Neonatologia, a terceira onda. Disponível em http://www.medico.org.br/pediatria. Acesso em 3 de abr. 2003.
GUINSBURG, Ruth. Dor no RN: conceitos atuais. Informativo do Ministério da Saúde, n.5, p. 4-5, jun-ago-set. 2002.
LEVETOWN, Márcia. Atitudes, crenças e ética. Anais Nestlé, vol. 59, p.39, 2000.
VAUGHAN, Victor C.; McKAY, James; NELSON, Waldo E., Pediatria de Nelson. Vol I, p.21. Rio de Janeiro: Interamericana, 1977.
HARPER. Child health and development. New York: Meredith Publishing Co., 1962.
HOLT, L. Emmet; HOWLAND, John. Tratado de Pediatria. p.31.Rio de Janeiro: Guanabara, 1945.
MARCONDES, Eduardo; ALCÂNTARA, Pedro. Pediatria Básica. 2ºv. 4ªed. p.479. São Paulo: Sarvier,1974.
AVERY, Gordon B.; FLETCHER, Mary Ann; McDONALD, Mhairi G. Neonatologia: fisiologia e tratamento. 4ª ed. p. 208-209; 410; 1331-1332. Rio de Janeiro: Medsi. 1999.
O COFFITO, n.2, p. 2-9, mar. 1999.
POLDEN, Margaret; MANTLE, Jill, Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. 2ª ed. p.401. São Paulo: Santos, 1997.
BAÑOS, J. E.; RUIZ G.; GUARDIOLA E. , An Analysis of articles on Neonatal pain published from 1965 to 1999. Pain res. manag.; 6 (1): 45-50, ISSN: 1203-6765. Canadá, 2001.
LEFÉVRE, Antônio B.; Neurologia: Semiologia Clínica e Tratamento. São Paulo: Sarvier, 1980.
LINGEN, R. A.; SIMONS, S.H.; ANDERSON B. J.; TIBBOEL D. The effects of analgesia in the vulnerable infant during the perinatal period. Clin Perinatol; 29 (3): 511-34 ISSN:0095-5108. United States, sep. 2002.
CRAIG, K.D.; KOROL C.T.; PILLAI R.R.; Chalenges of judging pain in vulnerable infants. Clin perinatol; 29 (3):445-57 ISSN: 0095-5108 United States, sep. 2002.
MONTAGU, Ashley. Tocar: o Significado Humano da Pele. 5ª ed. São Paulo: Summus, 1988.
ECKERT, Helen. Desenvolvimento Motor. 3ª ed. São Paulo: Manole, 1993.
MACHADO, Ângelo. Neuroanatomia Funcional. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2002.
ANAND, K.J.S. A fisiologia da dor em lactentes e crianças. Anais Nestlé, vol.59, p.1-13. 2000.
BARRETO, Regina C.G.; CINTRA, Sílvia M.P. A resposta do recém-nascido em unidade de alto risco ao toque afetivo da mãe. Biociências, vol.2, n.1, p.59-68, Taubaté, SP. Jan-jul 1996.
FARIA, Maria Betânia R.; LOPES R.B.; Intervenção precoce em bebês prematuros. Temas sobre desenvolvimento. Vol.3, n.15-16, p.45-53, 1994.
LIDELL, Lucinda. O livro das Massagens. São Paulo: Manole, 1998.
MENESES, A.; YAMAMURA, Y.; TABOSA, A. Prevenção de infecções de recém-nascidos em unidade de alto risco pela acupuntura. Revista Paulista de Acupuntura; 2(1): 34-9, São Paulo, 1996.
WALDO E. Nelson. Tratado de Pediatria. I vol. 15ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
CAILLIET, René. Dor Mecanismo e Tratamento. São Paulo: Artmed, 1999.
KUHN, C. e colaboradores. Tactile-kinesthetic stimulation effects on sympathetic and adrenocortical function in preterm infants. J. Pediatr. V.139, p. 734-740, 1991.
Mc GRATH; FINLEY. Medição da dor. Anais Nestlé, vol. 59, p. 15-21, 2000.
KLAUS, Marshall H. Alto Risco em Neonatologia. 2ª ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1982.
Autora
Líslei Santana Kreulich
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