REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202506161726
Júlia Gabriela S. V. Das Virgens
Deborah Karla R. Nascimento
Thais S. Oliveira
Ana Oclenidia Dantas Mesquita
RESUMO
Os opioides são fármacos mundialmente utilizados para dores crônicas oncológicas e não oncológicas no tratamento de dores moderadas a intensas. Este trabalho tem como objetivo apresentar uma revisão da literatura sobre as consequências do uso prolongado desta classe de medicamento, alertando o desenvolvimento da tolerância, dependência e outros efeitos adversos através dos mecanismos de ação dos opioides, a farmacodinâmica, toxicologia e os polimorfismos genéticos no desenvolvimento da tolerância ao fármaco. Além disso, discutir a atuação farmacêutica para prevenir os riscos do uso irracional, destacando o manejo farmacêutico.
Palavras-chaves: Opioide, dor, dependência, analgésicos, hiperalgesia, abuso.
ABSTRACT
Opioids are drugs used worldwide for chronic oncological and non-oncological pain in the treatment of moderate to severe pain. This paper aims to present a literature review on the consequences of prolonged use of this class of drug, warning of the development of tolerance, dependence and other adverse effects through the mechanisms of action of opioids, pharmacodynamics, toxicology and genetic polymorphisms in the development of tolerance to the drug. It will also discuss the role of pharmacists in preventing the risks of irrational use, highlighting pharmaceutical management.
Keywords: Opioid, pain, dependence, analgesics, hyperalgesia, abuse
INTRODUÇÃO
Os opioides são utilizados para o tratamento de dores moderadas a severas, por causa do seu alto poder analgésico e hipnótico que garante o alívio das dores mais variadas existentes. O ópio é uma palavra derivada da opos, o vocábulo grego para “suco” que significa o extrato do suco da papoula, nome científico Papaver somniferum. Já o termo opiáceo inclui os alcalóides vegetais naturais como a morfina, codeína, tebaína e muitos derivados semissintéticos. A partir da década de 1950, a morfina passou a ser utilizada na anestesia para cirurgias cardíacas. No entanto, essa prática foi descontinuada devido à indução de inconsciência parcial, à insuficiência no bloqueio da resposta endócrino-metabólica ao trauma e a complicações no sistema cardiocirculatório. (BRUNTON, Laurence L.)
Há relatos, ao longo da história, do uso de opioides por boa parte das civilizações antigas tanto para alívio de dores, quanto em rituais religiosos buscando alcançar o paraíso”. Nos Papiros Ebers, haviam registros de pelo menos 700 remédios tendo o ópio como ingrediente básico, sendo um deles prescrito para acalmar crianças. No Egito, era utilizado em ritos para esquecer da tristeza, tinha também o papel de banir o medo, tranquilizar e dar coragem aos guerreiros em combate. Divergindo dos outros povos, os romanos viam a papoula como um forte símbolo de morte, era utilizada como um veneno para fins de assassinato e suicídio. Nos dias atuais, os opioides são utilizados em pacientes com dores crônicas provenientes do câncer, além da utilização indevida como droga de abuso. A princípio, os opioides a nível de medicamento eram utilizados para diversas patologias e sintomas, a exemplo da disenteria, gota, ninfomania, problemas respiratórios, pedras nos rins e melancolia. (Cinara Vasconcelos da Silva Ópio – A Droga dos Sonhos).
Há cerca de 4 receptores opioides, sendo eles: μ (mu) que é dividido em duas subclasses a μ1 e μ2, é responsável pela analgesia, pela depressão ventilatória e euforia. O δ (delta) age na modulação μ, analgesia e depressão ventilatória. κ (kappa) atua na depressão ventilatória, analgesia, sedação e miose. O Σ (sigma) traz efeitos de midríase, disforia, alucinação e estimulação vasomotora.
Esses receptores são distintos no encéfalo e amígdalas.
A analgesia ocorre através da interação entre os receptores μ (mu), δ (delta) e κ (kappa).
Como os opioides são fármacos analgésicos potentes utilizados no manejo da dor devido à sua elevada eficácia terapêutica. No entanto, quando prescritos de forma excessiva e indiscriminada, podem levar ao aumento progressivo da dosagem na tentativa de obter o mesmo efeito analgésico. Esse uso contínuo e descontrolado favorece o desenvolvimento de tolerância, tornando necessárias doses cada vez maiores para alcançar o alívio da dor. A tolerância aos opióides ocorre devido ao uso prolongado desses fármacos, levando à necessidade de doses progressivamente maiores para alcançar o mesmo efeito terapêutico. Podem ser classificados em dois tipos: a tolerância inata, determinada por fatores genéticos e a tolerância adquirida.
O farmacêutico exerce um papel crucial na prevenção, no acompanhamento e no tratamento da dependência e tolerância aos opioides. Suas atribuições envolvem a orientação de pacientes sobre o uso correto dessas substâncias, o acompanhamento da terapia para detectar sinais de abuso ou dependência, além da assistência especializada e intervenções quando necessário. Além disso, contribui para a dispensação segura e responsável dos medicamentos, garantindo que seu uso seja adequado, minimizando riscos associados e requerendo um plano de ação abrangente que inclua a eliminação progressiva das drogas, uso de medicamentos para diminuir a ansiedade e o impulso pelo uso.
O objetivo deste estudo foi apresentar uma revisão literária diante do cenário atual ao uso dos medicamentos opiáceos, com foco para alertar a população das consequências do uso irracional destes medicamentos, com foco na explicação do desenvolvimento a tolerância aos opioides, utilizando os aspectos farmacocinéticos, farmacodinâmica e a toxicologia. A metodologia empregada possibilitou a elaboração de uma análise reflexiva e fundamentada sobre o tema, favorecendo a divulgação de conhecimentos que possam servir de suporte tanto para os profissionais da área da saúde quanto para a população em geral. Dessa forma, busca-se ampliar a compreensão sobre os riscos envolvidos, estimular escolhas mais seguras e conscientes, além de promover condutas responsáveis relacionadas ao uso dos medicamentos opioides.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa elaborada a partir da base de dados disponível na plataforma Scielo, Lilacs e PubMed, realizada com base nas etapas de identificação, filtragem, avaliação da elegibilidade e seleção final. As informações extraídas de cada estudo foram sistematizadas em uma planilha, incluindo dados como: nome dos autores, data de publicação, título do artigo, objetivos propostos, abordagem metodológica e principais conclusões. As informações extraídas dos artigos selecionados foram sistematizadas em uma planilha de análise de dados, contendo as seguintes variáveis: autores, ano de publicação, título, objetivos, delineamento metodológico, tipo de intervenção ou abordagem discutida, principais resultados e conclusões. A análise dos dados foi realizada de forma descritiva e interpretativa, com ênfase na identificação de padrões, lacunas e convergências entre os estudos.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
A utilização dos opioides ao longo da história revela um paradoxo entre seu valor terapêutico e o risco elevado de dependência. Os opioides são explorados há milhares de anos, desde os primórdios com a extração da Papaver somniferum, popularmente conhecida como papoula, para tratamento de diarreia, até estudos posteriores com a possibilidade de produção de substâncias sintéticas e semissintéticas e a descoberta de seus efeitos positivos em dores agudas e crônicas. (GOZZANI, J.; GOZZANI, T.)
A tolerância farmacológica ocorre quando o organismo passa a demandar doses progressivamente maiores para alcançar os mesmos efeitos analgésicos, o que pode levar a quadros graves de intoxicação e efeitos adversos, como sedação excessiva e depressão respiratória. A prescrição excessiva e sem acompanhamento clínico desses fármacos para o tratamento de algias não oncológicas vem sendo um desafio para os profissionais da saúde, que buscam meios de minimizar o uso indevido pelos riscos que apresentam, a exemplo da tolerância medicamentosa que é caracterizada pela perda da eficácia farmacológica, dependência, overdose e uma possível evolução para o óbito. (MARIUZZO, 2017)
Além disso, a dependência pode se manifestar de maneira física e psicológica, sendo caracterizada tanto pela necessidade fisiológica da substância quanto pelo desejo compulsivo de consumo, tornando o processo de abstinência um grande obstáculo ao tratamento. Os sintomas de abstinência, como agitação, dores musculares, náuseas e alterações hemodinâmicas, reforçam a complexidade do manejo clínico desses pacientes. (Oliveira, J. dos S.., Corrêa, S. T.., Silva, A. P. da., & Piva, R. dal).
Um dos efeitos atrelados à resistência medicamentosa é a hiperalgesia, que consiste não só na ausência do efeito terapêutico como também no aumento da percepção de dor paciente, seu diagnóstico é feito através da anamnese e observação de sinais e sintomas, o aumento da dose causa um alívio temporário da dor em pacientes com tolerância, entretanto, não funciona em pacientes em hiperalgesia. (GIL MARTÍN, A. et al.)
A tolerância e hiperalgesia representam um desafio para os tratamentos crônicos com opioides. Caso haja a necessidade de doses crescentes para obter o mesmo efeito, durante esse percurso existe a probabilidade de interferir na farmacodinâmica, como a internalização dos receptores opioides. Esse efeito piora a decorrência da tolerância farmacocinética na absorção e distribuição dos opioides. (COLLINS et al., 2010).
Os opioides, possuem duas vertentes, por um lado são cruciais para o manejo da dor na sociedade e exige do médico avaliar esta dor e tratar de forma eficaz e segura, por outro lado, os opioides podem ser mal utilizados e abusados com consequências avassaladoras. Maior clareza e conhecimento científico são necessários para melhor compreender o uso inadequado de opioides.
Os receptores para opioides endógenos estão localizados na periferia, no gânglio da raiz dorsal (DRG), medula espinhal e no cérebro, os opioides sintéticos imitam os opioides endógenos e ligam-se aos receptores acoplados à proteína G. Então, os opioides exógenos podem inibir os sinais à medida que circulam pelas vias ascendentes ou descendentes da dor. (Stein & Machelska, 2011).
Três peptídeos receptores opioides, são compostos pelo opioide mu (MOP), receptores de péptido opioide delta (DOP) e receptores de péptido opioide kappa (KOP), os genes de cada um desses receptores foram clonados e ficou Oprm, Oprd1 e Oprk1. Todos os três tipos atravessam a membrana e são acoplados a proteínas G que se ligam aos receptores a efetores intracelulares que traduzem sinais de dor. (Pergolizzi JV Jr, LeQuang JA, Berger GK, Raffa RB, 2017).
Além das diferenças farmacodinâmicas e farmacocinéticas, alguns polimorfismos genéticos podem afetar o metabolismo dos opioides e, por consequência, alterar a eficácia da farmacoterapia, causando uma resposta maior ou menor do que a esperada para o paciente. (Pergolizzi JV Jr, LeQuang JA, Berger GK, Raffa RB, 2017).
Segundo o Ministério da Justiça e Segurança Pública, o panorama brasileiro acerca do analgésico opioide aumentou consideravelmente entre os anos de 2012 e 2023. Estima-se que, no ano de 2023, 7,6% fizeram uso desses medicamentos, sendo 1,7% sem retenção de prescrição médica. Em 2012 o cenário era de 0,8%, com destaque para o sexo masculino com maior prevalência que subiu de 1,1% para 8,8%.
Na área hospitalar, é importante preparar a equipe de saúde no manejo da dor, pois se ao contrário resulta em avaliações inadequadas em relação aos opioides. No entanto, a dependência aos opioides geralmente ocorre fora do ambiente hospitalar, mudando a qualidade de vida, morbidade, comportamento e a busca em doses crescentes.
O tratamento para dependência é através do desmame gradual supervisionado, acompanhado de substituições farmacológicas e em alguns casos é realizada através da administração em conjunto com antagonistas. Esse tratamento é associado à psicoterapia. A adoção de políticas públicas eficientes, o monitoramento rigoroso das prescrições e a formação continuada dos profissionais de saúde são estratégias fundamentais para a prevenção do uso indevido e para o tratamento adequado dos casos de dependência e tolerância aos opioides. (BRASIL, 2018).
O exercício farmacêutico tem como ponto principal de atuação a promoção da saúde com qualidade e acessibilidade, sendo a principal ponte entre para a adesão terapêutica e o uso seguro dos fármacos. A atuação do farmacêutico em casos de uso indevido de opioides, mostra a importância do profissional manter-se atualizado e fornecer orientações seguras. (MICHEL, [s.d.])
Além do tratamento de pacientes já dependentes do fármaco, é importante o foco também naqueles que, em dor crônica não cancerosa, iniciarão o tratamento. Nesses casos é de extrema importância a prevenção optando por opioides de ação lenta e prolongada, na dose mais baixa dentro da janela terapêutica, bem como informar acerca dos efeitos adversos e cuidados após o uso.
O abuso é caracterizado pelo uso não terapêutico da substância, muitas vezes associado ao vício que representa a necessidade irresistível de consumir, apesar dos efeitos prejudiciais ao indivíduo. ( BALDO, 2021).
Alguns pacientes recorrem a inúmeros prescritores diferentes para conseguir manter-se abastecido. (N.MATHIEU, 2023).
Quanto mais forte um opiáceo, maior a sua ação rápida e de curta duração, mais viciante. Assim, o risco de uso inadequado dos opióides é 5 a 6 vezes maior para os opiáceos em ação rápida. É por esta razão que o uso de opióides de ação rápida, e especialmente ultra rápido, deve ser monitorado de perto. (N.MATHIEU, 2023).
O medicamento oxicodona é usado para o tratamento da dor. O papel dos polimorfismos genéticos associados ao CYP2D6 e á formação de oximorfona (um metabólito ativo da oxicodona) e ao gene um 1 do receptor opioide (OPMR1) no processo da farmacocinética e farmacodinâmica da oxicodona. O gene CYP2D6 é altamente polimórfico. A oxicodona é usada para o tratamento da dor. Recentemente, o papel dos polimorfismos genéticos associados ao CYP2D6 e a formação de oximorfona (um metabólito ativo da oxicodona) e ao gene um 1 do receptor opioide (OPMR1) no processo da farmacocinética e farmacodinâmica da oxicodona. O gene CYP2D6 é altamente polimórfico. Existem as variantes alélicas do CYP2D6 que afetam a capacidade funcional da enzima de metabolizar os seus substratos dos fármacos. As combinações de alelos podem produzir metabolizadores fracos (PMs), metabolizadores intermediários (IMS), metabolizadores normais (NMs) e metabolizadores ultra rápidos (UMs). (Deodhar, M.Turgeon, J. Michaud, V. 2021)
O desenvolvimento de dependência e tolerância aos opioides resulta de uma interação de diversos fatores, incluindo o uso contínuo dessas substâncias, fatores genéticos, questões psicossociais e a prescrição excessiva e inadequada, especialmente em casos de dor crônica. O uso prolongado de opioides, sem uma monitorização constante e personalizada dos pacientes, aumenta o risco dessas condições, devido aos efeitos analgésicos que os medicamentos geram. (R Leal, 2020)
Informar os pacientes sobre os riscos do uso de opióides e a importância de seguir as orientações médicas é fundamental. É necessário fornecer detalhes sobre os sinais de dependência, efeitos colaterais e práticas seguras, como o correto armazenamento e descarte dos medicamentos. (P Mariuzzo, 2017).
Dessa forma, pode-se incentivar o uso responsável desses fármacos. Além disso, sempre que possível, é importante considerar opções não opióides para um controle mais eficaz e seguro da dor. É fundamental reconhecer que cada pessoa apresenta necessidades específicas que devem ser levadas em conta durante o processo de tratamento. Por isso, abordagens que integrem diferentes áreas de atuação, como a administração de medicamentos, acompanhamento psicológico, suporte social e monitoramento contínuo, têm se mostrado bastante eficazes no combate à dependência de opioides. (DA Baltieri, 2004).
Dentro desse cenário, o farmacêutico exerce uma função indispensável, oferecendo orientações sobre o uso seguro dos medicamentos, prevenindo possíveis efeitos adversos e interações, além de auxiliar na adesão ao tratamento, contribuindo diretamente para a eficácia terapêutica e para a segurança do paciente. (DCH Nascimento, 2011)
Caso considerada a prescrição de opiáceos, é necessário estabelecer o tempo de tratamento mais curto e com a menor dose possível. Para prevenir o mau uso do medicamento é indispensável a atuação multiprofissional. É recomendado para o desmame a redução da dose em cerca de 10% por mês, quando reduzir ao limite, o intervalo entre doses deve ser mais espaçado. Se chegar a menor dose uma vez ao dia, o uso já pode ser interrompido. Dessa maneira, se for preciso a necessidade de usar outras alternativas para o tratamento da dor, a pregabalina e a gabapentina são fármacos que estão sendo estudados como potenciais substitutos de opióides no alívio da dor crônica. (N.MATHIEU, 2023).
CONCLUSÃO
Portanto, é notória a atuação de todos os profissionais farmacêuticos na luta contra o abuso de opióides, estes que são os profissionais são os principais responsáveis no manejo correto de medicamentos detectando possíveis falhas de prescrição. Não há evidências sólidas que justifiquem o uso de opióides no tratamento da dor crônica não cancerosa, além de haver outras opções, essa classe farmacológica traz consigo muitos efeitos adversos graves. O tratamento da dor deve abranger mais que o alívio imediato, leva-se em consideração, também, o aumento da qualidade de vida do paciente (N. MATHIEU, 2023).
A tolerância e a dependência possuem suas diferenças, a qual a tolerância acontece quando não obtém sucesso na farmacoterapia e solicitam doses maiores para alcançar os efeitos desejados, podendo afetar o organismo do paciente ocasionando uma grave intoxicação. Enquanto a dependência, se manifesta em duas maneiras: dor física e psicológica, caracterizada pela necessidade da substância, evoluindo para o processo de abstinência. Estas duas consequências se originam pela medicação de doses maiores recorrentes, por isso, são perigosas para o paciente podendo levar ao óbito.
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