REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11521414
Rachel Franca Falcão Dantas Velôso¹
Beatriz Rolim Cartaxo¹
Marcos Dantas Moreira dePaiva¹
Maria Layza Fernandes da Silva¹
Rita de Cássia Soares de Paula Cunha¹
Cícero Odon de Macedo Filho¹
Júlio Davi Costa e Silva¹
Mariana Cabral de Lima¹
Roniérison Marinho Paz¹
Amanda Costa Souza Villarim¹
Caroline Pereira Souto¹
Paula Fransinetti Pereira Costa¹
Fernando de Paiva Melo Neto²
Bianca Etelvina Santos de Oliveira³
RESUMO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a segunda maior causa de mortalidade e a terceira maior causa de incapacidade no mundo e é caracterizado pela interrupção do suprimento sanguíneo ao cérebro, sendo classificado em dois tipos: hemorrágico ou isquêmico. Ambos fazem parte de um grupo heterogêneo de doenças cerebrovasculares, onde o AVC isquêmico é responsável por 87% dos casos. O objetivo geral deste artigo é descrever de forma objetiva e clara o manejo diagnóstico e terapêutico do AVC isquêmico no departamento de urgência, enfatizando e contextualizando as evidências mais recentes sobre o tema em questão, através de guidelines, diretrizes e evidências publicadas. A síntese de uma pesquisa depende de uma esquematização de etapas para poder sanar o objetivo geral proposto na investigação, com isso tem que ser descrito cada fase de forma sistêmica, facilitando o fluxo do conhecimento no decorrer do trabalho. Com isso, o presente artigo é de caráter bibliográfico, de cunho exploratório e descritivo. O manejo do AVC isquêmico no departamento de urgência representa um desafio clínico significativo devido à sua natureza emergencial e potencialmente incapacitante. Este estudo avaliou a importância do diagnóstico precoce, tratamento imediato e intervenções multidisciplinares na abordagem do AVC isquêmico agudo, visando mitigar o dano cerebral e otimizar os desfechos clínicos e funcionais dos pacientes. Por fim, a pesquisa contínua e a atualização das diretrizes são fundamentais para garantir que os pacientes com AVC recebam o melhor tratamento com base nas evidências mais recentes. A colaboração interdisciplinar entre profissionais de saúde, pesquisadores e formuladores de políticas é essencial para melhorar os resultados clínicos e funcionais dos pacientes com AVC isquêmico no departamento de urgência.
Palavras-Chave: Acidente Vascular Cerebral Isquêmico; Urgência; Manejo.
ABSTRACT
Cerebrovascular accident (CVA) is the second leading cause of mortality and the third leading cause of disability in the world and is characterized by the interruption of blood supply to the brain, being classified into two types: hemorrhagic or ischemic. Both are part of a heterogeneous group of cerebrovascular diseases, where ischemic stroke is responsible for 87% of cases. The general objective of this article is to objectively and clearly describe the diagnostic and therapeutic management of ischemic stroke in the emergency department, emphasizing and contextualizing the most recent evidence on the topic in question, through guidelines and published evidence. The synthesis of a research depends on a schematization of steps to be able to resolve the general objective proposed in the investigation, so each phase must be described in a systematic way, facilitating the flow of knowledge throughout the work. Therefore, this article is bibliographic in nature, exploratory and descriptive. The management of ischemic stroke in the emergency department represents a significant clinical challenge due to its emergency and potentially disabling nature. This study examined the importance of early diagnosis, prompt treatment and multidisciplinary interventions in the management of acute ischemic stroke, aiming to minimize brain damage and optimize patients’ clinical and functional outcomes. that stroke patients receive the best treatment based on the latest evidence. Interdisciplinary collaboration between healthcare professionals, researchers, and policymakers is essential to improve clinical and functional outcomes for ischemic stroke patients in the emergency department.
Keywords: Ischemic Stroke; Urgency; Management.
1. INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a segunda maior causa de mortalidade e a terceira maior causa de incapacidade no mundo e é caracterizado pela interrupção do suprimento sanguíneo ao cérebro, sendo classificado em dois tipos: hemorrágico ou isquêmico. Ambos fazem parte de um grupo heterogêneo de doenças cerebrovasculares, onde o AVC isquêmico (AVCi) é responsável por 87% dos casos, conforme Alencar et al. (2020).
O AVCi é um infarto agudo do sistema nervoso central que acomete estruturas encefálicas. É definido como um quadro agudo de disfunção focal do encéfalo com duração maior que 24 h, ou de qualquer duração, se houver evidência radiológica ou patológica de isquemia focal que justifique os sintomas (SHAFAAT et al., 2022).
O atendimento ao paciente com AVCi é considerado uma urgência, e a avaliação e tomada de decisão de condutas devem ser ágeis e objetivas, pois quanto maior e por mais tempo é a restrição sanguínea nos tecidos cerebrais, maiores os danos, podendo ser irreversíveis (SHAFAAT et al., 2022).
O atendimento inicial deve ser rápido e objetivo, considerando que a eficácia terapêutica diminui progressivamente com o tempo, portanto, quanto antes a terapêutica de reperfusão for instituída, maior a chance de recuperação funcional do paciente. Um ponto fundamental da abordagem inicial é a coleta de informações, como saber quando foi o início dos sintomas, e quando o paciente percebeu o déficit neurológico, ou foi percebido. Essas informações são essenciais para a definição terapêutica (ALENCAR et al, 2020).
Apesar de alguns sintomas serem característicos de um AVC, nem sempre o diagnóstico é simples frente a um serviço de emergência, além de acompanhar outros diagnósticos diferenciais como síncope, crise epiléptica e hipoglicemia (ALENCAR et al., 2020).
O paciente deve ser estabilizado e submetido a exames laboratoriais iniciais e de imagem do encéfalo, para excluir diagnósticos diferenciais, identificar complicações e auxiliar a definir terapêuticas (ALENCAR et al., 2020).
As terapias são escolhidas de acordo com o tempo de início dos sintomas, quadro clínico e a avaliação do paciente. São elas a Trombólise Endovenosa (TEV) com alteplase e a trombectomia mecânica. Além disso, são tomadas medidas terapêuticas para o edema cerebral associado ao AVCi (ALENCAR et al., 2020).
O objetivo geral deste artigo é descrever de forma objetiva e clara o manejo diagnóstico e terapêutico do AVCi no departamento de urgência, enfatizando e contextualizando as evidências mais recentes sobre o tema em questão, através de guidelines, diretrizes e evidências publicadas.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
O presente artigo é de caráter bibliográfico, de cunho exploratório e descritivo.
Com relação a pesquisa bibliográfica vale ressaltar que:
[…] elaborada a partir de material já publicado, constituído principalmente de: livros, revistas, publicações em periódicos e artigos científicos, jornais, boletins, monografias, dissertações, teses, material cartográfico, internet, com o objetivo de colocar o pesquisador em contato direto com todo material já escrito sobre o assunto da pesquisa. Na pesquisa bibliográfica, é importante que o pesquisador verifique a veracidade dos dados obtidos, observando as possíveis incoerências ou contradições que as obras possam apresentar (PRODANOV; FREITAS, 2013, p. 54)
A realização de uma pesquisa descritiva oferece ao pesquisador uma base abrangente de entendimento sobre o assunto em análise. Isso acontece devido ao foco minucioso na detalhada descrição dos principais acontecimentos e transformações ligados ao objeto de estudo, conforme destacado por Creswell (2014). Com isso, sucessivamente a este parágrafo será descrito cada fase da pesquisa.
Inicialmente, foi definido o escopo do estudo, concentrando-se no manejo do AVC isquêmico em ambientes de urgência. Esta definição estabeleceu os parâmetros para a seleção de literatura relevante e a análise dos dados. As bases de dados em saúde utilizadas foram: United States National Library of Medicine (PubMed), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e EBSCO Information Services. Essas fontes foram escolhidas devido à sua abrangência e diversidade de artigos científicos, revisões sistemáticas e diretrizes clínicas relacionadas ao AVC isquêmico, desde estudos randomizados a ensaios clínicos
Para garantir uma busca abrangente e sistemática, foram desenvolvidas estratégias de busca utilizando uma combinação de termos de pesquisa relacionados ao AVC isquêmico, como “Ischemic Stroke” AND “Emergency” AND “Treatment”.
A seleção dos estudos foi realizada de acordo com critérios de inclusão e exclusão predefinidos. Os critérios de inclusão consideraram pesquisas no recorte temporal de 2018 a 2023, estudos em idiomas: inglês e português, em formatos open access, investigações que tratem diretamente o manejo diagnóstico e terapêutico do AVC isquêmico em departamentos de urgência. Estudos com foco em outras condições cerebrovasculares ou que não se concentravam especificamente no ambiente de urgência foram excluídos.
Os dados foram coletados a partir da revisão da literatura, utilizando as estratégias de busca desenvolvidas. Os artigos selecionados foram revisados cuidadosamente para extrair informações relevantes sobre protocolos de triagem, métodos de diagnóstico, opções terapêuticas e encaminhamento para tratamento especializado.
A análise dos dados foi realizada de forma qualitativa, com o objetivo de identificar padrões, lacunas e tendências nas práticas de manejo do AVC isquêmico no departamento de urgência. As informações extraídas foram organizadas e categorizadas para facilitar a interpretação dos resultados.
Com base na análise dos dados, os resultados foram sintetizados em um formato acessível e compreensível. Esta síntese incluiu uma descrição das práticas de manejo identificadas, bem como uma análise das principais conclusões e recomendações derivadas dos estudos revisados.
As limitações deste estudo incluem a dependência de dados secundários disponíveis na literatura, o potencial viés na seleção dos estudos e a falta de generalização para diferentes contextos de atendimento de urgência. Além disso, como se trata de uma revisão da literatura, não foi possível avaliar diretamente a implementação prática das práticas de manejo identificadas.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 O AVCi nos Dias Atuais
O AVC é uma condição médica grave que ocorre quando há interrupção do fluxo sanguíneo para uma parte do cérebro, resultando em danos aos tecidos cerebrais devido à falta de oxigênio. Com maior prevalência em idosos, especialmente aqueles com fatores de risco, como hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, obesidade e histórico familiar de AVC (PINTO, 2023).
As causas do AVCi variam, mas incluem principalmente a formação de coágulos sanguíneos que obstruem os vasos cerebrais (trombose), embolia causada pelo deslocamento de um coágulo de outra parte do corpo para o cérebro e estenose das artérias devido ao acúmulo de placas de gordura (aterosclerose). Fatores de estilo de vida, como dieta pouco saudável, sedentarismo, consumo excessivo de álcool e tabagismo, também contribuem para o risco de AVC (HOGAN,2018).
Os indivíduos com doenças cardiovasculares, como fibrilação atrial, estão em maior risco de desenvolver AVCi devido ao aumento da probabilidade de formação de coágulos sanguíneos no coração que podem se desprender e viajar para o cérebro. Como resultado, a prevenção do AVC envolve uma abordagem multifacetada que inclui a adoção de um estilo de vida saudável, controle de condições médicas subjacentes e conscientização sobre os sinais e sintomas de AVC (PINTO, 2023).
Nos dias atuais, a rápida identificação e intervenção são cruciais para minimizar os danos causados pelo AVCi. Avanços na neuroimagem, como Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM), permitem diagnósticos mais precisos e rápidos, possibilitando o início imediato do tratamento. O tratamento agudo geralmente envolve a administração de medicamentos trombolíticos para dissolver o coágulo que está obstruindo o vaso sanguíneo.
Além disso, a reabilitação precoce desempenha um papel crucial na recuperação funcional dos pacientes após um AVC. Isso inclui fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, que ajudam a restaurar as habilidades motoras, linguísticas e cognitivas prejudicadas pelo AVC. A prevenção, no entanto, é fundamental (PINTO, 2023).
Campanhas de conscientização pública e educação contínua são necessárias para informar e educar a população sobre o AVC e suas implicações. Investimentos em pesquisa e desenvolvimento de novas terapias e intervenções também são essenciais para melhorar os resultados e a qualidade de vida dos pacientes afetados por essa condição debilitante (HOGAN, 2018).
O AVC isquêmico continua sendo um desafio significativo para os sistemas de saúde em todo o mundo. É imperativo que haja esforços contínuos para prevenir, diagnosticar e tratar eficazmente o AVC, garantindo assim melhores resultados e uma melhor qualidade de vida para os pacientes (PINTO, 2013).
3.2 Exames Diagnósticos
O tempo de diagnóstico é crucial para tratamentos temporais, que permitem a melhoria dos resultados clínicos e a redução da incapacidade, segundo o ditado “tempo é cérebro”. Na prática clínica, a identificação precoce do mecanismo do AVCi é altamente dependente de um exame de imagem confiável que deve ser interpretado prontamente. As técnicas de imagem são a base da investigação em pacientes com AVC (BERKHEMER, 2015; SHAFAAT et al.,2022).
Embora a TC de crânio sem contraste seja o exame de imagem padrão para detecção de hemorragia intracerebral (HIC) devido à sua acessibilidade e alta sensibilidade ao sangue, todavia estudos mostram a alta sensibilidade comparável ao sangue na RM e demonstraram a RM como superior à TC na detecção de isquemia e classificação de formas de hemorragia. Haja vista que a RM tenha expandido as capacidades de diagnóstico, os scanners convencionais de ressonância magnética são em grande parte inacessíveis em países de baixa e média renda (KIDWELL, 2004; MAZUREK, 2023).
A TC é uma das modalidades de imagem mais utilizadas para o diagnóstico de acidente vascular cerebral (PODERES, 2018). No entanto, sabe-se que o aparecimento de alterações isquêmicas precoces é sutil e difícil de detectar, uma vez que sinais de isquemia, como o apagamento do giro e a redução da diferenciação da substância cinzenta-branca, podem ser muito discretos no início (MELLANDER, 2022).
Contudo a neuroimagem é essencial para detectar alterações cerebrais que sejam espontâneas e não traumáticas. O reconhecimento dos fatores de risco, a distinção de um evento isquêmico e a identificação de características clínicas que podem piorar as complicações desses eventos são importantes para orientar a tomada de decisão subsequente no tratamento e manejo. Estudos demonstraram a importância de fornecer informações clínicas do paciente juntamente com a neuroimagem para aumentar a precisão, a relevância clínica e a confiança nos relatórios dos achados radiográficos (FEIGIN, 2022).
3.3 A Evolução na Neurologia no Manejo do AVCI
O correto reconhecimento da etiologia do acidente vascular cerebral isquêmico permite intervenções tempestivas na terapia com o objetivo de tratar a causa e prevenir um novo evento isquêmico cerebral. No entanto, a identificação da causa é muitas vezes desafiadora e baseia-se em características clínicas e dados obtidos por técnicas de imagem e outros exames diagnósticos (MICELI, 2023).
A Inteligência Artificial (IA) é um ramo da ciência da computação que experimentou enormes desenvolvimentos nos últimos cinco anos, com implicações significativas para imagens médicas. Representa uma nova tecnologia capaz de analisar dados complexos utilizando algoritmos automatizados para obter um resultado final, a neurologia é um dos campos médicos que foi amplamente afetado pela revolução da IA. Na verdade, foi demonstrado que os algoritmos de IA são capazes de realizar classificação, detecção e segmentação precisa de lesões no tecido cerebral. A IA também tem sido usada para tomada de decisão guiada por imagens e previsão de resultados.
Os modelos de IA podem detectar precocemente e quantificar hemorragia intracraniana, micro sangramentos e acidente vascular cerebral isquêmico agudo, que inclui a presença de infarto cerebral e oclusões de grandes vasos nem sempre detectáveis ao olho humano. Uma vez que o intervalo de tempo entre o início do evento e o seu diagnóstico e
tratamento é crucial para um resultado clínico favorável, às soluções rápidas oferecidas pelo modelo de IA representam uma ferramenta potencial para a classificação diagnóstica correta e eficiente do AVCi (SHAFAAT, 2022; SOUN, 2021; ZHU, 2020).
O reconhecimento precoce usando IA pode auxiliar na triagem, diagnóstico, seleção de pacientes para tratamento e estratificação do prognóstico. Os sistemas fornecem metodologias computacionais para avaliações objetivas, aumentando a sensibilidade diagnóstica. A IA também foi aplicada para criar uma ferramenta de aprendizado de máquina usando imagens para avaliar a estenose intracraniana da artéria carótida interna em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo. O algoritmo apresentou alta precisão, sensibilidade e especificidade na detecção de oclusão intracraniana da artéria carótida interna (MICELI, 2023).
3.4 Classificações do AVCI
A Classificação do AVCi é uma ferramenta essencial na medicina vascular, permitindo uma análise detalhada e estratificada dos eventos cerebrovasculares. Esta classificação abrange uma variedade de sistemas, cada um com suas próprias nuances e aplicações clínicas. Uma das classificações mais antigas e amplamente utilizadas é a Classificação de Oxfordshire, que se concentra em duas categorias principais: AVC lacunar e AVC não lacunar (SHAFAAT et al, 2022).
Outro sistema de classificação proeminente é a Classificação de Bamford, que divide o AVCi em quatro subtipos com base nos padrões clínicos de déficits neurológicos: AVC lacunar, síndrome de aterotrombose cerebral posterior, síndrome de artéria cerebral média e síndrome de artéria cerebral anterior. Essa classificação é valiosa para a avaliação inicial do paciente com AVC, fornecendo uma estrutura para identificar os sintomas e orientar as investigações diagnósticas.
Outrossim, a Classificação de TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) é uma abordagem que leva em consideração a etiologia do AVC, classificando-o em cinco subtipos: trombótico grande-arterial, trombótico cardioembólico, trombótico de pequenos vasos, de causa indeterminada e embólico de origem não-cardíaca. Essa classificação é particularmente relevante para orientar a seleção de tratamentos específicos, como terapias trombolíticas e anticoagulantes, além de informar estratégias de prevenção secundária (WHETEN et al., 2018).
A determinação precisa do tipo de AVC e sua etiologia é crucial para guiar o manejo clínico do paciente, influenciando decisões terapêuticas e prognóstico. No entanto, é importante reconhecer que a apresentação clínica e as características da lesão cerebral podem variar consideravelmente entre os pacientes, tornando a avaliação individualizada essencial (BRASIL, 2023).
Avanços contínuos na neuroimagem e na genética estão contribuindo para uma compreensão mais refinada da fisiopatologia do AVC, o que pode eventualmente levar a sistemas classificatórios mais precisos e personalizados. Enquanto isso, os sistemas de classificação existentes continuam a desempenhar um papel fundamental na prática clínica, fornecendo uma estrutura útil para a avaliação e o tratamento do AVCi O contínuo refinamento desses sistemas e a integração de novos conhecimentos prometem melhorar ainda mais a abordagem clínica e os resultados para os pacientes com AVCi.
3.5 Diretrizes acerca do AVCI
As diretrizes para o tratamento do AVCi são documentos oficiais que estabelecem critérios para o diagnóstico e tratamento dessa condição. Elas são atualizadas regularmente para refletir as mais recentes evidências científicas e práticas clínicas.As diretrizes abordam diversos aspectos do AVC:
Quadro 01- Síntese de Diretrizes acerca do manejo do AVCI.
3.6 Manejo de Pacientes com AVCi na Urgência
O manejo adequado de pacientes com AVCi agudo no departamento de urgência é de extrema importância devido à natureza emergencial e potencialmente incapacitante dessa condição. A rapidez e a precisão no diagnóstico e tratamento do AVCi são cruciais, pois cada minuto perdido pode resultar em perda significativa de neurônios e aumento do dano cerebral irreversível (ALVES, 2018).
O tratamento imediato visa restaurar o fluxo sanguíneo cerebral e limitar o tamanho do infarto, reduzindo assim as sequelas neurológicas e a mortalidade associadas ao AVC. A administração precoce de trombolíticos, como o ativador do plasminogênio tecidual (tPA), dentro da janela terapêutica adequada, pode dissolver o trombo e restaurar o fluxo sanguíneo cerebral, melhorando os desfechos clínicos e funcionais (ALVES, 2018).
Além da trombólise, a avaliação e o manejo adequados das complicações potencialmente fatais do AVC, como edema cerebral, hemorragia intracerebral e síndrome de hipertensão intracraniana, são essenciais no departamento de urgência. A monitorização rigorosa dos sinais vitais, a manutenção da estabilidade hemodinâmica e a prevenção de complicações secundárias são prioridades no cuidado agudo do paciente com AVCi (ALVES, 2018).
A identificação precoce e o tratamento de fatores de risco modificáveis, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e fibrilação atrial, são parte integrante do manejo do paciente com AVCi no departamento de urgência. A implementação de estratégias de prevenção secundária, incluindo terapia antiplaquetária, estatinas e intervenções para cessação do tabagismo, visa reduzir o risco de eventos vasculares recorrentes e melhorar os desfechos a longo prazo (WHETEN et al.,2018).
Além do tratamento agudo, a rápida transferência do paciente para unidades de AVC especializadas, onde ele pode receber cuidados multidisciplinares, incluindo reabilitação física, ocupacional e fonoaudiológica, é fundamental para otimizar a recuperação funcional e a qualidade de vida pós-AVCI. A educação do paciente e dos familiares sobre os sinais e
sintomas de AVC, a importância da adesão ao tratamento e as medidas preventivas também desempenham um papel crucial no manejo adequado do AVCI no departamento de urgência (WHETEN et al.,2018).
Em suma, o manejo correto de pacientes com AVC isquêmico agudo no departamento de urgência é vital para minimizar o dano cerebral, reduzir as sequelas neurológicas e melhorar os desfechos clínicos e funcionais a curto e longo prazo. A abordagem integrada, que inclui diagnóstico rápido, tratamento eficaz, prevenção de complicações e reabilitação precoce, é essencial para fornecer um cuidado abrangente e de qualidade aos pacientes com AVCI (ALVES, 2018).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O manejo do AVCi no departamento de urgência representa um desafio clínico significativo devido à sua natureza emergencial e potencialmente incapacitante. Uma das considerações mais importantes é a necessidade de uma triagem rápida e eficaz para identificar pacientes com suspeita de AVCi, permitindo a intervenção precoce e reduzindo o tempo até o tratamento. Estratégias de triagem pré-hospitalar, educação pública e treinamento de profissionais de saúde são fundamentais para aumentar a conscientização e melhorar os resultados clínicos.
Além disso, o diagnóstico diferencial rápido entre AVCi e hemorrágico é crucial, pois o tratamento e a abordagem de cada tipo de AVC diferem significativamente. O uso de ferramentas de triagem, como a Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), pode ajudar os profissionais de saúde a identificar rapidamente pacientes com AVC isquêmico e determinar a gravidade dos sintomas.Após o tratamento agudo, a transferência rápida do paciente para unidades de AVC especializadas, onde ele pode receber cuidados multidisciplinares, é crucial para otimizar a reabilitação e a recuperação funcional. A reabilitação multi e interdisciplinar desempenha um papel fundamental na maximização da independência funcional e na melhoria da qualidade de vida pós-AVC.
Destarte, a pesquisa contínua e a atualização das diretrizes são fundamentais para garantir que os pacientes com AVC recebam o melhor tratamento com base nas evidências mais recentes. A colaboração interdisciplinar entre profissionais de saúde, pesquisadores e formuladores de políticas públicas é essencial para melhorar os resultados clínicos e funcionais dos pacientes com AVC isquêmico no departamento de urgência (HOLMES,2019).
REFERÊNCIAS
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BERKHEMER, O. A. et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. The New England Journal of Medicine, 2015.
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¹ Discente do Curso de Medicina do Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ)
² Médico pelo Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ)
³ Neurologista e Docente do Curso de Medicina do Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ)