REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202511131742
Alicia de Sousa Rodrigues
Giovanna da Silva Fernandes
Orientador: Adail Rosa Alvarenga Júnior
RESUMO
As perfurações endodônticas são complicações relevantes durante o tratamento de canal, podendo resultar de fatores patológicos ou iatrogênicos, e estabelecem comunicação indesejada entre a cavidade pulpar e os tecidos perirradiculares, comprometendo o prognóstico do dente e exigindo intervenção imediata. Este relato descreve uma perfuração iatrogênica no assoalho da câmara pulpar do segundo molar inferior, ocorrida durante a tentativa de localização de canais atrésicos. O manejo incluiu o uso de barreira gengival fotopolimerizável (TopDam) como contenção provisória, permitindo instrumentação mecanizada segura e irrigação controlada do sistema de canais. Após medicação intracanal com hidróxido de cálcio, o selamento definitivo foi realizado com agregado de trióxido mineral (MTA), reconhecido por sua biocompatibilidade e capacidade de induzir reparo tecidual. O caso demonstra que a barreira gengival, embora não formalmente respaldada na literatura para esta aplicação, pode ser uma alternativa viável, garantindo controle do campo operatório e contribuindo para o sucesso clínico em técnicas endodônticas conservadoras.
Palavras-chave: perfuração endodôntica; barreira gengival; MTA; tratamento de canal; ultrassom.
INTRODUÇÃO
As perfurações endodônticas representam complicações relevantes nos tratamentos de canal, podendo originar-se tanto de processos patológicos quanto de iatrogenias ¹⁴. Ao estabelecer comunicação entre a cavidade pulpar ou os canais radiculares e os tecidos perirradiculares e/ou meio bucal, essas perfurações podem desencadear inflamação, reabsorção óssea e, em casos mais graves, culminar na perda do elemento dentário afetado ¹¹,¹⁴. Essas alterações podem ser classificadas como coronárias ou radiculares, variando conforme a região de ocorrência: as coronárias podem ser supragengivais, subgengivais supraósseas ou intraósseas, enquanto as radiculares podem localizar-se nas porções cervical, média ou apical da raiz ¹¹.
Diversos fatores influenciam o risco de ocorrência das perfurações, como o conhecimento anatômico do dente, a qualidade dos exames radiográficos, a técnica de acesso coronário, o método de instrumentação e a habilidade manual do profissional ¹⁴. O diagnóstico de uma perfuração iatrogênica pode ser sugerido por sinais como sangramento excessivo e inesperado, desconforto intenso na ausência de anestesia local, além dos achados obtidos por meio do localizador apical e de exames radiográficos ¹¹,¹⁴. Ademais, o uso de equipamentos auxiliares, como o ultrassom, pode contribuir tanto para a prevenção quanto para a localização de perfurações já estabelecidas ¹³.
O selamento e o tratamento das perfurações endodônticas, sobretudo das mais invasivas, devem ser realizados imediatamente após o acidente, a fim de evitar ao máximo a contaminação da área ¹. Nos casos em que a perfuração se encontra próxima à embocadura do canal, o preenchimento definitivo torna-se dificultado, sendo necessário o tamponamento provisório da perfuração durante a instrumentação e a obturação do canal radicular. A escolha do material reparador definitivo é de responsabilidade do profissional; contudo, a literatura destaca que materiais biocompatíveis, com capacidade de vedação eficiente, propriedades antimicrobianas e potencial de induzir regeneração tecidual, como o Agregado Trióxido Mineral (MTA), têm demonstrado bons resultados na reparação de perfurações ¹,²,¹³. O presente estudo tem como objetivo relatar um caso de perfuração endodôntica iatrogênica em um segundo molar inferior, detalhando a sequência de tratamento adotada e os materiais empregados na reparação da complicação.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 36 anos de idade, foi encaminhado a clínica escola da Faculdade Gamaliel-FATEFIG relatando desconforto após ocorrência de uma perfuração endodôntica iatrogênica durante o tratamento de canal do elemento 37. Ao exame clínico, verificou-se uma cavitação extensa e, ao exame radiográfico periapical, constatou-se evidente atresia em ambos os canais radiculares, além de uma perfuração localizada no assoalho da câmara pulpar, ocorrida durante a tentativa de localizar os condutos mesiais obliterados na embocadura com o uso de brocas.
A localização dos condutos radiculares foi realizada com o auxílio de equipamento ultrassônico, sob supervisão de profissional especializado, permitindo precisão e segurança durante o procedimento. Após a localização, aplicou-se uma barreira gengival apenas na área da perfuração, permitindo o uso controlado de irrigantes potencialmente irritantes sem comprometer a região, o que possibilitou a continuidade do tratamento de forma segura.
Os canais foram então instrumentados com o sistema rotatório SRF-Sequence (MK Life) e medicados com pasta de hidróxido de cálcio, mantida por aproximadamente 15 dias. Na sessão subsequente, após confirmação da ausência de sinais e sintomas clínicos, procedeu-se à obturação pela técnica do cone único, utilizando cones de guta-percha calibre 25.06. A perfuração foi selada com MTA, sobre o qual aplicou-se uma camada de CIV como base e, em seguida, realizou-se a restauração definitiva com resina composta, restabelecendo a função e a estética do elemento dental.
imagem inicial
Radiografia inicial
Tamponamento da perfuração com barreira gengival
Localização dos conduções e canais instrumentados
Aplicação da medicação temporária (hidróxido de cálcio)
Obturação definitiva dos condutos
Aplicação de MTA na região da perfuração
Ionômero de vidro sobre o MTA na região da perfuração
Radiografia final
DISCUSSÃO
O sucesso do tratamento endodôntico está diretamente relacionado à habilidade técnica do profissional, à adequada interpretação radiográfica e à execução criteriosa de todas as etapas do procedimento ⁶. Na fase de abertura coronária, a perfuração pode ocorrer pelo uso inadequado de brocas rotatórias ou durante a busca dos orifícios dos canais radiculares, especialmente em condutos atrésicos 9. O imediato diagnóstico de uma perfuração inclui identificar a etiologia e a classificação da complicação, o que por sequência leva ao tratamento mais adequado, melhora no prognóstico e impede o desenvolvimento microbiano 9. No presente relato de caso, a identificação de uma perfuração iatrogênica, de menor largura e próxima à embocadura do canal levou a escolha de diferentes métodos/execuções que permitiram a adequada instrumentação dos canais ao mesmo tempo que permitem a preservação dos tecidos perirradiculares prevenindo-os de possíveis contaminações.
O acesso coronário e a adequada visualização da entrada dos canais radiculares constituem etapas fundamentais do tratamento endodôntico, uma vez que condicionam a efetividade da instrumentação e da irrigação ⁸. Um acesso bem planejado garante a penetração adequada dos instrumentos endodônticos e dos agentes irrigadores, favorecendo a limpeza e a desinfecção do complexo sistema de canais ⁴,⁸. Nas últimas décadas, a introdução do ultrassom na prática clínica tem representado um avanço significativo para a Endodontia ⁴,⁵,⁸. Diversos estudos demonstram que a ativação ultrassônica potencializa a ação dos irrigantes por meio de fenômenos como cavitação e microstreaming acústico, os quais aumentam a remoção de debris, smear layer e biofilme bacteriano, sobretudo em regiões de difícil acesso, como istmos, anfractuosidades e canais estreitos ou atrésicos ⁵,¹². Dessa forma, o emprego do ultrassom contribui para a desinfecção mais eficaz do sistema radicular e para a melhoria dos resultados clínicos a longo prazo ⁴,⁵,¹².
As pontas ultrassônicas destacam-se por seu caráter conservador, promovendo um desgaste controlado da dentina radicular e diminuindo o risco de perfurações ou alterações indesejáveis na anatomia original do canal ⁵,¹⁶. Essa precisão permite maior previsibilidade durante o preparo, principalmente em casos de canais calcificados ou atrésicos, em que a localização e o desgaste excessivo representam desafios clínicos ⁷,¹⁶. Além disso, a eficiência de corte associada ao ultrassom está diretamente relacionada ao tipo de ponta empregada, ao seu design e ao ajuste da frequência utilizada ⁸. Recomenda-se a variação controlada da potência do equipamento conforme a finalidade clínica (seja para acesso, desgaste seletivo, remoção de cálcio, ativação irrigadora ou preparo em cirurgia parendodôntica) garantindo maior segurança ao procedimento ⁸. Tal controle assegura a preservação da estrutura dental e reduz a ocorrência de falhas iatrogênicas, aumentando a previsibilidade do tratamento ⁷,⁸,¹⁶.
Assim, o uso do ultrassom em Endodontia representa uma ferramenta indispensável na prática clínica atual. Sua aplicação não apenas potencializa a irrigação e a desinfecção do sistema de canais ⁴,¹², como também oferece maior segurança operatória ⁵,⁸, contribuindo para um tratamento mais eficaz, conservador e biologicamente compatível ⁴,⁵.
Em casos de perfuração, o isolamento rigoroso do campo operatório é um dos fatores determinantes para o sucesso do tratamento endodôntico ⁷. No presente caso clínico, optou-se pela utilização de uma barreira gengival fotopolimerizável (TopDam) de maneira provisória, mantida apenas durante as etapas de instrumentação e obturação. A literatura descreve, de forma recorrente, o uso de materiais como o sulfato de cálcio ou a pasta de hidróxido de cálcio associada a veículo viscoso como métodos convencionais de preenchimento da perfuração, sobretudo quando há necessidade de tamponamento temporário ³,¹⁰. Além disso, alguns autores relatam alternativas de barreiras mecânicas não convencionais, tais como bolinhas de algodão, discos de Teflon ou até raspas de dentina ³,¹⁰. O objetivo dessas abordagens é criar uma contenção eficiente que evite extravasamento de irrigantes ou materiais obturadores para o periodonto, preservando o prognóstico do dente até a realização da reparação definitiva ³,¹⁰.
Como material definitivo, optou-se pelo uso do agregado de trióxido mineral (MTA) ¹⁵, amplamente consagrado na literatura por suas propriedades biológicas e físico-químicas ³,¹⁵. O MTA apresenta excelente capacidade de selamento marginal, biocompatibilidade, ação antimicrobiana e potencial indutor de reparo tecidual, estimulando a formação de dentina e cemento ³,¹⁵. Sua versatilidade clínica permite aplicações diversas, como capeamento pulpar, pulpotomia, retrobturação, tratamento de reabsorções radiculares e selamento de perfurações ³,¹⁵. No presente relato, sua utilização possibilitou a preservação dos tecidos periapicais e contribuiu para um prognóstico favorável, consolidando sua indicação como material de eleição em casos de perfuração endodôntica ³,¹⁵.
CONCLUSÃO
O presente caso clínico evidencia a importância do diagnóstico precoce e da intervenção imediata em situações de perfuração endodôntica iatrogênica, destacando o impacto direto da conduta adotada sobre o prognóstico do elemento dental. A adequada identificação do local da perfuração, aliada ao emprego de recursos como o ultrassom, possibilitou a localização precisa dos condutos radiculares e a continuidade do tratamento de forma segura e controlada.
Durante o procedimento, a utilização de uma barreira gengival fotopolimerizável mostrou-se uma estratégia eficaz no período transoperatório, atuando como um método provisório de isolamento e contenção da região perfurada, protegendo tanto a área de perfuração quanto os condutos contra o contato com o agente irrigante potencialmente irritante. Essa conduta assegurou o controle do campo operatório e permitiu a execução adequada das etapas de instrumentação e obturação sem comprometer a integridade dos tecidos perirradiculares.
Após a remoção da barreira gengival, procedeu-se ao selamento definitivo com Agregado Trióxido Mineral (MTA), sobre o qual foi aplicado ionômero de vidro, seguido da restauração coronária, conforme o protocolo endodôntico convencional. Essa sequência terapêutica resultou em vedação marginal satisfatória e favoreceu a preservação dos tecidos periapicais, reforçando o potencial clínico do MTA como material de eleição para o reparo de perfurações.
Embora o uso de barreiras gengivais com finalidade transoperatória não esteja amplamente documentado na literatura endodôntica, a experiência apresentada neste relato demonstra que sua aplicação criteriosa pode representar uma alternativa viável e segura em casos específicos, quando empregada de forma temporária e complementada por materiais de selamento biocompatíveis. Tal abordagem reflete a capacidade adaptativa da prática clínica em lidar com intercorrências e ressalta a importância da individualização do tratamento para alcançar resultados satisfatórios e duradouros.
REFERÊNCIAS
BARANWAL, H. C.; VIJUL. Management of iatrogenic root perforation using mineral trioxide aggregate as a repair material – A case report. IP Indian Journal of Conservative and Endodontics, v. 9, n. 2, p. 92-94, 2024.
BRAITT, A. H. et al. Selamento de perfuração com técnica de inserção modificada do MTA: relato de caso clínico. [S. l.: s. n.], 2021.
COSTA, D. D. et al. Agregado de trióxido mineral – uma revisão da sua composição, mecanismo de ação e indicações clínicas. Rev. Saúde.Com, Salvador, v. 8, n. 2, p. 24-33, 2012.
FERRARI, T. R.; PAGLIOSA, A. O uso do ultrassom na endodontia: revisão de literatura. J Multidiscipl Dent., v. 11, n. 3, p. 107-14, set./dez. 2021
HIPP, C. R. S. et al. O papel do ultrassom no tratamento e retratamento de canais radiculares: Revisão de literatura. Research, Society and Development, V. 14, N. 8, e1314849323, 2025.
LARSEN, P. E. The great teaching case. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, v. 95, n. 2, p. 127, Feb. 2003.
LEGATTI, J. O. N. et al. Tecnologias no tratamento endodontico de canais calcificados: Relato de caso. Research, Society and Development, V. 12, N. 8, e10112842596, 2023.
LIMA, C. M. O.; ADEODATO, C. S. R. A versatilidade do ultrassom na endodontia: revisão de literatura. J Multidiscipl Dent., v. 12, n. 1, p. 92-7, jan./abr. 2022.
LOPES, H. P.; SIQUEIRA JÚNIOR, J. F. Endodontia: biologia e técnica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020. 814 p.
MELO, P. A. V. et al. Perfuração radicular cervical: relato de um caso clínico. Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo, v. 23, n. 3, p. 266-72, set.-dez. 2011.
OROZCO-GALLEGO, M. J. et al. Effectiveness of Irrigation Protocols in Endodontic Therapy: An Umbrella Review. Dent. J., v. 13, n. 6, 273, 2025.
PRIBADI, H. A.; KRISTANTI, Y. Non surgical iatrogenic perforation repair using mineral trioxide aggregate and direct restoration with fiber post on central maxillary incisor. Jurnal Teknosains, v. 6, n. 2, p. 59-138, 2017.
SANTIAGO, J. R. et al. Tratamento de perfuração endodôntica em clínica-escola: um relato de caso. Arch Health Invest, [S. l.], v. 7, n. Specl ss 7, 2018.
SOUSA, A. S.; LIMA, H. M.; SALOMÃO, M. B. Cimentos MTA e biocerâmicos: revisão de literatura. Revista Cathedral, v. 2, n. 3, 2020.
YANG, Y.-M. et al. CBCT-Aided Microscopic and Ultrasonic Treatment for Upper or Middle Thirds Calcified Root Canals. BioMed Research International, v. 2016, Article ID 4793146, 9 p., 2016.